BS TRAN ANH CHUONG

1. CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ HỘI
CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP
KHÔNG ST CHÊNH LÊN
(ESC 2015)
Trần Anh Chương
Khoa Tim mạch can thiệp
BVCR

2. ĐTNKÔĐ NMCT
kh«ng Q
NMCT cã Q
NMCT
kh«ng
ST chªnh
lªn
ST chªnh lªnKh«ng ST chªnh lªn
Héi chøng m¹ch vµnh cÊp

3. ĐTNKÔĐ NMCT
kh«ng Q
NMCT cã Q
NMCT
kh«ng
ST chªnh
lªn
ST chªnh lªnKh«ng ST chªnh lªn
Héi chøng m¹ch vµnh cÊp

4. Cơ chế bệnh sinh của HCMVC
Gây hẹp tắc
lòng
Co thắt
mạch máu
và Huyết
khối tại chổ
Nứt vỡ
mảng XV
cấp
Mảng XV
không ổn
định
AmbroseJA.J Am Coll Cardiol 1985;6:1233-8.
Finn AV,.ArteriosclerThromb Vasc Biol 2010;30:1282-92.

5. Sự kết tập và hoạt hóa tiểu cầu
Drugs for the Heart 8th edition

6. Tiểu cầu đóng vai trò trung tâm trong HCMVC
Thrombin
Serotonin
Epinephrine
CollagenActivation
Activated
Platelet
COX
Degranulation
Aspirin
 
Gp IIb/IIIa
fibrinogen
receptor
ADP P2Y12
receptor
antagonists
Platelet agonists
ADP
ATP
serotonin
calcium
magnesium
Adhesive proteins
thrombospondin
fibrinogen
p-selectin
vWF
Coagulation factors
factor V
factor XI
PAI-1
Inflammatory factors
platelet factor 4
CD 154 (CD 40 ligand)
PDGF
IV Gp IIb/IIIa
Inhibitors
Ticlodipine Prasugrel
Clopidogrel Ticagrelor

7. Đông máu là một quá trình phức tạp và các
thuốc kháng đông tác động ở các vị trí khác nhau
Tissue factor
Plasma clotting
cascade
Prothrombin
Thrombin
Fibrinogen Fibrin
Thrombus
AT
AT
Bivalirudin
Hirudin
Argatroban
Factor
Xa
Heparin
LMWHs
Fibrinolytics
Fondaparinux
AT
Chống Đông

8. Tiếp cận HC MV cấp
đoán
hóa
Chẩn đoán ST chênh
ĐTNKÔĐ
chênh lên
thườnggiảm
thay đổiđổilên bền bỉ
Nhập viện Đau TN cấp
Test chẩn Hội chứng mạch vành cấp
ĐTĐ ST chênh ST/T thay ST/T ko
XN sinh TnT/I tăng/ TnT/I bình
NMCT có ST NMCT không

9. Đau thắt ngực cấp

10. Chẩn đoán phân biệt ACS và các nguyên nhân
đau ngực cấp khác
5-10% STEMI
15-20% NSTEMI
10% UA
15% other cardiac
50% non-cardiac

11. Đánh giá và xử trí ban đầu
Phân tầng nguy cơ sớm

12. Tiếp cận và đánh giá lâm sàng ban đầu
Khuyến cáo Loại LOE
BN nghi ngờ ACS cần được nhanh chóng phân tầng
nguy cơ dựa trên khả năng bịACS và các biến cố có
thể bị để quyết định cho bệnh nhân nhân nhập viện và
hỗ trợ các biện pháp điều trị
I B
BN nghi ngờ ACS với biểu hiện nặng như đau ngực
tiếp tục tăng, khó thở, ngất/tiền ngất, hoặc hồi hộp
trống ngực cần được chuyển ngay đến khoa cấp cứu
bới xe cứu thương và các nhân viên y tế vận chuyển
chuyên nghiệp
I C
BN có triệu chứng ít nặng nề hơn có thể được xem xét
để đưa tới ED, đơn vị đau ngực, hoặc một đơn vị có
khả năng tiến hành những phương pháp đánh giá đầy
đủ tùy theo hoàn cảnh lâm sàng
IIb C

13. Tóm tắt khuyến cáo về phân tầng nguy cơ sớm ở
BN HCMV cấp không ST chênh lên (NSTE-ACS)
Khuyến cáo Loại Mức bằng
chứng
Nhanh chóng xác định khả năng bị HCVC ở những BN có triệu chứng gợi
ý HCVC, bao gồm ĐTĐ 12 chuyển đạo trong vòng 10’ kể từ khi BN đến
trung tâm cấp cứu
I C
Làm ĐTĐ theo chuỗi mỗi 15-30’ trong 1 giờ đầu ở những BN có triệu
chứng nhưng ĐTĐ ban đầu chưa giúp chẩn đoán
I C
Đo nồng độ troponin tim (cTnI hoặc cTnT) ở tất cả bệnh nhân có triệu
chứng phù hợp với HCVC*
I A
Đo troponin I và T của tim theo chuỗi lúc vào viện và 3-6 h sau khi khởi
phát triệu chứng* ở tất cả những BN có triệu chứng phù hợp với HCVC
I A
Sử dụng thang điểm nguy cơ để đánh giá tiên lượng ở BN NSTE-ACS I A
Các thang điểm phân tầng nguy cơ có thể hữu ích trong việc điều trị IIa B
Làm ECG bổ sung thêm chuyển đạo V7 đến V9 ở những BN có ECG ban
đầu không có giá trị chẩn đoán có nguy cơ bị HCVC trung bình/cao
IIa B
Theo dõi liên tục bằng ECG 12 chuyển đạo có thể là phương pháp thay
thế hợp l{ ở những BN có ECG ban đầu không có giátrị chẩn đoán có
nguy cơ bị HCVC trung bình/cao
IIb B
Có thể xemxét BNP hoặc NT-pro-BNP để đánh giá nguy cơ ở những
bệnh nhân nghi ngờ bị HCVC
IIb B

14. Phân tầng nguy cơ sớm
Tầng nguy cơ liên quan chiến lược điều
can thiệp hay bảo tồn:
– Lâm sàng; ĐTĐ; marker sinh học cơ tim
– Thang điểm: TIMI; GRACE
• trị
• Nguy cơ chảy máu: điểm CRUSADE

15. Các thang điểm phân tầng nguy cơ thường dùng
hiện nay trong phân tầng nguy cơ HCVC
Antman EM, et al. JAMA 2000;284:835–42. Eagle KA, et al. JAMA 2004;291:2727–33.
GRACE = Global Registry of Acute Coronary Events; TIMI = Thrombolysis in Myocardial Infarction.
TIMI GRACE
Tiểnsửlâmsàng
Tuổi
THA
ĐTĐ
Hút thuốc lá
↑ Cholesterol
T/S gia đình
TIền sử bệnh ĐMV
Tuổi
Biểuhiệnbệnh
Đau ngực nhiều
Đã dùng Aspirin trong 7 ngày
Tăng maker tim
Thay đổi ST
Nhịp tim
HA tâm thu
Tăng creatinine
Suy tim
Có ngừng tuần hoàn
Tăng maker tim
Thay đổi ST

16. Thang ®iÓm nguy c¬
®èi
§MV cÊp (TIMI Risk
víi
bÖnh
Score)
•
•
•
•
•
•
•
Tuæi >
65Cã
Cã
Cã
Cã
> 3 YÕu tè nguy c¬
tim
hÑp §MV > 50%
thay ®æi ®o¹n ST
> 2 c¬n ®au ngùc
trong
m¹ch
vßng 24
giêDïng Aspirin trong vßng 7
ngµy
Cã t¨ng marker sinh học tim
0-2: Nguy c¬ thÊp
3-4: Nguy c¬ võa
> 4: Nguy c¬ cao

17. TIMI Risk Score và tỷ lệ biến cố
TIMI
Risk
Score
All-Cause Mortality, New or Recurrent MI, or Severe
Recurrent Ischemia Requiring Urgent Revascularization
Through 14 Days After Randomization %
0-1
2
3
4
5
6-7
4.7
8.3
13.2
19.9
26.2
40.9
Reprinted with permission from Antman EM, et al. JAMA 2000;284:835–42. Copyright © 2000, American Medical Association. All Rights reserved.
The TIMI risk calculator is available at www.timi.org.
Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol 2007;50:e1–e157, Table 8.
TIMI = Thrombolysis in Myocardial Infarction.

18. Thang điểm GRACE
Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) risk score
Thông số Điểm
Tuổi cao
Killip class
HA tâm thu
ST-thay đổi
Có ngừng tuần hoàn
Mức creatinin
Men tim tăng
Nhịp tim
1.7 cho mỗi 10 tuổi
2.0 cho mỗi độ
1.4 cho mỗi 20 mm Hg
2.4
4.3
1.2 cho mỗi 1-mg/dL ↑
1.6
↑
1.3 cho mỗi 30-nhịp/phút ↑
> 140 : nguy cơ cao
The sum of scores is applied to a reference monogram to determine the corresponding all-cause mortality from hospital discharge to 6 months.
Eagle KA, et al. JAMA 2004;291:2727–33. The GRACE clinical application tool can be found at www.outcomes -umassmed.org/grace. Also see
24Figure 4 in Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol 2007;50:e1–e157.
GRACE = Global Registry of Acute Coronary Events.

19. Cách tính các thang điểm ???
Risk Score Apps

20. Dùng thang điểm nào ???
Độ chính xác dự báo của các thang điểm
de Araújo Gonçalves etal. Eur Heart J. 2005;26:865-72.
C-statistic(30days) C-statistic(1year)
GRACE 0.672(0.627-0.714) 0.715(0.672-0.756)
TIMI 0.551(0.504-0.597) 0.585(0.539-0.631)
PURSUIT 0.615(0.569-0.660) 0.630(0.584-0.674)

21. Khuyến cáo các tiếp cận ban đầu
(tiếp)
Nên sử dụng test troponin siêu nhạy để loại trừ nhanh HCMV cấp I B
Siêu âm tim được chỉ định để đánh giá rối loạn vận động vùng,
chức năng thất trái và loại trừ các nguyên nhân khác
I C
Chụp ĐMV chỉ định ở BN có bệnh ĐMV đã biết hoặc vị trí ĐMV
thủ phạm được xác định liên quan đến vùng tổn thương cơ tim
I C
Chụp MSCT hệ ĐMV có thể được chỉ định ở bệnh nhân thay cho
phương pháp xâm lấn ở BN nguy cơ thấp hoặc vừa, các biện pháp
ĐTĐ hoặc xét nghiệm máu không đủ dữ liệu chẩn đoán
IIa B
Ở BN không đau ngực tái phát, ĐTĐ bình thường, troponin âm
tính, điểm nguy cơ thấp, có thể làm các nghiệm pháp gắng sức khi
bệnh nhân ổn định để quyết định chiến lược điều trị
I A

22. Loại trừ nhanh HCMVC và chiến lược tiếp cận
với xét nghiệm hs Troponin trong vòng 1 giờ
• Negative predictive value >98% for acute MI
• Positive predictive value 75-80% for acute MI
• Cut-offs for « rule-in » and « rule-out » assay specific

23. Vai trò của các dấu ấn sinh
học cơ tim (Cardiac
Biomarkers) trong HCMV cấp
không có ST chênh lên

24. Khuyến cáo LOẠI Mức BC
Chẩn đoán
Đo troponin đặc hiệu tim (troponin I hoặc T) lúc vào viện và 3-6 h
sau khi khởi phát triệu chứng* ở tất cả những BN nghi ngờ bị HCVC
đẻ xác định sự biến đổi của các giá trị
I A
Đo lại nồng độ troponin sau 6h ở những BN có kết quả xét nghiệm
troponin theo chuỗi lúc đầu bình thường nhưng có thay đổi trên
siêu âm và/hoặc các đặc điểm lâm sàng có nguy cơ cao
I A
Trong những trường hợp không rõ thời gian khởi phát triệu chứng,
coi thời gian nhập viện là thời gian khởi phát để đánh giá nồng độ
troponin
I A
Với các xét nghiệm troponin hiện thời, việc xét nghiệm CK-MB và
myoglobin không có ích cho việc chẩn đoán HCVC
III: Không có
lợi
A
Tiên lượng
Tăng troponin có ích cho việc tiên lượng ngắn và dài hạn I B
Đo lại nồng độ troponin một lần vào ngày thứ 3 hoặc thứ 4 ở
những BN NMCT có thể hợp lý để đánh giá diện tích nhồi máu và
diễn biến của hoại tử.
IIb B
BNP có thể giúp cung cấp các thông tin bổ sung cho tiên lượng IIb B

26. Tiến hành các biện pháp
điều trị

27. Các Phương thức điều trị cơ bản hiện nay
trong H/C MVC không có ST chênh
Beta-blocker
lên
Chống đau thắt ngực Nitroglycerin
Diltiazem
Statins
Aspirin
Clopidogrel
Prasugrel
Ticagrelor
Heparin
Enoxaparin
Fondaparinux
Bivalirudin
Chụp ĐMV ± Can
Hạ Lipid và ổn định xơ vữa
Chống ngưng tập tiểu cầu
Chống đông
Can thiệp nếu có chỉ định thiệp ĐMV

28. Khuyến cáo các biện pháp và
thuốc ban đầu (1)
Khuyến cáo COR LOE
Oxy
Chỉ cung cấp oxy khi độ bão hòa oxy <90%, suy hô hấp, hoặc khi có các đặc
điểm nguy cơ cao bị thiếu oxy máu
I C
Nitrates
Sử dụng NTG dưới lưỡi mỗi 5’ x 3 cho đau ngực liên tục do thiếu máu và sau
đó đánh giá nhu cầu phải dùng NTG TTM
I C
Dùng NTG TTM cho thiếu máu kéo dài, Suy tim, hoặc tăng huyết áp I B
Nitrates bị chống chỉ định khi BN đã được dùng thuốc ức chế
phosphodiesterase gần đây
III: Có hại B
Điều trị giảm đau
Morphin sulfate TTM có thể hợp l{ cho những cơn đau ngực liên tục do thiếu
máu dù đã dùng thuốc chống thiếu máu ở liều cao nhất có thể dung nạp
được
IIb B
Không nên bắt đầu NSAIDs (trừ aspirin) và nên ngừng sử dụng chúng trong
thời gian nằm viện vì nó làm tăng nguy cơ bị MACE
III: Có hại B

29. Khuyến cáo các biện pháp và
thuốc ban đầu (2)
Thuốc chẹn beta
Bắt đầu sử dụng thuốc chẹn beta trong vòng 24h nếu không có
suy tim, tình trạng cung lượng thấp; nguy cơ bị sốc tim hoặc các
chống chỉ định khác
I A
Sử dụng metoprolol,carvedilol hoặc bisoprololgiải phóng được
duy trì liên tục được khuyến cáo ở những BN vừa có NSTE-ACS,
vừa có suy tim ổn định và giảm chức năng tâm thu
I C
Đánh giá lại để xác định xem bệnh nhân có thích hợp để dùng
chẹn beta không nếu lúc đầu họ có chống chỉ định với thuốc
I C
Việc tiếp tục điều trị với thuốc chẹn beta ở nhữngBN NSTE-ACS
có chức năng thất trái bình thường là hợp l{
IIa C
Khi có các yếu tố nguy cơ của sốc việc dùng thuốc chẹn beta TTM
có thể gây hại
III: Có
hại
B

30. Khuyến cáo các biện pháp và
thuốc ban đầu (3)
Thuốc chẹn kênh calci (CCB)
Điều trị khởi đầu bằng CCB nondihydropyridine với thiếu máu tái phát và
chống chỉ định với thuốc chẹn beta ở những BN không có rối loạn chức năng
thất trái, không có tăng nguy cơ bị sốc timl PR >0,24s hoặc block nhĩ thất độ
2-3 không có máy tạo nhịp.
I B
Sử dụng CCB nondihydropyridine với thiếu máu tái phát sau khi sử dụng
chẹn beta và nitrates khi không có chống chỉ định
I C
CCB được khuyến cáo sử dụng cho các triệu chứng thiếu máu khi thuốc chẹn
beta không thành công, bị chống chỉ định hoặc gây ra các tác dụng phụ
không chấp nhận được
I C
CCB tác dụng kéo dài và nitrates được khuyến cáo ở những bệnh nhân có co
thắt động mạch vành
I C
Nifedipine giải phóng ngay lập tức bị chống chỉ định khi không có thuốc chẹn
beta
III: Có hại B
Điều trị cholesterol
Bắt đầu hoặc tiếp tục sử dụng liệu pháp điều trị statin tích cực cao ở những
bệnh nhân không có chống chỉ định
I A
Xét nghiệm lipid máu lúc đói, tốt nhất là trong vòng 24h IIa C

31. Vị trí tác động của các thuốc chống
đông và chống ngưng kết tiểu
Tissue factor
cầu
Collagen
Plasma clotting
cascade ADP
Thromboxane A2
AT
Prothrombin
AT Factor
Xa
Platelet activation
Abciximab
Platelet aggregation
Fibrinogen Fibrin
ThrombusFibrinolytics
Bivalirudin
Hirudin
Argatroban
Thrombin
AT Eptifibatide
Tirofiban
(GPI)
Heparin
LMWHs
Clopidogrel
Prasugrel
Ticagrelor
Cangrelor
Fondaparinux
Aspirin

32. Các thuốc nhóm ức chế thể P2Y12 tiểu cầu
hiện nay
Không cần chuyển hóa
trong cơ thểChất có hoạt tính
Chất chuyển hóa trung gian
Tiền thuốc
Oxi hóa
phụ thuộcCYP
CYP3A4/5
CYP2B6
CYP2C19
CYP2C9
CYP2D6
Ticagrelor
Gắn kếtThủy phân
bởi esterase
Tiểu cầu
Prasugrel
P2Y12
Clopidogrel
Oxi hóa
phụ thuộcCYP
CYP1A2
CYP2B6
CYP2C19
Oxi hóa
phụ thuộcCYP
CYP2C19
CYP3A4/5
CYP2B6
Figure adapted from Schömi g A (2009). CYP, cytochrome P450.
Schömig A. N Engl J Med 2009;361:1108–1111.

33. Các thuốc nhóm ức chế thụ thể P2Y12
Clopidogrel Prasugrel Ticagrelor
Nhóm Thienopyridine Thienopyridine Triazolopyrimidine
Có thể hồi phục được
thụ thể P2Y12 tiểucầu
Không Không Có thể
Hoạt chất
Dạng tiền chất,
hạn chế bởi
chuyển hóa
Dạng tiền chất,
không hạn chế
bởi chuyển hóa
Dạng hoạt chất
Thời gian bắt đầu
tác dụng
2–4 giờ 30 phút 30 phút
Thời khoảng tác
dụng
3–10 ngày 5–10 ngày 3–4 ngày
Thời gianngừng trước
phẫu thuật
5 ngày 7 ngày 5 ngày

34. Các thuốc chống đông và chống
ngưng tập tiểu cầu trong HC MVC
Không ST chênh lên
Thuốc chống đông
Chống ngưng
tiểu cầu kép
tập
• Heparin không phân
đoạn, hoặc
LMWH, hoặc
•
•
Aspirin và
Một thuốc ức
thể P2Y12:
chế thụ •
•
•
Fondaparinux,
Bivalirudin
hoặc
–
–
–
Clopidogrel hoặc
Ticagrelor, hoặc
Prasugrel

35. Liều ban đầu các thuốc chống đông
và chống ngưng tập tiểu cầu
Chống ngưng tập
Thuốc chống đông
tiểu cầu • Heparin không phân đoạn,:
60 - 70 U/kg (bolus), truyền
12 – 15 U/kg/h, duy trì
aPTT 1,5 – 2,5
LMWH (enoxaparin),
1mg/kg x 2 TDD
Fondaparinux, 2,5 mg TDD
(chiến lược bảo tồn, hoặc
phải cho thêm UFH khi can
thiệp
Bivalirudin
• Aspirin:
(loại tan
150 – 325 mg
nhanh), kèm
• Một trong các thuốc ức
chế thụ thể P2Y12: •
– Clopidogrel 300 – 600
mg, hoặc
Ticagrelor 180 mg, hoặc
Prasugrel 60 mg
•
–
–
•

36. Liều duy trì các thuốc chống đông
và chống ngưng tập tiểu cầu
Chống ngưng
tiểu cầu
tập Thuốc chống đông
Có thể dùng trong thời gian nằm
viện, hoặc đến 8 ngày ở BN nguy
cơ cao, không can thiệp hoặc can
thiệp còn tồn tại nguy cơ
• Aspirin: 75 – 150
lâu dài (nên dùng
81mg/ngày)
mg/ngày,
• Heparin không phân đoạn,: truyền 12
– 15 U/kg/h, duy trì aPTT 1,5 – 2,0
LMWH (enoxaparin), 1mg/kg x
2/ngày TDD
Fondaparinux, 2,5 mg /ngày TDD
(chiến lược bảo tồn)
Bivalirudin
• Thuốc ức chế
P2Y12, trong
thụ thể
1 năm: •
– Clopidogrel: 75 mg/ngày
(trong 7 ngày đầu sau can
thiệp có thể 150 mg) hoặc
Ticagrelor 90 mg x 2 lần,
hoặc
Prasugrel 10 mg/ngày
•
•
–
–

37. Tổng hợp các khuyến cáo về liệu pháp kháng tiểu
cầu/chống đông ban đầu ở những BN xác định hoặc
nhiều khả năng bị NSTE-ACS và có chỉ định PCI
Khuyếncáo Liều và các cân nhắc đặc
biệt
Loại Mức
BC
Aspirin
Aspirin có vỏ bọc không tan trong ruột một cách hợp l{ cho
tất cả bệnh nhân sau khi đến viện
162 mg – 325 mg I A
Liều aspirin duy trì được tiếp tục một cách vô hạn 81 mg/ngày -325
mg/ngày*
I A
Thuốc ức chế P2Y12
Clopidogrel liều loading, sau đó là liều duy trì hàng ngày ở
những BN không dùng được aspirin
75 mg I B
Thuốc ức chế P2Y12 kèm theo aspirin, dùng đến 12 tháng ở
những BN được điều trị ban đầu với chiến lược can thiệp
sớm hoặc định hướng theo thiếu máu
Clopidogrel
Ticagrelor*
Liều nạp 300-mg hoặc 600-
mg, sau đó 75 mg/ngày
I B
Liều nạp 180-mg, sau đó
90 mg 2 lần/ngày
Thuốc ức chế P2Y12 (Clopidogrel, prasugrelhoặc ticagrelor)
dùng tiếp tục đến ít nhất 12 tháng ở những BN được đặt
stent mạch vành
N/A I B
Ticagrelor được ưa dùng hơn clopidogrel ở những BN
được điều trị bằng chiến lược can thiệp sớm hoặc định
hướng theo thiếu máu
N/A IIa B

38. Tổng hợp các khuyến cáo về liệu pháp kháng tiểu
cầu/chống đông ban đầu ở những BN xác định hoặc
nhiều khả năng bị NSTE-ACS và có chỉ định PCI
Thuốc ức chế GP IIb/IIIa
Sử dụng thuốc ức chế GP IIb/IIIa cho những BN
được điều trị can thiệp sớm và DAPT với những BN
có đặc điểm nguy cơ trung bình/cao (ví dụ
troponin dương tính)
Lựa chọn hay dùng bao gồm eptifibatide hoặc
tirofiban
IIb B
Thuốc chống đông và tiêu fibrin đường tiêm truyền
Enoxparin TDD trong thời gian nằm viện cho đến
khi PCI được tiến hành
1mg/kg TDD mỗi 12h (giảm liều xuống
1mg/kg/ngày ở những BN có CrCl <30 mL/phút)
Ở một số BN chọn lọc dùng liều nạp ban đầu 30
mg TTM
I A
Bivalirudin cho đến khi tiến hành chụp mạch chẩn
đoán hoặc PCI ở những BN chỉ được điều trị can
thiệp sớm
Liều nạp 0,10 mg/kg, liều nạp tiếp theo 0.25
mg/kg/h
Chỉ dùng GP IIb/IIIa dự phòng ở những bệnh
nhân được điều trị DAPT
I B
Fondaparinux TDD trong thời gian nằm viện cho
đến khi tiến hành PCI
2,5 mg TDD hàng ngày I B
Sử dụng thuốc chống đông bổ sung kháng yếu tố
IIa nếu PCI được thực hiện khi BN đang dùng
fondaparinux
N/A I B
IV UFH trong 48h hoặc cho đến khi tiến hành PCI Liều nạp đầu 60 IU/kg (tối đa 4000 IU) với liều
truyền đầu tiên 12 IU/kg/h (tối đa 1000 IU)
Chỉnh liều theo aPTT
I B
Điều trị tiêu fibrin IV không được khuyến cáo ở BN
NSTE-ACS
N/A III: Có hại A

39. Các thuốc chống đông đường tiêm
ở bệnh nhân có can thiệp ĐMV
Thuốc* Ở những BN đã được điều trị chống đông trước đó Ở những BN chưa được điều trị chống
đông trước đó
Enoxaparin ● Nếu trước đó bệnh nhân được điều trị bằng
enoxaparin, liều TDD cuối cùng được dùng trước đó 8-
12 giờ hoặc nếu mới được tiêm <2 liều enoxaparin
TDD, nên dùng enoxaparin 0,3 mg/kg IV
● Nếu liều TDD cuối cùng được dùng trong vòng 8h
trước, không nên dùng bổ sung enoxaparin
● Liều nạp 0,5 mg/kg – 0.75 mg/kg IV
Bivalirudin ● Với BN đã dùng UFH, đợi 30’, sau đó dùng liều nạp
0,75 mg/kg IV, sau đó truyền 1,75 mg/kg/h IV
● Với những BN đã được truyền bivalirudin, dùng
thêm liều nạp 0,5 mg/kg và tăng liều truyền lên 1,75
mg/kg/h trong PCI
● Liều nạp 0,75 mg/kg, liều truyền 1,75
mg/kg/h
Fondaparinux ● Với những BN đã được điều trị fondaparinux trước
đó, dùng liều bổ sung đường tĩnh mạch cùng với thuốc
chống đông có hoạt tính ức chế yếu tố II a, xem xét
xem liệu BN đã được dùng thuốc ức chế thụ thể GPI
hay chưa
N/A
UFH ● Có kế hoạch sử dụng GPI I V: bổ sung thêm UFH nếu
cần (ví dụ 2.000-5000 U) đểđạt được ACT 200-250s
● Không có kế hoạch sử dụng GPI : thêm UFH nếu cần
(ví dụ 2.000-5000 U) để đạt được ACT 250-300s với
Hemo Tec và 300-350 s với Hemochron
● Có kế hoạch dùng GPI IV: liều nạp 50-70
IU/kg để đạt ACT 200-250 s
● Không có kế hoạch dùng GPI IV: Liều
nạp 50-70 IU/kg để đạt được ACT 250-
300 s với Hemo Tec và 300-350 s với
Hemochron

40. CURE: Primary Outcome
0.14
by Management Strategy
0.20
All Patients Medical Rx Group
Placebo0.12
0.10
0.08
0.06
0.04
0.02
0.00
20% RRR
(n=6303) 0.15
Placebo0.10Clopidogrel
(n=6259)
P <.001
N=12,562
Clopidogrel0.05
RR:0.80 (0.69-0.92)
0.00
0 3 6 9 12
0 100 200 300
Months ofFollow-up Days of Follow-up
0.20 0.20
PCI Group CABG Group
Placebo0.15 0.15
Placebo
0.10 0.10 Clopidogrel
Clopidogrel
0.05 0.05
RR:0.72 (0.57-0.90) RR:0.89 (0.71-1.11)
0.00 0.00
0 100 200 300 0 100 200 300
Days of Follow-up Days of Follow-up
Yusuf S, et al. N Engl J Med. 2001;345:494-502.
Fox KAA, et al. Circulation. 2004;110:1202-1208.
CumulativeHazardRatesCumulativeHazardRates
CumulativeHazardRatesCumulativeHazardRates

41. Bệnh nhân can thiệp được điều trị trước
với Clopidogrel: Meta-analysis
MI before PCI (%)
Clopidogrel No
Pretreatment
5.1
n/a
6.1
5.5
Trial
PCI-CURE
CREDO
PCI-CLARITY
Overall
Pretreatment
3.6
n/a
4.0
3.7
Pretreatment nt
1.0
OR (95% CI)
0.25 0.5 2.0
CV Death or MI after PCI (%)
Clopidogrel
Pretreatment
2.9
6.0
3.3
3.9
No
Pretreatment
4.4
7.1
5.4
5.5
Trial
PCI-CURE
CREDO
PCI-CLARITY
Overall
OR: 0.71
P=.004
2.00.25 0.5 1.0
OR (95% CI)
Sabatine MS, et al. JAMA. 2005;294:1224-1232.
Favors Favors
No Pretreatme
OR: 0.67
P=.005

42. NC TRITON Hiệu quả
P15 rasugrel
và an toàn của
138
events
HR 0.81
(0.73-0.90)
P=0.0004
NNT = 46
Clopidogrel
12.1
CV Death / MI / Stroke
9.910
Prasugrel
5
35
events
HR 1.32
(1.03-1.68)
P=0.03
NNH = 167
TIMI Major
NonCABG Bleeds
Prasugrel
2.4
1.8
Clopidogrel
0
0 30 60 90 180 270 360 450
Wiviott SD et al. N Engl J Med. 2007;357:2001-2015.
Endpoint(%)

43. PLATO: Hiệu quả của Ticagrelor
(Composite of CV Death, MI, or Stroke)
0–30 Days 0–12 Months13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
11.7 Clopidogrel
Ticagrelor9.8
ARR=0.6%
RRR=12%
P=0.045
ARR=1.9%
RRR=16%
NNT=54*
P<0.001
95% CI, 0.77–0.92)
4.8
BRILINTA
0 2 4 6 8 10 12
Months After RandomizationNo. at risk
9,333 8,628 8,460 8,219 6,743 5,161 4,147BRILINTA
Clopidogrel 9,291 8,521 8,362 8,124 6,650 5,096 4,047
Both groups included aspirin.
*NNT at one year.
Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045–1057.
CumulativeIncidence(%)
Clopidogrel
5.4
4.8 ARR=0.6%
BRILINTA RRR=12%
P=0.045
HR: 0.88 (95% CI, 0.77−1.00)
HR: 0.84 (

44. Tiếp tục Chiến lược
Can thiệp hay
Điều trị bảo tồn

45. Chiến lược tiếp cận điều trị
Khả
NN khác giá tiếp
Sớm
- Marker sinh học tim
- Siêu âm tim
cơ (TIMI, GRACE)
- Tính chất đau
lấm sang khác
bệnh ĐMV
< 2 giờ
1. Đánh giá LS 2. Chẩn đoán/phân tầng NC 3. Can thiệp
NMCT cấp Can thiệp Cấp cứu
Đánh giá Lượng giá
Sớm
< 24 giờ
- Mức độ đau - Đáp ứng điều trị NK
- Triệu chứng
năng - ĐTD
- Tiền sử gợi ý ACS - Tính thang điểm nguy < 72 giờ
- ĐTĐ có thay - Tieu chuẩn nguy cơ
đổi ST - Khác: chụp MSCT…
Bảo
tồn/đánh

46. Chiến lược tiếp cận điều trị

47. Chiến lược điều trị
can thiệp hay bảo tồn

48. Đánh giá bệnh nhân khi xuất viện
• Nhóm điều trị bảo tồn:
–
–
–
Đánh giá lại nguy cơ bệnh ĐMV -> stress
Tiếp tục điều trị các thuốc
test
Theo dõi, khống chế các yếu tố nguy cơ ĐMV
• Nhóm có can thiệp:
– Tối ưu các biện pháp điều trị: Duy trì các thuốc
– Khống chế các yếu tố nguy cơ

49. Phân tầng nguy cơ ở BN NSTE-ACS trước khi xuất
viện dựa trên đánh giá thiếu máu cơ tim
Khuyến cáo Loại Mức
Các test gắng sức không xâm lấn được khuyến cáo sử dụng ở
những BN có nguy cơ trung bình, không còn thiếu máu lúc nghỉ
ngơi hoặc ở mức độ hoạt động thấp trong ít nhất 12 đến 24 giờ
I B
Test gắng sức bằng máy chạy hữu ích với những BN có khả năng
luyện tập, ở những người không có thay đổi của ST trên ECG lúc
nghỉ
I C
Test gắng sức cùng với một thiết bị tạo hình ảnh nên được sử
dụng ở những BN có thể tập luyện được nhưng có những thay
đổi của ST trên điện tâm đồ khi nghỉ ngơi có thể làm ảnh hưởng
đến việc đọc kết quả
I B
Test gắng sức bằng thuốc cùng với chẩn đoán hình ảnh được
khuyến cáo sử dụng khi những hạn chế về thể chất ngăn cản việc
tiến hành test gắng sức
I C
Test chẩn đoán hình ảnh không xâm nhập được khuyến cáo sử
dụng để đánh giá chức năng thất trái ở những BN được xác định
là HCVC
I C

50. Các biện pháp bắt buộc phải có
khi xuất viện
Có thể cho mọi BN
mg/dL)
ĐTĐ, béo phì, thuốc lá….)
Aspirin Lâu dài (suốt đời)
Thuốc ức chế thụ
thể P2Y12
Tiếp tục tối thiểu 12 tháng (trừ khi nguy cơ chảy
máu cao) có hay không có tái tưới máu
β-Blocker Nếu có rối loạn chức năng thất trái
ACE inhibitor/ ARB Nếu BN có R/Lchức năng thất trái
Kháng aldosteron
(eplerenone)
Có RL chức năng Thất trái (LVEF ≤35%) và có
ĐTĐ hoặc suy tim, không bị suy thận nặng
Statin Cho mọi BN, đích LDL-C <1.8 mmol/L (<70
Lối sống/YTNC Thay đổi lối sống, khống chế tốt các YTNC (THA,

51. Một số đối tượng đặc biệt (1)
Khuyến cáo Loại Mức
NSTE-ACS ở người già
Điều trị bệnh nhân lớn tuổi (≥75 tuổi) tối ưu theo hướng dẫn, can thiệp
sớm hoặc tái tưới máu tùy thuộc phương pháp nào phù hợp
I A
Cá thể hóa điều trị bằng thuốc ở những người lớn tuổi với liều được
điều chỉnh theo cân nặng và/hoặc CrCl để giảm tác dụng phụ gây ra bởi
các thay đổi liên quan đến tuổi về dược động học/dược lực học, thể
tích phân phối, bệnh kèm theo, tương tác thuốc và tăng nhạy cảm với
thuốc
I A
Sử dụng phương pháp điều trị lấy bệnh nhân làm trung tâm, cân nhắc
sự ưa thích/mục đích của bệnh nhân, các bệnh kèm theo, tình trạng
chức năng và nhận thức và tuổi thọ của người bệnh
I B
Sử dụng bivalrudin thay vì thuốc ức chế GP IIb/IIIa cùng với UFH là hợp
l{ ở bệnh nhân lớn tuổi (≥75 tuổi), hiệu quả giống nhau nhưng ít nguy
cơ chảy máu hơn
IIa B
Việc lựa chọn CABG thay vì PCI là hợp lý ở người lớn tuổi, đặc biệt là
những người có ĐTĐ hoặc bệnh nhiều mạch, vì nó có khả năng cải thiện
sống còn và giảm các biến cố tim mạch
IIa B

52. Một số đối tượng đặc biệt (2)
HF và sốc tim
Điều trị BN có tiền sử suy tim tùy dựa theo hướng dẫn phân
tầng nguy cơ và các khuyến cáo tương tự như những BN
không có suy tim
I B
Chọn chiến lược tái tưới máu dựa vào mức độ nặng của BMV,
các tổn thương tim kèm theo, rối loạn chức năng thất trái và
tái tưới máu trước đó
I B
Khuyến cáo tái tưới máu sớm cho bệnh nhân có sốc tim do suy
chức năng bơm của tim
I B
Đái tháo đường
Khuyến cáo điều trị nội khoa và việc quyết định làm các test và
tái tưới máu tương tự với những BN khôngcó đái tháo đường
I B
Sau CABG
Khuyến cáo GDMT, kháng tiểu cầu và chống đông và can thiệp
sớm vì bệnh nhân có tăng nguy cơ khi đã được tiến hành
CABG trước đó
I B

53. Một số đối tượng đặc biệt (3)
NSTE-ACS quanhphẫuthuật
Sử dụng các biện pháptối ưu theo hướng dẫn cho những BN quanhphẫuthuật
bị hạn chế do các phẫuthuật không phảitim
I C
Xử trí trực tiếp nguyên nhângây ra NSTE-ACS quanhphẫuthuật I C
Bệnh thận mạn tính
Ước tính CrCl và chỉnh liều các thuốc thải qua thận theo các thông số dược động
học
I B
Dùng đủ nước cho những BN được chụp mạch vành và thất trái I C
Việc can thiệpsớm là hợp l{ ở những bệnhnhâncó CKD nhẹ (giai đoạn 2) và vừa
(giai đoạn 3)
IIa B
Nữ giới
Điều trị ở nữ giới cũng bằng các thuốc giống với ở nam giới về chăm sóc cấp tính
và phòngbệnh thứ phát, chú {đến cân nặng và/hoặc tính liều thuốc kháng tiểu
cầu và chống đông theo chức năng thận để giảm nguy cơ chảy máu
I B
Khuyến cáo can thiệp sớm ở những phụ nữ bị NSTE-ACS có đặc điểm nguy cơ cao
(troponin dương tính)
I A
Tái tưới máu cơ tim là hợp l{ ở phụnữ có thai nếu chiến lược định hướng theo
thiếu máu không hiệu quả trong việc xử trí các biếnchứng đe dọa đến tính mạng
IIa C
Phụ nữ có các đặc điểm nguy cơ thấp (Phần 3.3.1 trong CPG toàn văn) không nên
được can thiệp sớm vì không đem lại lợi ích và có khả năng gây hại
III: Khôngcó
lợi
B

54. Một số đối tượng đặc biệt (4)
Thiếu máu, chảy máu và truyền máu
Đánh giá nguy cơ chảy máu ở tất cả các bệnh nhân I C
Khuyến cáo sử dụng thuốc kháng tiêu cầu và chống đông theo cân
nặng nếu được và chỉnh liều trong CKD để giảm nguy cơ chảy máu
I B
Truyền máu thường quy ở những BN huyết động ổn định với Hb>
8g/dL không có lợi ích gì
III: Không
có lợi
B
Người dùng cocaine và methamphetamine
Việc xử trí những BN dùng cocaine hoặc methamphetamine gần đây
tương tự như những người bị NSTE-ACS liên quan đến cocaine hoặc
methaphetamine. Trường hợp ngoại lệ là những BN có dấu hiệu ngộ
độc cấp (ví dụ kích thích, nhịp tim nhanh và tăng huyết áp) và việc sử
dụng thuốc chẹn beta trừ khi BN được dùng thuốc giãn mạch vành
I C
Việc sử dụng benzodiazepines đơn độc hoặc kết hợp với NTG là hợp l{
để kiểm soát tăng huyết áp và nhịp tim nhanh và các dấu hiệu ngộ độc
cocaine hoặc methamphetamine cấp
IIa C
Không sử dụng thuốc chẹn beta cho những BN sử dụng cocaine hoặc
methamphetamine gần đây và có dấu hiệu ngộ độc cấp do nguy cơ gây
ra co thắt mạch vành
III : Có hại C

55. Một số đối tượng đặc biệt (5)Đau ngực do co thắt mạch (Đau ngực Prinzmetal)
Khuyến cáo sử dụng CCB đơn độc hoặc kết hợp với nitrates I B
Khuyến cáo sử dụng thuốc ức chế HMG-CoA reductase, ngừng hút thuốc và điều chỉnh
các yếu tố nguy cơ gây xơ vữa mạch máu
I B
Khuyến cáo chụp động mạch vành (xâm lấn hoặc không xâm lấn) cho đau ngực chu kz
với ST chênh lên thoáng qua để phát hiện CAD
I C
Các test kích thích trong khi chụp mạch vành xâm lấn* có thể được xemxét ở những
BN nghi ngờ đau ngực do co thắt mạch khi các tiêu chuẩn lâm sàng và các đánh giá
không xâm lấn không khẳng định được chẩn đoán
IIb B
HCVC vói hình ảnh chụp mạch vành bình thường
Có thể xem xét biện pháp đánh giá sinh lý xâm lấn (đo dòng chảy mạch vành tồn lưu)
trong trường hợp có mạch vành bình thường nếu nghi ngờ có rối loạn chức năng nội
mạc
IIb B
Bệnhcơ timliên quan đến stress(Takotsubo)
Cần nghĩ đến bệnhcơ tim gây ra do stress ở những BN có triệu chứng HCVC rõ ràng và
BMV không tắc nghẽn
I C
Tiến hành chụp buồng thất, siêu âm tim hoặc MRI để khẳng định hoặc loại trừ chẩn
đoán
I B
Điều trị với các thuốc thường dùng (ƯCMC, chẹn beta, aspirin và lợi tiểu) nếuhuyết
động ổn định
I C
Điều trị chống đông cho huyết khối thất trái I C
Việc sử dụng catecholamine khi có hạ huyết áp hệ thống là hợp l{ nếu không có tắc
nghẽn đường ra thất trái
IIa C
Việc sử dụng IABP cho sốc trơ là hợp l{ IIa C
Việc sử dụng thuốc chẹn betavàalpha-adrenergic trong tắc nghẽn đường rathất trái là
hợp l{
IIa C
Có thể xemxét việc chống đông dự phòng để ngăn ngừa huyết khối thất trái IIb C

56. Phác đồ tiếp cận điều trị
Hội chứng Mạch Vành Cấp
không có ST chênh lên

59. CÁM ƠN