1. Surat keterangan medis untuk beberapa orang yang memerlukan untuk berbagai keperluan 2. Surat tugas untuk bidan melaksanakan kegiatan imunisasi 3. Undangan pertemuan evaluasi program kesehatan

1. SURAT KETERANGAN
NOMOR: 58 /PKM-KL-ANYAR/ III/ 2018
Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Heni Handayani. Dokter Puskesmas : Kalanganyar
dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang diucapkan waktu menerima
Jabatan dengan ini menerangkan bahwa memeriksa dengan teliti seorang perempuan/laki laki :
Nama : DIDING SUHARDI
Tempat/Tgl Lahir : LEBAK.17 - 03 - 1980
Atas Permintaan : SENDIRI
Alamat : KP.PARIUK POPOJOK RT.001/RW.002.Ds.SUKAMEKARSARI
Kec.KALANGANYAR .Kab. LEBAK
Menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut. CAKAP untuk
TIDAK CAKAP
A ………PERSYARATAN UNTUK MEMBUAT SIM C …………………………
B ……………………………………….…………………..………..…….……………
C …………………………………………………………………..……………………
Yang termasuk dalam klase………………………biasa…..……………… ...dari lampiran keuring reglement
Tinggi badan : 165 Cm
Berat badan : 60 Kg
Tekanan Darah : 110/70 MmHg
Tarik Nafas : Normal
Golongan darah : -
Kalanganyar 12 Maret 2018
Mata tajamnya penglihatan sebelah kanan ( Baik/Td.Baik) Dokter tersebut
Mata tajamnya penglihatan sebelah kiri ( Baik/Td.Baik )
Telinga pendengaran bicara sebelah kiri/kanan ( Baik/Td.Baik )
Telinga pendengaran berbisik sebelah kiri/kanan ( Baik/Td.Baik )
dr. Heni Handayani
NIP. 19760518 201001 2 008
1. Yang bersangkutan - Putih
2. Arsip Puskesmas - Merah
3. Arsip Kesehatan - Kuning
Perda No. 12 Tahun 2000
Keputusan Bupati No. 6 Th. 2000
PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
DINAS KESEHATAN
JL. MULTATULI NO. 5 TELP. ( 0252 ) 201312
RANGKASBITUNG

2. SURAT KETERANGAN
NOMOR : 022/ PKM-KL-ANYAR/III/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Heni Handayani.Dokter Puskesmas : Kalanganyar
dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang diucapkan waktu menerima
Jabatan dengan ini menerangkan bahwa memeriksa dengan teliti seorang perempuan/laki laki :
Nama : ASEP SANGSANG
Tempat/Tgl Lahir : Lebak 16-07-1984
Atas Permintaan : SENDIRI
Alamat : Kp.Warung kelapa RT 008 RW 001 Desa Kadujajar Kecamatan Malingping
Menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut. CAKAP untuk
TIDAK CAKAP
A ..................... PERSYARATAN UNTUK MEMBUAT SIM A …………….……..
B ……………………………………….…………………..………..……………………………………
C …………………………………………………………………..……….……………………….…….
Yang termasuk dalam klase………………………biasa…..……………… ...dari lampiran keuring reglement
Tinggi badan : 163 Cm
Berat badan : 50 Kg
Tekanan Darah : 120/80 MmHg
Tarik Nafas : Normal
Golongan darah : A
Kalanganyar, 19 April 2015
Dokter tersebut,
Mata tajamnya penglihatan sebelah kanan ( Baik/Td.Baik)
Mata tajamnya penglihatan sebelah kiri ( Baik/Td.Baik)
Telinga pendengaran bicara sebelah kiri/kanan ( Baik/Td.Baik)
Telinga pendengaran berbisik sebelah kiri/kanan ( Baik/Td.Baik)
dr. Heni Handayani
NIP. 19760518 201001 2 008
PE
M
ER
IN

3. 1. Yang bersangkutan - Putih
2. Arsip Puskesmas - Merah
3. Arsip Kesehatan - Kuning
Perda No. 12 Tahun 2000
Keputusan Bupati No. 6 Th. 2000
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 061/PKM-KL-ANYAR/IV/2014
Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Heni Handayani.Dokter Puskesmas : Kalanganyar
dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang diucapkan waktu menerima
Jabatan dengan ini menerangkan bahwa memeriksa dengan teliti seorang perempuan/laki laki :
Nama : AZIZI
Tempat/Tgl Lahir : Lebak, 08 – 08 - 1976
Atas Permintaan : SENDIRI
Alamat : BTN. Pepabri Pariuk Rt/Rw 003/009 Desa Sukamekarsari Kec. Kalanganyar
Kab. Lebak - Banten
Menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut. CAKAP untuk
TIDAK CAKAP
A...………………………......UNTUK PERSYARATAN KERJA………………………………………
B ……………………………………….…………………..………..……………………………………
C …………………………………………………………………..……….……………………….…….
Yang termasuk dalam klase………………………biasa…..……………… ...dari lampiran keuring reglement
Tinggi badan : 158 Cm
Berat badan : 55 Kg
Tekanan Darah : 120/70 MmHg
Tarik Nafas : Normal
Golongan darah : -
Kalanganyar, 08Januari 2015
Dokter tersebut,
Mata tajamnya penglihatan sebelah kanan ( Baik/Td.Baik)
Mata tajamnya penglihatan sebelah kiri ( Baik/Td.Baik)
Telinga pendengaran bicara sebelah kiri/kanan ( Baik/Td.Baik)
PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
DINAS KE S E H A T A N
JL. MULTATULI NO. 5 TELP. ( 0252 ) 201312
RANGKASBITUNG

4. Telinga pendengaran berbisik sebelah kiri/kanan ( Baik/Td.Baik)
dr. Heni Handayani
NIP. 19760518 201001 2 008
1. Yang bersangkutan - Putih
2. Arsip Puskesmas - Merah
3. Arsip Kesehatan - Kuning
Perda No. 12 Tahun 2000
Keputusan Bupati No. 6 Th. 2000
PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
PUSKESMAS KALANGANYAR
JL. LEUWIDAMAR KM-3. KEC. KALANGANYAR
TELP. (0252) 5282643
SURAT KETERANGAN BUTA WARNA
No : 02 / PKM-KA /O1 / 2016
Yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a : dr.Yudith megawe
NIP : 197405242009022003
Pangkat / Gol : Penata Gol.III/c
Jabatan : Kepala Puskesmas kalanganyar
Dengan ini menerangkan bahwa :
N a m a : Feni Anggraeni
U m u r : 18 Tahun
Alamat : Jl.Maualana Yusup .No.113 Rt.05 / 01 Ds. A w e h
Kec.kalanganyar-Kab.Lebak
Dengan hasil pemeriksaan medis ,mata kanan dan kiri dinyatakan normal.
Demikian surat pemberitahuan ini,agar dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya.
Kalanganyar, 11Januari 2016
Kepala Puskesmas kalanganyar
Dr,Yudith megawe
NIP.19740524200902003

5. P E M E R I N T A H K A B U P A T E N L E B A K
PUSKESMAS KALANGANYAR
JL. LEUWIDAMAR KM-3,KEC.KALANGANYAR
TELP.[0252] 5282643
SURAT TUGAS
No : 02 / PKM-KA / VIII / 2015
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Kalanganyar,dengan ini
menugaskan kepada bidan untuk melaksanakan kegiatan imunisasi Campak [ BIAS ].
NO N A M A GOL JABATAN DESA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Bd.Putri Nurmalasari
Bd. Patimah
Bd.Syafriati
Bd.Heni Suhaeni
Bd.Fera Nofiayanti
Bd.Siti Parha
Bd.Yeni Fujiani
Bd.Deva Kavita
Bd.Nuryati
Bd.Duriyatun .N
Bd.Yuyu Maryunah
Bd.Rina
Bd.Yuli Utami
Bd.Vini Oktafiani
II/b
II/b
III/b
II/b
II/b
II/b
III/c
II/b
III/d
II/c
III/c
II/b
III/a
II/b
Bidan desa
Bidan desa
Bidan desa
Bidan desa
Bidan desa
Bidan desa
Bidan desa
Bidan desa
Bidan desa
Bidan desa
Bidan desa
Bidan desa
Bidan desa
Bidan desa
Aweh
Aweh
Sukamekarsari
Sukamekarsari
Kalanganya
Kalanganyar
Cikatapis
Cikatapis
Cilangkap
Cilangkap
Pasirkupa
Pasirkpa
Sg.Tanjung
Sg.Tanjung
Demikian surat tugas ini saya buat,agar dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya.
Kalanganyar, 17 September 2015
Kepala Puskesmas Kalanganyar
dr.Yudith Megawe
NIP.197405242009022003

6. P E M E R I N T A H K A B U P A T E N L E B A K
PUSKESMAS KALANGANYAR
JL. LEUWIDAMAR KM-3,KEC.KALANGANYAR
TELP.[0252] 5282643
Nomor : /PKM-KA/XII/2016 Kepada
Lampiran : Bapak/Ibu Kepala desa
Perihal : Triwulan Bulanan [ Tribul ] Wilayah Puskesmas Kalanganyar
Di
Tempat
Sehubungan akan diadakannya Evaluasi Program Tahuanan , maka dengan ini kami
mengundang 1 orang Kepala Desa dan 2 orang kader Posyandu untuk hadir pada:
H a r i : Kamis
Tanggal : 22 Desember 2016
J a m : 08.30
Tempat : Puskesmas kalanganyar [ aula Puskesmas ]
Mengingat pentingnya pertemuan ini, Kami mohon tidak boleh diwakilkan.
Demikian surat ini atas perhatiannya kami ucapkan banyak terima-kasih.
Kalanganyar, 19 Desember 2016
Kepala Puskesmas Kalanganyar
Dr.Yudith Megawe
NIP.197405242009022003
TEMBUSAN
1. Yth.Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kab.Lebak
2. Yth.Bapak Camat Kec.Kalanganyar
3. Yth PLKB Kec.Kalanganyar
4. A r s I p

7. P E M E R I N T A H K A B U P A T E N L E B A K
PUSKESMAS KALANGANYAR
JL. LEUWIDAMAR KM-3,KEC.KALANGANYAR
TELP.[0252] 5282643
Nomor : /PKM-KA/XI/2015 Kepada
Lampiran : Bapak/Ibu Kepala Sekolah
Perihal : Bulan Imunisasi Anak Sekolah [ BIAS ]Wilayah Puskesmas Kalanganyar
Di
Tempat
Assslamu`Alaikum Wr,Wb
Untuk mengurangi angka kesakitan serta memberikan kekebalan terhadap anak sekolah
Khususnya anak sekolah dasar, maka dengan ini kami bermaksud mengadakan Imunisasi DT
[Difteri Tetanus ] untuk Kls 1, sedangkan Kls 2 dan 3. Td [ Tetanus difteria ]terhadap anak
Sekolah di wilayah Puskesmas Kalanganyar.
[ Jadwal Terlampir ]
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, maka dengan ini kami mohon bantuan dan
kerjasama Bapak/Ibu pada waktunya.
Demikian surat ini,atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima-kasih.
Wasalamu`Alaikum Wr,Wb
Kalanganyar , 03 November 2015
Kepala Puskesmas kalanganyar
Dr.Yudith megawe

8. NIP.19740524200902003
Tembusan
1. Yth.Kepala Dinas kesehatan Kab.Lebak.
2. Yth.Bapak Camat Kec.Kalanganyar
3. Yth.Bapak Kepala Dinas Pendidikan Kec.kalanganyar
4. A r s I p
LAPORAN HASIL KEGIATAN
Pada hari ini tanggal 02 November 2015 telah dilaksanakan pertemuan sosialisasi
pelaksanaan PIN polio dengan hasil sbb :
bahwa kepala desa beserta aparatur yang lain sepakat untk melaksanakan serta
mensukseskan sosialisasi PIN polio pada tahun 2015 dengan ketentuan :
# Bahwa para kader serta kepala desa akan mengerakan Masyarakat untuk berpatisipasi
dalam pelaksanaan PIN Polio .
# Bahwa para kader serta kepala desa akan berpatispasi aktif dan mensukseskan kegiatan
PIN Polio .
Demikian laporan hasil kegiatan ini,atas perhatiannya kami ucapkan terima-kasih.
Kalanganyar , 02 November 2015
Pengelola Program Imunisasi
Yanto Heryanto
NIP.196310241986101001

9. P E M E R I N T A H K A B U P A T E N L E B A K
PUSKESMAS KALANGANYAR
JL. LEUWIDAMAR KM-3,KEC.KALANGANYAR
TELP.[0252] 5282643
Yaang bertanda tangan di bawahy ini