Surat pernyataan orang tua memberikan izin kepada anaknya, Rendi Firmansyah yang diterima di jurusan Manajemen Informatika Politeknik Negeri Sriwijaya untuk mengikuti kegiatan Pendidikan Dasar Kedisiplinan Mahasiswa tahun 2018 di Jasdam II/Sriwijaya, Sukarami, Palembang.

1. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Laso. M
Alamat : Dusun II Desa Kamal RT. 01 Kec. Pemulutan Barat
Kabupaten Ogan Ilir
Orang tua/wali Calon Mahasiswa :
Nama : Rendi Firmansyah
Nomor Peserta Test : 183-0005
Diterima pada jurusan : Manajemen Informatika
Program Studi : D. IV
Alamat : Dusun II Desa Kamal RT. 01 Kec. Pemulutan Barat
Kabupaten Ogan Ilir
Dengan ini menyatakan bahwa anak saya sehat jasmani dan rohani sesuai dengan hasil
pemeriksaan surat dari Rumah Sakit/Puskesmas (terlampir), maka dengan ini saya
memberikan izin kepada anak tersebut diatas untuk mengikuti kegiatan Pendidikan
Dasar Kedisiplinan (Diksarlin) Mahasiswa Politeknik Negeri Sriwijaya tahun 2018 di
Jasmani Daerah Militer (Jasdam) II/Sriwijaya, Sukarami – Km.9, Palembang.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.
Palembang, ……………………2018
Orang tua/wali mahasiswa,
Materai 6000,-
(LASO. M )