Американские рекомендации по коронарному шунтированию 2011 года

1. 1
КОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ
Рекомендации
Американской коллегии кардиологов и
Американской ассоциации сердца
2011

2. 2
Коронарное шунтирование. Рекомендации Американской коллегии кар-
диологов и Американской кардиологической ассоциации, 2011г.
Рабочая группа по разработке практических рекомендаций Американской
коллегии кардиологов, Американской ассоциации торакальной хирургии, Обще-
ства сердечно-сосудистых анестезиологов, Общества торакальных хирургов:
L. David Hillis, Peter K. Smith, Jeffrey L. Anderson, John A. Bittl, Charles R.
Bridges, John G. Byrne, Joaquin E. Cigarroa, Verdi J. DiSesa, Loren F. Hiratzka,
Adolph M. Hutter, Jr, Michael E. Jessen, Ellen C. Keeley, Stephen J. Lahey, Richard A.
Lange, Martin J. London, Michael J. Mack, Manesh R. Patel, John D. Puskas, Joseph F.
Sabik, Ola Selnes, David M. Shahian, Jeffrey C. Trost, and Michael D. Winniford
Nallamothu, и Henry H. Ting
Журнал американской коллегии кардиологов
Опубликовано онлайн 7 ноября 2011 г.
ЦИО:10.1016/j.jacc.2011.08.009
Информация по состоянию на 15 ноября 2011 г.
Онлайн версия этой статьи вместе с обновленной информацией и сервисами
расположена в сети Интернет по ссылке:
http://content.onlinejacc.org/cgi/content/full/j.jacc.2011.08.007v1
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Рекомендации ACCF/AHA/ по коронарному шунтированию 2011 г
Доклад рабочей группы по разработке практических рекомендаций Амери-
канской коллегии кардиологов и Американской ассоциации сердца.
Рекомендации разработаны в сотрудничестве с Американской ассоциацией
торакальной хирургии, Обществом сердечно-сосудистых анестезиологов и Об-
ществом торакальных хирургов
Члены рабочего комитета*
L. David Hillis, MD, FACC, Председатель†
K. Smith, MD, FACC, Вице-председатель*†
Jeffrey L. Anderson, MD, FACC, FAHA*‡
John A. Bittl, MD, FACC§
Charles R. Bridges, MD, SCD, FACC,
FAHA*†
John G. Byrne, MD, FACC†
Joaquin E. Cigarroa, MD, FACC†
Verdi J. DiSesa, MD, FACC†
Loren F. Hiratzka, MD, FACC, FAHA†
Adolph M. Hutter, JR, MD, MACC, FAHA†
Michael E. Jessen, MD, FACC*†
Ellen C. Keeley, MD, MS†
Stephen J. Lahey, MD†
Richard A. Lange, MD, FACC,
FAHA†§
Martin J. London, MD|
Michael J. Mack, MD, FACC*¶
Manesh R. Patel, MD, FACC†
John D. Puskas, MD, FACC*†
Joseph F. Sabik, MD, FACC*#
Ola Selnes, PHD†
David M. Shahian, MD, FACC,
FAHA**
Jeffrey C. Trost, MD, FACC*†
Michael D. Winniford, MD, FACC†
*Согласно требованиям, члены рабочего комитета не должны участвовать в

3. 3
голосовании относительно разделов, где могут быть вовлечены интересы коммер-
ческих и иных организаций, с которыми связаны члены рабочей комиссии; см.
приложение 1 для получения информации об отказах от участия в голосовании.
†Представитель ACCF/AHA.. ‡ Рабочая группа ACCF/AHA по объединению от-
дельных разделов практических рекомендаций. § Автор разделов по реваскуляри-
зации || Представитель Общества сердечно-сосудистых анестезиологов. ¶ Пред-
ставитель Американской ассоциации торакальной хирургии # Представитель Об-
щества торакальных хирургов ** Рабочая группа ACCF/AHA по объединению
разделов о критериях качества выполненных процедур.
Члены рабочей группы ACCF/AHA
Alice K. Jacobs, MD, FACC, FAHA, Председатель
Jeffrey L. Anderson, MD, FACC, FAHA, Выбранный председатель
Nancy Albert, PHD, CCNS, CCRN, FAHA
Mark A. Creager, MD, FACC, FAHA
Steven M. Ettinger, MD, FACC, Robert A. Guyton, MD, FACC Jonathan L.
Halperin, MD, FACC, FAHA Judith S. Hochman, MD, FACC, FAHA Frederick G.
Kushner, MD, FACC, FAHA E. Magnus Ohman, MD, FACC William Stevenson,
MD, FACC, FAHA Clyde W. Yancy, MD, FACC, FAHA
Этот документ был одобрен попечительским советом Американской колле-
гии кардиологов, научно-консультативным и организационным комитетом Аме-
риканской ассоциации сердца в июле 2011 г., Обществом сердечно-сосудистых
анестезиологов и Обществом торакальных хирургов в августе 2011 г. и Американ-
ской ассоциацией торакальной хирургии в сентябре 2011 г.
Согласно требованиям Американской коллегии кардиологов следует исполь-
зовать следующее название для ссылки на настоящий документ: Hillis LD, Smith
PK, Anderson JL, Bittl JA, Bridges CR, Byrne JG, Cigarroa JE, DiSesa VJ, Hiratzka LF,
Hutter AM Jr, Jessen ME, Keeley EC, Lahey SJ, Lange RA, London MJ, Mack MJ,
Patel MR, Puskas JD, Sabik JF, Selnes O, Shahian DM, Trost JC, Winniford MD. 2011
ACCF/AHA guideline for coronary artery bypass graft surgery: a report of the American
College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines. J Am Coll Cardiol 2011;58:xxx–xxx.
Эта работа опубликована в журнале Circulation.
Копии: этот документ доступен на сайтах Американской коллегии кардиоло-
гов (www.cardiosource.org) и Американской ассоциации сердца
(my.americanheart.org) в сети Интернет. Для получения копии этого документа,
пожалуйста, свяжитесь с отделом копирования Elsevier Inc., факс (212) 633-3820,
эл. почта: reprints@elsevier.com.
Авторские права: не разрешается тиражирование, изменение, правка, дора-
ботка и/или распространение этого документа без специального разрешения Аме-
риканской коллегии кардиологов. Адрес эл. почты для получения разрешения:
healthpermissions@ elsevier.com.

4. 4
КОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ
РЕКОМЕНДАЦИИ АМЕРИКАНСКОЙ АССОЦИАЦИИ СЕРДЦА И
АМЕРИКАНСКОЙ КОЛЛЕГИИ КАРДИОЛОГОВ
Источник: 2011 ACCF/AHA guideline for coronary artery bypass graft surgery: a
report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association
Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2011;58:xxx–xxx.
Перевод осуществлен в рамках образовательной программы некоммерческо-
го партнерства «СИБИРСКАЯ АССОЦИАЦИЯ ИНТЕРВЕНЦИОННЫХ КАР-
ДИОАНГИОЛОГОВ» и будет размещен на сайте: www.npsaik.ru
Перевод с английского: Редакция русского текста:
К.м.н. Алтарев А.Л. К.м.н. Алтарев А.Л.
Башкирева А.Л. д.м.н. Ганюков В.И.
Малышенко Е.С. Малышенко Е.С.
Юрченко Ю.Б.
Данное руководство представляет собой повторное издание методических
рекомендаций, посвященных операции коронарного шунтирования, сформиро-
ванное благодаря объединенным усилиям двух наиболее авторитетных кардиоло-
гических организаций: Американской ассоциации сердца и Американского кар-
диологического колледжа. Решение о повторном издании Рекомендаций, по сви-
детельству авторов, было продиктовано необходимостью систематизации и пред-
ставления практикующим врачам значительного объема знаний, накопленных в
области коронарной хирургии за период, истекший с 1999 года. В настоящем ру-
ководстве четко определены показания к хирургической реваскуляризации; при-
веден подробный обзор возможных осложнений и методов их профилактики; сде-
лан акцент на сравнении эффективности коронарного шунтирования и альтерна-
тивных методов лечения; рассмотрены перспективы развития коронарной хирур-
гии.
Книга предназначена для кардиохирургов, анестезиологов-реаниматологов,
терапевтов, кардиологов и организаторов.

5. 5
Оглавление:
Список сокращений .................................................................................................... 6
Вступление................................................................................................................ 7
1. Введение.............................................................................................................. 15
1.1. Обзор методологии и материалов.................................................................... 15
1.2. Организация рабочего комитета...................................................................... 16
1.3. Рецензия и одобрение документа................................................................... 16
2. Аспекты проведения процедуры....................................................................... 16
2.1. Интраоперационные факторы ........................................................................ 16
2.1.1. Анестезия: Рекомендации............................................................................ 16
2.1.2. Искусственное кровообращение ................................................................. 21
2.1.3. КШ на работающем сердце и «традиционное»
КШ с использованием ИК ..................................................................................... 22
2.1.4. Типы шунтов: рекомендации ...................................................................... 25
2.1.4.1. Шунты из подкожных вен ........................................................................ 25
2.1.4.2. Внутренние грудные артерии................................................................... 26
2.1.4.3. Лучевая, желудочно-сальниковая и нижняя надчревная артерии......... 28
2.1.5. Типы доступов .............................................................................................. 28
2.1.6. Методы наложения анастомозов................................................................. 29
2.1.7. Интраоперационная чреспищеводная эхокардиография:
Рекомендации ......................................................................................................... 30
2.1.8. Прекондиционирование/Управление ишемией миокарда:
Рекомендации ......................................................................................................... 33
2.2. КШ для определенных клинических подгрупп пациентов.......................... 35
2.2.1. КШ у пациентов с острым инфарктом миокарда: Рекомендации............ 35
2.2.2. Жизнеугрожающие желудочковые аритмии: Рекомендации ................... 39
2.2.3. Экстренное КШ после неуспешного ЧКВ: Рекомендации ....................... 40
2.2.4. КШ в сочетании с другими кардиохирургическими
вмешательствами: Рекомендации.......................................................................... 41
3. Реваскуляризация при ИБС ............................................................................... 42
3.1. Междисциплинарный подход к принятию решения
относительно реваскуляризации: Рекомендации ................................................ 43
3.2. Реваскуляризация с целью улучшения выживаемости: Рекомендации...... 48
3.3. Реваскуляризация с целью облегчения симптомов: Рекомендации............ 50
3.4. КШ в сравнении с современной медикаментозной терапией...................... 51
3.5. ЧКВ в сравнении с медикаментозной терапией ........................................... 52
3.6. КШ в сравнении с ЧКВ ................................................................................... 53
3.6.1. КШ в сравнении с баллонной ангиопластикой и имплантацией BMS.... 53
3.6.2. КШ в сравнении с имплантацией DES ....................................................... 54
3.7. ИБС с поражением ствола левой коронарной артерии ................................ 56
3.7.1. КШ или ЧКВ в сравнении с медикаментозной терапией
при поражении СтЛКА .......................................................................................... 56
3.7.2. Сравнение ЧКВ и КШ при поражении СтЛКА.......................................... 56

6. 6
3.7.3. Вопросы реваскуляризации при стенозе СтЛКА....................................... 58
3.8. Стеноз проксимального сегмента ПНА......................................................... 59
3.9. Клинические факторы, оказывающие влияние на выбор
метода реваску-ляризации..................................................................................... 59
3.9.1. Сахарный диабет .......................................................................................... 59
3.9.2. Хроническая болезнь почек......................................................................... 60
3.9.3. Полнота реваскуляризации.......................................................................... 60
3.9.4. Систолическая дисфункция ЛЖ.................................................................. 61
3.9.5. Ранее перенесенное КШ............................................................................... 62
3.9.6. Нестабильная стенокардия/Инфаркт миокарда
без подъема сегмента ST........................................................................................ 62
3.9.7. Приверженность к ДАТ и тромбозы стентов: Рекомендации .................. 62
3.10. Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация в качестве
дополнения к КШ ................................................................................................... 63
3.11. Гибридная коронарная реваскуляризация: Рекомендации ........................ 63
4. Периоперационное ведение............................................................................... 65
4.1. Предоперационная антиагрегантная терапия: Рекомендации..................... 65
4.2. Послеоперационная антитромбоцитарная терапия: Рекомендации............ 67
4.3. Лечение гиперлипидемии: Рекомендации..................................................... 68
4.3.1. Сроки назначения статинов и исходы КШ................................................. 70
4.3.1.1. Потенциальные нежелательные явления
периоперационной терапии статинами ................................................................ 70
4.4. Применение гормональных препаратов: Рекомендации.............................. 71
4.4.1. Контроль глюкозы........................................................................................ 71
4.4.2. Постменопаузальная гормональная терапия.............................................. 73
4.4.3. КШ у больных с гипотиреозом ................................................................... 74
4.5. Периоперационное применение бета-блокаторов: Рекомендации ............. 74
4.6. Ингибиторы АПФ/БРА: Рекомендации......................................................... 76
4.7. Прекращение курения: Рекомендации .......................................................... 77
4.8. Эмоциональные расстройства и психосоциальные
факторы: Рекомендации......................................................................................... 79
4.8.1. Влияние эмоциональных расстройств и тревоги на результаты КШ ...... 80
4.8.2. Лечение депрессии у больных, перенесших КШ....................................... 81
4.9. Кардиологическая реабилитация: Рекомендация......................................... 81
4.10. Периоперационный мониторинг.................................................................. 83
4.10.1. Электрокардиографический мониторинг: Рекомендации ...................... 83
4.10.2. Катетеризация легочной артерии: Рекомендации ................................... 83
4.10.3. Мониторинг центральной нервной системы: Рекомендации ................. 84
5. Заболеваемость и смертность, связанные с проведением КШ:
Возникновение и профилактика............................................................................ 86
5.1. Публичная отчетность результатов лечения в
кардиохирургии: Рекомендация............................................................................ 86
5.1.1. Использование результатов лечения или количества операций в качестве
мер измерения качества КШ: Рекомендации....................................................... 88

7. 7
5.2. Осложнения...................................................................................................... 90
5.2.1. Церебральные неблагоприятные исходы ................................................... 90
5.2.1.1. Острое нарушение мозгового кровообращения...................................... 91
5.2.1.1.2. Роль неинвазивного скрининга сонных артерий
перед КШ: Рекомендации...................................................................................... 92
5.2.1.2. Делирий ...................................................................................................... 95
5.2.1.3. Послеоперационные когнитивные нарушения ....................................... 95
5.2.2. Медиастинит/операционные инфекционные осложнения:
Рекомендации ......................................................................................................... 96
5.2.3. Нарушение функции почек: Рекомендации ............................................. 100
5.2.4. Периоперационная миокардиальная дисфункция: Рекомендации......... 102
5.2.4.1. Переливание крови: Рекомендация........................................................ 104
5.2.5. Периоперационные нарушения ритма сердца: Рекомендации............... 104
5.2.6. Периоперационные кровотечения/гемотрансфузии: Рекомендации ..... 106
6. Особые группы пациентов............................................................................... 108
6.1. Пожилые пациенты ....................................................................................... 108
6.2. Женщины ....................................................................................................... 109
6.3. Пациенты с сахарным диабетом .................................................................. 110
6.4. Аномалии коронарных артерий: Рекомендации......................................... 112
6.5. Пациенты с хронической обструктивной болезнью
легких/дыхательной недостаточностью: Рекомендации................................... 113
6.6. Пациенты с терминальной почечной недостаточностью,
находящиеся на гемодиализе: Рекомендации.................................................... 115
6.7. Пациенты с сопутствующей патологией клапанов сердца:
Рекомендации ....................................................................................................... 116
6.8. Пациенты с перенесенными ранее
кардиохирургическими вмешательствами: Рекомендации .............................. 116
6.8.1. Показания для повторного КШ ................................................................. 116
6.8.2. Операционный риск ................................................................................... 117
6.8.3. Долгосрочные результаты ......................................................................... 117
6.9. Пациенты с перенесенным ранее острым
нарушением мозгового кровообращения ........................................................... 118
6.10. Пациенты с заболеванием периферических артерий ............................... 118
7. Экономические вопросы.................................................................................. 119
7.1. Рентабельность КШ и ЧКВ........................................................................... 119
7.1.1. Рентабельность КШ в сравнении с ЧКВ .................................................... 120
7.1.2. КШ в сравнении с ЧКВ с имплантацией DES ........................................... 121
8. Направления будущих исследований ............................................................. 121
8.1. Гибридные КШ/ЧКВ...................................................................................... 123
8.2. Белковая и генная терапия............................................................................. 123
8.3. Обучение следующих поколений технике КШ:
Использование хирургических симуляторов ...................................................... 124
Штат....................................................................................................................... 125
Список литературы .............................................................................................. 126

8. 8
Список сокращений
АВШ – аутовенозные шунты
АПФ – ангиотензин–превращающий
фермент
ВАБК – внутриаортальный баллон-
ный контрапульсатор
БРА – блокаторы ангиотензиновых
рецепторов
ВГА – внутренняя грудная артерия
ДАТ – двухкомпонентная антитром-
ботическая терапия (аспирин и инги-
битор P2Y12)
ДИ – доверительный интервал
ЗПА – заболевания периферических
артерий
ИБС – ишемическая болезнь сердца
ИК – искусственное кровообращение
ИМ – инфаркт миокарда
ИМбПST – инфаркт миокарда без
подъема сегмента ST
ИМПST – инфаркт миокарда с подъ-
емом сегмента ST
КР – класс рекомендации
КШ – коронарное шунтирование
ЛЖ – левый желудочек
ЛПНП – липопротеиды низкой плот-
ности
МКШ – маммарно–коронарное шун-
тирование, маммарно–коронарный
шунт
МСП – многососудистое поражение
НС – нестабильная стенокардия
ОИТ – отделение интенсивной тера-
пии
ОКС – острый коронарный синдром
ОПП – острое повреждение почек
ОР – относительный риск (hazard ratio)
ОШ – отношение шансов
ПНА – передняя нисходящая артерия
РКИ – рандомизированные клиниче-
ские исследования
РМТ – рекомендованная медикамен-
тозная терапия
СД – сахарный диабет
ССВО – синдром системного воспа-
лительного ответа
СИБС – стабильная ишемическая бо-
лезнь сердца
СтЛКА – ствол левой коронарной
артерии
ТИА – транзиторная ишемическая
атака
ТЛР – трансмиокардиальная лазерная
реваскуляризация
УД – уровень достоверности
ЧКВ – чрескожное коронарное вме-
шательство
ЧП–Эхо–КГ – чреспищеводная эхо-
кардиография
ХЗП – хронические заболевания по-
чек
ХОБЛ – хроническая обструктивная
болезнь легких
ФВ – фракция выброса
ФП – фибрилляция предсердий
ФРК – фракционированный резерв
кровотока
AHA – Американская кардиологиче-
ская ассоциация
ACCF – American College of Cardiolo-
gy (Американская Коллегия Кардио-
логов)
BMS – непокрытые металлические
стенты (bare–metal stents)
DES – стент с лекарственным покры-
тием (drug–eluting stents)
GP IIb–IIIa –гликопротеин IIb–IIIa
FDA – Управление по контролю за
качеством пищевых продуктов и ле-
карственных препаратов США (Food
and Drug Administration)
МАСЕ – major adverse cardiac events
(выраженные сердечные осложнения
и события)

9. 9
Вступление
Медицинским работникам отводится ведущая роль в оценке эффективности
лекарственных препаратов, медицинского оборудования и процедур, используе-
мых для выявления, лечения и профилактики заболеваний. Правильная экспертная
оценка имеющихся данных о пользе и рисках различных видов лечения оказывает
положительное влияние на качество и стоимость медицинского обслуживания,
оптимизирует прогноз, способствуя концентрации ресурсов на наиболее эффек-
тивных стратегиях. Результатом организованной и целенаправленной оценки
имеющихся данных стала разработка практических рекомендаций, которые помо-
гают врачам в выборе наилучшей тактики лечения для каждого пациента. Более
того, практические рекомендации можно использовать и в других целях, в частно-
сти, в качестве источника информации о критериях эффективности и целесооб-
разности применения методов диагностики и лечения, а также средства, направ-
ленного на улучшение качества и облегчение принятия клинических решений.
Американская коллегия кардиологов (ACCF) и Американская ассоциация
сердца (AHA) совместно разрабатывают рекомендации в области кардиологии с
1980г. Эта деятельность возложена на Рабочую группу ACCF и AHA, занимаю-
щуюся составлением, обновлением и пересмотром практических рекомендаций по
вопросам диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний. Рабочие ко-
митеты регулярно занимаются сбором и оценкой всех доступных данных с целью
разработки сбалансированных и ориентированных на пациента рекомендаций.
Для анализа данных и составления рекомендаций ACCF и AHA совместно с
представителями других медицинских организаций и профессиональных групп
выбирают экспертов в изучаемой области. Рабочий комитет должен провести об-
зор литературы, взвесить убедительность доказательств в пользу или против опре-
деленных методов исследования и лечения; при наличии необходимых данных,
привести предварительную оценку ожидаемых исходов. Применение рекоменда-
ций должно учитывать обстоятельства, специфичные для определенного пациен-
та, сопутствующие заболевания и мнения больных, которые могут повлиять на
выбор метода исследования или лечения. Доступная информация о стоимости
лечения также учитывается, однако основой для подготовки рекомендаций, со-
держащихся в настоящем документе, являются данные об эффективности и исхо-
дах лечения.
В процессе анализа данных и составления рекомендаций, а также сопут-
ствующих текстов, Рабочий комитет использует основанные на доказательствах
методики, разработанные Рабочей группой (1). Класс рекомендации отражает эф-
фективность лечения с учетом рисков и пользы от его применения наряду с дока-
зательствами и/или соглашением экспертов о том, что определенный метод лече-
ния (процедура) является или не является полезным/эффективным или, в некото-
рых ситуациях, может нанести вред. Уровень достоверности (УД) – это оценка
степени уверенности либо надежности эффективности лечения. Рабочий комитет
проверяет и ранжирует доказательства в поддержку каждой рекомендации и при-
сваивает им УД: «A», «B» или «С» согласно специфичным определениям, приве-

10. 10
денным в Таблице 1. Исследования, по возможности, подразделяются на обсерва-
ционные, ретроспективные, проспективные или рандомизированные. В отсутствие
достаточного объема данных, основой рекомендаций становится совпадение мне-
ний экспертов и клинический опыт, а УД соответствует классу «C». Если реко-
мендации, имеющие УД «C», поддерживаются литературными клиническими
данными (включая клинические обзоры), приводятся соответствующие ссылки.
Согласно существующей в Рабочем комитете традиции, отсутствие систематиче-
ских данных является основанием для присвоения рекомендациям УД «C», ссыл-
ки при этом не приводятся. Общая схема КР и УД приведена в Таблице 1, в кото-
рой также предложены фразы для написания рекомендаций в рамках каждого КР.
Новое дополнение к этой методологии заключается в подразделении класса
III рекомендаций на две категории в зависимости от возможных последствий при-
менения того или иного метода лечения (диагностики): «не приносящий пользу»
или «ассоциирующийся с нанесением вреда» пациенту. Кроме того, ввиду увели-
чивающегося количества исследований сравнительной эффективности, к КР I и IIа
(только для УД A и B) были добавлены дефиниции сравнения и предложены тер-
минологические стандарты для описания сравнительной эффективности каких-
либо методов лечения.
С учетом появления новых лекарственных препаратов для лечения сердечно-
сосудистых заболеваний, Рабочая группа разработала термин «рекомендованная
медикаментозная терапия» (РМТ) для обозначения оптимальной медикаментоз-
ной терапии в соответствии с руководствами ACCF/AHA (в основном, рекоменда-
ции класса I). Этот новый термин будет далее использоваться в настоящей работе
и в последующих редакциях этих рекомендаций.
Поскольку практические рекомендации ACCF/AHA ориентированы на Се-
верную Америку, медикаменты, которые в настоящее время не применяются в
США, упоминаются в тексте без присвоения определенного КР. Относительно
исследований, включающих большое количество пациентов вне Северной Амери-
ки, каждый Рабочий комитет оценивает возможность использования этих данных
в формировании рекомендаций, изучая потенциальное влияние различных клини-
ческих подходов на эффективность лечения, принадлежность пациента к опреде-
ленной популяции и возможность экстраполяции полученных данных для целевой
группы больных.
Практические рекомендации ACCF/AHA призваны оказать содействие ме-
дицинским работникам в принятии клинического решения, описывая ряд обще-
принятых подходов к диагностике, лечению и предотвращению определенных
заболеваний или состояний. Рекомендации определяют нужный объем лечения
для большинства пациентов в большинстве случаев. Итоговое решение по лече-
нию определенного пациента должно приниматься врачом и пациентом с учетом
всех обстоятельств, специфичных для данного случая. Таким образом, не исклю-
чены ситуации, в которых будет уместным отклониться от данных рекомендаций.
Принятие клинических решений должно учитывать качество и доступность про-
фессиональных ресурсов в регионе предоставления медицинской помощи. В слу-
чаях, когда данные рекомендации используются в качестве основы для админи-

11. 11
стративных или финансовых решений, их целью должно быть улучшение каче-
ства медицинской помощи. Рабочая группа признает, что может потребоваться
дополнительная информация для получения более четкого представления о спо-
собах лечения; такие ситуации будут учитываться при выходе каждого нового
соответствующего руководства.
Стратегии лечения, соответствующие данным рекомендациям, могут быть
эффективными только при условии их исполнения. Ввиду того, что недопонима-
ние и нестрогое соблюдение пациентом предписаний могут неблагоприятно отра-
зиться на исходах лечения, врачи и другие поставщики медицинских услуг долж-
ны прикладывать все усилия для того, чтобы добиться активного участия пациен-
та в соблюдении предписанной лекарственной терапии и рекомендованного обра-
за жизни. В дополнение к этому, пациенты должны быть информированы о рис-
ках, пользе и альтернативах определенного лечения и участвовать в совместном
принятии решения, когда это возможно, особенно при КР IIa и IIb, где соотноше-
ние пользы и риска может быть сомнительным.
Рабочая группа прилагает максимум усилий для того, чтобы исключить лю-
бой существующий, потенциальный или предполагаемый конфликт интересов,
который может возникнуть в результате взаимоотношения членов рабочего коми-
тета с коммерческими организациями или их личной заинтересованности. Всех
членов рабочего комитета и рецензентов рекомендаций просят раскрыть все име-
ющиеся связи, способные вызвать конфликт интересов, а также, существовавшие
в течение предыдущих 12 месяцев. В декабре 2009 года ACCF и AHA внедрили
новую политику отношений с коммерческими организациями и другими юриди-
ческими лицами (RWI), которая обязывает председателя рабочей комиссии и ми-
нимум 50% её участников не иметь подобных отношений (См. Приложение 1 для
определения отношения к коммерческим организациям). Соблюдение этих поло-
жений проверяется Рабочей группой и всеми ее членами на протяжении всех со-
браний и/или встреч и информация обновляется при появлении изменений. Каж-
дая рекомендация принимается анонимным голосованием членов рабочей комис-
сии и должна быть одобрена общим решением голосующих. Участникам рабочих
групп запрещено участвовать в написании, и они должны отказываться от участия
в голосовании по тем рекомендациям или разделам, которые касаются их сотруд-
ничества с коммерческими организациями или личных интересов. Участники,
снявшие свой голос с голосования, отмечаются в отдельном списке, все случаи
отказа от участия в голосовании указаны в Приложении 1. Все личные интересы и
связи с коммерческими организациями членов рабочей комиссии и рецензентов,
имеющие отношение к данной редакции рекомендаций, приведены в Приложени-
ях 1 и 2, соответственно. Дополнительно, для обеспечения полной прозрачности
данных, вся информация, оглашенная членами рабочего комитета, включая ин-
формацию о связях с коммерческими организациями, не относящаяся к настоя-
щим рекомендациям, доступна как онлайн-приложение. Открытая информация по
Рабочей группе также доступна онлайн: www.cardiosource.org/ACC/About-
ACC/Leadership/ Guidelines-and-Documents-Task-Forces.aspx.

12. 12
Таблица 1
Применение классов доказательности и уровней достоверности
КЛАСС I КЛАСС IIa КЛАСС IIb КЛАСС III отсутствие пользы или
КЛАСС III вредПольза >>> Риск Польза >> Риск
Необходимы дополни-
тельные исследования с
конкретными целями.
Польза ≥ Риск Необхо-
димы дополнительные
исследования с решени-
ем многих вопросов;
могут быть полезны
данные дополнительных
регистров
Процедура / лечение
ДОЛЖНЫ быть
назначены / выполне-
ны.
СЛЕДУЕТ выполнить
процедуру / назначить
лечение.
МОЖНО РАССМОТ-
РЕТЬ целесообразность
данной процедуры /
лечения.
процедура/
исследование Лечение
КР III
отсутст-
вие поль-
зы
отсутствие
пользы
польза
не дока-
зана
КР III
вред
чрезмерная
стоимость при
отсутствии
пользы или
наличии вреда
вредно
лечения
УРОВЕНЬ A
Изучено множество
популяций*
Данные получены из
многих рандомизи-
рованных клиниче-
ских исследований
или мета-анализов
▪ Рекомендация о том,
что процедура или
лечение полезны /
эффективны.
▪ Имеется достаточ-
ное количество дан-
ных, полученных из
многих рандомизиро-
ванных клинических
исследований или
мета-анализов.
▪ Рекомендация в пользу
назначения процедуры
или лечения, являющихся
полезными / эффектив-
ными.
▪ Имеются противоречи-
вые данные, полученные
из многих рандомизиро-
ванных клинических ис-
следований или мета-
анализов.
▪ Польза / эффектив-
ность рекомендации не
окончательно определе-
ны.
▪ Имеется большое ко-
личество противоречи-
вых данных, полученных
из многих рандомизиро-
ванных клинических
исследований или мета-
анализов.
▪ Рекомендация о том, что процеду-
ра или лечение не являются полез-
ными / эффективными и могут быть
вредными.
▪ Имеется достаточное количество
данных, полученных из многих
рандомизированных клинических
исследований или мета-анализов.
О
це
нк
а
ве
ро
ят
но
й
эф
фе
к-
ти
в-
но
ст
и
УРОВЕНЬ B ▪ Рекомендация о том, ▪ Рекомендация в пользу ▪ Польза / эффективность ▪ Рекомендация о том, что процедура

13. 13
Изучено ограничен-
ное число популя-
ций* Данные получе-
ны из единственного
рандомизированного
исследования или
нерандомизирован-
ных исследований
что процедура или
лечение полезны /
эффективны.
▪ Имеются данные,
полученные из един-
ственного рандомизи-
рованного клиническо-
го исследования или
нерандомизированных
исследований.
назначения процедуры или
лечения, являющихся по-
лезными / эффективными.
▪ Имеются противоречивые
данные, полученные из
единственного рандомизи-
рованного клинического
исследования или нерандо-
мизированных исследова-
ний.
рекомендации не оконча-
тельно определены.
▪ Имеется большое коли-
чество противоречивых
данных, полученных из
единственного рандоми-
зированного клиническо-
го исследования или
нерандомизированных
исследований.
или лечение не являются полезными /
эффективными и могут быть вредны-
ми.
▪ Имеются данные, полученные из
единственного рандомизированного
клинического исследования или
нерандомизированных исследований.
УРОВЕНЬ С
Оценено крайне огра-
ниченное число по-
пуляций*
Только согласованное
экспертное мнение,
исследования серии
случаев или стандарт
лечения
▪ Рекомендация о том,
что процедура или
лечение полезны /
эффективны.
▪ Только мнение экс-
пертов, исследования
серии случаев или
стандарты лечения.
▪ Рекомендация в пользу
назначения процедуры или
лечения, являющихся по-
лезными / эффективными.
▪ Только несогласованное
мнение экспертов, исследо-
вания серии случаев или
стандарты лечения.
▪ Польза / эффективность
рекомендации не ясны.
▪ Только несогласованное
мнение экспертов, иссле-
дования серии случаев
или стандарты лечения.
▪ Рекомендация о том, что процедура
или лечение не являются полезными /
эффективными и могут быть вредны-
ми.
▪ Только мнение экспертов, исследо-
вания серии случаев или стандарты
лечения.
Предлагаемые фразы
для написания реко-
мендаций:
Необходимо
Рекомендуется
Показано
полезно / эффективно /
оказывает благотвор-
ное влияние
Следует /
может быть полезным /
эффективным / оказать
благотворное влияние
возможно, рекомендуется
или показано
Может / могло бы быть
рассмотрено
может / могло бы быть
обоснованным
польза / эффективность
неизвестна / не выявлена /
неясна или не установлена
КР III
отсутствие
пользы
_________
не рекомендует-
ся, не показано,
не должно быть
назначено / вы-
полнено / и т.д.
не полезно / не
сказывается
благотворно /
неэффективно
КР III
вред
___________
потенциально вред-
но, наносит вред,
ассоциируется с
высокой заболевае-
мостью / смертно-
стью
не должно быть
назначено / выпол-
нено
Фразы для сравнения
эффективности#
Лечение/стратегия А
рекомендуется/ вари-
ант лечения А по-казан
и предпочтительнее
варианта B
Из двух вариантов
лечения, А и В, следует
выбрать вариант А
Лечение / стратегия А,
возможно, предпочтитель-
нее лечения B
Из двух вариантов лечения,
А и В, обосновано выбрать
вариант А

14. 14
Уровни доказательности B или C не предполагают слабость рекомендации.
Многие важные клинические вопросы, рассматриваемые рекомендациями, не мо-
гут быть выяснены путем клинических испытаний. Достоверное заключение о
пользе или эффективности определенной процедуры или лечения можно получить
даже в отсутствие рандомизированного исследования.
*Данные, полученные в клинических исследованиях или регистрах, изучав-
ших пользу / эффективность в различных субпопуляциях, отличающихся по полу,
возрасту, наличию в анамнезе СД, ИМ, сердечной недостаточности и приема ас-
пирина.
# Информацию по сравнительной эффективности процедур (Класс I и IIa;
УД только A и B) можно получить в исследованиях, дизайн которых предполагает
сравнение методов или стратегий лечения.
Работа рабочего комитета была поддержана исключительно ACCF и AHA
без коммерческой помощи. Члены рабочей комиссии осуществляли деятельность
в рамках написания настоящих рекомендаций на добровольной основе.
В попытке поддержать актуальность рекомендаций для практической ме-
дицины, Рабочая группа продолжает работу по улучшению проекта. В резуль-
тате, в ответ на пилотные проекты, в текст рекомендаций были добавлены ре-
зюмирующие таблицы (со ссылками на абстракты статей в PubMed).
В апреле 2011г. Институт Медицины выпустил два доклада: «Поиск того,
что работает в системе здравоохранения: стандарты систематических обзоров»
(Finding What Works in Health Care: Standards for Systematic Reviews) и «Клиниче-
ские рекомендации, которым мы можем доверять» (Clinical Practice Guidelines We
Can Trust) (2,3). Необходимо отметить, что рекомендации ACCF/AHA отмечались,
как соответствующие многим стандартам, предложенным этими источниками. В
дальнейшем предстоит основательное изучение этих докладов и применяемой
нами методологии, которые позволяют провести последующие усовершенствова-
ния рекомендаций.
Настоящие рекомендации считаются действительными до тех пор, пока не
выйдет их обновление или новая редакция. Данные рекомендации представляют
официальную политику ACCF и AHA.
Эллис К. Джейкобс (Alice K. Jacobs), MD, член ACCF, член AHA, предсе-
датель Рабочей группы ACCF и AHA по разработке рекомендаций

15. 15
1. Введение
1.1. Обзор методологии и материалов
Во всех случаях, когда это возможно, все рекомендации, приведенные в
настоящем документе, основаны на доказательствах. Доказательная база рекомен-
даций основывается на обзоре статей, вышедших в течение последних 10 лет
вплоть до января 2011г., а также отдельных ссылок до апреля 2011г. Поиск был
ограничен изучением исследований, обзорных статей и других доказательств, ос-
нованных на изучении человека и опубликованных на английском языке. Список
ключевых слов, по которым проводился поиск и который, однако, не является
полным, приведен ниже: analgesia, anastomotic techniques, antiplatelet agents, automated
proximal clampless anastomosis device, asymptomatic ischemia, Cardica C-port, cost effective-
ness, depressed left ventricular (LV) function, distal anastomotic techniques, direct proximal
anastomosis on aorta, distal anastomotic devices, emergency coronary artery bypass graft
(CABG) and ST-elevation myocardial infarction (STEMI), heart failure, interrupted sutures,
LV systolic dysfunction, magnetic connectors, PAS-Port automated proximal clampless anasto-
motic device, patency, proximal connectors, renal disease, sequential anastomosis, sternotomy,
symmetry connector, symptomatic ischemia, proximal connectors, sequential anastomosis, T
grafts, thoracotomy, U-clips, Ventrica Magnetic Vascular Port system, Y grafts (обезболи-
вание, техника анастомозирования, антитромбоцитарные препараты, устройство
для автоматизированного наложения проксимальных анастомозов без наложения
зажима, бессимптомная ишемия, C-порт Кардика, рентабельность, сниженная со-
кратительная способность левого желудочка (ЛЖ), техника формирования ди-
стальных анастомозов, прямой проксимальный анастомоз с аортой, устройства
для формирования дистальных анастомозов, экстренное коронарное шунтирова-
ние (КШ) и инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (ИМПST), сердечная не-
достаточность, прерывистый шов, систолическая дисфункция ЛЖ, магнитные
соеденители, автоматизированное устройство наложения проксимальных анасто-
мозов без пережатия PAS-порт, состоятельность, проксимальные соустья, заболе-
вания почек, секвенциальные анастомозы, стернотомия, симметричный соедини-
тель, симптоматическая ишемии, проксимальные соустья, T-образные шунты,
торакотомия, U-образные клипсы, система Ventrica Magnetic Vascular Port (систе-
ма автоматического наложения дистальных коронарных анастомозов), Y-
образные шунты). Дополнительно комитет рассмотрел документы, связанные с
изучаемым вопросом, опубликованные ACCF и AHA ранее. Ссылки, отобранные
и опубликованные в настоящем документе, репрезентативны и не включают пол-
ный их перечень.
Чтобы предоставлять клиницистам исчерпывающий набор данных, всякий
раз, когда это считается возможным или когда имеются соответствующие опубли-
кованные данные, в рекомендациях предоставлена информация об абсолютной
разнице рисков и числе пациентов, которых необходимо пролечить либо которым
лечение принесет вред, наряду с доверительными интервалами (ДИ) и данными,
связанными с относительными эффектами лечения, такими как отношение шансов
(ОШ), относительный риск (ОРиск), отношение рисков (ОР) и встречаемость.
В центре внимания рекомендаций – надежное, обоснованное и эффектив-

16. 16
ное проведение КШ.
1.2. Организация рабочего комитета
Комитет состоит из признанных экспертов в области КШ, интервенционной
кардиологии, терапевтической кардиологии и сердечно-сосудистой анестезиоло-
гии. В комитет вошли представители ACCF, AHA, Американской ассоциации
торакальной хирургии, Общества сердечно-сосудистых анестезиологов и Об-
щества торакальных хирургов (STS).
1.3. Рецензия и одобрение документа
Настоящий документ был рецензирован двумя официальными рецензента-
ми, каждый из которых был назначен ACCF и AHA, а также по одному рецензен-
ту из Американской ассоциации торакальной хирургии, Общества сердечно-сосу-
дистых анестезиологов и STS, равно как членами Рабочей группы ACCF/AHA по
стандартам управления данными, Рабочей группы ACCF/AHA по оценке эффек-
тивности, Хирургического научного совета ACCF, Научного совета по интервен-
ционным вмешательствам ACCF и Южной ассоциации торакальных хирургов.
Вся информация о связях рецензентов с коммерческими организациями была пере-
дана рабочему комитету и опубликована в настоящем документе (Приложение 2).
Настоящий документ был утвержден для публикации руководящими орга-
нами ACCF и AHA и одобрен Американской ассоциацией торакальной хирургии,
Обществом сердечно-сосудистых анестезиологов и STS.
2. Аспекты проведения процедуры
2.1. Интраоперационные факторы
2.1.1. Анестезия: Рекомендации
Класс I
1. Пациентам низкого и среднего риска, подвергающимся неосложненному
КШ, рекомендуется оказание анестезиологического пособия, направленного
на раннюю послеоперационную экстубацию и ускоренное восстановление
(4-6). (УД: B)
2. Для обеспечения оптимального уровня обезболивания и комфорта пациен-
та на протяжении всего периоперационного периода показан мультидис-
циплинарный подход (7-11). (УД: B)
3. Рекомендованы меры, направленные на улучшение междисциплинарных
связей и обеспечение безопасности пациента в периоперационном периоде
(например, использование формализованного списка требуемых междисци-
плинарных коммуникаций) (12-15). (УД: B)
4. К оказанию анестезиологического пособия пациентам, отнесенным к ка-
тегории высокого риска (или к контролю за процедурой) рекомендуется
привлекать специализированных кардиоанестезиологов (или опытных
сертифицированных врачей), аккредитованных в использовании периопе-
рационной чреспищеводной эхокардиографии (ЧП-Эхо-КГ) (16-18). (УД: C)

17. 17
Класс IIa
1. Для раннего пробуждения и экстубации пациента может быть полезным
использование ингаляционных анестетиков (5, 19-21). (УД: A)
Класс IIb
1. Эффективность использования в рутинной клинической практике высокой
грудной эпидуральной анестезии/обезболивания не определена (22-25). (УД: B)
Класс III: Вредно
1. Не рекомендуются применять ингибиторы циклооксигеназы-2 для облегче-
ния боли в послеоперационном периоде КШ (26, 27). (УД: B)
2. Рутинное применение стратегии ранней экстубации в учреждениях с
ограниченными возможностями проведения реинтубации или расширен-
ной респираторной поддержки потенциально вредно. (УД: C)
См. Приложенение 1 для получения дополнительных данных относительно
вопросов анестезии. Здесь и далее по тексту: данные приложения размещены по
адресу: http://content.onlinejacc.full/j.jacc.2011.08.009/DC2 в разделе: Supplemental
Materials.
Анестезиологическое пособие пациентам, подвергающимся КШ, требует
поддержания благоприятного баланса доставки и потребления кислорода миокар-
дом для предотвращения или минимизации повреждения миокарда (Раздел 2.1.8).
Исторически сложилось так, что популярность некоторых методов анестезиологи-
ческого пособия при КШ менялась с появлением новой информации об неблаго-
приятных сердечно-сосудистых эффектах (например, угнетение сердечно-
сосудистой функции большими дозами ингаляционных анестетиков, снижение
этого эффекта при использовании опиатов в больших дозах или развитие коро-
нарной вазодилатации и эффекта "обкрадывания" при использовании изофлюра-
на), равно как и лекарственного взаимодействия с препаратами, назначаемыми
перед операцией (например, угнетение сердечно-сосудистой функции бета-
блокаторами или гипотония, вызванная ингибиторами ангиотензин превращаю-
щего фермента (АПФ) и блокаторами рецепторов ангиотензина (28-30) (Разделы
2.1.8 и 4.5). Независимо от этих вопросов, усилия, направленные на улучшение
результатов и уменьшение стоимости, привели к укорочению сроков послеопера-
ционной механической вентиляции и у некоторых пациентов даже к экстубации в
операционной (протоколы «ускоренного восстановления», или «быстрого восста-
новления») (5, 31).
Анестезиологическое пособие с большими дозами опиатов и дополнитель-
ным введением бензодиазепинов обычно использовалось у пациентов, подверга-
ющихся КШ в Соединенных Штатах в 1970-1980 гг. Впоследствии стало ясно, что
ингаляционные анестетики обладают протективным эффектом по отношению к
ишемии и реперфузии миокарда, и этот факт в сочетании с тенденцией к ускорен-
ному восстановлению или стратегиям «быстрого восстановления» привел к их
распространенному использованию. В результате, роль опиатов была низведена

18. 18
до вспомогательной (32, 33). Несмотря на их широкое использование, газообраз-
ные анестетики не обеспечили преимуществ в снижении смертности по сравне-
нию с внутривенной анестезией (Раздел 2.1.8).
Оптимальное анестезиологическое пособие пациентам, подвергающимся
КШ, должно включать следующие компоненты: 1) тщательное предоперационное
обследование и управление модифицируемыми факторами риска; 2) надлежащая
оценка всех препаратов, используемых в предоперационном периоде (Разделы 4.1,
4.3, и 4.5); 3) обеспечение центрального венозного доступа и тщательного сердеч-
но-сосудистого мониторинга; 4) индукция в анестезию, анестезия и миорелакса-
ция; 5) плавный переход к раннему послеоперационному периоду, ориентирован-
ный на раннюю экстубацию, мобилизацию пациента и выписку из стационара.
Внимание должно быть направлено на предотвращение или минимизацию небла-
гоприятных гемодинамических и гормональных изменений, которые могут вы-
звать ишемию миокарда или оказать неблагоприятное влияние на метаболизм
миокарда (это может произойти во время проведения искусственного кровообра-
щения (ИК)) (Раздел 2.1.8). Вышесказанное требует тесного взаимодействия меж-
ду анестезиологом и хирургом, особенно когда манипуляция на сердце или круп-
ных судах может вызвать гемодинамическую нестабильность. Во время КШ с
использованием ИК особого внимания требует катетеризация сосудов и отключе-
ние от ИК. При КШ на работающем сердце гемодинамические нарушения часто
возникают в результате смещения или вертикализации сердца и установки стаби-
лизирующих устройств на эпикард, которые провоцируют изменения частоты
сокращений сердца, сердечного выброса и системного сосудистого сопротивления
и должны тщательно контролироваться и соответствующим образом мониториро-
ваться.
В Соединенных Штатах почти все пациенты, подвергающиеся КШ, получа-
ют общую анестезию с интубацией трахеи с использованием ингаляционных га-
логенизированных анестезирующих средств и дополнительным введением опиа-
тов. Внутривенные бензодиазепины, наряду с другими агентами, такими как про-
пофол или этомидат, часто вводятся в качестве премедикации или для индукции
анестезии. Недеполяризующие блокаторы нервно-мышечного проведения, чаще
всего неваголитические агенты с промежуточной продолжительностью действия,
предпочтительнее длительнодействующего панкурония. Использование последне-
го связано с более высокой интраоперационной частотой сердечных сокращений и
большей распространенностью остаточной нервно-мышечной депрессии в раннем
послеоперационном периоде, приводящей к задержке экстубации (23, 34). Кроме
того, низкие концентрации газообразного анестетика обычно назначаются через
оксигенатор во время ИК, облегчая амнезию и уменьшая системное сосудистое
сопротивление.
За пределами Соединенных Штатов широко используются альтернативные
способы анестезии, особенно тотальная внутривенная анестезия пропофолом и
опиатами с дополнительным введением бензодиазепинов с высокой грудной пе-
ридуральной анестезией или без последней. Использование высокой грудной пе-
ридуральной анестезии положительно действует на коронарный кровоток, равно

19. 19
как и на функцию миокарда и легких, уменьшает стрессовый ответ и обеспечивает
продленное послеоперационное обезболивание (24, 25, 35). В Соединенных Шта-
тах, однако, беспокойство по поводу возможных нейроаксиальных кровотечений
(особенно в условиях гепаринизации, ингибирования функции тромбоцитов и ИК-
ассоциированной тромбоцитопении), местной токсичности анестетиков в сочета-
нии с логистическими проблемами, связанными с выбором времени имплантации
эпидурального катетера и уходом за ним, привели к ограниченному использова-
нию этих способов анестезии (22). Возможно их избирательное использование у
пациентов с выраженной легочной дисфункцией (Раздел 6.5) или синдромом хро-
нической боли. Хотя мета-анализы рандомизированных контролируемых иссле-
дований (РКИ) высокой грудной эпидуральной анестезии/аналгезии у пациентов,
подвергающихся КШ (особенно с использованием ИК), показали противоречивые
результаты по заболеваемости и смертности, было определенно показано, что при
использовании высокой эпидуральной анестезии уменьшается время до эксту-
бации, выраженность болевого синдрома и частота легочных осложнений (36-38).
Интересно, что хотя ни в одном из РКИ не сообщалось о возникновении эпи-
дуральной гематомы или абсцесса, эти осложнения иногда возникают (38). Нако-
нец, опубликованы сообщения об использовании других подходов к проведению
региональной анестезии с целью послеоперационного обезболивания, таких как
парастернальная блокада (39).
За прошлое десятилетие стратегия ранней экстубации (протокол анестезии
«быстрого восстановления») часто использовалась у пациентов низкого и средне-
го риска, подвергающихся КШ. Эти стратегии позволяют сократить время до экс-
тубации, уменьшить длительность пребывания в отделении интенсивной терапии
(ОИТ) и оказать различное влияние на продолжительность пребывания в стацио-
наре (4-6). Немедленная экстубация в операционной с или без заметно ускоренных
послеоперационных программ восстановления (например, «крайнее быстрое вос-
становление», «протокол быстрого восстановления», «краткосрочная интенсивная
терапия») безопасно использовались с низким процентом реинтубации и без влия-
ния на качество жизни (40-44). Данные обсервационных исследований позволяют
предположить, что решение врача определить пациентов низкого риска в группу
ранней или немедленной экстубации чаще всего оправдано, если частота реинту-
бации не превышает 1% (45). Возможно определенные факторы, такие как перене-
сенные операции на сердце, использование внутриаортальной баллонной контр-
пульсации (ВАБК) и, вероятно, пожилой возраст пациента, способны предсказать
неуспех «ускоренного восстановления».
Своевременное и адекватное периоперационное обезболивание является
важным условием мобилизации пациента, предотвращает развитие легочных
осложнений и улучшает психологическое состояние пациента (9, 11). Интраопе-
рационное применение морфина в больших дозах (40 мг) обеспечивает более ка-
чественное послеоперационное обезболивание и улучшение самочувствия паци-
ента по сравнению с фентанилом (несмотря на совпадающее время до экстубации)
(46).
Безопасность нестероидных противовоспалительных средств для обезболи-

20. 20
вания неоднозначна; отмечена большая частота неблагоприятных сердечно-
сосудистых событий при использовании селективных блокаторов циклооксигена-
зы- 2 в сравнении с неселективными. Научное заявление АНА 2007г. представило
ступенчатый подход к лечению мышечно-скелетной боли у пациентов с ишемиче-
ской болезнью сердца (ИБС) или с риском ее развития с целью ограниченного
использования этих лекарственных препаратов в случаях неэффективности более
безопасных методов лечения (47). У пациентов, госпитализированных по поводу
нестабильной стенокардии (НС) и инфаркта миокарда без подъема сегмента ST
(ИМбПST), эти вещества должны быть отменены немедленно и назначены по-
вторно позже согласно ступенчатому подходу (48).
В кардиохирургии нестероидные противовоспалительные средства ранее ис-
пользовались для периоперационного обезболивания. Мета-анализ 20 исследова-
ний пациентов, подвергшихся торакальным или кардиохирургическим вмеша-
тельствам, опубликованных до 2005г., сообщил о значительном облегчении боли
без увеличения частоты неблагоприятных исходов (49). Впоследствии два РКИ,
изучавших пероральный ингибитор циклооксигеназы-2 валдекоксиб и его внутри-
венное пролекарство парекоксиб, сообщили о более высокой частоте раневой ин-
фекции с поражением грудины в одном из исследований и значимом увеличении
частоты неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в другом (26, 27). На
основе результатов этих двух исследований (а также других сообщений об увели-
ченном риске при использовании селективных ингибиторов циклоооксигеназы-2)
Управление по контролю за продуктами и лекарственными средствами (FDA) в
2005г. выступило с предупреждением об опасности использования всех нестеро-
идных противовоспалительных средств (кроме аспирина) непосредственно после
КШ (50). Совместное использование ибупрофена с аспирином уменьшает антит-
ромбоцитарный эффект последнего, вероятнее всего, из-за конкурентного ингиби-
рования циклооксигеназы в связывающем участке рецептора тромбоцита (51).
Обсервационные исследования, посвященные некардиологической хирур-
гии, показали значительное сокращение периоперационной смерти под влиянием
таких организационных мер, как использование контрольных списков, мульти-
дисциплинарного хирургического подхода, интра-операционных пауз, послеопе-
рационных отчетов и других коммуникационных стратегий (14, 15). Такая мето-
дология все чаще используется в процессе КШ (12-14).
В отличие от большого числа литературных данных, посвященных роли хи-
рурга в определении исходов КШ, мы располагаем лишь ограниченной информа-
цией о роли анестезиолога. В 1980-х гг. было опубликовано два одноцентровых
отчета; в одном из них было предположено, что неспособность удерживать часто-
ту сердечных сокращений <110 ударов в мин. ассоциируется с более высокой
смертностью, в другом – что увеличение продолжительности ИК неблагоприятно
влияет на исходы (52, 53). Результаты другого обсервационного исследования,
включившие пациентов, подвергшихся сосудистым вмешательствам, показали,
что квалификация анестезиолога была независимо связана с сокращением смерт-
ности (54).
Нарастающая проблема обеспечения ухода за пациентами высокого риска,

21. 21
подвергающихся КШ, диктует необходимость повышения квалификации стаже-
ров, особенно при использовании относительно новых технологий, таких как ЧП-
Эхо-КГ. Кардиоанестезиологи в сотрудничестве с кардиологами и хирургами раз-
работали национальный сертификационный цикл обучения для практических вра-
чей по использованию периоперационной ЧП-Эхо-КГ (Раздел 2.1.7) (164, 165).
Аккредитация программ обучения кардиоторакальных анестезиологов Советом по
Аккредитации и Медицинскому Образованию была начата в 2004г., но до сих пор
прилагаются усилия, чтобы получить формальное свидетельство о специализации
(18).
2.1.2. Искусственное кровообращение
С применением ИК связано немало неблагоприятных исходов, включая 1)
неврологические осложнения (инсульт, кома, послеоперационная нейрокогнитив-
ная дисфункция); 2) почечная дисфункция; и 3) синдром системного воспалитель-
ного ответа (ССВО). ССВО проявляется как генерализованное системное воспа-
ление, развивающееся после серьезного морбидного состояния, такого как травма,
инфекция или обширное хирургическое вмешательство. Этот механизм особенно
очевидно проявляется после кардиохирургических вмешательств на остановлен-
ном сердце, во время которых хирургическая травма, контакт крови с нефизиоло-
гическими поверхностями (например, с магистралями аппарата ИК, поверхностью
оксигенатора), миокардиальная ишемия, реперфузия и гипотермия совместно
приводят к драматическому выбросу цитокинов (например, интерлейкина (ИЛ) 6
и ИЛ-8) и других медиаторов воспаления (55). В некоторых исследованиях ис-
пользовалась сывороточная концентрация S100-бета, как маркера повреждения
головного мозга (56) и проводилась корреляция ее повышенного уровня с числом
микроэмболов, исходящих из контура аппарата ИК во время КШ. Напротив, в
других работах был отмечен увеличенный уровень микроэмболий при КШ с ис-
пользованием ИК (относительно КШ на работающем сердце), но не показано по-
следующего ухудшения нейрокогнитивной функции за период от 1 недели до 6
месяцев после операции (57, 58). Кровь, забранная из операционной раны во время
КШ с использованием ИК, содержит липиды и твердые частицы, которые рас-
сматриваются в качестве возможных причин послеоперационной нейрокогнитив-
ной дисфункции. Хотя в исследовании (59) было продемонстрировано, что ИК-
индуцированная нейрокогнитивная дисфункция может быть нивелирована, если
кровь, излившуюся в операционную рану не сразу возвращать в аппарат ИК, а
пропускать её через прибор для кровесбережения (cell-saver), в другой работе (60)
не было показано такого улучшения.
Предполагалось, что применение аппарата ИК приводит к увеличению ча-
стоты послеоперационной почечной недостаточности, требующей проведения
диализа, однако результаты крупного РКИ, сравнивавшего КШ на остановленном
и работающем сердце, не показали разницы по этому показателю между группами
сравнения (61). Интересно, что в этом исследовании не было получено снижения
уровня послеоперационных неблагоприятных неврологических событий (инсульт,
кома или нейрокогнитивный дефицит) в группе пациентов, подвергшихся КШ на