www.neurorgs.net -Atlas of white matter anatomy with fiber tractography by difusion tensor MRI

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http://www.neurorgs.net -------------------------------- Fiber tractography (FT) of the white matter using diffusion tensor imaging (DTI) is a recent magnetic resonance imaging (MRI) technique that allows visualizing the anatomy and the integrity of the white matter tracts. The purpose of this study is to represent bi-dimensionally and three-dimensionally the pathway of the main white fibers based on high-spatial-resolution DTI data and to expose our methodology. Palabras clave. Atlas, white matter anatomy, fiber tractography, mri.

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neurorgs.net ----------------- HERNIA DISCAL LUMBAR Historia clínica ¬Paciente de 40 años con antecendentes de lumbalgias y ocasionalmente ciáticas derechas desde hace 4 años que ceden con tratamiento médico y rehabilitación. Presenta un episodio agudo de dolor lumbar con irradiación a miembro inferior derecho desde hace una semana y que se acompaña de debilidad y menor fuerza en la pierna con dificultad para caminar. En la exploración presenta una pérdida de fuerza en el pie derecho con reflejo rotuliano abolido y acorchamiento de la cara lateral de la pierna. Dolor intenso que le obliga a mantener la pierna en flexión. Se realiza una resonancia de columna lumbar donde se observa una extrusión del disco de L5-S1 con compresión severa del saco dural y de la raiz derecha. En la imagen mielográfica se observa la amputación de la raiz. Tratamiento El paciente fue intervenido quirúrgicamente realizándose un abordaje por vía posterior, realizando una resección parcial de las hemiláminas de L5 y S1 derechas y extrayendo con técnicas microquirúrgicas un gran fragmento discal que comprimía el saco dural. A continuación se resecó todo el tejido discal liberando el saco y las raices. Evolución Evoluciona de forma favorable. A las 24 horas el paciente se levanta y camina. Refiere desaparición del dolor y mejoría en la fuerza del pie. A las 72 horas de le da el alta hospitalaria Permanece de baja laboral durante 6 semanas con reincorporación progresiva a sus actividades. Conclusión Las hernias discales pueden ser tratadas de forma conservadora con rehabilitación. Pero si producen pérdida de fuerza o no cede el dolor con medidas conservadoras se debe realizar tratamiento quirúrgico. En hernias discales lumbares sin signos de inestabilidad, el mejor tratamiento quirúrgico es la microhemilaminectomía con microdiscectomía. Las prótesis de disco lumbar son todavía tratamientos novedosos sin que se haya demostrado a largo plazo un mejor resultado que la técnica de microdiscectomia con mayores riesgos quirúrgicos y complicaciones.

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Neurorgs.net ------------------ Hipertensión endocraneana grave por hidrocefalia Dr. Pablo Hernández Hospital Regional Tacuarembo – Urugüay Historia clínica Mujer, 28 años Cuadro de cefaleas leves de 1 año de evolución Aumento de la intensidad de la cefalea 4 días antes del ingreso El día del ingreso al Hospital de su ciudad presenta depresión de conciencia (GCS 8) Se le realiza TAC y es enviada el Hospital Regional de Tacuarembó, donde llega a las 2 horas (200 Km) Examen al ingreso: Intubada GCS 3 (Glasgow Coma Scale) Midriasis bilateral Ausencia de reflejo fotomotor Ausencia de reflejo corneano Se realiza un TAC craneal y se observa, una severa hidrocefalia biventricular, secundaria a un voluminoso proceso del III ventrículo, que podría corresponder a un quiste coloide Caso clínico Cuadro de gravedad extrema Considerando: que se trata de una paciente joven agravación de pocas horas de evolución Se decide realizar una derivación ventricular de emergencia Cirugía Se realiza una derivación ventrículo peritoneal por abordaje parietal Antes de comenzar la cirugía, severa hipertensión arterial (PAS 210 mm Hg) y taquicardia (130 cpm) Al canalizar el ventrículo sale LCR a gran tensión Respuesta hemodinámica inmediata: PAS 130 mm Hg y FC de 90 cpm En el TAC de control postoperatoria se observa reducción de ambos ventrículos laterales Evolución Extubada a las 24 horas de la cirugía En sala de neurocirugía, lúcida a las 48 horas de la cirugía Se traslada al Hospital de su ciudad a los 4 días de la cirugía Comienza actividades cotidianas luego de 1 mes de la cirugía La resonancia magnética confirma que se trata de un quiste coloide Dado que esta asintomática, se plantea mantener control clínico e imagenológico Conclusión A pesar de la ausencia de reflejos descrita, dado que es una paciente joven, que no había una lesión estructural y que el tiempo de evolución era de pocas horas, estaba indicado realizar la cirugía de emergencia Si la ausencia de reflectividad de integración mesencéfalo-pontina tiene poco tiempo de evolución, y no hay lesión encefálica grave, hay probabilidad de que la evolución sea favorable

neurorgs.net-Hipertensión endocraneana grave por hidrocefalia

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Neurorgs.net ------------------- GLIOMA EN REGION PINEAL Paciente mujer de 30 años que acude a urgencias por presentar cuadro de cefalea, vómitos y visión borrosa de dos semanas de evolución. No refiere antecedentes de interés En la exploración presenta una diplopia en la mirada lateral. Edema de papila bilateral. Se realiza TAC de cráneo y se observa una dilatación ventricular acusada secundaria a un proceso expansivo localizado en la región pineal. De forma urgente se coloca un sistema de derivación de líquido cefalorraquídeo desde región frontal a peritoneo. La paciente evoluciona favorablemente Se realiza RM craneal. Y se observa una gran tumoración a nivel de la región pineal que capta contraste compatible con glioma pineal. . A los diez días de haber sido colocada la derivación del líquido cefalorraquídeo fue intervenida quirúrgicamente de la lesión tumoral. Se realizo una craneotomía occipital media y se accedió a la lesión por vía supracerebelosa e infratentorial. La lesión fue resecada con técnicas microquirúrgicas y aspirador ultrasónico. Control con neuronavegador Evolución Una vez finalizada la intervención, la paciente pasó a la Unidad de Cuidados Intensivos, despierta y sin focalidad neurológica. A los 7 días se le dio el alta hospitalaria. El diagnóstico fue de astrocitoma grado II Valorado en sesión de oncología se decidió completar el tratamiento con radioterapia estereotáxica fraccionada a pesar de no existir evidencia de restos tumorales. No ha recibido quimioterapia. A los cinco meses se reincorporó a sus actividades laborales. Se muestra el Control de RM a los dos años de la intervención Conclusiones • Los tumores de la región pineal producen hidrocefalia con mucha frecuencia. • Pueden existir diferentes tipos de tumores. Se requiere un diagnóstico histológico y si es posible la reseccioón completa de la lesión • En este caso aunque era un glioma de bajo grado se decidió completar el tratamiento con radioterapia para evitar la recidiva

Neurorgs.net-Astrocitoma pineal

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Neurorgs.net ------------------ Glioblastoma temporal derecho Mujer de 55 años sin antecedentes de interés que trabaja de profesora de instituto. Presenta cuadro brusco de desorientación espacial en la calle recuperándose posteriormente, el episodio se repite unos días después por lo que consulta a su médico. No refiere cefalea ni otros síntomas. Exploracion neurológica: no focalidad a excepción de lentitud de respuestas. •Se solicita TAC craneal Se aprecia en TAC craneal sin y con contraste: proceso expansivo temporo-occipital derecho que produce mucho edema y que capta contraste de forma periférica. Desplazamiento de línea media. Compatible con glioma de alto grado En el RM craneal se observa la misma lesión que confirma alto crecimiento y necrosis en su interior. Con importante efecto de masa. Tratamiento •Se decide tratamiento quirúrgico de la lesión, realizando craneotomía temporoccipital derecha y resecando una tumoración infiltrante con necrosis, mal delimitada. •Se utiliza neuronavegador para control de los límites tumorales y aspirador ultrasónico. •La resección es macroscópicamente completa. •Diagnóstico histológico: glioblastoma multiforme Evolución Evoluciona de forma favorable no presentando complicaciones ni focalidad neurológica. Se da el alta hospitalaria a los 6 días. La anatomía patológica confirma un glioblastoma multiforme. A los 15 días se inicia tratamiento con radioterapia holocraneal (30 sesiones) y quimioterapia oral (temodal). Finalizada la radioterapia continua con ciclos mensuales de quimioterapia. A los seis meses se reincorpora a sus actividades laborales. Lleva dos años de seguimiento sin recidiva tumoral. Continua con ciclos de temodal. Sigue trabajando de profesora. Conclusiones • El glioblastoma es el tumor más agresivo intracerebral. Su capacidad de recidiva es muy elevada a pesar de los tratamientos complementarios a la cirugía. • Cuanto más extensa sea la resección mayores posibilidades de supervivencia. • No siempre se pueden realizar resecciones amplias al estar cerca de zonas funcionales importantes • El tratamiento complementario es con radioterapia a dosis elevadas junto con quimioterapia oral • La utilización de temozolamida, quimioterapia oral, esta consiguiendo prolongar también la supervivencia de estos pacientes con pocos efectos secundarios al ser mejor tolerada que otros quimioterápicos. • En casos de recidivas se puede plantear una reintervención y utilizar otros quimioterápicos intratumorales.

Neurorgs.net-Glioblastoma multiforme

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Información completa en: http://www.neurorgs.net ----------------------- v-EEG de scalp en paciente con epilepsia extratemporal lesional Dr. Jesús Pastor Gómez Hospital Universitario de la Princesa Hospital Madrid-Montepríncipe Hospital Madrid Norte-Sanchinarro CASO CLÍNICO: Varón de 17 años, zurdo, con crisis fármaco-resistentes desde los 2 años de edad. Sin antecedentes de interés. En tratamiento con: carbamacepina, pregabalina y levetiracetam. En la actualidad refiere 2-3 crisis diarias. Estudios prequirúrgicos –SPECT: hipoperfusión frontal izquierda anterior. –RM (1.5 Tesla): lesión frontal izquierda compatible con oligodendroglioma. –EEG: Ondas agudas sobre un patrón delta irregular en región fronto-temporal izquierda. RM. Izquierda, corte parasagital y axial (derecha) que muestran la existencia de LOE en giro frontal F2 izquierdo, compatible con oligodendroglioma. Se monitorizó mediante v-EEG durante 4 días, con electrodos de scalp (sistema internacional 10-20), fijados con colodion. Se retiró por casi por completo la medicación. Actividad bioeléctrica basal. Patrón bien organizado topográficamente, con presencia de ritmo alfa a 8 Hz y 50 µV, reactivo y simétrico. En regiones rolándicas se observa la presencia de ritmo mu a 8.5 Hz. Registro durante una de las crisis. La clínica consiste en desconexión súbita, con sonrisa que afecta a la hemicara izquierda. Tras la crisis, el paciente está orientado y no se observa estupor post-ictal. El registro bioeléctrico muestra un patrón delta a 2.5 Hz de ondas lentas (>250 ms) y 250 µV, que van incrementando su amplitud hasta los 300 µV en región frontal derecha. Evolución: El paciente fue intervenido mediante cortectomía frontal con registro ECoG. El estudio anatomopatológico de la región extirpada mostró la existencia meningioangiomatosis. Dos años después de la cirugía el paciente permanece libre de crisis (grado IA de Engel). Discusión: El presente caso mostraba es típico de paciente de epilepsia extratemporal con lesión en la las pruebas de imagen. El estudio de v-EEG muestra, además de la localización de las crisis, la existencia de anomalías en el funcionamiento cerebral que tienen gran importancia localizadora, como son las asimetrías en los grafoelementos típicos del sueño.

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Información completa en : http://neurorgs.net ------------------------- Enfermedades de las Motoneuronas superior e inferior La 1ª MOTONEURONA (Motoneurona Superior); se encuentran en la CORTEZA CEREBRAL y envían axones que forman la vía piramidal. Descienden hasta las pirámides bulbares donde existe una decusación y finalmente conectan a la médula. La 2ª MOTONEURONA (Motoneurona Inferior); se encuentran ubicadas en el ASTA ANTERIOR de la médula. Se revisan las enfermedades en las que están envueltas las motoneuronas: a) Enfermedades asociadas a la Primera Motoneurona o Parálisis Espástica o Amiotrofia (por desuso) o No Fasciculaciones o Reflejos Miotáticos exaltados o Respuesta plantar Extensora b) Enfermedades asociadas a la Segunda Motoneurona o Parálisis fláccida o Amiotrofia llamativa (se observa pérdida de masa muscular) o Fasciculaciones llamativas o Reflejos Miotáticos abolidos o Respuesta plantar Flexora Así mismo se trata los diferentes diagnósticos de estas enfermedades así como su tratamiento

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http://www.neurorgs.net -- Caso Clínico.- Tratamiento de la Mielopatía cervical por patología degenerativa raquídea Dr. Pablo Hernández Departamento de Cirugía de la Columna Vertebral Hospital Maciel - ASSE La paciente una mujer de 68 años, presenta el siguiente cuadro clínico • Cuadro lentamente progresivo de dificultad en la marcha. • Al momento de la consulta no puede deambular sin ayuda • Se constata al examen severa cuadriparesia a predominio de los MMII • Severa espasticidad En la resonancia magnética practicada se evidencia severa compresión medular, por alteraciones degenerativas anteriores y posteriores En el tratamiento, se planteó realizar cirugía en dos tiempos. En primer lugar decompresión por vía anterior. En segundo lugar decompresión por vía posterior: • Primera fase: discectomía C3-C4, drillado de osteofitos, injerto óseo y artrodesis instrumentada intersomática anterior. • Segunda fase: laminectomía C4, flavectomía C3-C4 y C4-C5, y artrodesis instrumentada con tornillos transfacetarios Evolución.- Como resultado la Paciente mostró: • Mejoría progresiva del déficit motor luego de la rehabilitación • Retroceso franco de la espasticidad, que se logra manejar con baclofeno • Luego de 2 años concurre caminando sola a la consulta ambulatoria Conclusion • La mielopatía cervical es un cuadro frecuente e invalidante • En general se trata de pacientes de edad avanzada • El objetivo de la cirugía es detener el proceso de daño medular, pero en algunos casos, luego de la rehabilitación se logra una notoria mejoría funcional, y mejoría de la calidad de vida del paciente

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http://www.neurorgs.net --------------------------------- Rodrigo Carrasco & Manuel Pedrosa & José M. Pascual &Marta Navas & Ricardo Liberal & Rafael G. Sola Background Cavernous angiomas are vascular malformations which rarely involve the cavities of the lateral ventricles. Knowledge of the specific clinical and neuroradiological features displayed by these lesions is limited by the scarcity of patients included in the reported series. Objective and methods The aim of this study was to compile and analyse the epidemiological, clinical, neuroradiological and surgical characteristics of these lesions as provided by the well-described examples reported in the scientific literature. A total of 49 were gathered, including three patients operated on recently in our Department. Findings and conclusions Cavernomas developing within the ventricular cavities attain a larger size than parenchymal counterpart lesions, causing symptoms and signs derived mainly from the mass effect. The characteristic parenchymal hypointense rim is less frequently identified on T2- weighted echo-gradient MRI sequences. Total surgical excision is the treatment of choice for these lesions, yet the surgical routes employed may still be associated with a high rate of neurological complications. Palabras clave: Cavernoma.Cavernousangioma. Intraventricular tumour . Lateral ventricle

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http://www.neurorgs.net ------------------------------- J.M. Pascual-Garvi, E. García-Navarrete, F. Ruiz-Grande, J. Duarte, J.L. Martínez-Chacón, M.L. Meilán-Paz, C. Castrillo-Cazón, L. Fernández-Fresno, R. Manzanares-Soler, R.G. Sola Surgical treatment for thoracolumbar union instability represents a challenge, due to the difficult access to this area of the spine, and to the extreme variability of morphological and biomechanical lesions observed. Aim. To describe the indications and clinical and neuroradiological results obtained with procedures of anterior or combined spinal fusion-instrumentation used for the treatment of instable thoracolumbar lesions. Patients and methods. 17 patients with thoracolumbar instability were treated surgically, being followed-up at least for one year. Causes of instability were classified in three groups: (i) fractures or fracture-luxations (n = 7), (ii) pathologic fractures following tumoral invasion (n = 6) and (iii) infectious or degenerative spondylodiscitis (n = 5). In order to carry out the substitution of the injured vertebral body an anterior approach to the thoracolumbar union was performed in all cases, using a modified technique of thoracophrenolaparotomy in which the diaphragmatic dome was not incised. Depending on the number of columns of Denis damaged, the vertebral corpectomy was followed by either an anterolateral or a combined spinal fusion-instrumentation. Results. Pain in standing position was eliminated postoperatively in 83%. Neurological deficits were improved in 50% of cases. Surgical mortality was null and transient postoperative complications occurred in 11.7% of patients, but no lung atelectasis or respiratory infections were observed. Conclusions. Chronic pain associated to thoracolumbar instability can be treated successfully by substitution of the damaged vertebral body followed by anterior or combined spinal fusion-instrumentation. Thoracophrenolaparotomy without division of the diaphragm is feasible and it reduces the morbidity associated to postoperative respiratory complications. [REV NEUROL 2005; 40: 3-18] Palabras clave. Spinal fusion. Spinal instability. Spine. Spine tumor. Thoracolumbar fractures. Thoracolumbar union.

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http://www.neurorgs.net ------------------------------- J. Pastor, J. Fernández-Lorente, B. Ortega, J.M. Galán The incidence of associate pathologies has been studied during the sleep, as well as the diagnostic efficiency of the clinical history. Patients and methods. Patients (n= 136) remitted by diverse services, have been studied. It has been carried out a complete polysomnography, as well as other supplementary studies (anxiety and depression tests, excessive daytime sleepiness Epworth’ s test, EEG and sleep notebook). Results. The most common symptom turned out to be the primary snores, followed by the excessive daytime sleepiness and apneas. The results of the excessive daytime sleepiness Epworth’ s test and the anxiety and depression tests were not useful to differ among pathologies, not even between pathologies and patients with normal sleep. The percentage of diagnosis of suspicion confirmed by the polysomnography was of 39.7%, while in 11% of the total of patients it was observed the existence of more than a pathology of the sleep. In 49.3% of the cases the polysomnographic diagnosis was completely different from the diagnosis of suspicion. Among the patients with clinic suspicion of apnoea, in 48.3% of the cases the existence of the same one was verified, although in 14.6% it was associated with other pathologies. In 51.7% of the patients it was not possible to confirm this pathology. Conclusions. The clinical history is not enough for the diagnosis of the pathologies of the sleep. On the other hand, the existence of associate pathologies diminishes the value of several ‘screening-methods’. Therefore, it is fundamental to carry out a complete polysomnography in all the patients that present any sleep disorder on the part of doctors that approach the problem of the sleep in a global way and not only thinking in the possible existence of syndrome of sleep apnoea. [REV NEUROL 2001; 32: 22-9: www.revneurol.com/3201/k010022.pdf] Palabras claves. Apnoea. Epworth’ s test. Excessive daytime sleepiness. Periodic movements of the extremities. Polysomnography. Sleep.

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http://www.neurorgs.net ------------------------------- Marta Navas-García, Lucía Alcázar-Vaquerizo, Rodrigo Carrasco-Moro, José M. Pascual-Garvi, José Ricardo Gil-Simoes, Rafael G. Sola El hematoma subdural agudo interhemisférico (HSDAI) es una complicación postraumática infrecuente, que asocia una morbimortalidad elevada. Podría considerarse una entidad clínica diferente del resto de los hematomas subdurales en otras localizaciones, por sus características especiales de situación, y porque actualmente su manejo terapéutico continua siendo materia de debate. Palabras clave. Hematoma subdural, HSDAI, cirrosis

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http://www.neurorgs.net ------------------------------------- Jesús Pastor, Guillermo J. Ortega, Iván Herrera-Peco, Marta Navas-García, Eduardo G. Navarrete, Concepción Alonso-Cerezo, Paloma Pulido-Rivas, Rafael G. Sola Resumen: Introducción. Es preciso conocer el grado de confianza de las pruebas preoperatorias en epilepsia del lóbulo temporal (ELT). Objetivo. Analizar la importancia relativa de diferentes pruebas preoperatorias –videoelectroencefalograma (vEEG), elec- troencefalograma (EEG), tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT) y resonancia magnética (RM)–, el grado de concordancia entre ellas y desarrollar un modelo probabilístico bayesiano para el diagnóstico. Pacientes y métodos. Se ha estudiado a 73 pacientes intervenidos de ELT, con un seguimiento postoperatorio mínimo de dos años. Para analizar la capacidad localizadora, se utilizan únicamente pacientes con un grado I de Engel durante todo el tiempo de seguimiento (n = 60). Resultados. Los porcentajes de los grados I, II, III y IV de Engel a los dos años fueron del 87,7, 8,2, 3,0 y 0%, respectiva- mente. La concordancia preoperatoria fue < 50% para tres pruebas y del 33% para las cuatro. Se encontraron estudios de RM normales en el 33,3% de los casos. Según el índice de localización, el orden es vEEG > RM > SPECT > EEG. La probabilidad condicional de obtener un grado I de Engel por prueba es: vEEG (0,950) > EEG (0,719) > SPECT (0,717) > RM (0,683). Para más de dos pruebas, la probabilidad condicional es ≤ 0,587 (vEEG + RM). La probabilidad de obtener un grado I de Engel a priori es vEEG (0,983) > RM (0,414) > EEG (0,285) > SPECT (0,209). El modelo bayesiano resulta ser muy sólido. Conclusiones. No siempre hay un alto grado de concordancia entre las pruebas, a pesar de lo cual puede obtenerse un buen resultado funcional. La prueba más eficaz es el vEEG. Palabras clave: Electrodos de foramen oval. Resonancia magnética no lesional. Teorema de Bayes. Videoelectroencefa- lograma.

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http://www.neurorgs.net -------------------------------- Introducción. La estimulación eléctrica transcraneal (EET) es una técnica muy utilizada en monitorización neurofisiológica intraoperatoria. Sin embargo, existen limitaciones teóricas a su utilización en cirugía supratentorial. Objetivo. Comprobar la utilidad de la EET hemisférica (C3/C4-Cz) en cirugía supratentorial. Pacientes y métodos. Se realizó una EET hemisférica en un grupo de 15 pacientes intervenidos quirúrgicamente en la re- gión supratentorial con eventual afectación de la cápsula interna. En todos los casos se registraron los músculos orbicular de los labios, extensor común de los dedos, abductor del V dedo, tibial anterior y abductor del primer dedo del pie contra- laterales. Se emplearon trenes de 4-6 pulsos de 50 microsegundos, a 500 Hz. Resultados. La intensidad de los movimientos inducidos por la EET hemisférica no dificultó la microdisección quirúrgica. Se han empleado 78,5 ± 11,2 trenes/paciente, siendo el voltaje de 235 ± 21 V y la corriente equivalente de 370 ± 37 mA. La estimulación dio lugar a respuesta en la región facial en el 80% de los casos, en brazo/mano en el 100% y en pierna/ pie en el 66,7%. En ocho pacientes no se observó ninguna modificación de latencia o amplitud durante la resección. En seis pacientes se observó retraso, disminución de amplitud o ambos en alguna región estudiada, con carácter reversible. En una ocasión se observó disminución brusca y completa de la respuesta motora. En este caso se observó una lesión neurológica posquirúrgica. Conclusiones. La EET hemisférica tiene una alta sensibilidad y especificidad para monitorizar la cápsula interna en inter- venciones neuroquirúrgicas supratentoriales. Palabras clave. Estimulación eléctrica transcraneal. Monitorización neurofisiológica intraoperatoria. Potenciales evocados motores intraoperatorios.

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Tesis Dr Ignacio de Llano

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Tesis Dr. Cabello

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www.neurorgs.net -Tesis Dra. Pulido Rivas

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Se trata de una adolescente de 13 años que acude a urgencias por presentar cuadro brusco de cefalea intensa acompañada de vómitos y malestar general. La paciente no refiere traumatismos previos, no presenta fiebre ni otros síntomas En la exploración solo se observa tendencia al sueño En la exploración se observa un hematoma en región temporal izquierda de gran tamaño; posteriormente en la RM se observa una lesión intraparenquimatosa compatible con cavernoma con sangrado en su interior. El paciente es intervenido quirúrgicamente realizándose craneotomía pterional izquierda, apertura dural y con técnicas microquirúrgicas se accede hasta el cavernoma que se reseca en su totalidad evacuando el hematoma y las paredes. La utilización del neuronavegador resulta de extraodinario ayuda en el tratamiento. Tras la operación el paciente evoluciona de forma favorable no presentando complicaciones. Al mes de la intervención se reincorporó de forma progresiva a sus actividades escolares y a los 3 meses a las actividades deportivas. A los 6 meses se realizó una RM de control que muestra la total desaparición de la lesión. El cavernoma es una malformación vascular que puede producir hemorragias, crisis comiciales, cefalea o ser asintomáticos. Su tratamiento es quirúrgico cuando son sintomáticos. Tienen alta incidencia de resangrado en los casos en que debutan con hemorragia.

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