Importancia de la identificación de los sangrados de la segunda mitad del embarazo.

1. DR. MIGUEL ANGEL SERRANO
BERRONES

2. 
•
•
•
•
•
•
•
Obstétricas:
Expulsión del moco cervical
Placenta circunvalada
Trastornos de la coagulación
Ruptura del seno marginal
Placenta previa
Desprendimiento prematuro de
placenta normoinserta
Ruptura uterina

3. 
•
•
•
•
•
•
No Obstétricas:
Cervicitis crónica
Ectropión
Pólipo cervical
Laceraciones cervicales
Várices vulvares
Neoplasias benignas y malignas

4. • Placenta Previa.
• Desprendimiento Prematuro de
Placenta Normoinserta.
• Ruptura Uterina.

5. Definición:
Es la implantación de la placenta
el segmento uterino, cubriendo
orificio cervical interno o
proximidad.
En su relación con este orificio
clasifica en cuatro grados.

en
el
su
se

6. Etiología:
•Se desconoce con certeza
•Deficiente vascularización decidual
•Fibrosis del endometrio
•Fase lútea insuficiente


7. Factores asociados:
• Multiparidad
• Edad reproductiva > 37 años
• Abortos repetidos
• Cesáreas
• Endometriosis y endometritis
• Infecciones genitales crónicas
• Leiomiomatosis uterina
• Embarazo múltiple
• Malformaciones uterinas congénitas
• Antecedente de legrados uterinos


8. Clasificación:
•Grado I: Inserción Baja de Placenta
•Grado II: Placenta Marginal
•Grado III: Placenta Previa Parcial
•Grado IV: Placenta Central Total


9. Grado I: IBP
El borde placentario se encuentra en el
segmento uterino a menos de 7 cm.
del orificio cervical interno.


10. 
Grado II: PM
El borde placentario alcanza los límites del
orificio cervical interno.

11. Grado III: PPC
La placenta cubre el orificio cervical
interno cuando el cérvix se encuentra
cerrado, pero sólo en forma parcial si
hay una dilatación cervical igual o
mayor de 3 cm.


12. Grado IV: PCT
La placenta cubre el orificio cervical
interno aún con una dilatación
avanzada.


13. Cuadro clínico:
•Hemorragia transvaginal de aparición súbita.
•No se acompaña de dolor.
•Útero de tono normal.
•Aparece entre el 2° y 3er. trimestre.
•El episodio de hemorragia inicial raramente es profuso.
•Paulatinamente aumenta en cantidad con la edad
gestacional.
•Episodios hemorrágicos son inconstantes.
•Presentaciones fetales anómalas.


14. Ultrasonido abdominal:
• Precisión diagnóstica del 95-98 %.
• Experiencia del ultrasonografista.
• Requiere adecuada ventana acústica.
• Presentaciones cefálicas muy
encajadas.
• Placentas de implantación posterior.


15. • Ultrasonografía abdominal:

16. Ultrasonido transvaginal:
• Indicado en antecedentes de cesárea o
legrados previos.
• Mayor poder de resolución.
• No incrementa el riesgo de hemorragia.
• En 5% de todos los casos hay IBP entre la 18-24
semanas de gestación.
• Fenómeno de “migración placentaria” entre la
22-28 semanas.


17. • Ultrasonografía endovaginal:

18. Acretismo placentario:
Es la implantación anormalmente firme de la
placenta sobre la superficie decidual.

La Incidencia de acretismo placentario asociado
con placenta previa es del 1%.

19. • Acretismo placentario:
76%
17%
17%
7%

20. 
•
•
•
•
Complicaciones maternas:
Shock hipovolémico (10-25 %).
Atonía uterina.
Deciduoendometritis.
Trauma quirúrgico.

21. 
•
•
•
•
•
Complicaciones fetales:
Prematurez.
Asfixia intrauterina.
Hemorragia intracranéana.
Trauma obstétrico.
Retardo en el crecimiento intrauterino.

22. 
Manejo integral:
•Viabilidad del feto.
•Magnitud de la hemorragia.
•Inserción de la placenta.
•Presencia o no de trabajo de parto.
•Manifestaciones de sufrimiento fetal.
•Presencia o no de complicaciones maternas.
•Si no hay hemorragia; NO debe internarse.
•En el primer episodio de hemorragia se mantendrá
hospitalizada hasta completar 48 hrs sin hemorragia.
•En el 2o. episodio, 7 días de hospitalización.
•Hospitalización a partir de la semana 37.
•Interrupción oportuna por Operación Cesárea.

23. Manejo quirúrgico:
•Considerar siempre la posibilidad de
Histerectomía.


24. Realizado el diagnóstico, la conducta
expectante, reposo absoluto bajo
estrecha vigilancia intrahospitalaria y
una decisión oportuna para interrupción
del embarazo, disminuirá notablemente
la incidencia tanto de complicaciones
materna como fetales. CODIGO MATTER,
CODIGO 100, CODIGO ROJO.

25. DESPRENDIMIENTO
PREMATURO DE
PLACENTA
NORMOINSERTA (DPPNI)
Definició n:
Es la separació n total o parcial de la
placenta de su sitio de inserció n normal en
el cuerpo uterino, dentro del período
comprendido entre la semana 20 de
gestació n y el nacimiento del feto.

26. DESPRENDIMIENTO
PREMATURO DE
PLACENTA
NORMOINSERTA (DPPNI)
Factores Riesgo:
• Edad reproductiva extrema.
• Multiparidad.
• Sobre distenció n uterina.
• Nivel socioeconó mico bajo.
• Malformaciones y tumores uterinos.
• Abortos previos.

27. DESPRENDIMIENTO
PREMATURO DE
PLACENTA
NORMOINSERTA (DPPNI)
Condiciones agregadas:
•
•
•
•
•
•
•
•
Hipertensió n arterial.
Tabaquismo y alcoholismo materno cró nico.
Consumo de cocaína.
Deficiencia de vitamina C y acido fó lico.
Preeclampsia.
Polihidramnios.
Traumatismo abdominal.
Embarazo múltiple.

28. DESPRENDIMIENTO
PREMATURO DE
PLACENTA
NORMOINSERTA (DPPNI)
Proteína placentaria 5 (PP5):
•
Proteína
corial
con
igual
patró n
electroforé tico
que las beta globulinas.
• Detectable en sangre desde la semana 6-10
de la gestació n.
• Se incrementa con la gestació n.
• Tiene relació n con los mecanismos de
coagulació n durante el embarazo.
• Se observan niveles altos en pacientes
con DPPNI.

29. DESPRENDIMIENTO
PREMATURO DE
PLACENTA
NORMOINSERTA (DPPNI)
Incidencia:
• 1:250 nacidos vivos.
• 0.52 - 1.29 % de todos los partos.
• 90 % de los neonatos pesan al nacer
menos de 1,500 g.
• La morbimortalidad fetal y neonatal es
mayor cuando existe antecedente
hipertensivo materno.

30. DESPRENDIMIENTO
PREMATURO DE
PLACENTA
NORMOINSERTA (DPPNI)
Forma de presentació n:
• Oculta (20%):
La hemorragia se limita
al interior de la cavidad
uterina.
• Externa (80%):
La sangre drena a travé s
del cuello uterino.

31. DESPRENDIMIENTO
PREMATURO DE
PLACENTA
NORMOINSERTA (DPPNI)
Á
rea de Desprendimiento:
• Parcial 89.5 %
• Total 9.1 %
• Indeterminado 1.3 %

32. DESPRENDIMIENTO
PREMATURO DE
PLACENTA
NORMOINSERTA (DPPNI)
Características Histoló gicas:
• Aterosis decidual.
• Fibrosis de las
vellosidades coriales.
• Microinfartos recientes.

33. DESPRENDIMIENTO
PREMATURO DE
PLACENTA
NORMOINSERTA (DPPNI)
Cuadro clínico:
• Hemorragia transvaginal.
• Dolor abdominal intenso.
• Hipertonía uterina.
• Líquido amnió tico hemorrágico.
• Datos de sufrimiento fetal agudo.
• Trastornos de la coagulació n de
aparició n súbita y progresiva.

34. DESPRENDIMIENTO
PREMATURO DE
PLACENTA
NORMOINSERTA (DPPNI)
Diagnó stico:
• Clínico.
• Estudio ultrasonográfico abdominal.
• Monitorizació n cardiofetal.
• Exámenes de laboratorio.

35. DESPRENDIMIENTO
PREMATURO DE
PLACENTA
NORMOINSERTA (DPPNI)
Diagnó stico ultrasonográfico:
Só lo si no existe compromiso
hemodinámico materno,
ni datos de
sufrimiento fetal.

36. DESPRENDIMIENTO
PREMATURO DE
PLACENTA
NORMOINSERTA (DPPNI)
Valoració n integral:
•
Medició n
de
hematoma
retroplacentario.
• Monitorizació n de signos vitales.
• Reposició n de elementos para
para estabilizació n hemodinámica.
• CODIGO MATTER, CODIGO 100,
CODIGO
ROJO

37. DESPRENDIMIENTO
PREMATURO DE
PLACENTA
NORMOINSERTA (DPPNI)
Estadío I (leve):
• Causa incierta.
• Diagnó stico retrospectivo.
• Hematoma retroplacentario menor de
•
450 cc.
Recié n nacido con poco ó nada de
repercusió n.

38. DESPRENDIMIENTO
PREMATURO DE
PLACENTA
NORMOINSERTA (DPPNI)
Estadío II (moderado):
•
•
•
•
•
Hipertonía uterina.
Hemorragia transvaginal.
Feto vivo.
Datos de sufrimiento
fetal.
Hematoma
retoplacentario
mayor de 500 cc.

39. DESPRENDIMIENTO
PREMATURO DE
PLACENTA
NORMOINSERTA (DPPNI)
Estadío III (grave):
• Trastornos de la coagulació n.
•Ó
bito.
• Estado de shock materno.
• Falla renal.

40. DESPRENDIMIENTO
PREMATURO DE
PLACENTA
NORMOINSERTA (DPPNI)
Mortalidad perinatal:
Vía vaginal
Cesárea
Parto:
Dilatació n avanzada
Amniotomía
Cardiotocografía
C.I.D.
Fetal
52.2 %
18.7 %
Cesárea:
S.F.A.
Datos de Shock
Síndrome de

41. DESPRENDIMIENTO
PREMATURO DE
PLACENTA
NORMOINSERTA (DPPNI)
Complicaciones:
•
•
•
•
•
•
•
•
Trastornos de la coagulació n.
Insuficiencia renal aguda.
Infiltració n hemorrágica uterina (Couvelaire).
Embolizació n de líquido amnió tico.
Síndrome de Sheehan.
M uerte fetal “in utero”.
Secuelas neuroló gicas neonatales.
M uerte materna.

42. DESPRENDIMIENTO
PREMATURO DE
PLACENTA
NORMOINSERTA (DPPNI)
Infiltració n hemorrrágica uterina:
(Utero de Couvelaire)

43. DESPRENDIMIENTO
PREMATURO DE
PLACENTA
NORMOINSERTA (DPPNI)
Manejo:
• Interrupció n del embarazo por
cesárea en cuanto se sospeche.
• Estabilizació n hemodinámica materna.
• Presencia o no de trabajo de parto.
• Manifestaciones de sufrimiento fetal.
• Presencia o no de complicaciones
maternas.
• Considerar la Histerectomía obsté trica.

44. 
Definición:
Cualquier solución de continuidad de las
paredes uterinas durante el embarazo.

45. Incidencia:
•0.05 % de todo embarazo normal.
•0.08 % después de una cesárea segmentaria
previa.
•Uso de prostaglandinas y oxitocina.
•Antecedente de cirugía uterina.
•Infecciones uterinas.
•Invasión trofoblástica.
•Legrados repetidos.


46. Clasificación:
•Clínica:
- Espontáneas
- Traumáticas

•Magnitud:
- Completas o incompletas
- Totales o parciales

48. Cuadro clínico:
•Dolor suprapúbico súbito e intenso.
•Cese súbito de la actividad uterina con sensación de
“desgarro”.
•Hemorragia transvaginal en grado variable.
•Falta de descenso de la presentación fetal.
•Fluctuación o desaparición de la F.C.F.
•Taquicardia e hipotensión arterial materna

no explicable.
•Palpación de partes fetales en zonas altas del abdomen.


49. Norma de manejo:
•Estabilización hemodinámica.
•Laparotomía exploradora de urgencia:
 * Extracción fetal y reanimación.
 * Histerectomía total o subtotal.
 * Ligadura de arterias hipogástricas.
 * Revisión de vejiga.
 * Corroborar hemostasia.
