Presentación del Profesor Ricardo La Valle, en segunda clase presencial de la Electiva PREVENCION CUATERNARIA - primum non nocere. Universidad Nacional de Rosario. Agosto 2019. Docentes Responsables: Grigioni, Guillermo Ángel; Leiva, Fernanda Soledad; Gorgo, Guillermo Raúl; Baldellou, Juliana. Colaboradores: Pizzanelli, Miguel; La Valle, Ricardo, Yanira Rodriguez Latour.

1. Introducción a la Prevención Cuaternaria.
Profesor Ricardo La Valle.
Universidad Nacional de Hurlingham.
Presentación en Electiva de Universidad Nacional de Rosario
23 de agosto 2019.

2. Dr. Ricardo La Valle
lavayear@gmail.com
Rosario 23/08/2019
Prevención cuaternaria
Todo comenzó con un garabato…

3. En 1986, el mundo no estaba aún globalizado. La OMS insistía todavía en
una lista de medicamentos esenciales. Los países no occidentales no
consumían estatinas y los Ataques de Pánico se llamaban aún Crisis de
Nervios...
Durante un proceso de formación en Salud Pública, sumergido en los
ejercicios de chi cuadrado, me entrenaba en calcular especificidades,
sensibilidades y otros valores predictivos.
Siempre fui uno de esos malos estudiantes que en clase se sientan cerca
de la estufa y lejos de la mirada inquisidora del maestro. Por suerte para
mi, aún no existía el trastorno por déficit de atención sin hiperactividad.
En 1986 yo conservaba la capacidad de estar en la luna durante las
clases. Esto explica que durante un curso de estadísticas me había
puesto a hacer un dibujo en la esquina de una hoja. En lugar de hacer una
prueba de casos, garabatee un nuevo tipo de prueba improbable. La
prueba del médico vs. el paciente, el conocimiento de algunos vs. la duda
de la mayoría, la ciencia vs. la consciencia.
Todo comenzó con un garabato…

4. Todo comenzó con un garabato…
Haciendo esto se delimitan cuatro posibilidades de
acuerdo o desacuerdo:
Paciente y médico pueden ponerse de acuerdo en
que no hay enfermedad
①. El médico puede apostar por la enfermedad e
intentar entrenar en esto a su paciente quien sin
embargo se siente bien
②. Ambos pueden estar de acuerdo en la existencia
de un problema, la necesidad de tratarlo y de
prevenir las complicaciones
③. Pero ellos pueden estar en desacuerdo, el
paciente se vive enfermo y el médico no encuentra
nada
④, situación tan frecuente y riesgosa para el
enfermo. De un modo interesante, pacientes y
médicos se reencontrarán forzosamente en el punto
Ω, en la enfermedad y en la muerte.

5. Prevención cuaternaria
Es el conjunto de actividades que intentan
evitar, reducir y/o paliar el daño
provocado en los pacientes por la
intervención médica.
Gervás J, Gavilán E, Jiménez L. Prevención cuaternaria: es posible (y deseable) una asistencia
sanitaria menos dañina. AMF 2012;8:312-27.

6. 1986 - Marc Jamoulle crea y define el concepto
• La prevención cuaternaria ofrece una nueva mirada
reflexiva y crítica sobre la práctica de la medicina
haciendo hincapié en “no dañar”.
• El cuidado y la comprensión del mundo del paciente
es todavía la primera tarea del médico de familia.
Desafortunadamente la siguiente tarea es ahora
proteger al paciente de la medicina.
Jomoulle M. Quaternary prevention, an answer of family doctors to
overmedicalization. Int J Health Policy Manag 2015, 4(x), 1–4

7. Ejemplos cotidianos
 Chequeos regulares en individuos sanos (niño, adolescente).
Búsqueda de osteoporosis en mujeres jóvenes.
 Terapia hormonal sustitutiva durante la menopausia en
mujeres sanas.
 Solicitud de PSA para el cribado de cáncer de próstata.
Prescripción de hipolipemiantes en pacientes sin antecedentes
coronarios y bajo riesgo.
 Cribado de cáncer de mama en mujeres de bajo riesgo
(mamografías en menores de 50 años).
 Uso indiscriminado de nuevos antidepresivos (conforme nuevas
definiciones del CIE-10)
 Prescripción de hipocolesterolemiantes (conforme los nuevos
puntos de corte de valores normales de colesterol).
 Sobrediagnóstico y sobretratamiento del trastorno por déficit de
atención con hiperactividad (TDAH).
 Valores de TA definidos por AHA 2017.

8. • Choosing Wisely
• Preventing overdiagnosis
• Overtreatment
• Disease Mongering
• Overmedicalization
PLoS One. 2017; 12(9): e0181970.
Published online 2017 Sep
6. doi: 10.1371/journal.pone.0181970
Overtreatment in the United States
Overdiagnosis and overtreatment: generalists
— it’s time for a grassroots revolution
Moynihan R.
Selling sickness: the
pharmaceutical industry
and disease mongering.
BMJ 2002;324:886

9. ¿Hacia donde va
la ?
En 2015 nos preguntamos…

10. Todo muy lindo,
Perooooo……
Corremos los
problemas desde
atrás sin nunca
alcanzarlos.

11. La P4 implica aspectos:
1. Morales, éticos
1. Nuevo contrato con la sociedad.
2. Definir escala de valores.
2. Políticos, económicos.
1. La desmesura de las causas.
2. Incorporar a la discusión y al pensamiento los aspectos
políticos y económicos.
3. Epistemológicos
1. La P4 opera dentro del mismo paradigma, por eso mismo
termina validándolo.
2. Desafío: crear una nueva medicina, otra medicina es
posible.

12. Cuando el mundo gira al revés…

13. Es mejor pensar como sudamericanos…

14. Dijo cierta vez Héctor Tizón, con un
tono no carente de ironía, que el
‘Realismo mágico es un invento
para europeos entusiastas. ‘Yo
simplemente recordé que mi
abuela cuando se acercaba la
noche, tocaba las manos y les
decía a los peones: Saquen las
víboras de los cuartos que se van a
acostar los niños’.
Eso en Holanda es realismo
mágico; en mi tierra es realismo
pedestre.

15. Taxonomía de cierta enciclopedia china. Los animales se dividen en:
a. Pertenecientes al Emperador
b. Embalsamados
c. Amaestrados
d. Lechones
e. Sirenas
f. Fabulosos
g. Perros sueltos
h. Incluidos en esta clasificación
i. Que se agitan como locos
j. Innumerables
k. Dibujados con un pincel finísimo de pelo de camello
l. Etcétera
m. Que acaban de romper el jarrón
n. Que de lejos parecen moscas.
Citado por Foucault en “Las palabras y las cosas”
Linneo vs Borges

16. Filosofar a martillazos
Destruir ideas viejas para reconstruirlas
desde nuestra perspectiva
La P4 ha comprendido que las causas profundas exceden con creces los
límites de la medicina, ha comprendido que el problema incluye aspectos
éticos, políticos, económicos y de concepción de la ciencia y la medicina.
Es por esta razón que la definición de P4 se ha desplazado a la función de
idea fundacional ya que el movimiento que se ha generado en torno a este
concepto ha superado esta inicial definición centrada en una visión
biomédica.

17. “Salud es mucho más que ausencia de enfermedad. Salud es ser libre,
vivir en un país democrático, tener libertad de expresarse, tener derecho
a trabajar, tener derecho a vivir, ser capaz de amar y ser capaz de ser
amado. Hay muchos sanos que están gravemente enfermos, y hay
muchos gravemente enfermos que son un ejemplo de vida”.
Dr. Miguel Larguía
Larguía M. "Los políticos no piensan en la salud porque no da votos". La Nación 25/06/2005
“La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y
no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades”.
La Constitución fue adoptada por la Conferencia Sanitaria Internacional, celebrada en Nueva York del 19
de junio al 22 de julio de 1946, firmada el 22 de julio de 1946 por los representantes de 61 Estados (Off.
Rec. Wld Hlth Org.; Actes off. Org. mond. Santé, 2, 100), y entró en vigor el 7 de abril de 1948.

18. "La salud es una resistencia. La resistencia a la
enfermedad en si misma. También la resistencia a la
violencia y el acoso, la resistencia a las drogas, la
resistencia a la explotación, la resistencia a la comida
basura, la resistencia a la contaminación, la resistencia a
las condiciones de vivienda desastrosa, resistencia al
mercado farmacéutico, incluyendo la resistencia a la
mercantilización de la salud y por lo tanto a veces la
resistencia a la propia medicina. Nosotros, como
profesionales de la salud, estamos tratando de ayudarlo a
resistir "
Marc Jamoulle
Mayo de 2015

19. Frente a las
enfermedades que
genera la miseria, frente
a la tristeza, la angustia
y el infortunio social de
los pueblos, los
microbios, como causas
de enfermedad, son
unas pobres causas.
¿De donde venimos?

20. Propuesta de Principios
1. La salud es un derecho y no un objeto de mercado.
2. La salud no puede ser comprendida analizando solamente el sector salud y prescindiendo de
su contexto.
3. Los determinantes de la salud exceden a la mera cantidad de recursos de salud disponibles.
Es preciso hacer notar que el exceso de médicos y hospitales pueden resultar perjudiciales
para la salud pública.
4. La medicina como ciencia es predominantemente social.
5. El ejercicio de la medicina es un arte y, como tal, subjetivo, local, audaz y falible.
6. La definición de un sistema de salud es política y forma parte indisoluble de la definición
del modelo de país al que pertenece.
7. El ejercicio de la medicina está atravesado y determinado por la política y los médicos, en
consecuencia, no deben ser actores pasivos, deben aportar su visión particular de la sociedad
y participar en la definición del modelo a seguir.
8. La APS sólo funcionará estando integrada a un sistema de salud.
9. La medicina general/familiar debe ser una especialidad transversal.
10. La complejidad debe ser definida en función de la capacidad de resolución de problemas de
los agentes de salud y no en función de la tecnología.
11. Los conocimientos son bienes sociales.
12. El modelo de médico actual, caracterizado como MMH es reduccionista, deshumanizado,
fragmentado y mercantilista. Este modelo no le sirve a la gente ni a los trabajadores de la
salud. Debemos pensar una nueva forma de ser médico.

21.  La P4 NO es una
herramienta. No es una
técnica. No es una medicina
basada en…
 Es una forma de ver el
mundo, es pensar una
nueva forma de ser
médicos y de cómo tiene
que ser la medicina.
 Es por eso que se ha
convertido en un
Movimiento político.

22. La práctica de la medicina basada en principios de P4
Implica:
 Proponer nuevo modelo de Medicina.
 Valores éticos. Inclusión de la dimensión
humana y social.
 La salud es un derecho, no es objeto de
mercado  Presión del “mercado”.
 La salud como ciencia es predominantemente
social.
 El ejercicio de la medicina es un arte y, como
tal, subjetivo, local, audaz y falible.
 Los conocimientos son bienes sociales.

23. La práctica de la medicina desde la
concepción de la P4 implica:
 Contexto de incertidumbre.
 Modelo inclusivo, no reduccionista
(se trata de sumar miradas
y no caer en un nuevo reduccionismo).
 Subjetividad como contraparte de la
objetividad.
 Concepción política de nuestra
actividad.
 Las relaciones son relaciones de
poder.

24. La práctica de la medicina basada en principios de P4
 Fundación de nuevo paradigma de la
medicina y su inserción en la sociedad.
 Riesgo de P4 “pasteurizada”.
 Negociación. Proselitismo.
 Pensamiento político como movimiento.
 Resistencia como camino de construcción.
 Defender el “generalismo” vs. especialismo.
 Desprendimiento del colonialismo cultural.
En relación con la comunidad de colegas:

25. 2015/ Publicación International. Documentos en varios idiomas. Número
especial en RBMFC: https://www.rbmfc.org.br/rbmfc/issue/view/44
2015/ Seminario en actividades precongreso en 4º Congreso
Iberoamericano de Medicina Familiar y Comunitaria. Congreso sin humos
industriales.
2016/ Cumbre de San José de Costa Rica. Primera vez que se trata el tema
en una cumbre .
2016/ Manifiesto por la P4, Rio de Janeiro. Conferencia Mundial WONCA.
Nace el Grupo de Prevención Cuaternaria en WONCA.
Grupos, redes y actividades en muchos países de la Región Iberoamérica:
Argentina, Bolivia, Brasil, Chile, Costa Rica, Colombia, Cuba, Ecuador, Perú,
Uruguay.
Otros países: Alemania, Bélgica, Canadá, Dinamarca, China, España, Francia,
Gran Bretaña, India, Irán, Italia, Portugal, Suiza, Tailandia, Túnez, Vietnam.
Desarrollo de la P4

26. Congreso Mundial de WONCA 2016

28. Quaternary Prevention Manifest / 5 languages versions
Quaternary prevention, present and future.
To the memory of Mario G. Acuña
“Quaternary prevention (P4) is the collection of health activities that attenuate or avoid the consequences of
unnecessary or excessive interventions in the health system, mostly originated in the medicalization and the
commercial approach promoted by interests opposed to those of the patients. As a result, we’re not only
facing the health system but also the economic and social systems. We advocate for a scientific medicine, one
that is humane and ethical, accessible to
those who need it and based on equity. Therefore, our actions are necessarily political and their content is
democratic.” (fragment)
On the WICC web page are available five languages PDF versions.
La Prévention quaternaire, présent et futur
Manifiesto por la Prevención Cuanternaria
Prevenção quaternária: presente e futuro
Quaternary prevention, present and future
Prevenzione quaternaria, presente e futuro
https://prevencioncuaternaria.wordpress.com/2017/07/24/quaternary-prevention-manifest-5-languages-versions/

29. Manifiesto de Río
En ese sentido, nosotros, desde la P4, junto con los planteos
propios de los mencionados, postulamos un modelo caracterizado
por ser:
- Inclusivo
- No reduccionista, integral e integrado
- Tolerar la incertidumbre
- Implicar las dimensiones humana, social y política
- Evitar y denunciar la naturalización de: el hambre, la
exclusión, la manipulación, la desigualdad, la violencia, el racismo,
la explotación, que dañan la salud más que las “enfermedades”.

30. ¿Hacia adonde vamos?
Nos proponemos fundar una línea de pensamiento en medicina.
Seguir la ruta de los ninguneados:
 Rudolf Virchow
 Andrija Stampar
 Halfdan Mahler
 Debabar Banerji
 Ramón Carrillo
 Floreal Ferrara

31.  Rudolf Virchow
 Andrija Stampar

32.  Halfdan Mahler
 Debabar Banerji
 Ramón Carrillo
 Floreal Ferrara

33. Importan dos maneras de concebir el
mundo,
Una, salvarse solo,
arrojar ciegamente los demás de la
balsa
y la otra,
un destino de salvarse con todos,
comprometer la vida hasta el último
náufrago,
no dormir esta noche si hay un niño en
la calle.
Armando Tejada Gómez (1929-1992)

34. Prevención cuaternaria
o Medicina sin corbata
Es un movimiento en plena construcción…
Te invitamos a sumarte
lavayear@gmail.com

35. Gracias