Caso clínico: miastenia gravis

1. Carmen Hernández Espinosa
Kathy Fernández Castillo

2. Anamnesis
• Varón de 68 años
• Refiere breves episodios de dificultad para mover lengua e
impulsar los alimentos
• No pérdida de sensibilidad ni de fuerza en las extremidades.
• No disartria.
• Niega dolor torácico o disnea.
• No sintomatología miccional ni abdominal.
• No fiebre ni clínica infecciosa

3. Antecedentes
• No RAMc
• HTA, no DM, no DLP
• IQ: Esplenectomizado, perforación diverticulitis,
hemicolectomía izquierda en 2006
• Tratamiento habitual: Losartan 50 mg 1-0-0, orfidal 1 mg 0-0-
1, omeprazol 20 mg 1-0-0

4. Exploración
• COC. BEG. Normohidratado, normocoloreado.
• TA: 110/99 mmHg, Sp02 96 % FiO 0.21; FC 99 lpm; Tª 36ºC
• Auscultación cardiaca: ritmico, soplo II-III/VI aumentado en
foco mitral
• Resto normal

5. Exploración neurológica
• Pupilas isocóricas normoreactivas.
• Debilidad en párpado superior izquierdo. Dudosa asimetría
comisura bucal izquierda.
• Fuerza ligeramente disminuída en MII. Tono y sensibilidad
conservados.
• No dismetrías ni disdiadococinesias.
• Camina con normalidad.
• Romberg negativo, Babinski negativo.

7. Analítica
BIOQUÍMICA:
• Glucosa 90 mg/dL 64 - 106
• Proteína C Reactiva (PCR) 2,5 mg/L 0 - 5
HEMOGRAMA:
• Leucocitos 14,48 x10^9/L * 4,0 - 10,8
• Neutrófilos (%) 46,60 % 35 – 80
• Hemoglobina 16,7 g/dL * 12,0 - 16,0
• Hematocrito 48 % 33 - 55
• Plaquetas 399 x10^9/L 130 - 400
COAGULACIÓN:
• Tiempo de Protrombina (TP) 13,2 segundos 8,0 - 13,8
• Ratio Tiempo de Protrombina 1,02 (0.8 - 1.2)
• Índice de Quick 96 % (75 - 110)
• INR 1,03 (0.850 - 1.350)

8. Pruebas complementarias
• TAC CRANEAL: Atrofia córtico-subcortical de predominio en
lóbulos frontales. Hipoatenuación periventricular en relación a
encefalopatía isquémica crónica. Sin signos de sangrado intra
ni extra-axial, edema ni desplazamiento de línea media. Calota
sin alteraciones.
• RX TÓRAX: Silueta cardiomediastínica de tamaño normal. No
se observa consolidaciones pulmonares ni derrame
• ECG: Ritmo sinusal a 100 lpm, eje eléctrico a +60º, PR normal,
QRS estrecho, ST isoeléctrico sin signos de isquemia aguda, no
imágenes de bloqueo.

9. Diagnostico y destino al alta
• PARALISIS FACIAL PERIFERICA A ESTUDIOPOSIBLE AIT
• RMN cerebral
• CCEE Neurología de forma preferente.
• Tratamiento:
• - DACORTIN 30MG 1 COMPRIMIDO cada día durante 3 días,
0.5 COMPRIMIDO cada día durante 3 días, 0.25 COMPRIMIDO
cada día durante 3 días.

10. En el Centro de salud
• Añadimos al tratamiento:
• AAS 100 mg
• Atorvastatina

11. IC a Neurología y ORL
• Visto en Neurologia, tras ver RNM, no hubo cambios en
diagnosticos.
• RMN CEREBRAL: El estudio practicado muestra la existencia de
discretos signos de atrofia cortical subcortical generalizada sin
signos de isquemia aguda en el momento actual, no evidenciando
otras alteraciones de intensidad de señal significativas a nivel
infra ni supratentorial
• Visto en ORL, con diagnotico de disfagia
• Fibroscopia: Via aerodigestiva sin compresiones ni obstrucciones.
Luz gastrica conservada
• Cuerdas vocales moviles sin lesiones
• PC normales
• Palpación cervical normal

12. Vuelve al CS
(Abril)
• Episodios repetidos de alteración movilidad lingual (dificultad
para la articulación de la palabra tras hablar de forma
prolongada )
• Disfagia sin odinofagia (problemas para la deglución que en
ocasiones es intensa y le cuesta incluso sacar los alimentos de
la boca)
• Anormalidad en movimientos bucales (impedimento en el
enjuague bucal), sin parestesias con empeoramiento
progresivo en los útlimos 15 días.
• Debilidad proximal en miembros inferiores (le cuesta
levantarse de sillones)

13. Exploración neurológica
• Consciente y orientado con lenguaje conservado. Pupilas
isocóricas y normoreactivas.
• Ligera parálisis parpado superior izquierdo. Campimetría por
confrontación normal. Motilidad ocular extrínseca normal.
• Desviación comisura bucal derecha
• Incapacidad de elevación de ambas cejas, incapacidad de
cierre forzado palpebral bilateral, mas acentuado en parpado
izquierdo, no alteraciones sensitivas faciales, con falta de
desviación de comisura labial izquierda al sonreír.

14. • No reflejo nauseoso. Paladar blando izquierdo descendido.
• Motilidad, tono, sensibilidad y reflejos normales. Sensibilidad
conservada. No hay dismetría ni adiadococinesia.
• Romberg negativo, sin que se objetiven alteraciones en la
marcha.

15. DISARTRIA A ESTUDIO
PARESTESIAS PERIBUCALES A ESTUDIO
DISFAGIA A ESTUDIO

16. En sala de Neurología…
Completan estudio:
• TAC toraco abdómino-pélvico:
Aparición de pequeño derrame pleural bilateral laminar.
Granuloma calcificado y atelectasia subsegmentaria en LII.
Nódulo milimétrico en cisura izquierda.
Calcificación hepática grosera. Quistes hepáticos. Divertículo
duodenal. Ausencia de bazo. Clips quirúrgicos en cola
pancreática. Quiste corticales renales bilaterales. Pequeños
adenomas suprarrenales bilaterales. Aorta ateromatosa y
elongada. Suturas quirúrgicas en sigma. Hipertrofia prostática
con calcificaciones.
No se observan adenopatías. No se observa ascitis ni nódulos o
masas peritoneales.
Signos degenerativos en columna.

17. • ECOCARDIO
• Ventrículo izquierdo de tamaño normal con hipertrofia severa
de sus paredes, de predominio en septo, con grosor parietal
máximo en septo basal de 20-21 mm. Función sistólica de VI
conservada. Presencia de gradiente subaórtico con Gmax
registrado de 70 mmHg. Ventana paraesternal subóptima pero
impresiona de SAM desde la ventana apical.
Insuficiencia mitral moderada.
Válvula aórtica con ligero incremento del gradiente
transvalvular (Gmed de 18 mmHg).
VD no dilatado con buena contractilidad. Ausencia de derrame
pericárdico.
Estudio sugestivo de miocardiopatia hipertrófica obstructiva.

18. • EMG
• - EMG motora: dentro de la normalidad.
• - Estimulación repetitiva
Datos sugerentes de trastorno postsináptico de la transmisión
neuromuscular
PFR en decúbito: FVC 2.89 (88%), FEV1 2.03 (80%), IT 70 (caída de
400ml en FVC, cierre de vía aérea superior por caída de la lengua)

19. • Inicia cuadro de disnea+sensación de dificultad
respiratoria + problemas para la expansión torácica
("como un peso que no deja respirar") SpO2 98% con
VMX 40% TA:130/70.
Ventilación con VMNI con buena tolerancia a la espera
de camas en la unidad + Inicia inmunoglobulinas iv
Se traslada a la UCI
Durante el ingreso

20. Durante su estancia en UCI se mantiene tratamiento con
mestinon 90mg cada 5 horas y dosis de corticoides IV 40 mg
cada 12 horas
Inicia plasmaféresis completando 4 ciclos
Al tercer día, parada respiratoria requiere IOT + VM
(extubado 12 horas después.)
Mejoría de la clínica respiratoria y neurólogica

21. De nuevo en Neurología
• Tras plasmaféresis mejoría de la fatigabilidad, disfagia y
disfonía
• Fluctuaciones, con episodios de mayor debilidad proximal
en extremidades.
Rituximab
Reducir dosis de corticoides ante la sospecha de miopatía
esteroidea asociada

22. • Dificultad respiratoria con exceso de secreciones de
predomino nocturno
Ventilación no invasiva nocturna y cough assist
• Al alta persiste disfonía y discreta fatigabilidad en
extremidades

23. Al alta…
• Diagnostico primario y secundarios:
• MIASTENIA GRAVIS
PARADA RESPIRATORIA RECUPERADA
MIOCARDIOPATIA HIPERTROFICA
• Tratamiento al alta:
• PREDNISONA 20mg por la mañana
• MESTINON 2comp a las 6 y 12h, 1.5 comp a las 18h, 1comp a las
00h
• Mantener Cough-Assist x 3 veces al día o si sensación de
secreciones y/o disnea

25. Qué es la miastenia gravis?
• Enfermedad neuromuscular autoinmune y crónica
• Presente grados variables de debilidad de los músculos
esqueléticos del cuerpo.
• Debilidad muscular que aumenta durante los períodos de
actividad y disminuye después de períodos de descanso.
• Los músculos que controlan la respiración y los movimientos del
cuello y de las extremidades también pueden verse afectados

26. ¿Qué causa la miastenia
gravis?
• Defecto en la transmisión de los impulsos nerviosos a los
músculos.
• Los anticuerpos dirigidos contra los receptores de
acetilcolina bloquean estos receptores de acetilcolina en la
unión neuromuscular impidiendo la contracción del
músculo.

27. Fisiopatología
- Disminución número de receptores de Acetilcolina
- Provocando menores potenciales a pesar de correcta
liberación de acetilcolina
- No se alcanzan los potenciales de acción muscular
- Debil contracción muscular

28. • -No se conoce con detalle la forma en la que se inicia la
respuesta inmune, aunque parece estar relacionado con
el timo
• En un 75% de los pacientes con MG presentan
alteraciones en timo
• 65% Hiperplasia
• 10% Timoma
• Las células mioides dentro del timo que presentas
receptores de acetilcolina, pueden ser la fuente de
autoantigenos e inducir la reacción autoinmune

29. Manifestaciones clínicas
• Principal manifestación es la fatiga muscular+debilidad
muscular empeorando a lo largo del día y mejora total o
parcial tras reposo.
• 85-90% afectación musculatura ocular, con diplopia y ptosis
unilateral o bilateral, oscilante y no siempre presente
• Debilidad musculatura facial sobre todo orbicular y labios
• Musculatura cervical con debilidad para extender cuello o de
músculos maseteros con claudicación mandibular.
• Musculatura bulbar: disfagia, disfonia, disartria, disnea.

30. Clasificación MG
• MG ocular:
• MG I
Se reserva para los pacientes con debilidad solo de la
musculatura ocular.
• MG generalizada:
• MG II, III y IV se aplican a pacientes con clínica
generalizada.
.

31. Diagnostico
1. Exploración neurológica.
• Fatiga de grupos musculares por movimientos repetitivos.
2. Estudios electrofisiológicos.
• demostrar la alteración en la transmisión neuromuscular a nivel
postsináptico

32. 3. Test farmacológico.
• La administración de cloruro de edrofonio (Tensilón®) (fármaco
anticolinesterásico) iv provoca la mejoría o remisión
• Se puede realizar un test farmacológico con Mestinon oral,
Y valoración a los 45 minutos.

33. • 4.Estudio de autoanticuerpos específicos.
• 1.Anticuerpos anti-RACh ( Ac.RAch)
• Los Ac.RACh son positivos hasta en un 85% de los pacientes con una
miastenia generalizada y en un 50-60% de los pacientes con miastenia
ocular.
• Son altamente específicos de MG

34. • 2. Anticuerpos anti-MuSK. (Ac.MuSK)
• El 15%-30% de los pacientes con miastenia generalizada en los que no
se demuestra la presencia de AcRACh tienen un título positivo de
AcMuSK.
• Debe ser superior a 0,05nM.
• 3.Anticuerpos anti-LRP4.
• Se han encontrado positivos en diversas enfermedades
inmunomediadas

35. 5. Pruebas complementarias
• La MG se asocia con otras enfermedades autoinmunes como
el hipertiroidismo o el hipotiroidismo
• Debe realizarse el estudio de la función tiroidea así como de
los anticuerpos antiperoxidasa tiroidea y antitiroglobulina.
• Otras enfermedades que se asocian son el vitíligo , el lupus , la
artritis reumatoidea y la anemia perniciosa.

36. 6.Estudio de imagen del timo
• Descartarse siempre la existencia de timoma.
• TAC y/o RNM torácicas
• La MG puede ser la primera manifestación del timo

37. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Esclerosis lateral amiotrófica
• Miopatías mitocondriales.
• Distrofia muscular oculofaríngea
• Miopatía por alteración función tiroidea
• Parálisis agudas motoras, como el botulismo
• Polineuropatía aguda que afecta los pares craneales y la encefalopatía de
Wernicke.
• Síndrome de Eaton Lambert.
• Síndromes miasténicos congénitos.
• Estados de fatiga emocional, así como la debilidad muscular histérica o simulada

38. Tratamiento
• Tratamiento sintomático con Anticolinesterásicos:
• La mayoría de los pacientes MG-RACh+ responden al tratamiento
en mayor o menor medida.
• Menos del 50% de los pacientes MG-MuSK+ responde (pueden
empeorar)
• La piridostigmina es el fármaco más utilizado.
• La dosis inicial 120 y 300 mg/día por vía oral repartida en
dosis de 30-90 mg.
• Efecto terapéutico se inicia a los 15-30 minutos, y sus efectos no
superan las 4-6 horas.

39. Lossíntomassecundariossonporexcesodeactividadcolinérgica.
Lamayoríabenignos(dolorabdominal,diarrea,calambresy
fasciculaciones).
• Si aumento significativamente dosis de Mestinon, puede
• producirse una crisis colinérgica
• Debilidad muscular
• Sudoración
• Hipersialorrea
• Aumento de las secreciones respiratorias
• Lagrimeo
• miosis
• Nauseas , vómitos
• Bradicardia

40. Tratamiento inmunosupresor:
• Han reducido de forma muy importante el número de crisis y la
mortalidad
• El tratamiento inmunosupresor debe iniciarse con Prednisona
• Los efectos secundarios se pueden minimizar si se administra en
días alternos y dosis matinal
• Después o concomitantemente se aconseja utilizar Aziatoprina o
Micofenilato con el fin de reducir o suprimir la dosis de prednisona.

41. • Plasmaféresis y las Immunoglobulinas endovenosas se
utilizan en pacientes con MG con empeoramiento clínico
importante o que están en crisis miasténica
• ¿Qué son las crisis miasténicas?
Debilidad de los músculos que controlan la respiración que
requiere la utilización de un respirador artificial.

42. FÁRMACOSQUE PUEDENAFECTARA LA
MIASTENIAGRAVIS:
• Contraindicados:
• D penicilamina. (cuprimine®)
• Usar con gran precaución:
• Telitromicina (ketek®)
• Fármacos que aumentan la debilidad
• Curare y derivados.
• Toxina botulínica.
• Aminoglucósidos (Gentamicina, Kanamicina, Neomicina,
streptomicina, tobramicina).
• Macrólidos (Eritromicina, Azitromicina)

43. • Fluoroquinolonas (Ciprofloxacino, Levofloxacino, Norfloxacino).
• Quinina, Quinidina y Procainamida.
• Interferón alfa.
• Sales de Magnesio (suplementos endovenosos de magnesio).
• Antagonistas del calcio.
• Betabloqueantes.
• Litio.
• Contrastes yodados.
• Estatinas (la relación causal es dudable)

44. Vacunas
• Hay pacientes que han empeorado su clínica.
• El riesgo se considera mayor si la vacunación se realiza con
• microorganismos atenuados (vivos) y menor con
microorganismos inactivados (muertos).
• Valoración de beneficio-riesgo por situación médica del
paciente

45. Pronostico
• Con tratamiento, la perspectiva para la mayoría de los
pacientes con miastenia gravis es alentadora:
• La debilidad muscular tiende a mejorar
• Los pacientes pueden esperar llevar vidas normales o casi
normales.