1. CURSO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA
TEMA: DESMAME DA VENTILAÇÃO
MECÂNICA: ÍNDICE DE EXTUBAÇÃO,
TUBO TOBIM, Pimax, RELAÇÃO PO2/FIO2,
MODOS AUTOMÁTICOS DE DESMAME.

3. OBJECTIVO:
1- Entender o que é o Teste de Respiração Espontânea,
seu uso e como realizar.
2- Dominar o conceito de desmame e extubação, falência
de desmame e falência extubação.
3- Entender como realizar a Busca Activa para identificar
o paciente sumetido a TRE.
4- Causas de falência de desmame e extubação.

4. 1- Conceitos e Classificação:
- Etapas do processo
- Desmame e extubação
- Falência de desmame e extubação
2- Fisiopatologia do Processo de Desmame:
- Sobrecarga X Capacidade Ventilatória
3- Modos Ventilatórios voltados para desmame: SIMV
e PSV.
4- Identificação do Paciente:
- Apto a Iniciar Processo Desmame
- Apto á realização do TRE (teste de respiração
espontanêa).
* Definicção de TRE, como realizar um TRE,
critérios sucesso/falência de um TRE.
- Prontos para extubação

5. 5- Causas de Falência de Desmame.
6- Causas de Falência de Extubação.
7- Conduta na Falência de Extubação:
-Cuidados no uso da VNI nessa situação
- Evitar Atraso na Re- intubação
8 – Importância da padronização no processo de
retirada da VM – evitar EMPIRISMO

6.  Processo de “Desmame“ VM inclui 2 etápas:
1- Fase inicial: determinar paciente tem
condição de Ventilar sem suporte oferecido pela
VMI ?
2- Saber se terá capacidade de manter-se
ventilado sem prótese endotraqueal/TOT?

7. PROCESSO DEFINIDO COMO RETIRADA OU
LIBERAÇÃO DA VM.
Poderá ser + ou – dificil. Depende:
Tempo de VM paciente
 Reserva funcional muscular
 Gravidade doenças que o acometem
 Idade.
 Indecisão equipa iniciar processo retirada VM
pode prejudicar paciente, mantendo-o tempo > que o
necessário, expondo-o risco.

8. PROCESSO RETIRADA DINÂMICA DENTRO EQUIPE ,
TEM FASES:
1- Pré-Desmame: tto dça levou IRpA
2- Suspeita: questionamentos, deve ou não disparar-se
processo retirada . Vital não pode ser postergada/alongada.
3- Preditores: vereficar se causa IRpA resolveu/melhorou?
Tem critérios para fazer TRE . É busca activa/deve ser feita
diariamente.

9. PROCESSO RETIRADA DINÂMICA DENTRO EQUIPE ,
TEM FASES:
4- TRE: teste realizado diáriamente, triar quem pode ser
submetido a extubação (sucesso desmame).
5- Extubação: processo retirada TOT.
6- VNI Pós-Extubação: Indicada pacientes com DPOC ou S.
Hipercápnicos pós extubação.
7- Reintubação: evolução mal 1ª 24-72 H pós-extubação,
evitar atraso reintubação/piora mortalidade

10.  20% VM dificuldade desmame/ voltar V E.
 Identificação pacientes nem sempres simples.
 Quanto + tempo ficar VM > chance complicações,
mais temida Infecção na UTI/PNA associada VM.
 Polineuropatia paciente crítico com acentuação
fraqueza muscular: dça base + sedação +
complicações agressão VILI.

11.  Atrasar retirada VM: aumenta mortalidade.
 Retirada precoce: falência necessidade reintubação/aumenta tb mortalidade.
 Urge determinar com exatidão possivel,
tempo correcto extubação (Timing for
extubation), ás vezes pode ser relativamente
difícil.

12. Dois Conceitos Processo:
A) Falência de Desmame: Incapacidade tolerar VE sem
suporte de ventilador (ou com suporte mínimo) ainda
com TOT.
B) Falência de Extubação: Incapacidade tolerar a remoção
do TOT e manter VE , necessidade de reintubação
dentro das 24-72H pós extubação planeada.

13. ESTRATEGIA PARA O DESMAME

14.  Importante Identificar Paciente: força muscular e
endurance adequadas tolerar retorno VE, com trabalho
ventilatório e protecção vias aéreas adequadas.
 BUSCA ACTIVA / checar parâmetros:
1- Paciente suporta PEEP baixa (5-7cm H2O) ?
2- Recuperação capacidade troca: PaO2/FiO2 >200 ?
3- Ph arterial > 7,25 ?
4- Nível neurológico/disperto, defende via aérea processo
aspirativo?

15. 5- Recuperação capacidade ventilatória nível aceitavel:
Índice V superficial rápida;
Relação f esp/VC esp ˂ 105 resp.l.min , colhido 1˚ min
sob peça T. É o indice de Tobin.
6- Estabilidade hemodinâmica: ausência de isquemia
miocardica activa e ausênsia de hipotensão (sem terapia
com droga vasoactiva)?
7- Volume Minuto ˂ 15 ipm é desejável.
8- Paciente apresenta tosse eficaz durante o processo
aspirativo?

16.  Factor tem evidência cada vez maior influenciar VM:
é o Balanço Hidrico (BH) no momento TRE e extubação.
A) 2 importantes Estudos demonstraram: BH positivo >
correlação falência extubação e > tempo VM. BH
Negativos ou Zerados antes prosseguir (novos
guidelines).
B) Atingidos parâmetros descritos realizar TRE.
 TRE alvo intensos estudos publicações literatura
mundial
existe definições como realiza-los com
nível de evidência.

17.  70-80% pacientes submetidos TRE “passam“ no teste
SUCESSO DE DESMAME.
 Serão extubados e 80-85% não voltam a ser reintubados
em até 48-72 H É O SUCESSO DA EXTUBAÇÃO.

18.  O TRE visa informar:
se paciente tolera situação situação de respiração
espontânea, principalmente sem suporte algum,
contra resistência semelhante individuos extubados
seja ele realizado com peça em T, seja realizado com
Pressão de suporte (PS), CPAP ou ainda com TC
(Tube Compensation).

19.  Estudos amplos boa qualidade (RCT) permitiram
concluir com Grau A de recomendação que TRE deve ser
feito por apenas 30 minutos podendo optar-se entre PS entre
7-8 cmH2O ou peça T, resultados semelhantes.
 NÃO SE DEVE ir diminuido o valor de PS até atingir
7-8cm H2O para então fazer TRE.
 Correcto é baixar o valor que se encontra: ex PSV=20 cm
H2O para 7cm H20 por 30 min.
 Paciente não passou no TRE, necessário investigar
porquê?

20.  Nas proximas 24H , tentar diminuir o valor PSV
gradativamente até encontrar novamente o ponto de
conforto.
 Se falência desmame ter sido fadiga muscular, novo
TRE só depois de 48h, não antes.
 Nova tentativa usar a mesma proposta: peça T ou
PS=7 cm H2O por 30 min.
 pacientes que não reunirem parâmetros para
realização TRE devem continuar sov VM reavaliados
diariamente pela Busca Activa.

21. TRE
como fazer?
Opções de
suporte
Duração
Tubo em T
O que avaliar
Padrão Respiratório
30 a 120 min
CPAP 1-5cm H2O
Hemodinâmica
PS 7 cm H2O
Troca Gasosa
Compensação
autómatica do tubo/via
aérea
Conforto do Paciente

22.  Os que realizaram TRE não passaram, serão
classificados como paciente sob desmame difícil e
actuação Fisioterpeuta intensivista é ESSENCIAL,
identificando possiveis causas de falência desmame e
onde possa actuar para melhorar condição paciente e se
obter sucesso na retirada.
 Desta forma urge saber reconhecer se paciente
“passa“ ou não no TRE, para isso existem críterios.
 São critério objectivos e subjectivos devem ser
avaliados durante e ao final do TRE.

23. Critérios para considerar sucesso ou
não de um TRE
Critérios de Sucesso
(Objectivos)
 SpO2 ≥ 85-90%
 PaO2 ≥ 50-60mmHg
 Ph ≥ 7,32
 Aumento na PaCO2 ≤ 10mmHg
 P ˂ 12-140 b/min
 P não pode mudar > 20%
 PAS ˂ 180 e > 90 mmHg
 PAM não pode mudar > 20%
 Sem uso de vasopressor
Critérios de sucesso
(Subjectivos)
 Sonolência
 Coma
 Agitação
 Ansiedade
 Inicio ou piora dispnénia
 Aumento do trabalho respiratório
 Uso de musculos acessórios
 Respiração paradoxal
 Frequência respiratória ≥ 30-35 c/min  Diaforese
 Não pode mudar > 50%

24.  Conceito literatura Desmame Difícil não “passam“
no TRE por 2 vezes seguidae em 48H.
IMPORTANTE IDENTIFICAR CAUSAS:
1- Cardiovasculares
2- Neuomusculares
3- Psicológicas
4- Ventilatórias
(avaliadas tb fisioterapia intensiva tocante
av. Força e endurance
5- Respiratórias
 Meta paciente atinja PI max inferior a -30 cm H2O
e tb Índice de Resistência (IRF) se possivél superior a
1,0

25.  Ainda se faz necessário na estratégia
retirada, monitorizar se paciente não
tem problemas mecânicos como:
Obstrução nível glote (espasmo ou
edema ), levem a Insuficiência
Respiratória Aguda logo após retirada
prótese, forçando reintubaçã, novos
diretrizes sugerem os corticoides antes
da extubação.

26.  Também necessário avaliação patência e protecção
vias aéreas:
a) Pressão Inspiratória Máxima
b) Pico de Fluxo Expiratória
c) Eficácia da tosse
d) Volume de secreção: pode ser melhor avaliada pela
frequência da necessidade aspiração
e) Teste do Vazamento pelo Cuff (qualitativo e
quantitativo): desinsuflar o Cuff (após adequada
higienização das vias aéreas supra-cuff) observar
vazamento de ar (teste qualitativo) ou medir o
Volume Corrente expirado, deve cair em pelo
menos 10% (teste qualitativo)
f) Nível neurológico escala Glasgow (sugere-se para
extubação segura se GLS pelo menos 10)

27.  Assegurada patência via aérea,
procede-se extubação.

29. FACTORES TER CONTA ANTES DA EXTUBAÇÃO/RESUMO

30.  AS PRINCIPAIS CAUSAS DE FALÊNCIA DE
EXTUBAÇÃO SÃO:
1- Idade > 70 anos
2- Tempo de Ventilação
3- Anemia (ainda em discussão/8 Hg)
4- Gravidade da(s) doença(s) momento estubação
5- Não realização da interrupção diária da
sedação/despertar diário.
6- decúbito horizontalizado logo após extubação
7- Disfagia orofaringea

31. FRACASSO COMO?

32.  A falência de extubação varia de acordo paciente.
 Paciente cirúrgicos vitimas politrauma ou cirurgias
cardíacas taxas maior falência de extubação de 510%.
 Já pacientes clínicos, idosos com co-morbidades
atingem taxas muito altas falência de extubação de 3036%.

33.  Paciente vem a falir extubação deve ser
criteriosamente reavaliado para rapidamente se
identificar causa, que pode ser reversível como:
a) Broncoespasmo
b) laringoespasmo
c) Descompensação ICC
d) Etc.
 Necessario indicar VNI/Ventilação Não
Invasiva, evitar reintubação.
 Literatura demonstra o atraso reintubação
pode aumentar até 70% taxa mortalidade.

34.  VNI tem meta clara até maximo 1H , depois
partir reintubação, sem hesitar.
 Hoje não se tem um MODO de VM invasiva
ideal para processo de retirada.
Estudos demonstraram que SIMV pode acomodar
paciente e perpetuar dependência do mesmo na VM.
 Actualmente seu uso bastante restrito.
 Se paciente estiver com Drive (comando)
ventilatório activo estavel, encontra-se com
indicação retirada da VM, recomendado PSV
(pressure support ventilation)

35.  Estudos seguem sendo realizados com modos
avançados, como:
a) Proportional Assist Ventilation (PAV);
b) bem como Adaptative Support Ventilation
(ASV);
c) Tube Compensation (TC)
mas ainda se aguardam resultados mais
animadores, bem como popularização desses
modos nos ventilatórios das UTIs em geral.
 Ressalto fim 2008 saiu 1˚ trabalho independente
testando uso modo SmartCare PS após o trabalho
original do desenvolver , em 2006 (Lelouche et
Brochard).

36.  Este sistema usa desmame dirigido por
computador com PSV e controle do processo de
retirada por Software, realizando de forma
automática informando a equipa quando paciente
está pronto extubação.
 Uso desse método foi bastante promissor 1˚
estudo, mas tais resultados não foram atingidos
trabalho Australiano de 2008.
 Num editorial sensato comparou-se os 2 estudos
eo de 2008, além de ser single center, tem algumas
caracteristicas que podem justificar um resultado
negativo.

37.  Fica claro que não devemos empirismo para
processo retirada.
 RECOMENDA-SE FORTEMENTE USO
GUIDELINES na condução processo, a fim de se
lidar dados objectivos e impedir paciente fique
prazo excessivo sob VM sem necessidade, ou seja
extubado antes de ter condição, tendo que vir a ser
reintubado.
 Fazer algoritmo de interrupção diéria sedação:
menor tempo VM, melhor prognostico.

38.  Indicação Traqueostomia precocemente
evidência beneficios, possivel supor necessidade
VM tempo prolongado (> 14-21 dias).
 Nesse subgrupo, traqueostomizar demonstrou
menor mortalidade inclusíve.
 Demais pacientes necessária avaliação
critériosa e diária para decidir o melhor momento
da indicação de traqueostomia.

39. Conclusão recomendações principais
retirada paciente VMI
1- BUSCA ACTIVA DIÁRIA quanto possibilidade da retirada da VMI
2- Realizar TRE melhor método avaliar possibilidade sucesso desmame e
extubação.
3- Diante Falência Extubação a Reintubação deverá ser precocemente
realizada.
4- Pacientes com Desmame Difícil evitar SIMV que retarda processo
retirada da VMI.
5- Casos de Falençia Desmame por mais de 2 vezes consequitivas em 48H
sugere-se avaliar força muscular e endurance, instituindo terapias para
optimizar PI Max e IRF.

40. Conclusão recomendações principais
retirada paciente VMI
6- Recomenda-se Interrupção Diária da Sedação todos pacientes, expecto
pronados ou com HIC.
7- VNI: bom resultados principalmente pacientes Hipercápnicos que
passaram TRE, logo após extubação , antes desenvolverem stress
respiratório.
8- Perseguir Balanço Hidrico negativo quando se pretender iniciar TRE.
9- A implementação de protocolos é fortemente recomendada na retirada da
VMI.

42. Bibliografia
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44. THE END
MARIA JARDIM