Handout for medical student

1. Approach to Motor
Weakness and
Cerebrovascular disease
Narongrit Kasemsap, MD
Neurology unit, Internal medicine Department
Khonkaen University

2. Instructions
• ให้นักศึกษาแบ่งกลุ่มเป็น 5 กลุ่ม
• ให้สมาชิกในแต่กลุ่มย่อยร่วมกันอภิปรายกรณีศึกษา กลุ่มละ 2 กรณีศึกษา (10
นาที) (Motor weakness ข้อ 1-5, CVD ข้อ 1-5)
• กลุ่ม 1 ข้อ 1 (motor weakness 1 + CVD1 ), กลุ่ม 2 ข้อ 2, ...
• Where is the lesion, Diagnosis, Differential Diagnosis,
Investigation
• ให้แต่ละกลุ่มนำเสนอผลการอภิปราย กลุ่มละไม่เกิน 5 นาที (25 นาที)
• อาจารย์สรุปสาระสำคัญ ( 25 นาที)

3. ผู้ป่วยชายอายุ 45 ปี
CC : แขนขาอ่อนแรงมา 5 วัน
PI :7 วัน เริ่มมีอาการชาปลายเท้าและปลายมือสองข้าง
5 วัน ชามากขึ้นถึงเข่า แขนขาเริ่มอ่อนแรง เดินลำบากมากขึ้น ลุกจาก
เก้าอี้ลำบาก รองเท้าหลุดเวลาเดิน ยกแขนหวีผมไม่ได้ หยิบจับช้อนแล้วหลุด
มือ ขับถ่ายปกติ ทานอาหารได้ปกติ ไม่มีไข้
PH : 3 สัปดาห์ก่อน มีอาการท้องเสียถ่ายเหลว ตอนนี้หายเป็นปกติแล้ว
Physical Examinations
CN : bilateral facial palsy (LMN)
Motor : flaccid tone
Rt Lt
Upper Proximal / Distal III / IV III / IV
Lower Proximal / Distal III / IV III / IV
DTR : absent all, Clonus : negative, Babinski sign : negative.
Sensory : mild impaired pinprick sensation both feet.
Motor weakness case 1

4. CVD case 1
Cerebrovascular disease : Case 1 ผู้ชายอายุ 75 ปี
CC : อ่อนแรงซีกขวามา 1 ชั่วโมง
PI : 1 ชั่วโมง ขณะทานอาหารมีอาการอ่อนแรงซีกขวาขึ้นมาทันที เดินไม่ได้ ไม่พูด ฟัง
ไม่รู้เรื่อง ปากเบี้ยว ไม่มีอาการชักเกร็งกระตุก
PH : เป็น hypertension และ diabetes มา 10 ปี, smoking 10 pack/year เลิกมา 10
ปี
Physical Examinations
Global aphasia, drowsiness, totally irregular heart rate.
CN : eye deviate to left side, right facial palsy (UMN)
Motor : normal muscle tone
Rt Lt
Upper Proximal / Distal I / I IV / IV
Lower Proximal / Distal I / I IV / IV
DTR : 1+ all, Clonus : negative, BBK : negative.
Cerebellar sign : can not evaluate
Sensory : can not evaluate

5. ผู้หญิงอายุ 30 ปี
CC : ขาอ่อนแรงสองข้างมา 4 วัน
PI : 4 วันก่อน มีอาการชาขาข้างซ้ายค่อยๆเป็นมากขึ้นเรื่อยๆ
3 วันก่อน เริ่มชาขาขวาด้วย และชาขึ้นมาถึงเอว ต่อมาอ่อนแรงที่ขา
ทั้งสองข้าง เดินไม่ได้ ปัสสาวะไม่ออก ไม่ถ่ายอุจจาระมา 3 วัน
Physical Examinations
CN : normal all
Motor : flaccid tone Rt Lt
Upper Proximal / Distal V / V V / V
Lower Proximal / Distal II / II II / II
DTR : biceps / triceps jerk were normal, knee and ankle jerk
were absent both sides.
Clonus : negative both side, BBK : negative both sides.
Sensory : loss pinprick, vibration below T4 level.
PR : loose sphincter tone.
Motor weakness case 2

6. CVD case 2
Cerebrovascular disease : Case 2 ผู้ชายอายุ 68 ปี
CC : วิงเวียนมา 1 ชั่วโมง
PI : 3 ชั่วโมง ขณะดูทีวีมีอาการวิงเวียนขึ้นมาทันที เห็นสิ่งแวดล้อมหมุนไปรอบตัว
เห็นภาพซ้อน เดินเซ พูดไม่ชัด กลืนน้ำแล้วมีอาการสำลัก ไม่มีไข้ ญาติจึงนำส่งโรง
พยาบาล
PH : เป็น hypertension มา 10 ปี
Physical Examinations
Alert, looked distress, dysarthria
CN : normal EOM, mild ptosis right eye, pupil Rt 2 mm and Lt 4 mm,
react to light both eyes, no facial palsy, decrease movement of right side
of uvular
Motor : Rt Lt
Upper Proximal / Distal V / V V / V
Lower Proximal / Distal V / V V / V
DTR : 1+ all, Clonus : negative, BBK : negative.
Cerebellar sign : intention tremor and dysmetria of right arm
Sensory : decrease pinprick sensation on right side of face and left side
of body.

7. ผู้ชายอายุ 28 ปี
CC : อ่อนแรงมา 1 ชั่วโมงก่อน
PI : 1 ชั่วโมง หลังตื่นนอนตอนเช้า มีอาการอ่อนแรง ลุกจากเตียงลำบาก ยกแขนใส่เสื้อ
ลำบาก เดินเซไม่มีอาการชา ขณะทานอาหารกลืนได้ปกติ ปัสสาวะอุจจาระปกติ ไม่มีไข้
มองเห็นภาพปกติ ไม่มีอาการมองเห็นภาพซ้อน
PH : เคยมีอาการแบบนี้ 3 เดือนก่อน เป็นหลังไปทำนา ไปรักษาอาการดีขึ้นจนหายเป็น
ปกติแล้ว
Physical Examinations
Alert, well cooperative, CLN -ve, thyroid was not enlarged, no thyroid bruit
CN : normal all
Motor : normal muscle tone
Rt Lt
Upper Proximal / Distal III / V III / V
Lower Proximal / Distal III / V III / V
DTR : 1+ all, Clonus : negative, Babinski sign : negative.
Cerebellar sign : can not evaluate due to weakness
Sensory : normal
Motor weakness case 3

8. CVD case 3
Cerebrovascular disease : Case 3 ผู้หญิงอายุ 55 ปี
CC : ชาซีกขวามา 1 ชั่วโมง
PI :1 ชั่วโมง ขณะทานอาหารมีอาการชาซีกขวาขึ้นมาทันที หยิบจับช้อนได้ ไม่
หลุดมือ ไม่มีแขนขาอ่อนแรง รู้สึกตัวปกติ จึงมาโรงพยาบาล
2 วันก่อน เคยมีอาการชาซีกขวาเป็นขึ้นมาทันที มีอาการอยู่ 5 นาที หาย
เป็นปกติ ไม่ได้ไปรักษาที่ใด
PH : เป็น hypertension และ diabetes มา 10 ปี,
Physical Examinations
Alert, well cooperative.
CN : decrease pinprick sensation and light touch of right side of face,
no facial palsy, tongue was in midline.
Motor : normal muscle tone
Rt Lt
Upper Proximal / Distal V / V V / V
Lower Proximal / Distal V / V V / V
DTR : 1+ all, Clonus : negative, BBK : negative.
Cerebellar sign : intact.
Sensory : decrease sensation at right side.

9. ผู้ชายอายุ 42 ปี
CC : อ่อนแรงมา 6 เดือน
PI :6 เดือน มีอาการอ่อนแรงมือซ้าย หยิบจับไม่ถนัด ต่อมายกแขนลำบาก ไม่ชา
5 เดือน เริ่มอ่อนแรงแขนขวา ยกแขนลำบาก
4 เดือน เดินลำบากมากขึ้น เดินเซ ลุกลำบาก ไม่ชา ปัสสาวะอุจจาระปกติ กลืน
อาหารแล้วไอบ่อย
Physical Examinations
CN : EOM intact, no facial palsy, tongue atrophy with fasciculation.
Motor : generalised muscle atrophy with fasciculation
Rt Lt
Upper Proximal / Distal III / III III / II
Lower Proximal / Distal III / III III / III
DTR : 3+ all, Clonus positive both sides, Babinski sign positive both
sides.
Cerebellar sign : can not evaluate due to weakness
Sensory : normal.
Motor weakness case 4

10. CVD case 4
Cerebrovascular disease : Case 4 ผู้หญิงอายุ 62 ปี
CC : อ่อนแรงซีกซ้ายมา 30 นาที
PI :2 ชั่วโมงก่อน มีอาการอ่อนแรงและชาซีกซ้ายขึ้นมาทันที ยกแขนลำบากและ
เดินเซ ญาติได้บีบนวดให้ 10 นาทีต่อมาอาการดีขึ้นหายเป็นปกติ ไม่มีอาการ
ปวดหัว กลัวมีอาการอีกจึงมาโรงพยาบาล
PH : 5 วันก่อนมีอาการอ่อนแรงซีกซ้ายเป็นอยู่นานประมาณ 5 นาที อาการดี
ขึ้นเอง
ปฏิเสธโรคประจำตัว
Physical Examinations
An elderly woman, alert, well cooperate.
Carotid bruit positive on right side, regular heart rate.
CN : intact EOM, no facial palsy, tongue was in midline.
Motor : normal muscle tone, motor power grade V all, no pronator
drift
DTR : 1+ all, Clonus : negative, BBK : negative.
Cerebellar sign : intact finger to nose, no dysdiadochokinesia,
tandem gait normal.
Sensory : no sensory loss.

11. ผู้หญิงอายุ 37 ปี
CC : อ่อนแรงมา 3 เดือน
PI : 3 เดือนก่อน มีอาการหนังตาตก ตอนบ่ายๆ เคี้ยวอาหารแข็งๆ ลำบาก กลืน
ไม่ค่อยลง เวลาทำงานหนักจะเหนื่อยง่าย อาการเป็นๆหายๆ มีอาการพูดไม่ชัดบาง
ครั้ง ไม่มีอาการชา ปัสสาวะอุจจาระปกติ
PH : ไม่เคยมีอาการแบบนี้มาก่อน, ปฏิเสธโรคประจำตัว
Physical Examinations
CN : mild ptosis both eyes, pupil 2mm RTL BE, normal EOM, no facial
palsy, Gag reflex positive, tongue was in midline.
Motor : normal muscle tone, no atrophy.
Rt Lt
Upper Proximal / Distal IV / V IV / V
Lower Proximal / Distal V / V V / V
Fatiguability test : positive
DTR : 2+ all, Clonus : negative, Babinski sign : negative.
Cerebellar sign : normal.
Sensory : normal.
Motor weakness case 5

12. CVD case 5
Cerebrovascular disease : Case 5 ผู้ชายอายุ 59 ปี
CC : อ่อนแรงซีกขวามา 1 ชั่วโมง
PI :1 ชั่วโมงก่อน ขณะกำลังร้องเพลง มีอาการปวดศีรษะขึ้นมาทันทีทั่วๆศีรษะ ไม่มี
อาการคลื่นไส้อาเจียน ไม่เคยมีอาการปวดศีรษะแบบนี้มาก่อน มีอาการอ่อนแรงซีกขวา
เดินลำบาก ยกแขนไม่ขึ้นข้างขวา ร่วมกับมีอาการชาซีกขวา
PH : เคยตรวจพบความดันโลหิตสูง 2 ปีก่อนตอนตรวจสุขภาพประจำปี แต่ไม่ได้
ไปรักษาต่อเนื่อง
ไม่สูบบุหรี่, ปฏิเสธโรคประจำตัวอื่น
Physical Examinations
A middle age man, looked distress, BP 240/120 mmHg.
Carotid bruit was negative, regular heart rate.
CN : intact EOM, right facial palsy (UMN), tongue was deviate to right
side.
Motor : Rt Lt
Upper Proximal / Distal I / I V / V
Lower Proximal / Distal I / I V / V
DTR : 1+ all, Clonus : negative, BBK : negative.
Sensory : decrease pinprick sensation and light touch on right side.

13. Approach to Motor
Weakness
Narongrit Kasemsap, MD
Neurology unit Internal medicine Department
Khonkaen University

14. Objectives
• Locate lesion of UMN weakness.
• Locate lesion of LMN weakness.
• Proper investigation of causes of
weakness.

15. Where is the lesion ?
What is the disease ?
Pattern of Weakness
Onset of symptoms

16. Upper
Motor Neuron
Cerebral Cortex
Subcortical
White matter
Internal Capsule
Cerebral peduncle
Basis pontis
Medullary pyramid
CorticoBulbar tract
Brainstem
motor nuclei
Lower motor neuron
in spinal cord
CorticoSpinal tract
Spinal cord

17. Upper Motor Neuron

18. • Hypertonia : Spasticity
• Hyperreflexia
• Ankle clonus
• Babinski’s sign
UMN signs

19. Spasticity

20. Hyperreflexia 3+

21. Hyperreflexia 4+

22. Ankle clonus

23. Babinski’s sign

24. Cortical Lesion
Involve Face, Arm and
Leg to different
degrees
Associated with Cortical sign
Neglect, Apraxia, Aphasia.
Cortical sensory impairement : stereognosia,
graphesthesia.
homonymous hemianopia.

25. Cortical Lesion
Cerebral infarction
Brain abscess
Brain metastasis
Subdural hematoma

26. Subcortical Lesion
Weakness at face, arm, and leg
almost equally
Internal Capsule
Sensory impairment
No cortical sign
Basal ganglia

27. Subcortical Lesion
Lacunar stroke Cerebral toxoplasmosis Hypertensive
Hemorrhage

28. Brainstem Lesion
CN III
CN IV
Midbrain
CN V
CN VI
CN VII
CN VIII
Pons
CN IX
CN X
CN XI
CN XII
Medulla

29. Brainstem Lesion
• Crossed paralysis.
• Hemianesthesia alternan.
• Quadriparesis.
• Ipsilateral CN sign.
• Ipsilateral Horner syndrome.

30. Right CN III palsy

31. Left Facial palsy (LMN)

32. Right Horner syndrome
เล็ก ตก แห้ง ไม่งอก
miosis
ptosis
anhydrosis
endopthalmos

33. Spinal cord Lesion
• Hemiplegia sparing the face.
• Bilateral weakness.
• Sensory loss : sensory level.
• Bowel or bladder control deficits.

34. Lower Motor Neuron

35. LMN signs
• Fasciculation
• Severe atrophy
• Hypotonia : Flaccid paralysis
• Hyporeflexia / Areflexia

36. Fasciculation

37. Anterior horn cell lesion
Motor weakness
No sensory symptoms
Severe muscle atrophy
Frequent fasciculation
Motor neuron disease, poliomyelitis,
herpes zoster infection

38. Peripheral nerve lesion
Weakness + Sensory loss
Hyporeflexia or areflexia
Multiple
Mononeuropathies
Polyneuropath
y
Mononeuropath
y

39. Neuromuscular junction lesion
Fatigable.
Fluctuation.
Ocular involvement.
Proximal weakness.
No sensory symptoms.
Deep tendon reflex : normal.

40. Myasthenia Gravis (MG)
Marked ptosis of the left lid
Lateral deviation of the left eye.
Within 5 seconds after injection
of 0.1 mg edrophonium

41. Proximal weakness.
No sensory loss.
Deep tendon reflex : normal.
Rare ocular involvement.
Muscle lesion

42. Approach to LMN lesion
• กลุ่มที่มี sensory involvement
– Nerve root
– Plexus
– Nerve
• กลุ่มที่ไม่มี sensory involvement
– Anterior horn cell
– NMJ
– Muscle

43. • Definition of Stroke and Transient Ischemic Attack
(TIA)
• Anterior and Posterior circulation Stroke and TIA
• Signs and symptoms of Cortical dysfunction
• Common Lacunar Syndrome
• Hemorrhagic stroke : Hypertensive hemorrhage
Objectives

44. Anterior Circulation
Carotid system
Posterior Circulation
Vertebrobasilar system
Extracranial Arterial Circulation
ICA
ECA
CCA
VA

46. Ischemic stroke
Hemorrhagic stroke
Transient Ischemic Attack
Stroke Subtype

47. Transient
Ischemic Attack
(TIA)
“A transient episode of neurological dysfunction
caused by focal brain, spinal cord, or retinal
ischemia, without acute infarction”
Stroke. 2009;40:2276-2293.

48. Stroke
“Sudden loss of blood circulation to an area
of the brain, resulting in a corresponding
loss of neurologic function”

49. Clinical Features Carotid Vertebrobasilar
Isolate hemianopia + ++
Quadrantanopia - ++
Pupil abnormalities
+
(Horner’s syndrome)
+++
(may be bilateral)
Diplopia - +++
Unilateral
sensorimotor
+++ ++
Bilateral sensorimotor - +++
Unsteady / Ataxia + ++
Vertigo ± +++
Dysarthria ++ ++
Coma
+
(mass effect, increase ICP)
+++
(thalamic and brianstem ischemia)
BMJ 2014;348:g3175

50. Ischemic Stroke

51. Left hemisphere lesion
• Aphasia.
• Difficulty reading, writing, and calculating
Right
Anterior hemisphere in territory of ICA (MCA+ACA)
• Limb weakness + sensory loss.
• VF defect
• Reduced right conjugate gaze.

52. ตามอง
Conjugate Eye deviation to Left side
Lesionฟ้อง

53. RightLeft

54. Lesion
RightLeft

55. Right Homonymous hemianopia
Right Hemianesthesia

57. Type of Aphasia
Speech Comprehension Repetition
Motor (Broca)
Non-fluent
effortful Preserved Impaired
Sensory(Wernike)
Fluent abundant
melodic
Impaired Impaired
Global
Scant
non-fluent
Impaired Impaired

58. • Neglect of the left visual space
• Difficulty drawing and copying
• Extinction of the left stimulus of two
simultaneously given visual or tactile stimuli
Left
Anterior hemisphere in territory of ICA (MCA+ACA)
• Limb weakness + sensory loss.
• VF defect
• Reduced left conjugate gaze.
Right hemisphere lesion

59. Neglect of Left visual space
Clock-drawing test Cancellation test
“Failure to response or report to
meaningful stimuli present to the
side opposite brain lesion”

60. • Weakness or numbness bilateral
regions.
• Crossed motor or sensory
findings.
• Ataxia, vomiting, headache.
• Bilateral blindness or dim vision.
• Gait or limb ataxia.
Crossed
Sensory Loss
Vertebrobasilar
territory infarction

61. Hemiplegic
alternan
(Cross motor
weakness)

62. • Spinning dizziness
• Nystagmus
• Diplopia
• Dysconjugate
gaze
Dysconjugate gaze
Vertebrobasilar territory infarction

63. ตามอง
Conjugate Eye deviation to Right side
ตรงข้ามLesion
Left Pontine
Infarction

64. Nystagmus

65. Limb Ataxia

66. 1. Pure motor hemiparesis
2. Pure sensory stroke
3. Sensory-motor stroke
4. Ataxic hemiparesis
5. Dysarthria–clumsy hand syndrome
Lacunar syndrome

67. • Internal capsule or Basis
pontis.
• Weakness of face, arm, and leg on
one side of the body.
• Without abnormalities of higher
cortical function, sensory or visual
dysfunction, or reduced alertness.
Pure motor stroke

68. • Thalamus
• Numbness or decreased
sensibility of face, arm, and leg
on one side of the body.
• Without weakness,
incoordination, visual, or higher
cortical function abnormalities.
Pure sensory stroke

69. Hemorrahge Stroke
ICH SAH

70. Causes of ICH
Hypertension
Coagulopathy
Sympathomimetic drugs
Cocaine, Methamphetamine
Cerebral amyloid angiopathy

71. Hypertensive ICH
Basal ganglia : Putamen
Rupture of small penetrating artery

72. Cerebellum PonsThalamus
Hypertensive ICH

73. Etiology
Diagnosis

74. CT scan of Brain
(non-contrast)
Early Ischemic < 6 hr Hemorrhagic stroke
Subacute infarction

75. Baseline laboratory
FBS, CBC, Lipid, BUN, Cr, Electrolytes,
Coagulogram, Urine exam
Cardiac work up : CXR, EKG
Work up for Etiology of Stroke

76. Cardio-embolic stroke
Echocardiogram : TTE, TEE
Holter monitoring : paroxysmal AF
Work up for Etiology of Stroke

77. • Thrombolysis : alteplase
• Antiplatelets : aspirin, clopidogrel, dipyridamole,
cilostazol
• Anticoagulant (cardioembolic stroke) : warfarin,
NOACs (Novel Oral Anticoagulant)
• Secondary prevention : DM, Dyslipidemia, HT,
Smoking, Carotid endarterectomy
Treatment

78. Sudden onset of focal neurological deficit
Basic life support and capillary blood
glucose to exclude hypoglycaemia
Onset of stroke
Onset <4.5 hr Onset 4.5-72 hr
Stroke Fast Track
Emergency Lab
CBC, BS, BUN, Cr
Cogulogram, E’lyte, EKG
Emergency
Non-Contrast CT
Acute Ischemic Stroke
Start Thrombolytic Treatment
within 4.5 hr of Stroke onset
Normal or Hypodensity
Emergency Lab and
Non-Contrast CT
Acute Ischemic Stroke
Treatment

79. • Pathophysiology of stroke : thrombosis, embolism,
hypo-perfusion, hemorrhage.
• Anterior circulation syndrome : monocular visual
loss, unilateral weakness or sensory loss.
• Posterior circulation syndrome : diplopia, vertigo,
bilateral weakness, crossed weakness or sensory loss.
• Left hemispheric lesion : aphasia.
Conclusion

80. • Right hemispheric lesion : neglect.
• Common Lacunar Syndrome : pure motor, pure
sensory, sensorimotor, ataxic hemiparesis, dysarthria
clumsy hand syndrome.
• Hypertensive hemorrhage : Putamen, Thalamus,
Pons, Cerebellum.
Conclusion

81. The End