2. Менталитет и организационные изменения –
ключи к внедрению первичной ангиопластики
Miodrag C. Ostojic12*, MD, PhD, FESC, FSCAI , FACC; Nevena D. Karanovic3, MD, PhD
1.Сербская академия наук и искусств, Белград, Сербия (Serbian Academy of Sciences and Arts, Belgrade,
Serbia);
2.Школа медицины, Белградский университет, Белград, Сербия (School of Medicine, University of Belgrade,
Belgrade, Serbia);
3. Школа бизнеса, Университет Мегатренд, Белград, Сербия (Graduate School for Business Studies,
Megatrend University, Belgrade, Serbia)
*Автор для переписки: Школа медицины, Белградский университет, Белград, Сербия
(School of Medicine, University of Belgrade, 8 dr Subotića Str., RS-11000 Belgrade, Serbia). E-mail:
mostojic2003@yahoo.com
Ключевые слова: менталитет (mentality), организационные изменения (organisational
changes), первичное чрескожное коронарное вмешательство (primary percutaneous
coronary intervention), инициатива « Stent for Life » (Stent for Life Initiative), инфаркт
миокарда с подъемом сегмента ST (ST-segment elevation myocardial infarction)
Резюме
В момент подписания соглашения на участие в инициативе «Stent for Life» (SFL), 31
августа 2009 г., было показано, что в Сербии в 2008 г. 48% пациентов с инфарктом
миокарда с подъемом сегмента ST (ИМСПST) не получили никакой реперфузионной
терапии и только 19% и 33% - первичное чрескожное коронарное вмешательство (пЧКВ)
и госпитальную тромболитическую терапию, соответственно. Тем не менее, в течение
2009 г. был отмечен тренд в сторону существенного увеличения частоты проведения
пЧКВ. Это явилось результатом вовлечения в процесс кардиологов, подписания
контракта Фондом страхования здоровья (Health Insurance Fund (HIF)), обязывающего
осуществлять оплату персоналу рентген-операционных за каждую процедуру пЧКВ
(2005), и организации новых рентген-операционных министерством здравоохранения
(Ministry of Health (MOH)). Одновременно увеличивалось количество новых ЧКВ-центров
и обученных кардиологов. Наличие прямой мобильной связи с интервенционным
кардиологом ускорило транспорт пациентов напрямую в рентген-операционные (от 7,5%
до 2009 г. до 34,2% в 2010 и 2011 гг.). Хотя количество пациентов, получающих пЧКВ,
растет (647 случаев в 2006 г., 1248 в 2007 г., 1794 в 2008 г., 2468 в 2009 г., 3216 в 2010 г. и
3498 в 2011 г.), доля пациентов, пролеченных в течение 120 мин. после установления
диагноза (первого медицинского контакта) все еще далека от идеала (38%).
Введение
В исследовании, проведенном в 30 европейских странах, показано, что, несмотря на
почти самый низкий уровень ВВП, в Сербии отмечается такая же частота проведения
первичных чрескожных коронарных вмешательств (пЧКВ) при инфаркте миокарда с
подъемом сегмента ST (ИМСПST), как и в некоторых развитых странах, хотя этот
показатель значительно более низкий по сравнению с достигнутым в государствах-
лидерах списка (1). С тех пор сербские интервенционные кардиологи, поддержанные
министерством здравоохранения и побуждаемые своим собственным опытом
(полученным с 1980-х гг., когда пЧКВ применялось только в течение рабочего дня) и
открытием новых рентген-операционных в середине 2000-х гг., равно как и контрактом,
подписанным Фондом страхования здоровья (ФСЗ) в 2005 г., обязывающим
осуществлять оплату персоналу рентген-операционных за каждую процедуру пЧКВ,
решили применять пЧКВ в качестве рутинного ежедневного метода лечения пациентов с
3. ИМСПST. Исследование показало, что в Сербии 48% пациентов с ИМСПST не получают
никакой реперфузионной терапии и только 19% и 33% - пЧКВ и госпитальную
тромболитическую терапию, соответственно (1), поэтому было необходимо достичь
больших изменений менталитета, в частности создать «культуру реперфузии».
Включение Сербии в инициативу «Stent for Life» (SFL), запущенной Европейской
ассоциацией чрескожных кардиоваскулярных вмешательств/Европейским обществом
кардиологов (EAPCI/ESC) было абсолютно своевременным для оказания содействия в
изменении менталитета и создания «культуры реперфузии», которая бы привела к
постоянному повышению числа пациентов с ИМСПST, подвергающихся пЧКВ.
Министерство здравоохранения организовало несколько новых рентген-операционных,
равно как и способствовало трудоустройству и обучению большего числа
интервенционных кардиологов для того, чтобы достичь уровня проведения пЧКВ более
600 операций на миллион населения в год к 2015 г., объявленного целью проекта SFL.
Непосредственный контакт по мобильному телефону с дежурным интервенционным
кардиологом посредством кода 069 INFARKT и передача полномочий первого контакта с
пациентом (ПКП) врачам службы скорой медицинской помощи (СМП) и врачам,
работающим в учреждениях оказания первичной и вторичной медицинской помощи, для
установления диагноза ИМСПST ускорило процесс транспортировки пациентов сразу в
рентген-операционные (от 7,5% до 2009 г. до 34,2% в 2010 и 2011 гг.). Вместе с этим
зарегистрировано повышение использования аспирина от 13,1% до 38,3% и
клопидогреля от 12,7% до 34,2% на догоспитальном этапе. Тем не менее, постоянный
значимый прирост количества пациентов, подвергнутых пЧКВ ежегодно (647 случаев в
2006 г., 1248 в 2007 г., 1794 в 2008 г., 2468 в 2009 г., 3216 в 2010 г. и 3498 в 2011 г.), не
сопровождался аналогичным увеличение числа пациентов с ИМСПST, получивших
лечение в течение 120 мин. от момента первого контакта с врачом (2, 3), и этот
показатель равен лишь 38%. Доля пациентов (только 53,3%), которые были
транспортированы службой СМП, отражает тот факт, что требуются большие
ментальные и организационные изменения. Одним из наиболее значимых препятствий
является необходимость изменить существовавшую ранее практику транспортировки
пациентов в ближайшее учреждение, даже если оно не обладает возможностями
проведения пЧКВ. Специально разработанная реперфузионная форма предложена в
качестве одного из компонентов официальной медицинской документации, что
позволяет ускорить эти изменения (4).
Специфической целью инициативы SFL для Сербии является повышение доступности
реперфузионной терапии для пациентов с ИМСПST и, таким образом, снижение
смертности и заболеваемости. Для достижения этой цели был разработан план
прогрессивного ежегодного повышения количества процедур пЧКВ для того, чтобы
достичь показателя в 600 операций на миллион человек к 2015 г., что отвечает
временным рамкам, установленным рекомендациями Европейского общества
кардиологов/Европейской ассоциации чрескожных кардиоваскулярных вмешательств
(European Society of Cardiology/EAPCI guidelines).
Изменение менталитета
Осведомленность о важности раннего проведения реперфузионной терапии при
ИМСПST все еще недостаточна в Сербии. Выстраивание «культуры реперфузии» в
популяции, службе СМП и среди врачей первичного звена здравоохранения –
чрезвычайно сложный и длительный процесс. Посредством выпуска рекомендаций и
образовательных программ, проектов и других видов деятельности (рабочие группы по
интервенционной кардиологии, рабочие группы по экстренной медицине,
неправительственные организации и ассоциации) министерство здравоохранения
старается внедрить новые роли, протоколы и рекомендации для улучшения исходов у
пациентов с ИМСПST. В декабре 2011 г. новые «Рекомендации по ведению пациентов с
ишемической болезнью сердца» (“Guidelines on Ischaemic Heart Disease”) были
опубликованы в Сербии. Повышение квалификации врачей осуществлялось
посредством непрерывного медицинского обучения в области ИМСПST: дважды в год в
период с 2007 по 2011 гг. в Городском центре оказания экстренной помощи (City
Emergency Health Centre) в Белграде и по крайней мере в течение 10 сессий проекта SFL
во время наиболее важных событий, проводимых в Сербии, некоторых из них с участием
4. ЕОК и/или ЕАЧКВ. Исследования STREAM и COMFORTABLE, которые проводились в
Сербии, также помогли провести ментальные и организационные изменения.
Изменение менталитета сотрудников СМП и врачей учреждений первичного звена
здравоохранения
Исполнительный комитет проекта SFL постоянно ведет агитацию, чтобы пациенты с
ИМСПST доставлялись не в ближайший стационар, но непосредственно в рентген-
операционную ЧКВ-центра. Было предложено сократить процесс оформления
пациентов с ИМСПST при поступлении в стационар, и было достигнуто соглашение о
доставке пациентов непосредственно в рентген-операционную, минуя приемное
отделение и ОИТ. Для того, чтобы отслеживать время и лечение пациентов с ИМСПST,
было предложено использовать специально разработанную реперфузионную форму.
Она содержит (рис. 1) демографические данные пациента, информацию о времени и
месте возникновения болевого синдрома, провоцирующие факторы, проведенное
лечение (особенно назначение аспирина и клопидогреля) и путь, которым пациент был
доставлен для проведения пЧКВ. Догоспитальная/госпитальная диагностика ИМСПST
была поручена службе СМП и другим учреждениям, где не выполняется ЧКВ.
Использование реперфузионной формы как официального и обязательного
медицинского документа рекомендовано новым «Законом о медицинской документации»
(“Law on Medical Records”) (который министерство здравоохранения еще не завершило).
Министерство здравоохранения и руководители органов охраны здоровья в Белграде и
Нисе (Nis) рекомендовали всем бригадам СМП и ОИТ использовать данный документ в
тестовом режиме, однако был отмечена низкая приверженность. Изменить
десятилетиями устанавливавшиеся менталитет и организационные привычки врачей
СМП транспортировать пациентов с ОИМ в ближайший стационар, даже если он не
обязательно обладает ресурсами для проведения пЧКВ, все еще очень сложно.
В процессе выполнения проекта ЕС по развитию службы эсктренной медицинской
помощи, координируемого министерством здравоохранения (2009-2010 гг.), было
сделано несколько улучшений: разработка рекомендаций, разработка схемы
расположения дефибрилляторов в публичных местах, создание унифицированной
системы повышения квалификации медицинского персонала СМП (согласно принятым
стандартам) и расчет количества операторов в диспетчерских центрах экстренных
служб. «Протокол догоспитальной диагностики и лечения ОКС» (“Protocol for Pre-hospital
Diagnosis and Treatment of ACS”) был опубликован в 2010 г., и около 1800 печатных копий
было разослано всем врачам СМП и учреждений первичного звена здравоохранения (5).
Целью этого было улучшение качества диагностики, сортировки и лечения пациентов с
симптомом боли в грудной клетке и ускорение процессов принятия решений при
проведении догоспитальной тромболитической терапии.
Для более быстрого ответа экстренных служб планируется также создать единый
телефонный номер экстренных служб «112», по которому каждый сможет позвонить
даже в случаях, когда человек находится вне зоны покрытия сотовой сети или ему
требуется пополнение счета мобильного телефона.
Анализ регистровых данных ОИТ (Институт охраны здоровья (Institute for Public Health),
2009 г.) показал, что практически две третьих от общего числа пациентов с ОКС
обращаются к врачу первичного звена здравоохранения до поступления в стационар.
Известно, что пациенты с ОКС поступают в стационар посредством СМП (51,6%) или по
направлению из учреждений первичного звена здравоохранения (12,9%) и что почти 50%
всех случаев внезапной сердечной смерти происходит в течение первых четырех часов
после появления симптоматики, и что две третьих от этих событий развивается до
поступления в стационар. Таким образом, в контексте пилотного проекта «Внедрение
протокола догоспитальной диагностики и лечения ОКС» (“Implementation of protocol for
pre-hospital diagnosis and treatment of ACS”), центр СМП в Нисе (юго-восток Сербии) был
основан министерством здравоохранения с целью дальнейшего распространения таких
центров по всей стране. В процессе реализации этого проекта врачи первичного звена
здравоохранения должны быть проинформированы о важности «золотого часа» и
преимуществах пЧКВ. Они будут обязаны периодически присутствовать на встречах с
бригадами СМП, чтобы обсуждать практические вопросы, например, как улучшить
5. исходы пациентов с ОКС, и проходить обучение, как оптимально лечить пациентов с
ОКС.
Рисунок 1. Реперфузионная форма.
Изменение менталитета популяции
Анализ регистра Института охраны здоровья (Institute for Public Health), собиравшего
данные ОИТ, показал, что 48% пациентов поступают в стационар в течение шести часов.
Обучение популяции является наиболее эффективным способом сократить время от
развития болевого синдрома до вызова СМП. В частности, пациенты, относящиеся к
группам риска, и члены их семей составляют высоко приоритетную популяцию. В
процессе выполнения пилотного проекта они должны быть детально проинформированы
о природе боли в грудной клетке и важности первоначального вызова СМП. Подобные
образовательные программы должны транслироваться по телевидению и радио, а также
издаваться в виде брошюр для пациентов, обращающихся в учреждения первичного
звена здравоохранения.Также должны проводиться панельные дискуссии, спонсируемые
правительством и ведомые бригадами СМП с привлечением кардиологов из пЧКВ-
центров (ОИТ). Посредством кампании министерства здравоохранения «Сербия за
здоровое сердце» (“Serbia for the healthy heart”) и появления в средствах массовой
информации с сообщениями для генеральной популяции кардиологи Сербии начали
процесс согласованного образования популяции о факторах риска, распознавании боли
в грудной клетке и важности своевременного поступления в стационары для лучших
результатов лечения.
Изменения организации
В сербской системе охраны здоровья присутствует множество исходных
организационных недостатков, вследствие чего она недостаточно адаптируема к
быстрым изменениям и новым вызовам. В Сербии недостаточно медицинских
специалистов, однако их ответственность пропорциональна их зарплате, которая также
неадекватна. Это, конечно, не оправдывает чье-нибудь «нерасторопное поведение», но
6. является фактом. Система очень зависима от наличия сознательных и ответственных
индивидуумов, решивших изменить сложившийся порядок вещей (эти индивидуумы до
сих пор являлись крупными игроками в проекте SFL). Издавалось множество инструкций,
и создавалось множество правил, но строгая организация, которая требует
вознаграждения и дисциплинарных мер, является единственной возможностью
достижения лучших результатов в этом долгосрочном всеобъемлющем предприятии.
Для лучшей организации службы СМП имеется неотложная необходимость создания
большего числа бригад СМП, способных брать на себя обязанности тех, кто занимается
транспортировкой пациентов в пЧКВ-центры. Много усилий приложено для обеспечения
необходимыми лекарственными препаратами все центры СМП (аспирином,
клопидогрелем, гепарином, тенектеплазой, омепразолом), но в большинстве центров
СМП эти препараты не используются для догоспитального лечения пациентов с
ИМСПST. Фиксированная оплата труда демотивирует персонал выполнять
дополнительную или новую работу. Дополнительная оплата труда персонала ретген-
операционных доказала свою эффективность и должна использоваться, насколько
позволяет текущая экономическая ситуация.
Воодушевление включением Сербии в инициативу SFL способствовало достижению
значительных результатов относительно количества пациентов с ИМСПST, подвергнутых
пЧКВ (491 операция на миллион человек в год в Сербии, 711 вмешательств на миллион
человек в год в Белграде). Тем не менее, много дополнительной работы по изменению
менталитета и организации необходимо сделать, чтобы улучшить качество лечения, в
частности, значимо увеличить число пациентов, получающих лечение в течение 120
мин. после первого контакта с врачом.
Опыт внедрения пЧКВ, начатый в экономически развитых странах, чрезвычайно ценен.
Было показано, что ментальные и организационные изменения могут быть достигнуты с
помощью упорного и непрестанного труда. Проблемы, связанные с менталитетом и
организацией, практически одинаковы в развитых странах и государствах с переходной
экономикой, но средства их решения различны (6).
Заявление о конфликте интересов
Авторы не имеют конфликта интересов.
Список литературы
1. Widimsky P, Wijns W, Fajadet J, de Belder M, Knot J, Aaberge L, Andrikopoulos G, Baz JA,
Betriu A, Claeys M, Danchin N, Djambazov S, Erne P, Hartikainen J, Huber K, Kala P, Klinceva
M, Kristensen SD, Ludman P, Ferre JM, Merkely B, Milicic D, Morais J, Noc M, Opolski G,
Ostojic M, Radovanovic D, De Servi S, Stenestrand U, Studencan M, Tubaro M, Vasiljevic Z,
Weidinger F, Witkowski A, Zeymer U. Reperfusion therapy for ST elevation acute myocardial
infarction in Europe: description of the current situation in 30 countries on behalf of the
European Association for Percutaneous Cardiovascular Interventions. Eur Heart J. 2010;31:
943-57.
2. Van de Werf F, Bax J, Betriu A, Blomstrom-Lundqvist C, Crea F, Falk V, Filippatos G, Fox K,
Huber K, Kastrati A, Rosengren A, Steg PG, Tubaro M, Verheugt F, Weidinger F, Weis M,
Vahanian A, Camm J, De Caterina R, Dean V, Dickstein K, Filippatos G, Funck- Brentano C,
Hellemans I, Kristensen SD, McGregor K, Sechtem U, Silber S, Tendera M, Widimsky P,
Zamorano JL, Silber S, Aguirre FV, Al-Attar N, Alegria E, Andreotti F, Benzer W, Breithardt O,
Danchin N, Di Mario C, Dudek D, Gulba D, Halvorsen S, Kaufmann P, Kornowski R, Lip GY,
Rutten F, ESC Committee for Practice Guidelines (CPG). Management of acute myocardial
infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation: the Task Force on the
Management of ST-Segment Elevation Acute Myocardial Infarction of the European Society of
Cardiology. Eur Heart J. 2008;29:2909-45.
3. European Association for Percutaneous Cardiovascular Interventions, Wijns W, Kolh P,
Danchin N, Di Mario C, Falk V, Folliguet T, Garg S, Huber K, James S, Knuuti J, Lopez-
Sendon J, Marco J, Menicanti L, Ostojic M, Piepoli MF, Pirlet C, Pomar JL, Reifart N, Ribichini
FL, Schalij MJ, Sergeant P, Serruys PW, Silber S, Sousa Uva M, Taggart D; ESC Committee
for Practice Guidelines, Vahanian A, Auricchio A, Bax J, Ceconi C, Dean V, Filippatos G,
Funck-Brentano C, Hobbs R, Kearney P, McDonagh T, Popescu BA, Reiner Z, Sechtem U,
Sirnes PA, Tendera M, Vardas PE, Widimsky P; EACTS Clinical Guidelines Committee, Kolh P,
Alfieri O, Dunning J, Elia S, Kappetein P, Lockowandt U, Sarris G, Vouhe P, Kearney P, von
Segesser L, Agewall S, Aladashvili A, Alexopoulos D, Antunes MJ, Atalar E, Brutel de la
7. Riviere A, Doganov A, Eha J, Fajadet J, Ferreira R, Garot J, Halcox J, Hasin Y, Janssens S,
Kervinen K, Laufer G, Legrand V, Nashef SA, Neumann FJ, Niemela K, Nihoyannopoulos P,
Noc M, Piek JJ, Pirk J, Rozenman Y, Sabate M, Starc R, Thielmann M, Wheatley DJ,
Windecker S, Zembala M., Guidelines on myocardial revascularization: The Task Force on
Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European
Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2010;31:2501-55.
4. Dobrić M, Ostojić M, Nedeljković M, Vukcević V, Stanković G, Stojković S, Veleslić B, Orlić D,
Vasiljević Z, Lazić B. Treatment of acute ST elevation myocardial infarction with primary percutaneous
coronary intervention in Department of Cardiology, Clinical Centre of Serbia, Belgrade: movement
and treatment of patients from the onset of chest pain till the attempt of reopening the infarct-
related artery. Srp Arh Celok Lek. 2007;135:521-31.
5. Ostojic M, Terzic B, Jancev M, Rajkovic T, Nedeljkovic I, Nicic B. Protocol for prehospital
diagnosis and management of acute coronary syndrome. School of Medicine, University of
Belgrade, 2010. ISBN 978-86-7117-271-4.
6. Cardiac Care Network of Ontario (CCN). Primary Percutanous Coronary Intervention.
Optimizing Access to Primary PCI for ST Elevation Myocardial Infarction. Ontario. Final Report
2010.
