2. A. Model Dokumentasi
POS (Process-Oriented-
System)
Hidayat (2002) dalam dhian (2012)
Pencatatan fokus adalah suatu
prosesorientasi yang berfokus pada
klien. Hal ini digunakan pada proses
keperawatan untuk mengorganisir
dokumentasi asuhan keperawatan.
Perubahan yang berdampak
terhadap terhadap dokumentasi
keperawatan.
Nursalam (2001) mengatakan bahwa
model dokumentasi POS (Process-
Oriented-System) yang disebut juga
dengan model dokumentasi fokus
adalah suatu model dokumentasi yang
berorientasi pada proses keperawatan
mulai dari pengumpulan data pasien,
diagnosis keperawatan (masalah yang
muncul), penyebab masalah, atau
definisi karakteristik yang dinyatakan
sesuai dengan keadaan pasien.
3. Pada model dokumentasi fokus di tuliskan dengan menggunakan format DAR
yaitu.
Data (D): berisi tentang data
subyektif dan obyektif yang
mendukung dokumentasi
fokus .
Action (A): Merupakan
tindakan keperawatan yang
segera atau yang akan
dilakukan berdasarkan
pengkajian atau evaluasi
keadaan pasien.
Response (R):
menyediakan keadaan
respon klien terhadap
tindakan medis atau
keperawatan.
4. CONTOH FORMAT POS
Tanggal/Waktu/Tanda tangan FOCUS CATATAN KEPERAWATAN
Kategori: DAR
Tanggal/bulan/ tahun/malam hari/ jam
24.00 Nursalam Keadaan Pasien, diagnosa
keperawatan, maasalah,
penyebab atau definisi
karakteristik dinyatakan dalam
FOCUS
DATA: tahap pengumpulan data dan
informasi. Informasi subyektif dan obyektif
yang mendukung FOCUS
ACTION: tindakan yang segera dan akan
dilakukan berdasarkan pengkajian data,
kegitan aktual yang penting untuk
melaksanakan rencana tindakan keperawatan
dan medis.
RESPONSE: penjabaran respon pasien
terhadap tindakan keperawatan atau medis,
menandakan apakah rencana tujuan rencana
tindakan dapat dicapai atau menyelesaikan
FOCUS. Mungkin penyediaan data yang
mendukung perubahan dalam rencana
keperawatan/ medis.
5. Tanggal/Waktu/Tanda tangan FOCUS CATATAN KEPERAWATAN
Kategori: DAR
05 Oktober 2015
13.00 wib
Reza
Ketidakefektifan
bersihan jalan nafas b.d
ketidakmampuan
pasien dalam
megeluarkan sekret
DATA :
DS :
Pasien mengatakan bahwa ia tidak bisa mengeluarkan
sekret atau dahak
Pasien mengatakan bahwa ia kesulitan bernafas saat
berbaring
DO :
Adanya perubahan frekuensi nafas
Pasien menggunakan otot batu nafas
Adanya suara nafas tambahan
ACTION :
Atur posisi pasien dengan semi fowler atau fowler
Anjurkan pasien untuk minum air hangat
Ajarkan pasien batuk efektif
Lakukan fisioterapi dada
Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian O2
RESPONSE :
Pasien mengatakan lebih nyaman ketika bernafas saat
diberikan posisi semi fowler
6. Keuntungan Model Dokumentasi Process Oriented
System (POS)
1.Istilah FOCUS lebih luas dan positif di bandingkan penggunaan istilah “problem”
2.Pernyataan FOCUS pada tingkat yang tinggi adalah diagnosa keperawatan
3.Bersifat fleksibel
4.Catatan rencana keperawatan merupakan pencatatan INDEX berdasarkan tanda FOCUS
yang memudahkan informasi untuk di kenali
5.Waktu lebih singkat tanpa harus menuliskan pada beberapa bagian pada format
6.Sistem ini mudah di pergunakan dan dimengerti oleh tenaga kesehatan lainnya. Bahasa
dan proses pencatatan menggunakan istilah yang umum .
7. Keuntungan Model Dokumentasi Process Oriented
System (POS)
1.Istilah FOCUS lebih luas dan positif di bandingkan penggunaan istilah “problem”
2.Pernyataan FOCUS pada tingkat yang tinggi adalah diagnosa keperawatan
3.Bersifat fleksibel
4.Catatan rencana keperawatan merupakan pencatatan INDEX berdasarkan tanda FOCUS
yang memudahkan informasi untuk di kenali
5.Waktu lebih singkat tanpa harus menuliskan pada beberapa bagian pada format
6.Sistem ini mudah di pergunakan dan dimengerti oleh tenaga kesehatan lainnya. Bahasa
dan proses pencatatan menggunakan istilah yang umum .
8. Kerugian Model Dokumentasi Process Oriented
System (POS)
1. Penggunaan catatan action dapat membingungkan, khususnya
tindakan yang akan atau telah di laksanakan
2. Penggunaan FOCUS pada kolom tidak konsisten dengan istilah
pada rencana tindakan kepwrawatan
10. Dokumentasi Keperawatan dengan Kode (Coded Nursing
Documentation/CND) adalah dokumentasi menggunakan sistem komputer
dimana catatan keperawatan yang terlihat hanya kode saja. Kode sendiri
berdasarkan standar asuhan keperawatan yang telah dirumuskan.
PENGERTIAN
11. TUJUAN
a. Meningkatkan kualitas keperawatan serta membantu perawat dalam memberikan
perawatan secara optimal dan berkelanjutan
b. Agar dapat menegakkan diagnosa keperawatan berdasarkan data berupa kode yang
lengkap dan akurat
c. Mengantisipasi suatu hasil yang tidak memenuhi standar asuhan keperawatan atas
kelalaian petugas perawatan
12. MANFAAT
1. Data medis mudah terorganisir
2. Data yang sudah terkumpul dan terdokumentasi akan mudah di
akses dengan cara yang sama oleh profesi kesehatan yang
melakukan perawatan kepada pasien
3. Dengan berbasis komputer ini dapat membuat antar tenaga
kesehatan lebih mudah berkomunikasi
13. A. PERENCANAAN
Inti dari perencanaan adalah bagaimana produk akhir akan terlihat dan bagaimana
Kode Dokumentasi Keperawatan (CND) akan disajikan dan digunakan, kegiatannya
meliputi :
1) Menentukan ruang lingkup dan desain
2) Memperoleh dukungan administrasi
3) Identifikasi format untuk CND menggunakan beberapa pendekatan yang
mungkin yaitu standar, individual dan interaktif.
TAHAPAN
14. B. ANALISIS
Analisis terhadap proses dokumentasi keperawatan yang ada dan
menentukan perubahan dan konfigurasi meliputi :
1) Analisis dokumentasi keperawatan yang ada
2) Lacak alur kerja perawat dalam perawatan
3) Tentukan apa yang konten perlu dikumpulkan
4) Tentukan apa yang laporan yang diperlukan
TAHAPAN
15. C. DESAIN
Informasi yang dianalisa digunakan untuk merancang prototipe yang berfokus pada mengkonfigurasi aplikasi CND.
1) Desain model mengikuti enam langkah dari proses keperawatan
2) Tentukan spesifikasi dan lingkup fungsional
3) Tentukan tingkat ke khususan
4) Pelaksanaan
Fase ini menunjukkan CND sebagai aplikasi catatan elektronik juga sebaiknya:
1) Menyediakan teknisi, profesional dan dukungan pelatihan
2) Menetapkan pemeliharaan dan memperbarui prosedur
TAHAPAN
16. D. EVALUASI
Evaluasi dan fase terakhir adalah CND dianalisis untuk memastikan bahwa CND memuat
enam set kode yang berfungsi seperti yang direncanakan dan dikonfigurasi. Tahap evaluasi
terdiri dari:
1) Ujilah kegunaan aplikasi
2) Ujilah keumuman laporan
3) Ujilah kembali penggunaan dan aplikasi penelitian
4) Ujilah kepuasan pengguna
TAHAPAN
17. a. Catatan atau data siap tersedia
b. Produktivitas perawat membaik
c. Tuntutan akan catatan medis pasien yang komperhensif
d. Mengurangi kerusakan catatan
e. Tidak menuntut perawat untuk melakukan aktivitas menulis lebih banyak
f. Mengurangi dokumentasi yang berlebihan
g. Meningkatkan kualitas pelayanan
h. Pasien menjadi leluasa mendapatkan pengetahuan tentang praktik medis yang efektif
i. Pencegahan kesalahan dalam pemberian obat
●
KELEBIHAN CND
18. a. Memerlukan waktu yang cukup lama untuk mengisi form yang tersedia
b. Penyimpanan bahan cetakan dan biaya yang harus disediakan cukup besar
c. Kosakata terbatas
KEKURANGAN CND
