1. 15° Congresso Volume
della soCietà italiana di PsiCoPatologia
PsiCHiatria 2011:
17
Vulnerabilità, esordi, intervento precoce
mARzO
Roma, 15-19 febbraio 2011 2011
Numero
aBstraCt BooK
sotto gli auspici della Fondazione Paolo Pancheri
S1
a cura di
roberto Brugnoli, Adalgisa Palma
segreteria scientifica
Coordinatore
Roberto Brugnoli
Via Tacito 90, 00193 Roma
Tel. +39 063210494 • Fax +39 063225286 Organo Ufficiale della
Società Italiana di Psicopatologia
www.sopsi.it
Official Journal of the
Italian Society of Psychopathology
società italiana di Psicopatologia
Fondatori:
Consiglio direttivo Giovanni B. Cassano, Paolo Pancheri
Presidente: mario maj Editor-in-chief:
Vice Presidente: Filippo Bogetto Alessandro Rossi
Segretario: Alfredo Carlo Altamura
Tesoriere: Gian Franco Placidi
Citato in
Consiglieri EMBASE - Excerpta Medica
Eugenio Aguglia Database
Amato Amati
massimo Biondi Index Copernicus
massimo Casacchia PsycINFO
Paolo Castrogiovanni
Carlo maggini SCOPUS
Giovanni muscettola
Alessandro Rossi
Alberto Siracusano
Consiglieri Onorari
Giovanni Battista Cassano
Luigi Ravizza

2. Finito di stampare nel mese di Febbraio 2011
presso le Industrie Grafiche della Pacini Editore S.p.A.
Via A. Gherardesca • 56121 Ospedaletto • Pisa
Telefono 050 313011 • Telefax 050 3130300
www.pacinimedicina.it

3. sessioni Plenarie

5. Sessioni Plenarie
Martedì 15 feBBraio – ore 18.00-19.00
Sala Michelangelo
sessione inaugurale
chairMan
m. maj (Napoli)
Potential and challenges in early interventions for mental the baby sibs of children with an autism spectrum disorder (ASD)
disorders have shown that there are often premonitory manifestations of
autism at 12 to 18 months before a diagnosis of ASD is made.
m. Rutter Fourth, the Dunedin longitudinal study showed that a majority of
Institute of Psychiatry, London, UK mental disorders in early adult life receiving treatment were first
diagnosable in childhood/adolescence. Fifth, naturalistic studies
The growing interest in the possibility of effective early interven- of individuals experiencing serious adversity showed that some
tions to prevent or alleviate mental disorders has been fuelled by nevertheless had a good outcome (i.e. showed resilience). Sixth,
several different sets of findings. These include evidence from it is evident that many disorders develop on the basis of a mul-
several long-term, prospective, epidemiological studies showed tiphase causal pathway – with major transitions such as from
that developmental impairments in the preschool years are sig- the broader phenotype to autism ‘proper’; or from schizotypy to
nificant precursors of schizophrenia spectrum disorders in adult schizophrenia, or from recreational use of drugs to dependency
life (but not of bipolar disorders or unipolar depression); that and abuse. Seventh, there have been major developments in the
the same applies to psychotic-like manifestations in pre-ado- field of biomarkers (using DNA, imaging and cognitive patterns)
lescence; and to so-called prodromata of schizophrenia in late that suggested that early identification might be possible. De-
adolescence/early adult life. Second, research has shown the spite all these encouraging findings, there remain considerable
long-term, environmentally-mediated risk effects of early abuse conceptual, empirical, and practical/ethical challenges. These
and neglect in predisposing to adult depression and other men- will be critically considered in the lecture, with a focus on clini-
tal disorders. Third, both home videos and prospective studies of cal implications.
MerColedì 16 feBBraio – ore 9.30-11.30
Sala Michelangelo
sessione i: Vulnerabilità e fattori protettivi
chairMan
F. Bogetto (Torino)
the interplay between genetic and environmental factors mounting evidence that “environmental” effects are often mediat-
in the development of mental disorders ed via epigenetic “marks” on the genome consisting of changes in
DNA methylation or chromatin structure. Finally, a particular form
P. mcGuffin of gene-environment interplay concerns the individual differences
MRC SGDP Centre, Institute of Psychiatry, King’s College that occur when patients take medication. Studies of such varia-
London, UK tion, using pharmacogenetic and pharmacogenomic approaches,
are beginning to yield tantalising results that can take us closer
“Classical” genetic epidemiological studies, that is, family, twin and to the goal of personalised medicine where tailored and targeted
adoption designs, have provided consistent evidence indicating treatments are directed to the needs of individual patients.
moderate to high levels of heritability of most common mental dis-
orders. However, such studies also provide the best evidence that
we have of the importance of environmental contributors. Therefore
an attachment perspective on psychopathology
the phoney debate about “nature versus nurture” should be at an
end. The truth is that “nature and nurture” are both necessary and m. mikulincer
neither is sufficient in the development of mental disorders. Types School of Psychology, Interdisciplinary Center (IDC), Herzliya,
of gene-environment interplay include coaction (simple additive Israel
effects), interaction (multiplicative effects) and gene environment
covariation (or correlation). Recent studies have explored these us- Attachment theory (Bowlby, 1982/1969, 1973) was a theory
ing both quantitative and molecular genetic methods. There is also of psychopathology from the start. Like other psychoanalysts,
Giorn Ital Psicopat 2011;17:3-7 3

6. Sessioni Plenarie
Bowlby assumed that the explanation of disordered behavior Mental disorders and the social context
lay somewhere in childhood, especially in early relationships
with primary caregivers. However, what was unique about at- Paul Bebbington
tachment theory was its reliance on empirical evidence and Department of Mental Health Sciences, UCL, London, UK
its articulation of empirically testable propositions explaining
why and how early relationships contribute to mental health mental disorders are defined following similar principles to the
and psychopathology. According to our elaboration of the definition of physical disorders. This involves the conceptualisa-
theory (Mikulincer & Shaver, 2007), the sense of attachment tion of distinct syndromes. Syndromes are essentially concatena-
security provides the foundation for mental health and is built tions of symptoms, and sometimes signs, which are hypothesised
from repeated experiences with loving, caring, and sensitive to represent some consistent underlying reality. The medical
attachment figures. In contrast, attachment insecurities, nega- method involves using them as the basis of theories of aetiol-
tive models of self and others, and regulatory deficits rooted ogy, pathology, course and treatment. However, the syndromes
in discouraging experiences with unavailable, rejecting, or ne- characteristic of mental disorders are defined primarily in terms
glectful attachment figures put a person at risk for psychological of symptoms that are mental experiences. While physical symp-
disorders. toms are based on self-report, they map relatively simply on to
In this talk I focus on the associations between attachment inse- physical signs and processes. This is not true of mental events.
curities and various forms of psychopathology. I review studies moreover, mental events have intentionality, i.e. they are inter-
of both clinical and non-clinical samples aimed at determining nal events that concern externally experienced phenomena. The
whether and how attachment insecurities relate to affective dis- external phenomena that most concern us as human beings are
orders, post-traumatic stress disorder, suicidal tendencies, eat- essentially social, and it is therefore not surprising that social con-
ing disorders, conduct disorders, personality disorders, disso- texts have a major influence on mental states, and therefore on
ciative disorders, and schizophrenia. I also discuss the salutary mental disorders. This leads to the concept of the “psychosocial”,
effects of attachment security and review evidence concerning which I will formulate in this presentation. The nature of external
the decrease in psychopathological symptoms produced by social events is ambiguous, but may be made less so by a process
experimentally augmented attachment security. Finally, I con- of consensus. Even so, they will retain an element of subjectiv-
sider Bowlby’s (1988) perspective on psychotherapy and the ity, making the investigation between social context and mental
therapeutic effects of the formation of a secure client-therapist states methodologically demanding. In the final part of this talk,
attachment. I will illustrate how a proper social study of mental disorders can
be conducted, through examples of research involving, variously,
life events, traumas and social capital.
gioVedì 17 feBBraio – ore 9.30-11.30
Sala Michelangelo
sessione ii: Precursori ed esordi
chairMan
G.B. Cassano (Pisa)
Moving backwards in neurodevelopment toward World psychiatry has indeed begun to explore the early stages
prevention of psychosis of psychosis (schizophrenia) in order to understand more about
the nature of such devastating disorders and their treatment.
T.H. mcGlashan One set of initiatives has focused on identifying as early as pos-
Professor of Psychiatry, Yale University, USA sible persons who are in a first psychotic episode. A second
set of initiatives has focused on identifying (and treating) per-
As a new psychiatrist I spent 15 years of my early career treating sons who are prodromal, i.e., who show signs and symptoms
patients with psychotic disorders at Chestnut Lodge Hospital indicating that they are at risk of developing psychosis in the
using psychoanalytic techniques and eventually a combination near future. The goal of each initiative is to move backwards
of psychotherapy and pharmacotherapy. Repeated therapeutic in time with persons whose brains remain neurodevelopmen-
failure with this treatment resistant population led me back to tally flexible such that early identification and treatment of risk
academia and to inquiry about the nature of psychosis. These might reduce chronicity, delay onset, or even prevent disorder
efforts ultimately taught me that psychosis is neurodevelopmen- altogether.
tally generated, primarily somatic in nature, and largely treat- I have been active in both sets of initiatives and will describe
ment resistant when fully developed. Once convinced of the each, but with extra focus on the pre-onset strategies insofar as
validity of this etiologic perspective, it became apparent that they are the newest and in many ways the most controversial
finding ways to prevent disorder development and severity frontier.
were vital to pursue.
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7. Sessioni Plenarie
are childhood behavior problems risk factors for bipolar Precursors and early manifestations of anxiety disorders
disorder?
D. Pine
G.A. Carlson National Institute of Mental Health Intramural Research Program,
Stony Brook University School of Medicine, Putnam Hall-South Mood and Anxiety Disorders Program, Bethesda, USA
Campus, Stony Brook, NY, USA
Research on anxiety carries significant implications for integra-
As a child and adolescent psychiatrist, I have long been inter- tive clinical neuroscience. This presentation focuses on the rele-
ested in childhood precursors to future bipolar I disorder. We vance of anxiety-related neuroscience research for developmen-
will see that the issue is complicated. Affective and behavio- tal approaches to clinical neuroscience. Prior work is reviewed in
ral symptoms in children at familial risk for BP may portend three areas. First, data is reviewed very briefly on developmental
significantly impairing bipolar I disorder. However, while they manifestations of anxiety, which reveal predictive relationship
may be precursors to bipolar disorder, these behavior problems between early anxiety and later mood or anxiety disorders. Sec-
could be harbingers of disorders comorbid with BP or they ond, data is reviewed only slightly more deeply on efficacy of se-
could be transient developmental deviations from the norm. If lective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) and cognitive behav-
schizophrenia is any example, many years elapse between the ioral psychotherapy (CBT). Third, data is reviewed in most depth
onset of non-specific behavioral disturbance, development of from affective neuroscience. Anxiety predicts both later anxiety
idiosyncratic thoughts and perceptions, and ultimate psycho- and later major depression. These two groups of conditions, in
sis. The relationship of behavioral symptoms and the eventual turn, respond to SSRIs and CBT, with treatment generally exert-
development of psychosis is much more easily demonstrated ing stronger effects in anxiety than depression. Taken together,
once the person has developed the disorder than prospectively these sets of findings suggest the importance of examining neural
anticipating who will develop it. circuitry impacted by SSRIs and CBT. Finally, neuroscience re-
Although we cannot yet divide who of those with at risk will be- search on attention and on fear learning generates ideas for novel
therapeutics. Specifically, work on attention provides insights for
come ill, there are data on interventions that at least don’t hasten
computer-based attention retraining therapies that might treat
the onset, and may delay it. Given the long age of risk for Bipolar
anxiety. Similarly, work on extinction generates ideas about how
disorder, it will be impossible to say we’ve prevented it.
to use knowledge of fear learning to prevent anxiety. In conclu-
sion, research on anxiety demonstrates the manner in which lon-
gitudinal, treatment, and neuroscience research informs develop-
mental clinical neuroscience research.
Venerdì 18 feBBraio – ore 9.30-11.30
Sala Michelangelo
sessione iii: Prevenzione ed interventi precoci
chairMan
A.C. Altamura (milano)
Preventing the onset of mental disorders: possibilities mental disorders. Results of meta-analysis in this field suggest that
and challenges it may be possible to prevent or delay the onset in some cases.
Finally, we will describe the possibilities to apply preventive in-
P. Cuijpers terventions in routine care, and we will describe stepped-care
Clinical Psychology, VU University, Amsterdam, Netherlands models for prevention, as well as the possibilities of Internet-in-
terventions and psychoeducational prevention in primary care.
The public health significance of mental disorders is high. Com- We will also discuss the limitations of the research that has been
mon mental disorders such as depression, anxiety and substance conducted, as well as the challenges for future research.
use disorders are highly prevalent, and are associated with con-
siderable loss of quality of life and huge economic costs. Treat-
ments can reduce the disease burden of mental disorders only early intervention in psychiatry: lessons from psychosis
to a limited extent. A growing number of studies has examined
the possibilities to prevent the onset of mental disorders. In this P.D. mcGorry
presentation, the results of this research field will be described, its University of Melbourne and Orygen Youth Health and Orygen
weaknesses and strengths, and the challenges for the future. First, Youth Health Research Centre in Victoria, Australia
we will describe what prevention is, and why it is important. We
will also describe new techniques to identify the optimal target mental and substance use disorders are the key health issue for
populations for prevention. Then we will give an overview of emerging adults, which if persistent, may constrain, distress and
the research examining the possibilities to prevent the onset of disable for decades. Epidemiological data indicate that 75% of
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8. Sessioni Plenarie
people with mental disorders have an age of onset by 24 years for unselected populations, selective prevention programs for
of age, with new onsets peaking in the early twenties. individuals at elevated risk for developing eating disorders
In recent years, a worldwide focus on the early stages of psy- (e.g., those with body dissatisfaction), and indicated preven-
chotic disorders has improved understanding of these complex tion programs for delivery to individuals with early symptoms
disorders and their outcomes. This reform paradigm has also of eating disorders (e.g., those with subthreshold levels of eat-
illustrated how a staging model may assist in interpreting bio- ing pathology). Results from a meta-analytic review of eating
logical data and refining diagnosis and treatment selection. We disorder prevention programs will be presented, with a focus
now have a strong evidence base supporting early intervention on participant, intervention, and design features associated
in psychosis including robust cost effectiveness data and grow- with larger intervention effects. Results indicate that larger in-
ing evidence that intervention even prior to full expression of tervention effects occurred for programs that were (a) selected
the psychosis phenotype is feasible and effective. This paradigm or targeted (versus universal), (b) promoted body acceptance,
can now be extended to mood and other major mental disor- (c) used dissonance-induction procedures to reduce attitudinal
ders. Furthermore the critical developmental needs of emerging risk factors, (d) lacked educational content, (e) interactive (ver-
adults are poorly met by existing service models. Young people sus didactic), (f) multisession (versus single session), (g) solely
need a different culture of service provision to engage with and offered to females (versus both sexes), (h) offered to participants
benefit from interventions. The need for structural reform and a over 15 years of age (versus younger ones), and (i) delivered
new research agenda is clear. by professional interventionists (versus endogenous providers).
Universal, selective, and indicated prevention programs with
the strongest empirical support are highlighted, with a focus on
Prevention and early intervention for eating disorders dissonance-based prevention programs that currently have the
strongest evidence base from independent laboratories. Impor-
E. Stice tant gaps in the literature will also be identified, such as, how
University of Texas at Austin, USA to make the most efficacious programs even more efficacious,
the importance of conducting effectiveness trials with the most
The objective of this presentation will be to describe empirical- promising prevention programs, whether it is possible to simul-
ly supported prevention and early interventions for eating disor- taneously prevent eating disorders and obesity, and how to best
ders. Clinicians have developed universal prevention programs disseminate empirically supported prevention programs.
saBato 19 feBBraio – ore 9.30-11.30
Sala Michelangelo
sessione iV: salute mentale di comunità
chairMan
G.F. Placidi (Firenze)
early intervention for mental disorders in the community: of developing mental health problems. Together these data
barriers and opportunities provide sufficient rationale to support the development of a
serious preventive public mental health strategy. YouthSpace
m. Birchwood is such a programme developing in Birmingham, UK that was
School of Psychology, University of Birmingham, Edgbaston, highlighted in the ‘New Horizons’ framework. The aims and
Birmingham, UK function of YouthSpace is outlined together with the litera-
ture on the risk factors for, and early development of, mental
Public health and prevention is assuming a pre-eminent po- health problems.
sition in the landscape of healthcare in the UK, including
mental health. The outgoing government outlined a number
of frameworks for this including the ‘New Horizons’ (2009)
future direction in suicide prevention in young people
in mental health report and the linked public mental health
framework ‘Confident Communities, Brighter Futures. A D. Shaffer
framework for developing well-being (2010); and the ‘Fore- Director Division of Child Psychiatry, Columbia University,
sight’ report on developing the mental capital of citizens New York, USA
(2009). The common theme here is the realisation that the
overwhelming majority of ‘adult’ mental health problems be- This lecture aims to review the relative benefits and costs of
gin in adolescence and greater understanding of the key risk the more commonly used approaches that have been rec-
and resilience factors in young people that may be translated ommended or tried to prevent suicide in adolescents. It will
into a preventive framework; together with improved under- discuss, with reference to effectiveness and cost, the value of
standing of which groups of young people are at ‘high risk’ interventions designed to reduce the incidence of an uncom-
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9. Sessioni Plenarie
mon condition. Such methods include enhancing problem- the collaboration between psychiatrists and general
solving skills; promoting participation in effective treatment, practitioners in the early recognition of mental disorders
focusing on the factors that increase a propensity to commit
suicide either through case-finding – either by advertising or A. Tylee
education – or programs designed to reduce stigma; early Department of Population & Health Service Research, King’s
identification of risk states by direct screening; educating College, London, UK
professionals about appropriate and effective interventions
and destigmatization programs; modifying the environment This talk will contain a review of the different models of col-
during moments of suicide intent by method control; in- laboration that have developed between general practitioners
fluencing media on how to minimize the risk of provoking and psychiatrists in different settings with particular reference to
suicidality; and developing crisis services when the urge to the treatment of common mental disorders from a general prac-
commit suicide is at its most intense. Primary prevention is titioner’s perspective. Some reference will be made to current
not currently an option. Broad mental-hygiene approaches, changes in the commissioning of care in the UK, where GPs
including training in coping skills and enhancing emotional are becoming responsible for commissioning care from mental
regulation, remain controversial and unproven. method con- health providers.
trol and crisis intervention address the moments of acute sui- How GPs and psychiatrists can work together to achieve early
cidality, but we need to know more about whether a youth recognition will be discussed with particular emphasis on co-
in that state can take advantage of those interventions. I will morbid physical conditions and depression and anxiety using
conclude that case-finding and appropriate treatment are the coronary heart disease as an example from a five year research
most conservative, but most promising, avenues for youth programme entitled UPBEAT, funded by NIHR to improve the
suicide prevention. care of people with coronary heart disease and depression. The
range of psychosocial needs of patients with both conditions
will be described and the views of GPs on how best to meet
those needs together with mental health professionals, using a
case management personalized approach.
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11. siMPosi sPeCiali

13. Simposi Speciali
MerColedì 16 feBBraio 2011 – ore 11,40-13,40
Sala Michelangelo
ss1. Psicopatologia degli esordi psicotici
coordinatori:
F.M. Ferro (Chieti), C. Maggini (Parma)
first person perspective in the beginning schizophrenia ca classica, volta ad evidenziare categorie diagnostiche precise
sulla base di fenomeni oggettivabili, si è spostata l’attenzione ai
J. Parnas vissuti soggettivi ed ai conflitti interiori, che la psicoanalisi ha
Hvidovre Psychiatric Center, University of Copenhagen, contribuito a delineare in maniera dinamica. Nei corsi e ricorsi
Brøndbyøstervej, Hvidovre, Center for Subjectivity Research, storici, tuttavia, si è mantenuta costante la difficoltà di conciliare
University of Copenhagen l’ambito oggettivo con quello soggettivo.
La necessità clinico-terapeutica di classificare le patologie si è
Since the beginning of the schizophrenia concept, prominent
sempre scontrata con l’esplorazione profonda dei vissuti sogget-
psychopathologists linked its conceptual validity to a character-
tivi e, dunque, delle differenze interindividuali. Tali problemi
istic and peculiar Gestalt, which, however, resisted attempts of
si sono rivelati particolarmente intensi nell’ambito dello studio
specification.
delle psicosi.
Recent research in phenomenologically oriented psychiatry has
Alla luce della necessità di effettuare una revisione del concetto
described the generative core of this Gestalt as being linked to
psicopatologico di psicosi, appare fondamentale lo spostamento
the instability of the structures of consciousness, in particular,
di interesse dall’oggettivo al soggettivo e dalla manifestazione
the disorders of first person perspective and of self-presence
clinica conclamata agli esordi. Questo non solo al fine di effet-
with consequential estrangement from the world and the others.
tuare una prevenzione secondaria e conseguenti scelte terapeu-
This contribution will address theoretical, empirical, and prag-
tiche più adatte all’individuo, ma anche ai fini della ricerca de-
matic consequences of this view, focusing on diagnostic and
etiological issues. gli aspetti specifici della patologia psicotica, nella convinzione
che essi siano espressione diretta del suo nucleo patologico. Lo
studio delle fasi prodromiche e degli esordi della psicosi assume
quindi un’importanza maggiore, in quanto può contribuire alla
Update of psychosis treatment in germany. a model riformulazione teorica della patologia psicotica e alla ricerca di
of integrated care eventuali correlati anatomo-funzionali della stessa.
J. Gallinat Vengono discussi i possibili ambiti di ricerca in cui l’indagine
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Campus Mitte, Charité sugli aspetti nucleari della psicosi può avvalersi delle moderne
Universitätsmedizin Berlin tecnologie di neuroimaging.
About 20% of the patients with the diagnosis schizophrenia have
complex medical and psychosocial needs and are very high in- Psicopatologia e clinica dei disturbi psicotici acuti
tensity users of hospital emergency departments in Germany. transitori
Their care is often poorly coordinated and expensive resulting in
a portion of cost of 60-80% in schizophrenia care. C. maggini
Social and health resources are available but insufficiently co- Sezione di Psichiatria, Dipartimento di Neuroscienze, Università
ordinated. The talk presents a health care model recently es- di Parma
tablished in the urban area of Hamburg and Berlin focusing on
chronic and severe mental disorders including schizophrenia. La provvisorietà diagnostico-nosografica aleggia sul concetto di
Assertive community teams with a high professional standard, psicosi acute: la diagnosi di disturbo psicotico breve (DSm-IV)
high availability and favourable physician/patient ratio shift the o di disturbo psicotico acuto transitorio (ICD-10) non chiude
therapeutic setting from inpatient to outpatient care. Data on il discorso diagnostico suscettibile di essere riaperto in ogni
medical, psychosocial and economic outcome of the model momento del decorso. Solo il decorso può consentire infatti di
are presented and implications for future care systems are dis- chiudere il discorso diagnostico (molti pazienti guariscano ed
cussed. eventualmente ricadono con simili presentazioni psicotiche, al-
tri vanno incontro ad una psicosi schizofrenica o schizoaffettiva
o a un disturbo dell’umore).
riflessioni sull’esordio psicotico L’incerto statuto nosologico di questi disturbi rende conto delle
loro concettualizzazione come schizofrenia a buona prognosi,
F.M. Ferro disturbi dell’umore, componenti di un continuum psicotico e
Istituto di Psichiatria, Università “G. d’Annunzio” di Chieti come “terza psicosi”.
La presentazione si interroga sul contributo che l’analisi psico-
La psicopatologia ha, dalla sua fondazione ottocentesca, seguito patologica fenomenologica può dare alla risoluzione di queste
varie linee di approfondimento. Dalla impostazione psichiatri- diatribe diagnostico-nosografiche.
Giorn Ital Psicopat 2011;17:11-43 11

14. Simposi Speciali
MerColedì 16 feBBraio 2011– ore 11,40-13,40
Sala tiziano
ss2. geni, ambiente e psicosi: dai modelli animali all’uomo
coordinatore
m. Nardini (Bari)
genes, environment and schizophrenia The data show that single susceptibility variants for schizophrenia
exert an influence on behaviour and neural systems that can be de-
R.m. murray tected in healthy subjects. These results could possibly shed more
Institute of Psychiatry De Crespigny Park, London light on the pathogenetic mechanisms underlying the aetiology of
psychiatric disorders and might lead to novel insights into diagno-
It has long been known that there is a genetic predisposition to sis, classification and therapeutic strategies in the schizophrenias.
schizophrenia. molecular genetic studies suggest that perhaps
30% of variance is due to the additive effects of multiple genes
of small effect; very recent evidence indicates that copy number
Modificazioni genetiche e funzioni cognitive in modelli
variants may account for 5%. The risk-increasing effect of ob-
murini: implicazioni per la schizofrenia
stetric complications is well known as is the excessive use of
stimulant drugs and cannabis also increases risk of schizophre- F. Papaleo
nia. Finally there is increasing evidence implicating exposure Dipartimento di Neuroscienza e Brain Technologies, Istituto
to adverse social factors including migration, urbanisation, and Italiano di Tecnologia, Genova
childhood maltreatment; it is suggested that such factors may
have in common the experience of social defeat. The task now Specifici disturbi cognitivi, in particolare quelli che dipendono
is to understand how all these disparate effects influence the dalla corteccia prefrontale, sono tra i sintomi presenti con gran-
risk of schizophrenia. One possibility is that all ultimately in- de frequenza nei pazienti con schizofrenia. L’eziologia della
duce striatal dopamine dysregulation which appears to be the schizofrenia è complessa e comprende sia fattori genetici che
final common pathway underlying psychotic symptoms. ambientali. In particolare, negli ultimi anni sono stati identificati
diversi geni che conferiscono rischio per la schizophrenia (tra cui
COMT, disbindina, neuregulina, BDNF, ecc.). Nonostante ciò,
imaging genetics in schizophrenia studi clinici non hanno fornito risultati chiari a causa di comples-
se interazioni di diversi polimorfismi presenti nelle popolazioni
T. Kircher studiate, eterogeneità genetica e variabilità clinica. In questo sen-
Department of Psychiatry and Psychotherapy, Philipps- so, topi geneticamente modificati per specifici geni che conferi-
University Marburg, Marburg, Germany scono rischio per la schizophrenia costituiscono uno strumento
estremamente utile per studiare i meccanismi genetici e mole-
Aetiological models of schizophrenia implicate interactions of colari che portano all’insorgenza di specifici disturbi psichiatrici
genetic variants and environmental factors that elevate the risk e cognitivi. Dal punto di vista terapeutico questi modelli murini
for the disorder. The heritability in liability to schizophrenia is consentono inoltre di valutare l’efficacia di trattamenti farmaco-
estimated at about 50-80%. In a series of own studies with a logici per i deficit cognitivi e/o sintomi presenti nella schizofrenia
large number of subjects, the influence of single genetic vari- causati da specifiche modificazioni genetiche.
ants on behaviour (n > 500 subjects), brain structure and func-
tion (n = 101) was investigated. Among the variants tested were
SNPs in NRG1, DTNBP, ZNF, G72 and CACNA1C. For several
interazioni geni ambiente su fenotipi cerebrali
variants, an influence on behavioural variables such as verbal
di schizofrenia
fluency and executive functioning could be detected. In addi-
tion, several variants e.g. in NRG1, G72 and DTNBP1 showed A. Bertolino
an influence on neuroticism and schizotypal personality. Gruppo di Neuroscienze Psichiatriche, Dipartimento di Scienze
During fmRI scanning, subjects performed several cognitive tasks Neurologiche e Psichiatriche, Università di Bari
tapping into domains like working memory, verbal fluency, epi-
sodic memory encoding and retrieval and attention. During these Il rischio di ammalarsi di schizofrenia è fondamentalmente
tasks, carriers of the minor alleles in a number of susceptibility spiegato da fattori genetici. Il ruolo di fattori ambientali non è
genes exhibited differential activations in prefrontal, temporal and trascurabile. L’Epigenetica è la regolazione reversibile di varie
parietal regions that were also found to be differentially activated funzioni genomiche che occorrono indipendentemente dalla
in patients with schizophrenia in independent studies. sequenza di DNA e che è mediata da metilazione del DNA e
Voxel based morphometry (VBM) analyses revealed differences della struttura della cromatina. Questi meccanismi di regolazio-
in brain structures such as the amygdala in carriers of minor alle- ne epigenetica sono coinvolti nella quantità, nella regionalità
les in NRG1. Diffusion tensor imaging (DTI) could show an over- e nella regolazione temporale dell’espressione genica. Diversi
lay of middle temporal hyperactivations found during a semantic studi in animali hanno dimostrato che la metilazione è sensi-
fluency task in minor allele carriers of DTNBP1 that was accom- bile a vari fattori ambientali quali lo stress e il comportamento
panied by reduced fractional anisotropy in the same region. materno. Pertanto, la valutazione dello stato di metilazione di
12

15. Simposi Speciali
specifici geni potrebbe rappresentare uno strumento per valu- soggetti sani abbiamo valutato in linfociti la metilazione del gene
tare in termini biologici l’interazione tra geni e ambiente con il COmT in diverse posizioni e abbiamo dimostrato che: lo stress
loro effetto sul rischio di varie malattie del cervello. aumenta la metilazione dell’allele Val158; la percentuale di meti-
Il polimorfismo Val158met del gene della Catecol-O-metiltransfe- lazione nei soggetti ValVal è correlata a performance di working
rasi (COmT) ha ricevuto molta attenzione in psichiatria perché, memory; la percentuale di metilazione in interazione con lo stress
modificando la cinetica e l’espressione della proteina, ha impor- modula l’attività prefrontale durante working memory nei soggetti;
tanti effetti sulla dopamina prefrontale, su fenotipi cognitivi e di la percentuale di metilazione è correlata sia all’espressione che ai
attività prefrontale nonchè sulla sensibilità a stress e dolore. Allo livelli di proteina della isoforma cerebrale di COmT suggerendo
stesso tempo, questo polimorfismo ha un effetto sul rischio di schi- un meccanismo molecolare per gli effetti misurati in vivo. Questi
zofrenia interagendo con l’uso di cannabis durante l’adolescen- risultati potrebbero aprire un nuovo campo di indagine per valuta-
za, dimostrando un’interazione gene ambiente. In studi recenti in re l’interazione geni ambiente su specifici fenotipi
MerColedì 16 feBBraio 2011 – ore 11,40-13,40
Sala raffaello
ss3. durata di malattia, durata di malattia non trattata ed esito clinico
coordinatore
A.C. Altamura (milano)
What can treatment for mental disorders change? from influence of duration of untreated illness on treatment
Hollywood to successful symptom management response and overall clinical outcome in depressed
patients
H.U. Wittchen
Institute of Clinical Psychology and Psychotherapy, Technical D. Baldwin
University of Dresden, Germany Clinical Neuroscience Division, University of Southampton,
Southampton, UK
In absence of perfect causal aetiological models and only partial
knowledge about the core aetiological factors it would be more than Greater duration of untreated illness (DUI) is known to be as-
surprising if we would expect that mental disorders could be cured. sociated with poorer clinical outcomes among patients with
Further complicating factors include the heterogeneity of expres- schizophrenia. The influence of untreated illness duration on
sions of mental disorders over time and by age, the range of com- outcomes in patients with mood and anxiety disorders is less
plications and consequences resulting from mental disorders as well certain, although accumulating evidence suggests a similar as-
as and individually highly variable social contexts. Although all of sociation, to that in non-affective psychosis 1.
us clinicians have probably single patient examples, where we con- Naturalistic studies in Italian patients indicate that longer delay
sider ourselves to have had “impressive success” in helping patients (more than 12 months) in starting antidepressant treatment is as-
to have a successful and satisfying life ultimately, it might be more sociated with an earlier onset and a longer duration of illness, a
than fair to state that these cases remain remarkable exceptions. higher number of recurrences, and a greater chance of subsequent
Thus the question arises, what might be reasonable and empiri- comorbid mental disorders 2 3. Furthermore, in a recent Spanish
cally based benchmarks that might guide us in setting - generally study, the likelihood of responding to antidepressant treatment
across diagnostic groups as well as by diagnosis and individual was significantly lower in patients with a longer duration (more
factors appropriate goals and expectations in our treatments? than eight weeks) of untreated depressive episodes, particularly
This presentation will review the natural course, core devel- so among patients experiencing a first episode 4. The adverse ef-
opmental features and critical trajectories of several untreated fect of longer DUI on overall response and symptomatic remis-
mental disorders in the community, highlighting the spontane- sion was also seen in Japanese outpatients experiencing their first
ous course and outcome patterns and contrasting them with depressive episode, treated with fluvoxamine 5.
established efficacy measures from controlled trials. The pres- The exact nature of the relationship between DUI and outcome
entation will emphasize the typically long (sometimes lifelong) in patients with schizophrenia remains controversial: for exam-
highly complex clinical developmental pathways of mental ple, it has been argued that poorer outcomes with longer DUI
disorders, comorbidity within symptom progression models may simply reflect the characteristics of the episode, rather than
as well as interactions with consequences of symptoms. It is result from the delay in treatment 6. In depressed patients the
concluded that the effect of our current treatments remain typi- influence of potential confounding factors such as symptom se-
cally quite limited, by only providing temporally quite limited verity (including reduced insight and psychotic symptoms), co-
symptom relief by decreasing symptom severity and duration morbidity with other mental disorders or physical illness, and
of symptoms. Best possible outcomes are likely to differ by age adequacy of treatment has not been determined, and under-
and even in its most successful variants might as best result in standing whether this influence is important depends upon the
longterm successful symptom management rather than cure. findings of large-scale and detailed prospective studies.
13

16. Simposi Speciali
references durata di malattia, durata di malattia non trattata ed esito
1
Altamura AC, Camuri G, Dell’Osso B. Understanding the role of the
clinico
duration of untreated illness in psychiatric disorders: a narrative re- A.C. Altamura
view. Riv Psychiatr 2010;45:197-208.
Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico,
2
Altamura AC, Dell’Osso B, mundo E, et al. Duration of untreated ill-
ness in major depressive disorder: a naturalistic study. Int J Clin Pract
Milano
2007;10:1697-700.
La durata di malattia non trattata (DUI), intesa come l’intervallo
3
Altamura AC, Dell’Osso B, Vismara S, et al. May duration of un-
treated illness influence the long-term course of major depressive dis-
di tempo tra l’esordio di uno specifico disturbo psichiatrico e
order? Eur Psychiatry 2008;23:92-6. l’impostazione del primo trattamento farmacologico adegua-
4
de Diego-Adelino J, Portella mJ, Puigdemont D, et al. A short dura-
to 1, è stata sempre più studiata come predittore di esito in di-
tion of untreated illness (DUI) improves outcomes in first-depressive verse patologie, in particolare nel campo della schizofrenia e
episodes. J Affect Disord 2010;120:221-5. degli esordi psicotici in genere. Nell’ultimo decennio lo studio
5
Okuda A, Suzuki T, Kishi T, et al. Duration of untreated illness and di tale variabile è stato esteso anche ai disturbi affettivi, dove
antidepressant fluvoxamine response in major depressive disorder. recenti evidenze scientifiche hanno riportato, come per i distur-
Psychiatry Clin Neurosci 2010;64:268-73. bi psicotici, un’associazione tra una lunga DUI ed un peggior
6
Owens DC, Johnstone EC, miller P, et al. Duration of untreated ill- outcome.
ness and outcome in schizophrenia: test of predictions in relation to Lo studio delle cause e delle conseguenze della DUI è di una
relapse risk. Br J Psychiatry 2010;196:296-301. certa rilevanza per diversi motivi, a partire dal fatto che tale
variabile è potenzialmente modificabile 2 e che la riduzione
della stessa potrebbe influenzare positivamente il decorso di
Percorsi di cura e durata della psicosi non trattata diverse patologie mentali. Inoltre, una correlazione tra DUI
in pazienti con schizofrenia all’esordio e decorso potrebbe contribuire a chiarire le alterazioni neu-
robiologiche che hanno luogo con il progredire della pato-
A. Fiorillo, C. De Rosa, V. Del Vecchio, D. Giacco, logia stessa. È infatti noto come una lunga durata di malattia
m. Luciano si associ ad una serie di alterazioni morfologiche cerebrali.
Dipartimento di Psichiatria, Università di Napoli SUN Nella schizofrenia, una lunga DUI è parsa associata a defi-
cit volumetrici corticali e sottocorticali, verosimilmente su
La durata di psicosi non trattata (DUP), intesa come il ritardo base eccitotossica da glutammato o sulla base di un danno
tra la comparsa dei sintomi psicotici e il primo trattamento ade- neuronale indotto da glucocorticoidi. Anomalie neuroana-
guato, rappresenta uno dei fattori più importanti di esito della tomiche che procedono di pari passo con la malattia sono
schizofrenia. I pazienti con DUP superiore a un anno hanno un state riscontrate anche nei disturbi dell’umore, in particolare
rischio di ricadute tre volte maggiore, una peggiore risposta ai a livello delle regioni corticali frontali e di alcune aree del
trattamenti e un funzionamento sociale più scadente rispetto ai sistema limbico.
pazienti con DUP minori. La DUP è influenzata da diversi fattori, Per quanto attiene la relazione tra DUI ed outcome, nella
quali la modalità di comparsa dei sintomi, l’età di esordio, l’uso schizofrenia è emersa un’associazione tra una lunga latenza ai
di sostanze, lo stigma e l’accessibilità ai servizi psichiatrici. trattamenti farmacologici ed una maggior gravità del quadro
Nel nostro campione, costituito prevalentemente da pazienti clinico, un maggior numero di ricorrenze ed un rischio suici-
giovani (26 anni ± 5,4), di sesso maschile (69%), single (86%) dario più elevato 1. Nel disturbo depressivo maggiore (DDm)
e disoccupati (64%), abbiamo indagato: a) i percorsi di cura e e nel disturbo bipolare (DB) una lunga DUI è stata associata
gli interventi ricevuti dai pazienti con schizofrenia all’esordio; ad un esordio più precoce, una più lunga durata di malattia,
b) la durata di psicosi non trattata; c) l’associazione tra la DUP un maggior numero di recidive e un rischio più significativo
e le principali caratteristiche socio-demografiche e cliniche dei di cronicizzazione; inoltre, nella DDm è emersa anche una
pazienti. più frequente comorbidità con disturbi di Asse I e nel DB più
La DUP è risultata, in media, di 28,5 settimane (± 49,2), con am- frequenti ospedalizzazioni ed un maggior rischio suicidario 1.
pie variazioni dovute al contesto socio-culturale di riferimento. Infine, nei disturbi d’ansia è stata osservata un’associazione
Prima di rivolgersi ad uno psichiatra, l’86% dei pazienti ha con- tra una lunga DUI ed una peggior risposta alle terapie psico-
tattato altri operatori, soprattutto medici di base (50%), neurologi farmacologiche, oltre che una più frequente comorbidità psi-
(21%) e psicologi (15%). Al primo contatto sanitario, i pazienti chiatrica nel disturbo di panico e nel disturbo d’ansia gene-
sono stati trattati con antipsicotici (24%), ansiolitici (7%) o anti- ralizzato (GAD); sempre nel GAD, tra una lunga DUI, un’età
depressivi (3%); il 35% ha ricevuto un intervento esclusivamente di esordio più precoce e una più lunga durata di malattia;
psicoterapico, mentre il 31% non ha ricevuto alcun trattamento. infine, tra una lunga DUI ed un peggior outcome nel disturbo
Il primo contatto con i servizi di salute mentale è stato mediato, ossessivo-compulsivo.
nel 71% dei casi, dalla famiglia; per il 43% dei pazienti si è reso Alla luce di tali evidenze e al fine di ridurre la latenza ai tratta-
necessario il ricovero, più spesso (29%) in TSO. menti, l’interesse della comunità psichiatrica si sta focalizzando
Le strategie per ridurre la DUP devono tener conto del fatto che sugli interventi precoci, al fine di prevenire lo sviluppo della
molto spesso i pazienti con schizofrenia all’esordio si rivolgono patologia, effettuare una diagnosi/un trattamento precoce e
ad operatori diversi dagli psichiatri. Programmi di formazione di minimizzare la disabilità e il rischio di cronicizzazione nel
specifici per questi operatori, associati a campagne di sensi- lungo-termine.
bilizzazione rivolte alla popolazione generale, potrebbero ga- Infine, sarebbe interessante i dati attinenti la DUI con la durata
rantire un accesso più precoce dei pazienti con schizofrenia ai di malattia stessa, al fine di valutare in che modo le due variabi-
servizi di salute mentale. li possono essere in grado di condizionarsi a vicenda.
14

17. Simposi Speciali
Bibliografia symptom psychopathologies in first-episode schizophrenia: two-year
effects of reducing the duration of untreated psychosis. Arch Gen
1
Altamura AC, Camuri G, Dell’Osso B. Understanding the role of the Psychiatry 2008;65:634-40.
duration of untreated illness in psychiatric disorders: a narrative re- 3
Goldberg JF, Ernst CL. Features associated with the delayed initiation
view. Riv Psichiatr 2010;45:197-208.
of mood stabilizers at illness onset in bipolar disorder. J Clin Psychia-
2
Melle I, Larsen TK, Haahr U, Friis S, et al. Prevention of negative try 2002;63:985-91.
MerColedì 16 feBBraio 2011 – ore 11,40-13,40
Sala tintoretto
ss4. fattori di rischio, prevenzione ed intervento precoce
nei disturbi del comportamento alimentare
coordinatore
P. monteleone (Napoli)
a neuroscience model for anorexia nervosa and its clinical explored experimentally although clinical observations and self
application report literature allows us to conclude that people with AN have
problems in recognising and labelling own emotions, regulating
B. Lask
and expressing emotions (Oldershaw et al., 2010; Davies et al.,
Gt. Ormond St Hospital for Children, London, UK under review).
This presentation will outline recent main findings from the
Anorexia nervosa is a severe and life threatening condition,
maudsley eating disorder group which allow us to provide
manifested by an excessive preoccupation with weight and
some insights into which research findings could be translated
shape, distorted body image and determined and persistent
in treatment interventions and how they could be done so. A
weight loss. The causation is complex and includes psychologi-
case series, for example, was successfully piloted using a Cog-
cal, social and neuro-biological factors.
nitive Remediation intervention (Tchanturia et al., 2008). The
Neuroimaging and neuropsychological studies from our re-
main focus of the intervention involves reflecting on own think-
search group, and from those of others, have indicated an ab-
ing styles, exploring alternative ways of thinking and applying
normality in brain function that appears to predate the onset of
the illness. We believe this reflects an underlying neurobiologi- to real life behaviours. A psychological intervention addressing
cal substrate that forms the basis of the development and main- affective cognition is currently under development.
tenance of the illness. Using this empirical evidence, we have
developed a neurobiological hypothesis to explain the common
features of anorexia nervosa. stress prenatale, complicanze ostetriche e infezioni
This presentation aims to give an accessible overview of the perinatali come fattori di rischio nell’anoressia nervosa
research leading to this hypothesis, so that colleagues not oth- A. Favaro
erwise immersed in the neurosciences can participate in the
debate. It describes the journey towards a testable model of this Dipartimento di Neuroscienze, Università di Padova
hypothesis, and shares how emerging neuroscience knowledge
Vari tipi di esposizione prenatali e perinatali sono associati ad
is revolutionising our understanding and treatment of young
alterazioni del neurosviluppo e rappresentano quindi potenziali
people with anorexia nervosa.
fattori di rischio dei disturbi psichiatrici. Tra le complicanze pe-
rinatali particolare importanza hanno le complicanze che cau-
sano potenziali danni ipossici e i ritardi di crescita fetale (o di-
Hot and cold cognition in anorexia nervosa (an): smaturità). Altre esposizioni prenatali che hanno dimostrato un
what we know and what could be translated in treatment? ruolo patogenetico in malattie psichiatriche vi sono le infezioni
K. Tchanturia virali, la malnutrizione materna, e lo stress in gravidanza.
King’s College London, Institute of Psychiatry Maudsley, London, UK Esistono varie evidenze di un ruolo di questi fattori nella ezio-
patogenesi dei disturbi del comportamento alimentare. Le com-
Inflexible thinking and extreme attention to detail are possible plicanze che causano danni potenzialmente ipossici sono as-
maintaining factors in anorexia nervosa (AN), and is likely to sociate con un più alto rischio di sviluppare anoressia nervosa,
affect treatment outcomes (Tchanturia et al., 2005; Schmidt and con una peggior prognosi a lungo termine, e con una maggiore
Treasure, 2006). In terms of “cold cognitions” poor flexibility presenza, nelle pazienti con anoressia nervosa, di deficit del-
and weak central coherence are relatively robust findings (e.g le funzioni visuo-spaziali. Il ritardo di crescita fetale e la di-
Roberts et al., 2007; Lopez et al., 2008 systematic reviews). smaturità neonatale sono associate con una maggior rischio di
“Hot” cognition or social cognition, however, is relatively less sviluppare sia anoressia nervosa che bulimia nervosa, con una
15

18. Simposi Speciali
maggiore ansia anticipatoria, una minore risposta ai trattamenti ciazione caso-controllo. I risultati sono stati spesso incon-
convenzionali, ed una maggiore vulnerabilità allo stress. gruenti, verosimilmente a causa delle differenze e dei limiti
Anche l’esposizione materna a eventi stressanti potrebbe rap- metodologici tra i vari studi come, per esempio, le piccole
presentare un fattore di rischio per l’anoressia nervosa, essendo dimensioni dei campioni, l’eterogeneità etnica delle popola-
significativamente più riportata dalle madri di pazienti con ano- zioni studiate, la mancanza di correzioni statistiche per ana-
ressia rispetto alle madri di soggetti di controllo (OR = 2,4). Gli lisi multiple, l’adozione di differenti criteri diagnostici e la
eventi stressanti in gravidanza sono a loro volta associati con un stratificazione delle popolazioni. Inoltre, gli effetti dei fattori
più alto numero di complicanze in gravidanza e con la disma- di rischio ambientali sull’espressione genica sono stati finora
turità neonatale, con una maggiore ansia anticipatoria (sia nei completamente trascurati.
casi che nei controlli), e con maggiore difficoltà visuo-spaziali Sebbene, al momento non sia stata fornita alcuna prova convin-
nei soggetti con anoressia nervosa. cente dell’associazione di geni specifici con l’AN e la BN, il ge-
ne per il recettore 5-HT2A e quello per il BDNF sembrano essere
candidati promettenti nell’AN, giacché varianti polimorfe di
fattori di rischio genetici nei disturbi del comportamento questi geni sono stati trovati abbastanza regolarmente, sebbene
alimentare non specificamente, collegate con il sottotipo restrittivo dell’AN
in studi con ampi campioni. Il secondo dato interessante deri-
P. monteleone vante dagli studi di associazione genetica è che, sia nell’AN sia
Dipartimento di Psichiatria, Università di Napoli - SUN nella BN, varianti polimorfe di geni candidati sono state spesso
trovate associate con tratti fenotipici dei disturbi del comporta-
L’anoressia nervosa (AN) e la bulimia nervosa (BN) sono di- mento alimentare (DCA) piuttosto che con le singole sindromi.
sturbi psichiatrici per i quali si suppone un’etiopatogenesi Si suppone che l’eterogeneità fenotipica dei DCA rappresenti la
multifattoriale con una componente genetica, verosimil- principale variabile responsabile dei risultati contraddittori e, a
mente responsabile della trasmissione di una vulnerabilità tutt’oggi, non conclusivi. Studi futuri dovranno focalizzarsi su
biologica per le due sindromi. Negli ultimi 10 anni, diverse sottogruppi più omogenei di pazienti e, soprattutto, dovranno
varianti polimorfe dei geni codificanti molecole coinvolte considerare l’esistenza di possibili endofenotipi. Inoltre, do-
nella modulazione del comportamento alimentare e nella vranno essere incoraggiati studi collaborativi multicentrici allo
regolazione di dimensioni psicopatologiche correlate con i scopo di raccogliere campioni più ampi di pazienti con un più
due disturbi alimentari sono state oggetto di studi di asso- affidabile potere statistico.
MerColedì 16 feBBraio 2011 – ore 16,00-18,00
Sala Michelangelo
ss5. dolore mentale e suicidio: considerazioni teoriche e cliniche
coordinatore
F. Gabrielli (Genova)
narcissistic trauma and suicide This paper focuses on identifying the nature and function of
the suicide provoking internal narcissistic trauma, i.e., the acute
E. Ronningstam internal state that threatens the individual’s sense of continu-
Harvard Medical School Psychologist, McLean Hospital ity, coherence, stability and wellbeing. The experience of an
outside stressful or challenging event, the narcissistic mean-
Certain stressful life events become traumatic and life-en- ing of such event, and the accompanying degree of suffering
dangering as they evoke narcissistic vulnerability. Intoler- or disorganization, are highly dependent upon the individual’s
able affects and sensitivity to failure and defeat challenge internalized representations, ability for self-regulation and af-
narcissistic self-regulation and efforts to maintain internal fect tolerance.
control. While people with pathological narcissism or nar- Studies have proved that pathological narcissism is connected
cissistic personality disorder have severe vulnerability, even to suicide with higher risk for lethality. Due to the narcissistic
relatively well functioning individuals can in specifically individuals’ often interpersonally provocative clinical presenta-
challenging situations experience a loss of central organizing tion, absence of depression and limited disclosure of their inner
fantasies, ideals or of supportive and protective functions as- functioning, overwhelming internal narcissistic traumas can be
sociated to the external other or the internalized object. The bypassed. This paper will identify several central aspects of nar-
internal meaning of the external event become traumatic as it cissistic trauma that can aggravate suicide, i.e., perfectionism,
can threaten or damage sustaining experiences and functions loss of internal control, loss of ideals, intolerable affects and
of self and others. emotional dysregulation.
16

19. Simposi Speciali
formulating risk for suicide: can we reasonably assess domande chiave che possono essere rivolte alla persona che
imminent risk? vuol commettere un suicidio che sono: “Dove senti dolore?” e
“Come posso aiutarti?”. Se il ruolo del suicidio è quello di por-
A.L. Berman re fine ad un insopportabile dolore mentale, allora il compito
International Association for Suicide, Prevention and Executive principale di colui che deve occuparsi di un individuo suicida,
Director, American Association of Suicidology, Washington, USA è quello di alleviare questo dolore. Se infatti si ha successo in
questo compito, quell’individuo che desiderava morire sceglie-
Over the past half century, a great deal has been learned about rà di vivere. Questa presentazione affronta il ruolo del dolore
suicide risk. At a minimum, there are more than sixty variables mentale insopportabile nella determinazione del suicidio e il-
with an evidence-base to associate them with increased risk for lustra come avvicinarsi alla comprensione del dramma della
suicide. These range from diagnosable psychiatric disorders, to mente suicida.
significant medical conditions, to historical markers, and vari-
ous symptoms and behaviors indicative of acute psychological
pain, dysfunction, and distress.
mental health professionals have a duty to assess risk of suicide alterazioni affettive e cognitive nelle sindromi suicidarie
in patients presenting to them. In many countries in the devel- F. Gabrielli, P. Solano
oped world, clinicians are held legally responsible should they Università di Genova
be found negligent in the assessment of imminent risk, where
that finding of negligence can be proximately tied to injuries Shneidman 1 ha sviluppato il concetto di “dolore mentale”
(typically death) suffered by a patient due to an intentional (sui- (psychache), inteso come straziante combinazione di colpa,
cidal) act. An understanding of how to formulate levels of risk paura, vergogna, indecisione, vulnerabilità, rabbia, solitudi-
is essential to accomplishing that duty, as a proper formula- ne, delusione che portano a disperazione e sentimenti d’im-
tion of risk underlies treatment planning and disposition, nota- potenza responsabili dell’ideazione suicidaria. maltsberger
bly whether the clinician is compelled to intervene to prevent 2
, approfondendo il concetto di dolore mentale, propone il
suicide. Unfortunately, most clinicians are not systematically modello dell’“inondazione affettiva”: la mente, sopraffatta
taught how to reasonably and appropriately accomplish this da sentimenti di mancanza di speranza, impotenza e dolore
function. One tragic outcome of this problem is that clinicians mentale, si abbandona al suicidio quale fuga da angosce so-
over-rely on the presence (versus absence) of suicide ideation verchianti di disintegrazione. Nei casi più gravi le difese mes-
and, if present, ideation characterized as active (versus passive) se in atto contro il dolore mentale protratto possono arrivare
as the cardinal indicator of imminent risk. ad un progressivo disinvestimento nel confronti del mondo
This presentation will review the theoretical, clinical, and legal esterno: le azioni perdono significato, trasformandosi in sem-
issues inherent in our understandings of the concept of immi- plici atti motori in cui la capacità di “pensare” gli stati affettivi
nent risk and the process of imminent risk formulation within a è persa ed aumentano gli agiti impulsivi. Il soggetto fluttua tra
research-based understanding of acute (versus chronic) risk for passività, propria delle fasi caratterizzate da vissuti depressivi
suicidal behavior. e di impotenza, e mancanza di speranza ed impulsività, che
spingono all’agito 3. A tali modificazioni affettive si associa-
no distorsioni cognitive tipiche degli stati suicidari quali iper-
il ruolo del dolore psicologico nella fenomenologia generalizzazione e pensiero dicotomico che determina una
del suicidio riduzione della realtà a due categorie mentali contrapposte
accompagnata da un restringimento del campo di coscienza
m. Pompili
con focalizzazione sullo psychache caratteristica della “visio-
Sapienza Università di Roma, Harvard Medica School, USA ne tunnel” 4. Questa presentazione si propone di esplorare,
in un campione di soggetti ospedalizzati in seguito ad un
Il concetto di intersoggettività è spesso usato come meccani- gesto autosoppressivo, i differenti pattern di correlazione tra
smo per capire come gli esseri umani siano in grado di empa- impulsività, mancanza di speranza e depressione, dimensioni
tizzare gli uni con gli altri circa le esperienze, e di impegnarsi queste che rispecchiano il particolare stato cognitivo- affetti-
in una comunicazione significativa su di esse. Spesso l’atten- vo in cui versa il paziente suicidario, offrendo una chiave di
zione non è posta sui motivi che hanno portato al suicidio, né comprensione dell’evento fondamentale per un corretto ap-
sulla fenomenologia di questo atto, ma è posta piuttosto sugli proccio terapeutico.
elementi che caratterizzano piccole coorti di individui suici-
di. La fenomenologia del suicidio affronta la questione episte-
mologica della trattazione delle emozioni negative puntando Bibliografia
l’attenzione a come colmare il gap nella comunicazione della 1
Shneidman E. Suicide as psychache. J Nerv ment Dis
sofferenza umana. Quello che osserviamo nei nostri pazien- 1993;181:145-9.
ti con tendenze suicide è ciò che morselli chiamava dolore 2
maltsberger J. The descent into suicide. Int J Psychoanal 2004;85:653-
morale, come vergogna, senso di colpa, abbandono, noia, di- 68.
sforia e disperazione, ciò che Shneidman chiama psychache. 3
Baumeister R. Suicide as escape from self. Psychol Rev 1990;97:90-
La teorizzazione di Shneidman si basa sul presupposto che il 113.
suicidio sia il risultato di un dolore psicologico insopportabile 4
Shneidman E. Definition of suicide. New York: Wiley-Interscience
sperimentato dal suicida. Shneidman suggerisce una serie di 1985.
17

20. Simposi Speciali
MerColedì 16 feBBraio 2011 – ore 16,00-18,00
Sala tiziano
ss6. disturbi psicotici all’esordio: che fare?
coordinatore
m. Casacchia (L’Aquila)
a developmental perspective on early intervention, intervention centers. The Tokyo Youth Club (Tokyo), the De-
from youth mental health and detection of at risk mental partment of Neuropsychiatry of Toyama University Hospital
states to first episode services: evidence from UK trials (Toyama), the Sendai At-risk Mental State and First Episode
and longitudinal studies and prospects for interventions (SAFE) service (Sendai), and the Il Bosco of Toho University
Omori medical Center (Tokyo) have unique and active psychi-
D. Fowler
atric progammes. Each center has their own clinical research
School of Medicine, Health Policy & Practice, UEA; Mental program and treatment strategies. In this session, the charac-
Health Research Lead, Faculty of Health, UEA, Norwich, UK teristics, methods, and activities of early intervention studies
and implementation at these leading institutions in Japan will
Effective early intervention services provide clear hope for
be presented.
recovery for many if not most people with early psychosis.
Especially, Toho University Omori medical Center in Tokyo es-
The evidence suggests that the provision of evidence based
tablished a new early-psychosis-specific day-care unit named
interventions within early intervention services can assist im-
‘Il Bosco’ in 2007. Its treatment strategies consist of cognitive
prove social and symptomatic outcomes compared to tradi-
training and cognitive adaptation under optimal pharmacother-
tional mental health services. However, the outcomes from
apy. The cognitive training program targets divergent thinking
early intervention are diverse: some make rapid symptomatic
deficits, because we revealed that interventions for divergent
and social recoveries, others may recover only after variable
thinking significantly led to improvements in negative symp-
delays and more intensive intervention, and a minority may
toms and social functioning in schizophrenia patients. The
remain severely disabled despite provision of even the best
results of examining the efficacy of cognitive rehabilitation in
quality interventions. This may in part reflect the heteroge-
people with early psychosis, especially in combination with
neity of presenting problems, and factors such as premor-
training for divergent thinking, will be shown.
bid history, comorbid emotional disorder, engagement and
service variation. This paper reviews current evidence par-
ticularly with respect to recent trials and service evaluations
carried out in the UK. The paper will map out what may Vantaggi e limiti dell’implementazione e la valutazione
be different pathways of social and symptomatic recovery di interventi innovativi per l’esordio psicotico
in early intervention and at risk cohorts. These studies will nei dipartimenti di salute Mentale italiani
be used to outline a preliminary framework for a stepped m. Ruggeri1, G. de Girolamo2, m. Gennarelli3, P.
care approach to delivering progressively more selective and Brambilla4 5 A. Lasalvia1, G. Neri2 L. Bocchio3, C. Perlini1
intensive interventions for more socially disabled patients. m.E. Bertani1, C. Bonetto1, D. Cristofalo1, S. Bissoli1,
We will also briefly describe a cognitive behaviour therapy F. Pileggi2, P. Rucci2, A. Fioritti2, P. Santonastaso6,
approach focused on improving social recovery amongst F. Giubilini7, D. Ghigi8, m. miceli9, A. Cocchi10,
socially withdrawn delayed recovery cases, including pilot S. Scarone11, S. Torresani12 for the GET UP Group
studies and a ongoing trial. 1
Section of Psychiatry and Clinical Psychology, Dept of Public
Health and Community Medicine, University of Verona;
2
Health Care Research Agency, Region Emilia Romagna;
Management and rehabilitation in early psychosis 3
IRCCS Centro San Giovanni di Dio Fatebenefratelli Brescia;
intervention service in Japan 4
DPMSC, Section of Psychiatry, Inter-University Center for
Behavioural Neurosciences, University of Udine; 5 Scientific
m. mizuno, T. Nemoto, H. Kobayashi Institute, IRCCS “E. Medea”, Udine; 6 Section of Psychiatry,
Department of Neuropsychiatry, Toho University School of University of Padova; 7 Department of Mental Health, Parma;
Medicine, Tokyo; Keio University School of Medicine, Tokyo, 8
Department of Mental Health, Rimini; 9 Department of
Japan Mental Health, Florence; 10 Programma 2000, Department
of Mental Health, Ospedale Niguarda, Milano; 11 Section
For many years, the Japanese psychiatric service has strug- of Psychiary, University of Milano; 12 Department of Mental
gled against conservative hospital-based psychiatry to realize Health, Bolzano
a transition to community-based psychiatry. Despite these ef-
forts, the psychiatric service in Japan remains predominantly Numerosi dati presenti in letteratura dimostrano che gran parte
hospital-based, involving huge numbers of psychiatric beds and del deterioramento clinico e sociale dei soggetti affetti da di-
long-term stays. Such reliance on hospital-based psychiatry is sturbi psicotici si instaura entro i primi 5 anni dall’esordio, il
a barrier to the development of early intervention in the com- che sta ad indicare che occorre intervenire precocemente nei
munity settings. pazienti al primo episodio psicotico, per ottenere una rapida
However, several leading centers are now developing the early remissione dei sintomi, prevenire il deterioramento del funzio-
18

21. Simposi Speciali
namento, migliorare le capacità di coping ed adattive, e fornire, Il disturbo schizofrenico presenta un esordio precoce nella vita
al paziente ed ai suoi familiari, informazioni precise su origini, di una persona rispetto ad altre malattie mentali gravi. Poiché
evoluzione e fattori di rischio per possibili ricadute del distur- più è precoce l’insorgenza e più sono profonde le conseguen-
bo. Gli interventi psicosociali specifici per il trattamento degli ze, è opportuno da parte dei servizi di salute mentale inter-
esordi psicotici sono risultati efficaci in alcuni studi clinici ran- venire più precocemente nella identificazione del disturbo ai
domizzati, ma ben pochi sono gli studi che hanno esaminato suoi esordi. Peraltro è dimostrato che la maggiore precocità
l’efficacia di questi interventi nella pratica clinica. dell’esordio determina disturbi cognitivi più gravi ed un quadro
Il Programma Strategico GET UP (Genetic Endophenotypes psicopatologico più rilevante con una maggiore possibilità di
and Treatment: Understanding early Psychosis) è centrato su ricadute e di ricoveri.
di uno studio controllato randomizzato che confronta l’effec- La precocità può essere determinata dalla familiarità e, in questi
tiveness a 9 mesi di un trattamento psicosociale integrato ba- casi, non è possibile attuare nessun intervento preventivo. In
sato sulle linee-guida 1 2 per i pazienti all’esordio psicotico ed altri casi, invece, è possibile mettere in atto interventi che ridu-
i loro familiari vs. il trattamento di routine attualmente forni- cano il rischio dell’insorgenza della malattia.
to dai servizi psichiatrici pubblici in Italia. Nell’ambito dello L’uso della cannabis è fra i fattori più implicati nell’esordio
studio vengono valutati parametri clinici, sociali, genetici e precoce della malattia. Un’attenzione particolare agli stili
relativi alle alterazioni morfofunzionali cerebrali. Il campione comportamentali dei giovani per quanto attiene l’uso della
di riferimento è costituito dai pazienti all’esordio psicotico e cannabis è una mission progressivamente più importante per
dai loro familiari che giungeranno all’attenzione dei Centri di i servizi di salute mentale che devono collegarsi con i servizi
Salute mentale (CSm) randomizzati ai due bracci e localiz- delle dipendenze per curare tempestivamente la dipendenza
zati in alcune aree dell’Italia Centro-Settentrionale (Veneto, per evitare o ridurre il rischio d’insorgenza della patologia
Emilia-Romagna, Milano, Bolzano, Firenze; catchment area mentale.
di circa 10 milioni di abitanti) nell’arco di un periodo di 12 La stessa presentazione della malattia condiziona la tempestivi-
mesi. Questo studio contribuirà ad affinare le modalità opera- tà di intervento: l’esperienza clinica e i dati di letteratura con-
tive e ad identificare i vantaggi e i limiti di una applicazione fermano che l’esordio improvviso ed eclatante di un quadro
su vasta scala dei trattamenti specifici per l’esordio psicotico
schizofrenico in un giovane comporta, pur nella sua drammati-
e contribuirà anche ad individuare il peso relativo dei fattori
cità, una maggiore possibilità di risoluzione in quanto la fami-
biologici, psicologici ed ambientali nell’esordio psicotico e la
glia è in grado di riconoscere la patologia del figlio e richiedere
loro capacità di condizionare il decorso e la risposta ai trat-
un intervento urgente dei servizi psichiatrici. Diverso è il caso
tamenti, con implicazioni cliniche e speculative di cruciale
in cui il quadro clinico si manifesta lentamente e subdolamen-
importanza.
te. In questi casi, come noto, la prognosi è più sfavorevole in
quanto è più difficile intercettare, da parte della famiglia e dei
Bibliografia servizi, i prodromi della psicopatologia. In questi casi un buon
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National Institute for Clinical Excellence (NICE). Schizofrenia. Linee servizio deve mettere in atto una serie di campagne di informa-
guida cliniche complete per gli interventi fondamentali nella medic- zione sui comportamenti a rischio dei giovani per incrementare
ina di base e specialistica (ed. it. a cura di G. Carrà, F. Barale, A. la loro accessibilità.
marinoni). Il Pensiero Scientifico Editore: Roma 2004. Inoltre, il notevole sviluppo della valutazione dei deficit cogni-
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ministero della Salute. Sistema Nazionale Linee Guida. Gli interventi tivi, come quelli relativi alla vigilanza, alla memoria e all’at-
precoci nella schizofrenia - 2007. http://www.salute.gov.it/imgs/ tenzione, ha stimolato i servizi a operare una riabilitazione co-
C_17_pubblicazioni_714_allegato.pdf
gnitiva precoce per ridurre i deficit cognitivi considerati come
mediatori della psicopatologia ingravescente.
I dati sulla possibilità di prevenire e di cambiare i destini delle
disturbi psicotici all’esordio: gli interventi modificano persone con incipiente disturbo schizofrenico non sono uni-
il destino biopsicosociale? voci. Verranno discussi alcuni aspetti relativi, comunque po-
sitivi e incoraggianti, che derivano dai trattamenti orientati al
m. Casacchia
recovery.
Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura a direzione Universitaria,
Dipartimento di Scienze della Salute, Università de L’Aquila
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