Principios de RN

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Bruna Rabassa,
intervención y
E lsevie r-M asso n,
Rehabilltación neuropsicológica:
clínica. Ámsterdam; Barcelona:
Olga.
p rá cti ca
201L.

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Principios de rehabilitación neuropsicológica
Anne-Lise Christensen
países por cientfficos dedicados y experimentados durante
los años posteriores a la Segunda Gue¡ra Mundial' Tales
aportaciones se plesentan como sugerencias o principios
para interacciones terapéuticas novedosas'
Durante su vida adulta, casi todo el mundo ha pensado
en algin momento en la tragedia que puede ocurrir
cuando una percona sufre una lesiÓn cerebral, después de
un accidente de tráfico, un ataque violento o una enfer-medad
del sistema nervioso, como, por eiemplo, una
embolia o demencia.
Perde¡ el sentido de quién eres, esto es, tu identidad
y tus capacidades mentales, perdiendo quizá también
ia capacidad para mover tus miembros y, por tanto, de
corre¡, andar y coger o manipular cosas/ provoca ansiedad
y erperiencias terrorfflcas que la mayorfa de nosoüos
podemos comPartir Y entender.
Después de una lesión ce¡ebrai, a menudo 1os pacientes
expresan el deseo o ia necesidad de compartir sus expe-riencias
y su estado de ansiedad con la finalidad de enten-der
lo que les ha pasado y conseguir apoyo para reiracer
sus vidas, hecho que puede darse de muchas malleras'
A continuación se muestra lo que explicó un paciente, a
principios de los años setenta, que fue hospitalizado pocas
iroras después de haber sufrido una isquemia' Se observa'
ron cambios patológicos bilaterales en las áreas occipitales
y temporales mediales, El paciente meioró gradual pero
í"rrtuÁ"nt. y se llevó a cabo una evaluación neuropsicoló-gica
en el hospital alos 24 días del suceso. En eI informe se
áescribieron álteraciones visuales con sospechas de visión
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del cereb¡o en EE. UU., reto que aceptaron muchos países
en eI mundo, causando un interés añadido en las neuto-ciencias,
incluida 1a neuropsicología.
Nuevas investigaciones en distintas á¡eas han propor-cionado
un meior conocimiento dei funcionamiento
cereb¡al, asf como de las posibilidades del cerebro para
su recuperación, lo cual ha comportado Ltn aumento en
la exjgencia para proporciortar una rehabilitación efectiva
de las lesiones ce¡ebrales.
La historia de la recuperación de las funciones afectadas
ha seguido, sin embargo, un largo camino desde la falta
de convicción en la regeneración del sistema nervioso
central hasta el momento presente, en el que sq puede
demostrar cientfficamente que el cerebro es un órgano
dinámico y cap^z de experimentar considerables modifi-caciones
después de sufrir lesiones o cambios ambienta-les
(srein, 1995).
Ai conocimiento básico se han añadido, por un lado,
el del funcionamiento del cerebro a parti¡ de las inves-tigaciones
en las neurociencias, Biologfa, larmacologla
o Genética , por ouo, el desarroiio de la tecnologfa,
he¡¡amientas reflnadas de Neuroclrugla disponibles para
intervenciones precoces, y las nuevas generaciones de
métodos de escáner, capaces de distinguir telido dañado
e, incluso, de mostrar cómo el funcionamiento del cere'
bro vivo cambia durante las actividades cotidianas y a Io
largo de nuestra vlda.
El obietivo de este primer capftulo consiste en pJesentar
aportaciones sobre la ¡ehabilitación de lesiones en el cerebro
ottenidas a través de estudios neuropsicológicos de inves-tigación
y de la propia práctica, desar¡ollados en muchos
@ ZOl l. Elsevier España, 5.1. Reservados todos los derechos

3. üJ ,ñJ dJ' t-& ü_t u w qd 3Dt
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Errr
Iaq_omatopsia, agnosia r5'_ :*:-fl{r*.ilfi,'i. ff asociativa y alteraciones ':i::.:;#:,,ff fi *;."tT:i1?:..1"j
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) .r--.. sesión. La tituló Día nrgro
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,ot árl-i"rono,
)'ffiHitr;:::'; #H: ",:;#r:':^", o,
¡ twnte, mi visión normal ilesaparecíó y sólo ví una , ;¿ LuÍsta enorrne d¿ u,n color rojo fanuísün y muy
:-lJ¿nu sin níngin humo que'se-podla comparar
, ;tq r Íumera. en que una isla de'gas
"rptoto.
lo
arycriencia duró un segundo, despy¿, d¿ lo cual ) w##:,: ili;ffi:2iü;if,ffi:,y;,;ü:_
t t-,¿;onüí quelo que estaba deiante ile mlhabía , ¡*,ziltrecido. Me cogíó de la nnno y noté que estaba
,s'i.t: un,amigo- ye colocó en el suelo y *, pirgrrrU ,i t"
) yo "-1"
cual Ie contesté que sí; después no nrc acuerdo
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* tldda, ercepto que un hombre en la ambulancía me
, yy:,, t.í t¿ ueía, a
- cual le responilí que r¡¡¿r- nllsta que -lo
sí. Después ¡ r*
me desp.erté en la coma del hospital y
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alrededor 7 "*; i ?do -mi
esraba blanco como ío níeue. Los enJermeras, pero no podía distinguirlas,
. *r- aía uoces diferentes. Sólo reconocíi a mi
t 5..r pot Ia voz. Me ili cuenta de que hobla perdido
',,s übíji¿an de reconocer los coloris, Cuioroirrrr*,
) I.-, ' impresionó tanto como hoy pierco qi; d"lr¡o ú¡Lner-m¿ impresionailo, ní tampoca me impresionó
t¡ ]ú*p!rT ¡raaatiea. -ruiqduoe" no pudierateer Cuandi inteitaba ente las lfiwas; sin embargo, las
ñ*t i.mpresas en tamoño de fuente sa oiiÁ nan I rañrLulbles. Creo que eI hecho ile que no estuvíera
impresíonado por los fallos se ilebla o qu, *i oldo
) *l: inucto y a que podía mouer tnis t riÁr. nrn Rg=--;aba mucho para nú: era capaz de escuchar
)
* tocnr eI piano y particípar en mi vida sic¡ab,.
,-ilr--,. .a segunda sesión hablaron del contenido de la
)Lrcr--:--i ce los senúmientos y a. fu, pr.o.ufu.io]l., qu" k ¡.e-:¿ J.esperrado, Ia fuene impresión de los dive¡sos
l*:,."1 su senrimienro de saiisfacció;;;; ;. ..p*
: Tia; música, que para él era lo más importante.
'lu$ -i-s É,E:.l ieugnóa ap elas asdigiullaie nte sesión su primer.oir"r,t..io que había tenido la noche ante_
,@ri re rI. ¿u :=¿b.riréon en esra ocasión aceptó escribi.Lo.li ,¡trrto tue Susto posterior:
a
<ülre una experiencia extraña durante la noche; un
ilestello mrry fuertc y blanco. como Ia cal aoaretcl.ó
delonte de mk ojos y al mísmo tíempo noté un .
temb.lor en mi cuerpo, como si me hibíera pasailo Ia ; corriente eléctrica, Mi pensamiento inmeililato fue
que me hab{a alcanzado un Íayo y, efeaiuameírc,
ví un agujero redonilo quemado in la tíerra, Me
acaerdo que esto me hizo sentir la seguridad de que el
incídente realmente habla ocuniilo.-Muy pronn, sín
Tnbargo, me ili cuenta de que habla sido'un sue¡o.
En coniliciones normqles eso ma hubíese allviailo,
pero durante un momento sentí un tenor muy fuerte ile que fuera otro ataque isquémico, ,no ripr'cír--du
ataque posteríor. Inmeiliatamente moul los brazns y las
piernas, y encenill la luz para controlar mi visión, No
estaba ni peor ni mejor que antes de aastarme para
dormin Me fui al boño para ilescubrh si todavíá podía
mouer la cara como siempre, Al cornprobar qu"
^l no,
me uolul a Ia cama, mds tranquilo, y iluranie mucho
tiempo intenté enten¡ler por qué, en ese momento¡
habla tenido un weño sofue este tenn. Si realnuni'n"Aio
sido un "etoque posterior,,, ¿hubiera ocurrido eso
mientras dormla? pensar en esta posíbilidail te hace
tener pensamientos bastante pesímístas, por lo que he
ileciiliilo archiuar la experiencia, yo qu" yo no iiino
unos req-uisitos preuios para encontrar una explicación
adecuada>.
Incluir una historia como esta en un proceso de reha_
:]ltlTi1,.j.:. .o.To propósito entrar en et nÁpacio
tenomenológico> del paciente. Citando a George priga_
tano/ tener acceso a los contenidos de p"nsamünto del paciente, a sus preocupaciones, fun.i";;;;.g.Jurr", y emocionales, proporciona mate¡ial de especial r?i"*rr.iu para el paciente individual en el proceso á.,"rrJiritu¿¿.,
(Prigatano, 1999).
Históricamente, el comienzo de la neuror¡ehabilitación
se relacionó con las grandes guemas *""Jiul"o'"r, lu, que lesione_s cerebrales graves que habfan s.rfrido'lo. ,ol- ciaoos ex¡gÍan tanto tratamiento como su recuperación.
Ya durante la primera Guerra Mundiul Io, ,r"u.áru;anos
operaban en los frentes, a partir de las técnicas-J"r"oo.
lladas por el neurocirujano Huw.y Cusfring.
La experiencia del neurólogo álemán Iiun Goldstein, que tabajó con soldados que habían sufrido l"riorr",
cerebrales durante y después de la primera Gu.r;ü;;: olat, na proporcionado a.l neuropsicólogo que trabaja en el ámbito de la Neurologfa y áe tu N""u.J.iüiu un profundo conocimienro de lás experie".lur, io.-.otpor_
tamientos y las reacciones del ceieb¡o d. p"r*or". .o., lesiones cerebrales con sus libros Th¿ Orr*i_,-r"jilirA.
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en 1939 (en inglés en 1963), y After effects of brain injuries
in war, publcado en 1942, En cuanto a la sugerencia de
intentar incorporar nuevos elementos en Ia neuro-rehabilitación
y en relación a la hisro¡ia explicada por el
paciente, como parte de la teoría básica de Goldstein, se
considera que todos somos conscientes de Ia importancia
que tiene nuestro cerebro para nuestro buen funciona-miento;
pero, en caso de que se produzcan lesiones, tam-bién
nos planteamos si serfa posible recuperar la función.
Para la persona afectada por una lesión ce¡ebrai el fracaso
significa la imposibilidad de autorrealización y da lugar
a una situación existencial que produce ansiedad hasta
el niuel de catdstrofe y de la cual una persona no puede
huir. Esto, a su vez, causa un conjunto de slntomas, lo
que generalmente ha sido descrito como <cambios de
comportamiento>f que permiten a la persona evitar la
ansiedad catastrófica y que según la teoría de Goldstein se
denominan (mecanismos de protecciónr. La persona se va
retirando de las experiencias de la vida habitual (de hacer
cosas, de ir a sitios o de estar con gente) y puede volverse
errtraordinariamente o¡denado para poder manejar algu-nas
situaciones, lo que permite una cierta autor¡ealiza-ción,
activando de este modo sus propios mecanismos de
protección.
El plan de Goldstein para el tratamiento de 1os solda-dos
con lesiones ce¡ebrales se basó en su concepto de
personaiidad, tal como se muestra en el comportamiento.
Para él la personalidad siempre es una entidad Que con-cierne
a toda 1a persona, así como un análisis profundo
de las reacciones de esta respecto a su estado actual y a
las experiencias individuales. La sugerencia de Goldstein
en relación a esta cuestión consistla en proporcionar una
¡et¡oalimentaciín (feedbach) al paciente sobre las carac-te¡
fsticas de sus respuestas y sus reacciones de comporta-miento
con el propósito de mejorar ia relación social de
1a persona.
Otra característica importante del proceso de ¡ehabilita-ción
de acue¡do con la teorla de Goldstein era establecer
el tratamiento Io antes posible, preferentemente en eI frente.
Después del tratamiento médico inicial, los soldados eran
trasladados a un departamento terapéutico de un hos-pital
en Fráncfort. Allf Goldstein colaboró estrechamente
con el psicólogo Adhemar Gelb, que habfa desarrollado
procedimientos especfficos de valoración cognitiva, y los
soldados fueron evaluados por psicólogos. Después de la
evaluación/ el tratamiento, definldo de acuerdo con la teo-rla
<rorganlsmica> de Goldstein (Goldstein, 1942, 1963)
tenla que adapta¡se a cada soldado lndividualmente, pri-mero
en una escuela y más tarde en talleres.
La presencia de una escuela psicoanalltica sólida en
Fráncfort en aquel momento influyó aún más en la teo-
¡la de Goldstein, quien reforz5 su convicción de que los
estados causados por las lesiones precisaban terapia y
apoyo emocíonal y psicotógico. Du¡ante la Segunda Guerra
Mundial, el equipo británico llevó a cabo procedirnier-rtos
de t¡atamiento bastante acordes con este modelo. Se realizó
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un seguimiento de los soidados durante muchos años
y la neuropsicóloga Freda Newcombe describió en el
año 1996 los procedimientos y los resultados obtenidos en
su artículo <Very late outcome after focal wartime b¡ain
wounds>.
En la Unión Soviética, también durante la Segunda
Guerra Mundial, se creó un hospital de rehabilitación en
ios U¡ales y Alexander R. Luria fue nombrado su director
por ei neurocirujano Bourdenko, En ei trabajo que desa-r¡
olló alli aplicó las experiencias que había obtenido
antes de la guerra en el Bourdenko Neurosurgical Institute
en Moscú, donde trabajó en el Departamento de Neuro-cimgfa,
al mismo tiempo que fue catedráüco de psicologla
en la University of Moscow.
Las bases del trabajo de Luria, sus teorÍas y sus méto-dos
fue¡on descritos primero en publicaciones rusas,
que luego ftreron traducidas al inglés (Luria, 1963, 1966,
1968). La mayor parte de los soldados tenían heridas
penetrant€s de armas de fuego y una de las principales
metas de Luria era elaborar programas de rehabilitación
basados en teorías cient{fcas sólidas y poder defini¡ tan
exactamente como fuera posible la pérdida de funcio-namiento
asociada a ]as lesiones ce¡ebrales de distinta
localización. Además, Luria esperaba poder diferenciar las
alteraciones primarias como resultado dl¡ecto de ia loca-lización
de las lesiones de sus efectos secundarios (Chris-tensen,
Goldberg y Bougakov, 2009).
El método de rehabilitación de Luria pane de su teoría
sobre e1 funcionamiento del cereb¡o. La t¡oika -tal como
se llamaron a sl mismos Leonüef, Vygotslc.y y Luria- cola-boró
en Moscú durante los años veinte y treinta. Hablan
estado investigando durante cierto tiempo en la reconsi-deración
del concepto de funcionamiento psicológico. Su
conclusión fue que los procesos conductuales complejos
no están <localizados> sino distribuidos en todo el cere-bro
en <sistemas funCionales>, que están organizados de
tal manera que cada zona cortical conüibuye de fo¡ma
especffica de acue¡do con su posición jerárquica y los
principios que los rigen. Para que se lleve a cabo una con-ducta
compleja de forma precisa y fluida, una condición
necesa¡ia es que estas áreas corticales trabajen coordina-damente.
Se considera que la manera más efectiva para
conocer tales áreas es a üavés del estudio conductual cua,
litativo de las inter¡elaciones y de la coordinación de las
funciones.
La primera meta del análisis cualitativo de los resultados
de una evaiuación en la terminologla de Luria consiste en
revelar la estructura interna de la afectación, ásl como las
funciones intactas en los casos de destrucción de tejido
cortical debida a un üauma ce¡ebral. El objetivo de la
rehabilitación neuropsicológica posterior debe ser la ¡ecu-peración
sistemática dirigida firmemente a ¡establecer acti-vidades
que parecían <perdidas sin esperanza>.
Sin embargo, es preciso mencionar que Luria en su
Iibro Restoration of function after brain ínjury (7963) habla
hecho énfasis en que, puesto que las estructuras neurales
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:e ia corteza una vez destruidas son incapaces de rege-
:erarse¡ difÍcilmente se puede esperar que se recupere la
ser consecuencia de la destrucción de tejido cerebrai y de
su sustitución por tejido de cicatrización. El resultado son
cambios funcionales ir¡eversibles debidos directamente a
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su trabajo en el Departamento de Medlcina de Nueva
Yo¡k, Los programas de George Prigatano, primero en
Ol<lahoma y después en Phoenix, y el de Lance Tlexler
en Indianápolis les siguieron poco después (Boake, 1989).
La ent¡ada de la neuropsicología mode¡na o la neu¡o-ciencia
cognitiva en el escenario de la rehabilitación se
ha producido gradualmente, de acuerdo con el creciente
conocimiento de la neurociencia. Los resultados de la
investigación que evidencian la compleiidad del cerebro
han ilevado a 1a aceptación de la necesidad de que se pro-duzca
una verdadera colaboración de los diversos ámbi-tos
implicados en la función cerebral con el fin de poder
diagnosticar el impacto de una lesión cerebrai y propor-ciona¡
el tipo adecuado de intervención y tratamiento.
El conocimiento en áreas de la medicina, de la fisiología,
de la química y de la estructura también es fundamental
para la comprenslón de 1a conciencia, de la cognición y
del comportamiento social.
Este nuevo panorama ha llevado a establecer nuevos
tipos de programas de ¡ehabilitación en muchos países de
todo el mundo, lo cual se manifiesta, por ejemplo, en las
reuniones anuales de la International Neuropsychological
Society. Sin embargo, también han aparecido en el esce-nario
internacional organizaciones multiprofesionales,
como la European Multiprofessional NeurotraumatoiogT
Society, la World Academy of Multidisciplinary Neuro-traumatology
y la World Federation of Neurological
Rehabilitatiorr, Incluso, aunque la recuperación de los
efectos de las lesiones cerebrales a menudo se considera
incompleta, el nivel generai de recuperación ha mejorado
conside¡ablemente. El ámbito se ha mostrado como un
área en la que se cree que (se puede hacer mucho, (para
una revisión de los programas de rehabilitación actuales,
v, Christensen y Uzzell, 2000).
Se ha señalado que es posible una excelente ¡ecuperación,
pero a menudo la evidencia que sustenta tai afirmación ha
sido considerada ambigua por diversos sistemas y la meto-dologra
utiiizada no ha sido de base científica aunque en los estudios los resultados -incluso se hayan conside¡ado
como ganancias sociales después de haber realizado los
programas de rehabilitación-.
Sin embargo, los esfuerzos de rehabilitación han con-tinuado
y se ha hecho énfasis en la necesidad de com-prender
la compleiidad de la tarea y sus col'rsecuencias,
y, desde luego, hay muchísimos factores que influyen
en la recuperación: el tipo, el tamaño y la localización
de la lesión; la personalidad del individuo que la sufre,
su edad, su inteligencia y sus antecedentes sociocultu-rales;
o el apoyo de la familia y de los amigos. Influyen,
asimismo, el tipo de rehabilitación ofrecido; la experien-cia
del terapeutai su compromiso, sus habilidades y sus
,r-,,.-, -. :unción del sistema afectado, por lo que se puede asumir
@l lu. la Iesión cerebral causará un daño irreversible en las
;unciones psicofisiológicas cornpleias del cerebro. Esta H€r'"i..-ff 'JJl;iliili:,:Tl:#:il'::?"T,tli?dipo,ro
L-s¡- nenos dos componentes distintos en cada cer.ebro dañado. [¡{t Por una parte, las alteraciones en Ia función cerebral pueden
ü=ri."f ::'&i:L}1;';:iH::i:',tL:::S:::::i::i'*o'
L.=._ Por otra parte, la alteración secundaria puede ser ei
--f ¡esuitado de un funcionamiento temporal inadecuado de
la transmisión sináptica. En estos casos puede ser posi-
==f
ble restablecer las funciones a su forma original a tiavés
- de terapia y de un sólido tratamiento psicológico, 1o que
i:?;.::T:1"-:x,TJil'il,ii;Í':::2!:iy":^{#';:,x?
Gr;:1"':;iT::l:Tl;üil,il;:LTi3[:?,il:i.::'i::
de colinesterasa en casos seleccionados de lesiones cere-
R brales. Además, se sugirieron varios métodos conductuales
para a¡rdar a estos pacientes (Luria, Na¡in, Tsvetkova y
El "'i:T1il,*t:nLu, ,".o,n"ndados se consiguieron ai
€;:jilxljJx.f t":".", j:'#::ifi.,.:'J....,.H;i,:l j;
¡E-- sustitutiva' (p. ei., utilizar una mano cuando la otra está
l¡a) paralizada o incorporar el sistema visual en el sistema
_ locomotor si las alteraciones en ios impulsos propiocep-b
rivos afectan a la capacidad de un paciente para caminar).
Er - Si el paciente usa un bastón, las sensaciones táctiles se t:::T:HiHjx sobre fiff:Ll.::;:"ff:T.:ndar
Ia
rE_ Como se puede esperar, la actividad restaurada requiere
Éft un gran esfuerzo y se lleva a cabo de forma extremada-mente
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lenta al principio, La cantidad de esfuerzo refleja el
grado en el que la función recuperada di6ere psicológica-mente
de la original. Habitualmente, la ayuda y la orien-tación
de un terapeuta son necesarias du¡ante el prirner
estadio de la recuperación. El papel del terapeuta con-siste
en a¡rdar al paciente a identifica¡ los métodos para
compensar la afectación en tareas específicas. El entrena-miento
debe efectuarse de forma sistemática y guiada.
Durante los años posteriores a la Segunda Cuerra Mun-dial,
las experiencias de rehabilitación adquiridas en los
EE. UU. por Leonard Diller y Yehuda Ben-Yishay en rela-ción
con la Guer¡a de los Seis Días en Israel fueron de gran
importancia en este ámbito. En colaboración con la New
York School of Medicine y con el Gurbiemo israelí, Diller
y Ben-Yishay establecie¡on un programa con rn enfoque
holístico y que recogía el espíritu de Goldstein -se puede
decir que venía a ser una traducción a la práctica de la
teorla de Goldstein- y después de la guerra continuaron
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6. Trru- ffi- LH $-$ fij t-fi #J t-$ LH
.ili'.
métodos; Ia motivación; 1a5 técnicas empleadas, las ideas
constructivas y la creatividad; la influencia de afectaciones
especlficas o de hechos traumáticos anteriores a la lesión;
y la colaboración de ios miembros que forman el equipo
de rehabilitación de una institución. La importancia de
algunos de estos factores es bien conocida, tal como se
evidencia en la valo¡ación continuada que se ¡ealiza en
repetidos. estudios. La influencia de otros factores todavía
se debe investigar.
En la actualidad todavía no hay un acuerdo sobre cuál
es la metodologfa más adecuada y amplia para orga-nizar
los p¡ogramas de rehabilitación óptimos para cada
persona afectada por una lesió¡r¡cerebral, a pesar de
que algunos de los programas han mostrado su eficacia
al permitir que la persona volviese a su trabajo y estilo
de vida anterior. En los últimos años, sin embargo, en
diversos programas se ha prestado más atención a las di-ferencias
individuales, que siempre existirán, y es aquí
donde los métodos de Luria podrían tener una relevancia
especial.
El siguiente caso, correspondiente una muier a ia que se
le ofreció tratamiento primero en el Departamento de
Neurocirugía y más tarde en el de Psicoiogía de un hospi-tal,
ilüstra cómo los conceptos de l¡da se pueden aplicar
en la cllnica. Tal como se mostrará, se siguieron los cuatro
pasos del programa de ¡ehabllitación (Christensen, 7979;
Ch¡istensen y Uzzell, tsa8):
analgesia izquierda y signo de Babinski del lado izquierdo.
El líquido cefalorraquídeo tenía el color de ia sangre. Una
angiografía de la arteria cerebral anterior derecha mostró
cierto desplazamiento hacia el lado izquierdo. También
se observó desplazamiento superior de la arte¡ia cerebral
media y un aneu¡isma sacula¡ de 6 x 6mm.
Se efectuó una operación quirúrgica para evacuar un
hematoma de 25 ml, resultado de la rotura de la arteria
cerebral media en el ióbulo temporal derecho y para
ligar el aneurisma. Tras la intervención se observó la
presencia de confusión y desorientación intermitente
en tiempo y espacio. La paciente no era consciente de
su situación y parecía presentar deterioro intelectual, Se
observó una afectación del campo visual izquierdo y
se describieron trastornos del comportamiento que pare-cían
característicos de estados soñolientos.(p. ej., descri-bió
cómo navegaba temprano, por la mañana, por una
determinada ruta hacia Africa). El electroencefalograma
mostró actividad de 9-10 Hz en el iado izquierdo con
picos de 14 Hz. También se observó un foco de 1-2Hz
de actividad a nivel frontal y temporal en el hemisferio
derecho.
La paciente fue trasladada al Departamento de Neuro-logía,
donde siguió mostrando signos de grave deterioro,
sin afecto, desvinculada de su entorno y con una grave
alteración de la memoria. Presentaba una iigera hemi-paresia
del lado izquierdo e incontinencia urinaria. Se le
administró un neuroléptico como tratamiento farmacoló-gico
y mejoró lentamente. Cuando 10 días después de la
intervención fue trasladada a una unidad de rehabilita-ción
neuropsicológica, permanecía confusa/ con deterioro
cognitivo y emocional.
Tres semanas después de la operación se llevaron a
cabo tareas de memoria verbal y r¡isual, iunto con tareas
de cubos y del dibufo de una persona. Una semana más
tarde se añadie¡on pruebas complementarias. La ejecu-ción
en memoria verbal estaba dentro de los lfmites de la
no¡malidad. Después de cuatro repeticiones, la paciente
se acordó de B de ios 1.0 pares de aprendizaje asociado,
tanto inmediatamente como después de un intervalo de
40 min. La repetición de f¡ases era adecuada, excepto para
los ítems de lugar y dirección. Presentaba dificultad en la
ejecución de pruebas de teconocimiento de caras, que
compensaba caracterizándolas ve¡balmente: <Se parece
a Bill Crosby>, <Mi hermano mayo¡>, <Una oveja recién
esquilada)r, etc. La afectación era más acusada cuando
las caras se preselteban en el campo visual izquierdo,
de acuerdo con la hemianopsia homónima del lado
izquierdo. En la prueba de cubos se observó desorgani-zación
y la ejecución se realizó de derecha a izquierda.
Bl dibujo de una persona era primitivo/ con los 10 dedos
colocados en la mano derecha en uno de 1os dibuios.
Los resuitados de la valoración neuropsicológica de
Luria mostraron orientación respecto a los datos perso-nales,
al espacio y parci.almente al üempo. La mayorfa de
las dificultades se produjeron durante las evaluaciones
de secuencias temporales y sus relaciones. La expresión
¡'+-¡1
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1.
2.
3.
4.
Evaluación precisa de 1a función psicológica.
Utilización de funciones automáticas e intactas.
Un programa por pasos con el obietivo de integrar
las funciones alteradas y conseguir que l'uelvan a
tener un nivel automático de funcionamiento.
Retroalimentación continua y seguirrriento cuando
sea necesario.
En el momento de su ingreso en el Departárnento de
Neurocirugfa, en el año 1973, ta paciente tenfa 53 años,
era soltera y directora del laboratorio de un hospital.
No tenfa antecedentes familia¡es de interés. El padre era
médico, asl como también lo eran clos de sus tres herma-nos.
La paciente fue descrita por la famiiia y por sus com-pañeros
como una persona enérgica, alegre, equilibrada y
colaboradora. Tenla muchos amigos, asf como inteteses
diversos, La encontraron inconsciente en el suelo del
cuarto de baflo de su apartamento con una hemiparesia
del lado izqulerclo,
La exploración neurológica en el momento del ingreso
mostró paresia oculomotora del lado izquierdo, hemi-anopsia
izquierda, paresia facial dei lado izquierdo,
hemiparesia espástica de1 lado izquierdo, hetnianestesia-
"¡'

7. 'ü ffi 'ru ,h$ futr fuf, tH t$ $"fi ü$ fufi {$ $$ ffJ U
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verbal se hallaba en un nivel elevado con un vocabula¡io
extenso/ de acuerdo con su inteligencia premórbida. No
se observaba ninguna aceptacióniealistá de su enfe¡me_
dad, pero. estaba dispuesta a admitir que se producfan
experiencias extrañas. por ejemplo, .ontO qrr" las cica-trices
craneales de la operación habían sido áusadas por
unos tornillos que se habían caído del tejado y que le
habían provocado una pérdida de conocimiento. ,t.l pr"_
gunta¡le directamente por las queias somáticás, ¡econoció
i.rou.tu. aáemas Ia paciente tenÍa percepciones <autorreferentes) ¡p. ej., veía
las gafas como venas). La percepción visoespaáial estubu
alterada en el nivel más complejo. No oprir.b.-_rru._
ramente la hora ni los cambios direccionaies de las aguias pa.t reloi_y s.e observó t. pr.run.iu-á.-n"!iig..,.iu
- T : ;t'J.T$ :liiJt;iJlf ;ilI;;:::?.ffi f : n ; lado izquierdo, pero la función
e.taJa intacra. F* iT' :
Las conclu.siones de la valoración de Luria mosrraron =l
un estado ligeramente confuso con falta de concen-
=ff: i?;.[':::;i:::T""¿? ]:,li:xT::, :::T ::ffi i I I
:' ;:' "il:. J"."'Ji:"?::11ff
=r:i, ":ii:**:r*,t y negligencia en el lado izquierdo. fa iur,.i¿r, uiruat
Slrarecía inracta, pero había uti.ru.iorr.u .rrlu. n_,.r.lo.,uu vrsoespaclales ca¡acterísticas de lesiones en el hemisferio
r:::f"b'l::T;xH?:l;ilffi
":s?l*:::nT;
:T:T n:H:ffi LT,*ffi;i.lÍJ"Jff =¡::int¡ffi
::: ; ? : ospección v u ."nuáo afrontaba l* Jin.lt,u¿", il,,, .¡u'¡ur .o,, ¡rU,cr amente eulonco.
=,
Asimismo, se obtuvo información relativa a la familia,
a los amigos, al trabajo y a los intereses de la paciente.
Se describió la estructura neuropsicológica de funciona-miento
y las alteraciones caracterizadas, j, se resaltaron las
funciones intactas.
A continuación se describe el programa de rehabilita_
ción que se planteó.'Ieniendo en cuenta su ligera falta
de conciencia det déficit, el primer paso hacia ü ,.*p._
ración de los sistemas funcionales afectados consisüó en
aumentar la conciencia de sus dificultades. Esto incluÍa
la transformación de las acciones que antes se ejecuta_
ban inconscientemente a un nivel ionsciente, tal como
se ilustra a continuación. La paciente parecÍa aburrida y
desinteresada cuando se le pedía que resolviera una tarea
üsoespacial (cubos) y- negaba la existencia de 1a ta¡ea.
Cuando se le recordaba Ia tarea, se mantenía indif.erente.
Sólo cuando se le pedía por tercera vez que hiciera la
ta¡ea.admitía con iágrimas en los ojos que no sabía
hacerlo. E¡a evidente cierta tendencia proyectiva, debido
a sus acusaciones hacia el examinador, ya que según ella
este le había presentado aposta probl¿-* qu. ,ro .ru
capaz de resolver. Se llevó a cabo una.o.rrr"rruiió., u.a..u
de su reacción hacia ia tarea con finalidades terapéuticas;
se habló sob¡e el sentimiento de pena que sent; por su
falta de efectividad, sobre la i-po.tu.r.ü de intentarlo y
9: Tg toda su capacidad, sobre Ia acepración de ay,uda
inicial y, por último, sobre el resultado eitoso final.
El lenguaje adecuado que tenía la paciente facilitó la
implementación del programa de ¡ehabilitación. El tipo
apropiado de compensación era, en este caso, Ia reorgani-zacíón
intrasístemática, por ejemplo, transferir una actividad
no verbai y anteriormente inconsciente a un nivel semán_
tico. co¡sciente (una rima de una canción conocida: <mira
hacia la izquierda, mira hacia la derecha, toao d ,.gi miento se da la vueltar). Durante las primeras 4 semanas se enlattzaron la orientación y la conciencia de la situación y
del enromo. Cada programa diario fue plan"aJo y seguiao
estrictamente. La paciente pafiicipaba en la planificaciOn
anotando las horas y repasándolas. Las sesiones diarias
empezaban con un resumen de los acontecimientos del
día anterio¡. Al final de cada sesión se .o-purut u ut ..ur.r_
men de lo que.se habÍa hec_ho con la planificación previa y
la paciente comentaba esta comparación. Tras 4 sÉrrranas,
se empezaron a uatar la negligencia del lado izquierdo y la
deso¡ientación del derecho. Todo se planeaba teniendo en
cuenta la izquierda y la derecha, y r" Ái.i.ron diagramas de personas comentándolos con la paciente. Todaslas tareas
ejecutadas por ella en el hospitáI, tanto en nrioi.rapiu y terapia ocupacional como en el i¡atamiento con el psi-cólogo
se verbalizaban, haciendo hincapié pri_.ro
parte tu izquierda y después la derecha. Esio incluía lava¡".,
sg
vestirse, comer, escribir y leer. El equipo profesionJ t aba_
Jaba de acue¡do con esta idea. La inclusión de diagramas
lllbiil significaba que se utilizaba la reorg;nüacion
rnrerststemática con el uso de la meditación &terna, manera de que cada aduación se realizaba conscientemente.
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T,as pruebas preliminares de las funciones visuales se realizaron con no¡malidad. La paciente percibió correc_
tamente objetos e imágenes de obietos. La percepción de
imágenes confusas, sin embargo,
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8. u lJ ü-t tt ffi tt tfl t[ ,{-fl, {J {_$ ¡J {_l {.fi ,{.j :tu&
Se cambió gradualmente habla¡ en voz alta por hacerlo
silenciosamente. Los diagramas deiaron de ser tan necesa-rios
y los progtamas, de acuerdo con los planteamientos
de Luria, se pudieron disminuir.
El período de tratamiento formal fue de 6 meses en este
caso. La negligencia del lado izquierdo disminuyó (o se
controió) y la orientación visoespacial se fue llevando a
cabo gra_4ualmente de forma más automática, El proceso
se vio entorpecido por sucesos emocionaimente molestos.
Por efemplo, el día que la paciente se fue a casa para ia
primera visita de fin de semana, sólo se aplicó los polvos
de maquillaje y el carmfn en un lado de la cara.
Las visitas de fin de semana continuaron durante los
siguientes 2 meses. En el domicilio se iba observando a 1a
paciente, de forma que los posibles problgmas se pudie-ran
incluir y resolver en el programa. Este se extendió al
entomo del trabajo durante el último mes y a su rarea
habitual en el laborato¡io del hospital. Se lleva¡on a cabo
procedimientos y diagramas del trabajo con el jefe del
labo¡atorio. La paciente siguió los planes por sí misma,
controlando su propio trabajo paso a paso. La mejora
fue notable. Hacia el flnal del programa de tiatamiento
de 6 meses, se realizó una valoración: su actitud había
cambiado y su estado de ánimo se mantenía estable en
un nivel ligeramente supérior.
Parece que, después de que la paciente fuera dada de
alta, se produlo una transferencia de los efectos del tra-tamiento
a situaciones de la vida diaria, tal como se des-cribe
en la siguiente historia. La paciente acudió a una cita
con un amigo en un restaurante conocido con un metro.
Liegó pronto y decidió da¡ una vuelta. De repente, tal
como lo desc¡ibió ella misma, el restaurante ya no estaba
alll y se dijo a sf misma (mira hacia la izquieida> y, según
expiicó, <allí estaba>.
Una TC ¡ealizada 5 años después de la operación no
mosüó cambios recientes; el antiguo infarto en el hemis-ferio
derecho desde el lóbrdo temporal hasta arriba en
la convexidad segula presente; las áreas que rodeaban la
arteria cerebral media estaban especialmente dañadas; los
ventlculos laterales estabar dilatados, d.e forma más pro-nunciada
en el lado del infarto; y los surcos en la superfi-cie
e¡an normales.
Se realizó una ¡eevaluación neuropsicológica al mismo
tiempo que la TC. Su nivel funcional era consistente para
su edad de 5B años. Socialmente, su comportamiento era
discreto. Iba vestida adecuadamente y con buen gusto,
estaba bien orientada, y conocla la situación polltica
y oúos temas de importancia. Du¡ante 1a valo¡ación
recordó sucesos de su vida sin dificultad y con una acti-tud
un tanto filosófrca. Cuando se le preguntó sobre sus
sentimientos, describió su situación como análoga a una
botella de champán que se habfa ábi€rto hf,cfa un rator
oLas burbuias ya no están alll>>. Aparte de cierto cansan-cio,
consideraba que su vida era satisfactoria. Le gustaban
su apartamento y sus amigos, y se maneiába de fo¡ma
independiente, Invitaba a gente á cenar y cuidaba a uu
lrl ffi
,!;' :.,. ;i, Itaclón
.¡i'¡ f'*"iii'3il..
sobrino que estudiaba en la ciudad. Hablaba con una voz
poco melódica y estaba un poco inquieta (cambiaba de
postura y movfa los dedos continuamente). Era panicipa-tiva,
pero de vez en cuando se mostraba algo desintere-sada.
No daba la impresión de que hubiera suf¡ido una
lesión cerebral.
Los resultados de seguimiento de ia valo¡ación neurop-sicológica
de Lu¡ia mosttaron movimientos individuales
eiecutados sin problemas con repetición de secuencias
motoras incontrolada. Mient¡as dibujaba se producía
un patrón continuo. Los movimientos de los dedos no
mostraban ninguna di¡ección preferida, con ecopraxia, y
aún presentaba dificultades estereognósicas en la mano
izquierda. La hemianopsia visual todavfa era evidente
cuando copiaba posiciones cinestésicas, pero la negligen-cia
del lado izquierdo ya no se apreciaba. Lafunción visual
era normal, aunque aún presentaba dificultades en la per-cepción
de imágenes complejas y en el reconocimiento de
relaciones espaciales. La función auditiva parecía ser ade-cuada.
Las tareas de lectura y escritu¡a se ejecutaban a un
nivel alto. El cálculo .nental simple se ejecutaba correcta-mente
pero despacio. La expresión verbal era fluida, pero
se lievaba a cabo de forma algo descuidada. Las tareas de
memoria ie resolvieron adecuadamente y plenamente al
nivel premórbido de inteligencia.
Disminuyeron los sigrros de ia misma naturaleza de las
alteraciones características de los 5 años anteriores y en
un porcentaje elevado se coÍtpensaron. Sin examinar su
comportamiento a fondo, la paciente parecía comportarse
y actuar de una forma aco¡de con su personalidad y tal
como la describieron los miembros de su familia.
En condusión, el proceso de rehabilitación descrito en
este caso ha dependido y se ha llevado a cabo iunto con
un análisís cualitatiuo profundo, con el obietivo de identi-ficar
tanto las funciones afectadas como las conservadas,
asl como los medios de compensación.
Es el ¡esultado de un análisis que sienta las bases para
la planificación individualizada de un proceso de rehabi-litación
que, en su ejecución, se basa en la comunicación
interactiva continua, en el respeto y en el vÍnculo feno-menológico.
por tanto, tal como se ha descrito en este
estudio de caso único, la evaluación y la rehabilitación
estaban vinculadas a la teoría de Luria sobre las funcio-nes
corticales superiores; ambas deben lleva¡se a cabo tan
pronto como sea posible de una manera individual, diná-mica
e interactiva y deben basarse en una rettoalimenta-ción
continua.
Las experiencias llevadas a cabo con la metodologla de
Luria en cuanto al diagnóstico y el tratamiento, adqui-ridas
en departamentos universitarios de Neurocirugla
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-ra,es una suma O. , ;ljl:"Á O. ..-*r'i."Ji.:1, i" )r".1.'-,,1, ,,;; r,;;;;fii'¿::*::,1'.fi:tTjf,tr fi.:l ,,?':i
sracias , ";;;-d;l:1:
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embarSo' si se carecía ¿"'ot"ptutiin
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¡niciar una .rüff::it ltt ltÁ'i"o""":';l:ntu no ñre¡a ambulatorio r¿"üia"''
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-. ::,:-0*,,:pio.domiciriJ"'i"Jl',' "iJi::::::: nsicotofá';üixi,?.:T*;ilffi: ir::.se xo;;administraron il[E:flt"ü:pruebas lfi.tl1x*i
tf;: Í:il1;ni;l{:*::l:T neuropsicórog, neu¡o-fr,.
iirE' logio'p:eddats,r ffisfiio te*ia* rav¡iir,"..;.: Lüurcü qe bducació. ,;n'l;'Til*Tlii!' -- l':*:;+'""_-1"it,,:aqes Hrl",."de la vida iffi diaria. lif r'l A su
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desar¡olló un método específico pata proporcionar herra_
mientas para la estructu¡a y la integfación. Los pacientes
tenlan que realizar revisiones continuas por escrlto (efec_
tuadas por lo6 pacientes, por los te¡ap¿utas o por una
combinación de ambos) de las sesiones de intervención
cognitiva y psicorerapia de grupo. e incorporarlas en sus
carpetas.
Asimismo, en el programa se incluyó el entrenamíento
nmodulari especlfco, desc¡ito por Ben-yishay et al. (Ben_
Yishay, 1981; Ben-yishay et al., t97B). Finalmente, se
incorporaron la psicoterapid. de grupo y la terapia indiuidttal
como partes muy importantes del t¡atamiento. El enfo-que
holístico descrito por prigatano se aiusta muy bien al
concepto de Luria sobre los procesos cot-ticales superiores
(Prigatano et al., 1986).
Se planteó que el úatamiento ofrecido tuvie¡a una
duración de 4 días a la semana, 6 h al dÍa, durante de
4,5 meses. Diez pacientes conside¡ados estudiantes clada
su ubicación en la universidad empe2aron el programa al
mismo tiempo y Io realizaron juntos. Cada pa.tlcipa.rt.
fue asignado a un neuropsicólogo o psicólogo clínico,
que era su responsable para guiarlo durante y después del
período de tratamiento. La meta era aumentar la auto
aceptación y las habilidades prácticas, superar la tendencia
al ¡etraimiento social, y al,udar a la persona a recuperar
habilidades educativas y profesionaies hasta niveles lo
más cercanos posible al funcionamiento premórbido.
En dicho programa de t¡atamiento se incluyeron las
siguientes actividades :
Reunión por la mañana. El objetivo de esta ¡eunión es
aumentar el nivel de actividad, concent¡ación y conciencia
del entomo, la orientación hacia el mundo y ia habilidad
para estructu_rar la vida diaria. Entre las actividades se en_
cuentran la revisión del programa del dfa y las noticias de la
mañana, asl como cantary hacer gimnasia. Los estudiantes
se turnaban para ser el llder del grupo, y su actuación era
evaluada por los miembros del grupo y los terapeutas.
Enüenamiento cognitivo en pequeños grupos cogni_
tivos, El objetivo es me;orar la velo-idad, la-coricentración,
la orientación, el aprendizafe, la memoria y la resolución
de problemas. Las actividader r. ptogru-"n en módulos
adaptados a 1as necesidades de los participantes. Los méto_
dos especlficos (p. ej., noticias, programrs de televisión y
de ordenador) sirven como vehfculos de entrenamiento.
Bntrenamlento cognitlvo individual. Los objetivos son
meiorar las alteraciones cognitivas y del habla de los par_
ticipantes. Las actividades se planifican de acue¡do con las
difi cultades especffi cas manifestadas por cada participante.
Tras la evaluación inicial, se desaffoiia una iista de pro_
blemas con tareas de recuperación cognitiva asociadas y se
of¡ece retroalimentación continuamente,
Psicoterapia de grupo. Cada sesión de terapia está es:
tructurada alrededor de un tema especffico (p. ej., reaccio-nes
al daño cerebral, cambios de personalidad, relaciones
con la familia, etc.), Los participantes se turnan para dis-cutir
cada problema. Las metas son aumentar lá motiva_
ción, una ideriridad positiva, y la aceptación de los puntos
fuertes y débiles de cada uno sobre Ia base de la mutua
comprensión.
Psicoterapia individual. Se ofrece apoyo para ciarificar
problemas emocionales que aparecen dúr".rt" el período
de ¡ehabilitación. Se hace énfásis en aumentar la acepta_
ción del participante. Los puntos adicionales consisten en
poner metas ¡ealistas, planear el futu¡o teniendo en cuenta
las reiaciones familia¡es, emplear bien el tiempo libre y
planear el trabajo futuro.
Grupo social y cognitivo. Los panicipantes se distribu_
yen en grupos en función de sus niveles de funcionamiento
y de los tipos de problemas en las habilidades sociales. Se
diseñan sesiones de terapia para aumentar las habilidades
cognitivas y sociales a t¡avés de la utilización gypg de procesos
iuegos, juegos 9"
de rol (role-plafingJ e imaginación
(p. ej., situaciones relacionadr, .o. ri"j".l.ocina."o finan_
zas) son algunas de las técnicas utilizadas para mejorar las
habi Iidades sociales.
Educación especial, Se proporcionan instrucciones de
educación especial individuaiizada para mejorar habili_
dades académicas y profesionales superiores. Se imparten
las principales habilidades académicas, tales como lecrura,
escritura, onografía y cálculo, a los niveles que necesitaría
cadd panicipante para acceder a un empleo o a programas
educativos.
Terapia de voz. Si es necesario, en la terapia de voz se
a¡rda al participante a cambiar ia velocidaá, el tono, el
tempo y el voiumen de voz. Entre las técnicas utilizadas
se encuentran ejercicios de relajación y respiración en
profundidad, asf como la respiración ritmlca con y sin
sonido. El tono de voz con frecuencia se uüliza como una
modalidad de entrenamiento, Se intenta compensar pa-
T.?l:.. 9" habla lenta, pronunciada inadecuaáamente y
dificil de comprender que a menudo causan problemas
psicosociales.
Fisioterapia. Muchos participantes necesitan mejorar la
postura corporal, el equilibrio de coo¡dinación de la mo_
uicidad gruesa y fina, la respiración, el tono y la resisten_
cia. La gimnasia, los depones (p. ej., natación), el masaje,
y el entrenamiento para vestirse y en la higiene personal
son algunas de las actir¡idades realizadas. Sé Uevan a cabo
visitas en el domicilio con la finalidad de o¡ientar a los par-ticipantes
sobre la óptima organización y el equlpamiento
especial para compensar 1as discapacidades ffsicas.
Entrenamiento en relajación. Esta parte del üatamien_
to pronto fue sustituida por una mayor intensidad de la
fisioterapia. Sin embargo, la concienciación de los parti-cipantes
sob¡e una va¡iedad de aspectos del cuerpo se ha
meiorado a través de ejercicios gimnásticos y, d,á vez en
cuando, con eI baile,
Ent¡enamiento profesional. Un paciente puede tener
un trabajo inicial con empresarios con los que el centro
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anos/ (tenemos puertas abiertas>. una polftica de
A lo largo de los añc¡s, el programa con la ha intención sido flexible de realiza. d .?s"i*üi,o,*lr, pa;a incluir .o_o cambios ), nuevos aspectos conocimiento inspirados por y tos resuttado, d. ;";;;;;-.-i;;li"t"r,i¿or. el I{a crecido de mane¡a constante, adquirido se ha desarrojlado una posición y ha aceptada u" lu u"iu.rrüul sociedad y.r, en su conjunto.
ru Programa de rehabilitación actual
Para ul.programa que abarque la rehabilitación psicológica neuro_ mode¡na de hoy en clÍa ias pero exigencias las posibilidades r"r"l,;e;;l;;lrtunt".
son altas, de obrerer son,evidentes, tanto para ia persona q,l" ,ui." ,r'rri t"rio.,
como ..fi:::t
para ta sociedad, ú;J"t
"J;;.irJ.u our_
A continuación, a modo de conclusión, se eponen algunas recomendaciones
r"J ia"". y "";i;;.""
que constituyen un ¡esumen de
expuesto: es más importantes que se han
o El programa de rehabilitación neuropsicológica
¡ecomendado debe ini
después de Ia lesión ."::il;*;.o"
pronto como posible
r Una vez terminados lo
y, ru,_
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o r o g i ;; ;]il:.:i,,1' ::,.."..ffj H?
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atreraci o nes menral es d"
.;;,ii teórico y adaptado la pcrsona.
".u;rá; r.ril"..'u.,,o a El equipo debe esrar consrituido por prolesionales
y especialistas de todas las áreas á.
médicas, psicológicas y sociales, i".""r.,".;*;;i*;;i"",,"" oportunatnente; si esto está disponibl.," lograr pr.a" mucho.
.11i1n:Ldrrro para O]l,la lr.'pelsona ón neuropsicoIósica es esrresanre,
afectada por daño ."r"bral como para su entomo.
Finalmente, cabe serialarse que al especialista
en ¡ehabilitaciórr se le exige mucho rehabiliración y qu" un" con éxiro ei la me¡or l";;;;;rr.
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", ;,mn ?,' , _.:-t:,ta.;s" c,u'a:nidlo1 ffiiiilf:.'ffii: ;n:, :.o,i""JX: se producen mejoras ..ral]ro..ro d. !]-. ._-.,.ración.
il,':.:_{1.'.:T?.1ü:,,:;i;:"ff;lln:,::xlff ff ,,T,,::
, . := :aramiento con la finalidad ¿" ¡uUturl."r.a de los
¡ . _'-ie::s:s emocionales v de rauptu.iJn. l, : familiares. Du¡ante el perÍodo de rehabilita_ b? ,,_ - - ii::ü il:t;Íij, :,T:.d:,"TJf :.":T*::.'.7 ..:¿.s; ;l as activid ;,;;:;:i'üff1":T[."xfi:1j:: . il,:,L:l
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