Four corner fusion - step by step

1. Četvorougaona artrodeza ručja
„4CF - four corner fusion“
Klinika za ortopedsku
hirurgiju i traumatologiju
01.11.2019
dr Miodrag Vranješ

2. Uvod
Dobro poznata i pouzdana metoda parcijalne artrodeze
ručja koja se korisit kod SNAC i SLAC artroze
Metoda izbora sa očekivanm rezultatom kod lečenja radiokarpalne
i midkarpalne artroze
Tehniku su unapredili Watson and Ballet 1984. godine
SNAC (scaphoid nonunion advanced collapse), SLAC (scapholunate advanced collapse)
Watson H, Ballet F. The SLAC wrist: scapholunate advanced collapse pattern of degenerative arthritis. J Hand Surg Am. 1984;
9(3):358-365.

3. Cilj
Indikacije
• SNAC/SLAC gradus 2 ili 3
• postraumatski ili degenerativni midkarpalni artritis
• bezuspešne mekotkivne operacije CIND
• izolovana artroza RS zgloba
• hronična dinamična karpalna nestabilnost i hronična perilunatna
nestabilnost koje nije moguće lečiti mekotkivnim intervencijama
Shin, A. Y. Four-corner arthrodesis. Journal of the American Society for Surgery of the Hand. 2001;1(2): 93-111.
CIND (carpal instability nondissociative)
• smanjiti ili potpuno ukloniti bol
• sačuvati ili povećati snagu hvata
• sačuvati postojeći obim pokreta

4. Preduslovi
Kontraindikacije
• Ulnarna translokacija karpusa
• Radiolunatne degenerativne promene (registrvane na RTG ili
intraoperativno)
• Ukočen ručni zglob
• Erozivna artropatija
• Kongruentan i potpuno očuvan RL zglob
• 40% očuvan obim pokreta
• Očuvana koštana masa svih četiri kostiju

5. Hirurška tehnika
Pacijent na leđima sa rukom na abdukcionom stolu
Esmarh poveska
Dorzalni pristup ručju (I, S ili T oblik)
Preparacija između III i IV ekstenzornog kompartmenta
Zasecanje kapsule zgloba i formiranje radijalnog flapa
(sačuvati DIC i DRC)
Berger, Richard A. A Method of Defining Palpable Landmarks for the Ligament-Splitting
Dorsal Wrist Capsulotomy. Journal of Hand Surgery. 2007; 32(8):1291-5

6. Hirurška tehnika
Kompletno uklanjanje skafoidne kosti
Obratiti pažnju na FCR i radijalnu arteriju
www.techhandsurg.com
FCR (flexor carpi radialis)

7. Uklanjanje zglobnih površina i skleroze do
spongiozne kosti uz bušenje sitnih
perforacija
Sve četiri kosti (lunatum,
capitatum, hamatum i trikvetrum)
„FOUR CORNER“
C
H
L
T

8. Repozicija lunatne kosti u neutralni položaj:
„Joystick“ tenihka
ili
fiksacija kroz RL zglob
Koristiti RTG

9. Hirurška tehnika
Metode fiksacije:
• Kirschner igle
• Klamfe
• Herbert zavrtnjevi
• „Spider plate“
Primena spongioznih grefona

10. • Dorzalni impigement (4.4%)
• Radialni impigment
• CRPS (3%)
• Komplikacije implanta (0-27%)
• Infekcije (3,5%)
• Ne zarastanje artrodeze (22-31%)
• De Quervain
Komplikacije
Shin A. Four-corner arthrodesis. Journal of the American Society for Surgery of the Hand. 2001;1(2), 93-111
CRPS (complex regional pain syndrome)
Trail IA, Murali R, Stanley JK, Hayton MJ, Talwalkar S, Sreekumar R, Birch A. The long-term outcome of four-corner fusion. J Wrist
Surg. 2015;4(2):128-33
Rhee C, Kakar S, Shin A. Four-corner Arthrodesis With a Locking, Dorsal Circular Polyether-Ether-Ketone Plate. Tech Hand Surg
2012;16: 236–241

11. Prikazi slučajeva
M.V. ♂️ 32 god
SLAC
Prelom radijusa
u detinjstvu
Fleksija: 15º Ekstenzija: 38º QuickDASH: 70,5
Agronom

12. Prikazi slučajeva
Op: Skafoidektomija, fikscija pomoću 5 K igala, skafoidni grefoni
bez resekcije stiloidnog nastavka
Postoperativno
longeta 5 nedelja
K igle uklonjene
nakon 9 nedelja

13. Prikazi slučajeva
6 meseci post-op Fleksija: 40º Ekstenzija: 50º QuickDASH: 2,5
Stisak: 27,6 kg (67%)

14. Prikazi slučajeva
I.A. ♂️ 55 god
SNAC
Bez podataka o
prelomu skafoidne
kosti
Fleksija: 28º Ekstenzija: 20º QuickDASH: 68,2
Varilac

15. Prikazi slučajeva
Op: Skafoidektomija, fikscija pomoću 5 K igala, skafoidni grefoni
bez resekcije stiloidnog nastavka
Postoperativno
longeta 5 nedelja
K igle uklonjene
nakon 12 nedelja
Reoparacija radi
resekcije stiloidnog
nastavka

16. Prikazi slučajeva
12 meseci post-op Fleksija: 50º Ekstenzija: 0º QuickDASH: 9,1
Stisak: 31,6 kg (59%)
Stisak: 10 kg (19,2%)
Radialna devijacija
20º

17. Prikazi slučajeva
D.D. ♀️ 50 god
SNAC
Pseudortroza
skafoidne kosti
operisana pre 4
godine
Fleksija: 20° Ekstenzija: 45° QuickDASH: 75
Službenik

18. Prikazi slučajeva
Op: Skafoidektomija, fikscija pomoću 5 K igala, skafoidni grefoni
bez resekcije stiloidnog nastavka
Posoperativno
longeta 8 nedelja
K igle uklonjene
nakon 14 nedelja

19. Prikazi slučajeva
6 meseci post-op Fleksija: 22º Ekstenzija: 20º QuickDASH: 52,3
Stisak: 15,5 kg (54,4%)
Stisak: 5 kg (18,7%)
Radialna devijacija
22º

20. Rezultati
Očuvano je 37.5% obima pokreta druge strane 48%* 50%**
Očuvano je 60% snage hvata druge strane 70%* 50%**
QuickDASH iznosio je procečno 21,3 8-27* 37**
Pacijenti su zadovoljni intervencijom
*Vance M, Hernandez J, DiDonna M, Stern P. Complications and Outcome of Four-Corner Arthrodesis: Circular Plate Fixation Versus
Traditional Techniques. The Journal of Hand Surgery. 2005; 30A(6): 1122-27.
**Trail I, Murali R, Stanley J, Hayton M, Talwalkar S et al. The Long-Term Outcome of Four-Corner Fusion. J Wrist Surg. 2015 May;
4(2): 128-33.
Drugi autori

21. Zaključak
Radialna stiloidektomija?
Vrlo uspešna intervencija u eliminaciji ili znatnom smanjenju bola
Očuvanje postojećeg obima pokreta
Povećanje snage hvata x3
Ostavlja prostor za totalnu radiokarpalnu fuziju u slučaju neuspeha

22. Hvala na pažnji