1. На правах рукописи
Чуваркова Ирина Михайловна
Профилактика и лечение осложнений в полости рта у больных
бронхиальной астмой, получающих ингаляционную гормональную
терапию
14.01.14. Стоматология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Нижний Новгород - 2013

2. Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении
высшего профессионального образования «Нижегородская государственная
медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской
Федерации.
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор
Казарина Лариса Николаевна
Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор
Кузнецов Александр Николаевич
Официальные оппоненты:
Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующий
кафедрой терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «НижГМА Минздрава
России» (г. Н.Новгород) Лукиных Людмила Михайловна
доктор медицинских наук, профессор кафедры стоматологии детского возраста
и ортодонтии ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава
России» (г. Москва) Адмакин Олег Иванович
Ведущая организация: ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава
России» (г. Москва)
Защита состоится «24» апреля 2013 года в ____ часов на заседании
Диссертационного совета (Д 208.061.03) при ГБОУ ВПО «НижГМА Минздрава
России» по адресу: 603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д.
10/1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «НижГМА
Минздрава России» (603104, г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, д. 3а) и на
сайте академии.
Автореферат разослан «___»_________2013 года.
Ученый секретарь диссертационного совета,
доктор медицинских наук, профессор Е.А. Дурново

3. Общая характеристика работы
Актуальность исследования. Изучение этиологии, особенностей
патогенеза, вопросов повышения эффективности лечения и профилактики
наиболее распространенных стоматологических заболеваний у больных с
хронической соматической патологией является одной из актуальных проблем
современной медицины (Грудянов А.И. с соавт., 2004; Казарина Л.Н. с соавт.,
2008; Лукиных Л.М., 2004; Рабинович О.Ф. с соавт., 2004).
Бронхиальная астма является серьезной глобальной проблемой
здравоохранения (GINA, 2011). Распространённость бронхиальной астмы в
мире составляет от 4 до 10 % (Барановская Т.В., 2003). Исследования,
проведенные в России, при поддержке Всемирной организации
здравоохранения, показали, что в нашей стране по сравнению с Западной
Европой среди больных бронхиальной астмой преобладают тяжелые формы
заболевания (до 71,4%), при этом в основном болеют лица молодого
трудоспособного возраста (средний возраст 46,2 года) (Чучалин А.Г., 2006).
Показатель смертности от этой патологии в последние десятилетия
колеблется в разных странах в пределах от 0,15 до 3,0 на 100 тысяч населения.
Из каждых ста пациентов с бронхиальной астмой 32 вынуждены сменить
профессию (Осадчук М.А. с соавт., 2010). Кроме этого, данная патология
сокращает продолжительность жизни мужчин на 6,6 года, а женщин на 13,5
года (Хасанова Р.Б., 1999).
Основными проявлениями бронхиальной астмы являются приступы
удушья, обусловленные обструкцией бронхов и разрешающиеся, в редких
случаях, самостоятельно, но чаще, в результате лечения (Masoli M., 2003).
Наиболее эффективными препаратами патогенетической терапии
являются ингаляционные глюкокортикостероиды (Гущин И.С., 1998; Смоленов
И.В., 1998; Robinson D.S., GeddesD.M., 1996). Ингаляционный путь введения
глюкокортикоидов (аэрозольная форма) позволяет быстро создать высокую
концентрацию препарата непосредственно в бронхиальном дереве, что
значительно снижает период их биологического действия и позволяет избежать

4. выраженных системных эффектов. Однако известно, что 10% препарата
попадает в легкие, а 90% остается в полости рта и крупных бронхах
(Кохановский И.М. с соавт., 1995; Dahl R. et al., 1994).
В многочисленных литературных источниках указано, что этот вид
лекарственных средств, особенно при неправильном использовании, вызывает
ряд осложнений, наиболее частым из которых является кандидоз полости рта
(Княжеская Н.П., 2003; Крылова В.Ю., Орехова Л.Ю., 2009; Осадчук М.А,
2010; Dubus J.C. et al, 2001; Ellepola A.N., Fireman P., 2001; Samaranayake L.P.,
2001; Walsh L.J., 2002; Yokoyama H., 2006).
Однако, остаются недостаточно освященными вопросы влияния
ингаляционных глюкокортикоидов на резистентность эмали, кислотно-
основное равновесие и местный иммунитет полости рта, а также вопросы
лечения и профилактики этих осложнений.
Таким образом, целью нашего исследования явилось:
Изучить осложнения в полости рта у больных с бронхиальной астмой,
получающих ингаляционную гормональную терапию и разработать методы
профилактики и лечения.
Для достижения этой цели мы поставили следующие задачи
исследования:
1. Определить интенсивность кариозных поражений зубов, индекс
гигиены (по J.C. Green, V.R. Vermillion, 1964) и кровоточивости десен (по H.P.
Muhlemann, S. Son, 1971); изучить резистентность эмали с помощью
проведения ТЭР – теста по В.Р. Окушко (1983);
2. Провести изучение зависимости влияния ингаляционных
гормональных препаратов на слизистую оболочку полости рта с помощью
исследования микробиоценоза путем проведения соскоба и посева со
слизистой оболочки полости рта на Candida;
3. Определить иммунологический статус ротовой полости путем
анализа концентрации про- и противовоспалительных цитокинов (ИЛ-1β и ИЛ-
4) и уровня лизоцимной активности ротовой жидкости;

5. 4. Изучить pH ротовой жидкости с использованием pH – метра
Checker (Hanna Instruments).
5. Разработать способы профилактики и лечения больных
бронхиальной астмой, получающих ингаляционную гормональную терапию.
Научная новизна
1. Впервые получены новые данные об изменении состояния твердых
тканей зубов и пародонта, проявляющиеся в снижении кислотоустойчивости
эмали, увеличении кровоточивости десен; о появлении и хронизации кандидоза
слизистой оболочки полости рта; сдвиге кислотно-основного равновесия в
сторону ацидоза и о дисбалансе факторов местного иммунитета полости рта
под влиянием ингаляционной гормональной терапии у больных бронхиальной
астмой.
2. Впервые выявлена прямая зависимость между тяжестью таких
осложнений в полости рта как кандидоз, снижение кариесрезистентности,
воспаление тканей пародонта, сдвиг кислотно-основного равновесия в сторону
ацидоза, изменение уровня про- и противовоспалительных цитокинов,
лизоцима ротовой жидкости и стажем приема ингаляционных
глюкокортикоидов.
3. Впервые разработан способ лечения и профилактики осложнений в
полости рта, вызванных приемом ингаляционных гормональных препаратов у
больных бронхиальной астмой и дана оценка клинической эффективности
комплексной терапии этих осложнений у данной категории больных, с
использованием местного противогрибкового препарата «Кандид» в сочетании
с иммуномодулятором «Ликопид» и гигиенического комплекса Elmex.
Практическая значимость исследования:
Осложнения, вызываемые длительным приемом ингаляционных
гормональных препаратов, затрагивают не только слизистую оболочку полости
рта, но также твердые ткани зубов, влияют на состояние кислотно-основного
равновесия и местный иммунитет полости рта.

6. Исследование уровня кислотно-основного равновесия, резистентности
эмали, саливарных цитокинов и лизоцимной активности позволяет определить
эффективность проводимой терапии осложнений в полости рта, вызванных
приемом ингаляционных глюкокортикостероидов у больных бронхиальной
астмой.
В комплексном лечении и профилактике осложнений, вызванных
приемом ингаляционных гормональных препаратов у больных бронхиальной
астмой эффективно сочетанное применение препаратов «Кандид», «Ликопид» и
средств гигиены, содержащих активный аминофторид (Elmex).
Основные положения, выносимые на защиту:
1. У больных бронхиальной астмой выявлены такие осложнения в
полости рта, вызванные приемом ингаляционных форм глюкокортикоидов, как
кандидоз, снижение кариесрезистентности, воспаление тканей пародонта;
кроме того доказано, что применение ингаяционных глюкокортикоидов
вызывает сдвиг кислотно-основного равновесия в сторону ацидоза, изменение
уровня про- и противовоспалительных цитокинов, концентрации лизоцима
ротовой жидкости, а также установлена прямая зависимость между
длительностью приема данной группы препаратов и тяжестью указанных
осложнений.
2. Сочетанное применение противогрибкового препарата «Кандид»,
иммуномодулятора «Ликопид» и комплекса средств гигиены Elmex,
содержащих активный аминофторид (зубная паста и ополаскиватель)
способствует повышению эффективности комплексной терапии осложнений в
полости рта у больных бронхиальной астмой, получающих ингаляционную
гормональную терапию, а также улучшает качество жизни этих пациентов.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практическую работу врачей-
пульмонологов и врачей-терапевтов пульмонологического отделения ГБУЗ НО
«Городская клиническая больница №5», врачей-стоматологов
стоматологической поликлиники Нижегородской государственной

7. медицинской академии, Автозаводского филиала №2 ГАУЗНО «СПО»,
стоматологии ООО «Терра Медика», стоматологии ООО «Орион».
Материалы исследования используются при чтении лекции и проведении
практических занятий у студентов стоматологического факультета, интернов и
клинических ординаторов на кафедре пропедевтической стоматологии ГБОУ
ВПО «НижГМА Минздрава России».
Апробация работы.
Основные положения и результаты диссертации исследования доложены
на научно-практической конференции «Современные подходы к диагностике и
лечению заболеваний пародонта» (Нижний Новгород, 2012 г.); на научной
конференции, посвященной дню науки (Нижний Новгород, 2013 г.); на
совместном заседании сотрудников кафедр: терапевтической стоматологии,
ортопедической стоматологии, стоматологии детского возраста, хирургической
стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, пропедевтической стоматологии,
стоматологии ФПКВ и челюстно-лицевой хирургии ФПКВ Нижегородской
государственной медицинской академии (выписка №2 из протокола № 1 от 18
февраля 2013 года).
Личный вклад автора: непосредственное участие в клиническом
обследовании и лечении осложнений в полости рта 65 больных бронхиальной
астмой, получающих ингаляционную гормональную терапию, в клиническом
обследовании 16 пациентов без сопутствующей патологии, а также наборе и
подготовке материала для исследований ротовой жидкости и соскобов со
слизистой оболочки полости рта. Вся полученная информация
проанализирована, систематизирована и обработана статистическими
методами.
По теме диссертации опубликовано 8 работ, из них – 3, в журналах,
рецензируемых ВАК РФ.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения,
обзора литературы, главы «Материалы и методы», результатов собственных
исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических

8. рекомендаций. Работа изложена на 127 страницах компьютерного набора,
содержит 6 таблиц и 36 рисунков, 2 приложения. Список литературы состоит из
173 источников.
Работа запланирована и выполнена на кафедре пропедевтической
стоматологии ГБОУ ВПО «НижГМА Минздрава России».
Основное содержание работы
Материалы и методы исследования
Клинические методы исследования
Для достижения поставленной цели нами было обследовано 65
пациентов с бронхиальной астмой среднетяжелой степени тяжести, в возрасте
от 19 до 68 лет, которые составили основную группу, а также 16 человек, не
страдающих бронхиальной астмой, составивших контрольную группу.
Пациенты основной группы также были разделены на 3 подгруппы в
зависимости от стажа приема ингаляционных гормональных препаратов:
первая группа - длительность приема препаратов от 1 года до 3 лет (15
человек), вторая группа – от 3 до 5 лет включительно (23 человека), третья
группа – более 5 лет (27 человек).
Исследования проводили на базе пульмонологических отделений
городских клинических больниц №5 и №10 города Нижнего Новгорода, где
проводилось полное обследование и лечение основного заболевания пациентов,
а также на базе кафедры пропедевтической стоматологии ГБОУ ВПО
«Нижегородская государственная медицинская академия министерства
здравоохранения РФ».
Критерии исключения из исследования: тяжелая сопутствующая
патология внутренних органов с функциональной недостаточностью; опухоли
любой локализации; ВИЧ – инфекция; активный туберкулёз; ношение съемных
зубных протезов; прием в течение четырех недель до включения в
исследование антибактериальных средств; отказ больного от обследования.
Все сведения, полученные о пациенте, записаны в медицинской карте
стоматологического больного, истории болезни пациента стационара и

9. разработанной нами учетной карте стоматологического больного. Данные
иммунологических и лабораторных исследований внесены в соответствующие
протоколы.
При проведении обследования больных бронхиальной астмой,
получающих ингаляционную гормональную терапию, от них было получено
информированное добровольное согласие на проведение осмотра полости рта,
лабораторные исследования и при необходимости на стоматологическое
лечение.
Методы лабораторных исследований
Лабораторные исследования осуществлялись в иммунологической
лаборатории «Нижегородского научно – исследовательского института детской
гастроэнтерологии», а также на базе лабораторного отделения городской
клинической больницы №5.
Микробиологические методы исследования
Диагностика кандидоза слизистой оболочки полости рта осуществлялась
на основании принятой в нашей стране клинической классификации микозов,
предложенной Н.Д. Шеклаковым в 1976 году.
К микробиологическим методам исследования относится
микроскопическое исследование соскоба со слизистой оболочки полости рта, а
также культуральный метод исследования – посев забранного материала на
питательные среды для качественного или количественного определения гриба
рода Candida. Исследование проводили утром, натощак, на нечищенные зубы,
дважды, до и после применения схемы лечения.
При микроскопии окрашенных мазков обнаруживали скопление
овальных и округлых дрожжевых клеток гриба Candida, почкующиеся клетки,
нити псевдомицелия (Р. А. Аравийский, Г.А. Горшкова, 1995).
Кандидоносительством считалось обнаружение в посевах не более 300 колоний
гриба при повторном исследовании.

10. Иммунологические методы исследования
В качестве материала для исследования служили образцы смешанной
слюны человека. Забор слюны проводили двукратно у каждого пациента с
бронхиальной астмой, принимающего ингаляционные гормональные препараты
(до и после лечения) и однократно у пациентов контрольной группы. В слюне
определялась активность лизоцима, а также концентрация саливарных
цитокинов, таких как интерлейкин – 1, интерлейкин – 4, до и после применения
схемы лечения.
Активность лизоцима в смешанной слюне оценивали
фотонефелометрическим методом (Дорофейчук В.Г., 1965).
Саливарные цитокины (интерлейкин – 1, интерлейкин - 4) исследовали
твердофазным иммуноферментным методом с помощью тест-систем
производства ООО «Протеиновый контур» и ООО «Цитокин» (г. Санкт-
Петербург).
Методы комплексного лечения и профилактики осложнений в полости
рта у больных БА, принимающих ИГКС.
Лечение основного заболевания было организовано и проводилось на
базе пульмонологических отделений городских клинических больниц №5 и
№10 г. Н.Новгорода врачами терапевтами и пульмонологами.
Главной задачей данного лечения было создание необходимых условий
для купирования приступов бронхиальной астмы, а также сокращения частоты
их появления методом назначения индивидуализированной схемы базисной
терапии, а именно путем подбора ингаляционного гормонального препарата и
четким расчетом его дозы и частоты применения.
Пациентам проводилась следующая медикаментозная терапия:
гипотензивные препараты (капотен, энап), нитраты (изокет, нитросорбид),
диуретики (лазикс, фуросемид), анальгетики (кетонал, баралгин), препараты
калия (калия хлорид 7,5% и 4%), магния (магнезия – 10% магния сульфат),
небулайзерная терапия (пульмикорт), системные глюкокортикостероиды
(дексаметазон, преднизолон), ингаляционные глюкокортикостероиды

11. (будесонид, флюнизолид), бронхолитики (эуфиллин), отхаркивающие
(бромгексин, АЦЦ), муколитики (мукалтин), нестероидные
противовоспалительные препараты (найс, ибупрофен), витамины (аскорутин,
мильгамма), а также использовались различные физиотерапевтические методы
воздействия (электрофорез, дарсонваль), назначалась лечебная физкультура и
массаж.
Общая терапия также включала назначение препарата «Ликопид»
(регистрационный номер ЛС-001438 от 24.03.2006) по следующей схеме:
- В группе пациентов с диагностированным кандидозом препарат
назначался в дозировке 10 мг 1 раз в сутки за 30 минут до еды в течение 10
дней.
- Пациентам, с кандидоносительством и пациентам у которых гриб рода
Candida не высеивался, с профилактической целью назначался препарат
«Ликопид» в дозировке 1 мг также 1 раз в сутки за 30 минут до еды – 10 дней.
При составлении плана лечения анализировали не только местный статус, но
также наличие и характер соматических заболеваний, наличие лекарственной
аллергии, наследственную предрасположенность и длительность течения
болезни.
Кроме того, нами проводилась местная терапия, включающая:
1. Профессиональную гигиену полости рта по общепринятым
методикам, обучение индивидуальной гигиене полости рта и
контролируемая чистка зубов. Кроме того всем пациентам осуществлялся
подбор предметов гигиены. В случае диагностирования у больных
хронического генерализованного пародонтита (легкой, средней или тяжелой
степени тяжести), была проведена соответствующая традиционная терапия.
Все больные были санированы.
2. В группе пациентов с диагностированным кандидозом назначался
препарат 1% раствор для местного применения «Кандид» (регистрационный
номер П №014637/02 от 30 декабря 2005) для нанесения на пораженные участки
полости рта в виде аппликаций 2-3 раза в день, курсом 5- 10 дней.

12. 3. Кроме того всем пациентам осуществлялся подбор предметов гигиены
и рекомендовалось использование зубной пасты и ополаскивателя для полости
рта Elmex на протяжении всего курса лечения. Больным с диагностированным
кандидозом СОПР рекомендовалось использование ополаскивателя дважды в
день на протяжении всего курса лечения, пациентам с кандидоносительством и
больным, у которых гриб рода Candida не высеивался, с профилактической
целью, рекомендовалось использовать ополаскиватель 1 раз в день.
Методы статистической обработки данных
Статистическая обработка полученных данных осуществлялась с
помощью программы «Stat Soft» и пакета прикладных программ «STATISTICA
W. 6.0». В таблицах отражены среднестатистические значения и средняя
ошибка (M±m). Определение степени достоверности сравнения полученных
результатов осуществлялось путем обработки основных цифровых данных по
критерию Стьюдента. Различия между сравниваемыми показателями считались
достоверными при р< 0,05 и менее.
Результаты собственных исследований и их обсуждение
В ходе клинического обследования нами отмечен низкий уровень
санации полости рта у больных бронхиальной астмой, а именно: 81,27%
больных БА нуждались в оказании стоматологической помощи, большая часть
больных БА (67,38%) нуждалась в ортопедическом лечении. Индекс КПУ во
всех группах больных находился на довольно высоком уровне с преобладанием
константы «П». У всех больных БА, независимо от стажа приема ИГКС нами
выявлен низкий уровень гигиены полости рта. Индекс гигиены Грин –
Вермиллиона у данной категории больных повышался от 1й группы к третьей,
но во 2й и 3й группах существенно не отличался, и составлял: в 1й– 3,14±1,23
баллов, во 2й – 4,20±1,22 баллов, в 3й – 4,56±1,35 баллов (р˂0,05), а в
контрольной группе - 1,36±0,18 (р˂0,01).
В результате проведения комплексной терапии выявлено достоверное
снижение величины данного показателя до значений в 1й группе обследуемых
1,82±0,09 баллов, во 2й – 1,94±0,16 баллов, в 3й – 1,99±0,15 баллов при р˂0,05.

13. Уровень гигиены полости рта после лечения характеризовался как
«удовлетворительный». Через 3 месяца после проведенной терапии, значения
данного индекса слегка повысились: у 1й и у 2й группы трактовались как
«удовлетворительный», и составили 2,03±0,96 и 2,86±0,13 соответственно,
тогда как у пациентов 3ей группы, данный индекс принял пограничное значение
между «плохой» и «удовлетворительный» и составил 3,01±1,02 (рис. 1).
5 4,56
4,5 4,2
4
3,5 3,14* 3,01
2,86
3
2,5 2,03 1,94 1,99
1,82
2 1,36**
1,5
1
0,5
0
до после через 3 до после через 3 до после через 3
лечения лечения месяца лечения лечения месяца лечения лечения месяца
1 группа 2 группа 3 группа Контр.
группа
* - статистически достоверно со значениями (р˂0,05);
** - статистически достоверно со значениями (р˂0,01).
Рис. 1. Динамика индекса гигиены Грин – Вермиллиона у пациентов с
БА, принимающих ИГКС до, после, через 3 месяца после лечения и у
пациентов контрольной группы
Кроме того, у больных БА, принимающих ИГКС 1ой и 2ой группы
обследуемых исходные показатели кровоточивости Мюллемана находились
практически на одном уровне и в целом составляли 2,25±0,18 и 2,26±0,21 балла
соответственно. В 3ей же группе обследуемых данный показатель находился на
уровне 2,40±0,23 баллов (р˂0,05).
На фоне применения иммуномодулятора «Ликопид», в сочетании с
ежедневным использованием гигиенического комплекса «Elmex», уровень
кровоточивости достоверно снизился и его значения распределились
следующим образом: в 1ой группе они составили 0,86±0,16 балла, во 2ой группе
– 1,07±0,14 балла, в 3ей – 1,20±0,26 баллов (р˂0,05).

14. Повышение значений индекса кровоточивости Мюллемана через 3
месяца после лечения, по нашему мнению, произошло из-за снижения уровня
гигиены (рис. 2).
3
2,25* 2,26 2,4
2,5 2,06
1,92
2 1,54
1,5 1,07 1,2
0,86
1
0,43**
0,5
0
до после через 3 до после через 3 до после через 3
лечения лечения месяца лечения лечения месяца лечения лечения месяца
1 группа 2 группа 3 группа Контр.
группа
* - статистически достоверно со значениями (р˂0,05);
** - статистически достоверно со значениями (р˂0,01).
Рис. 2. Динамика индекса кровоточивости Мюлеманна у пациентов с
БА, принимающих ИГКС до, после, через 3 месяца после лечения и у
пациентов контрольной группы
Одной из задач нашего исследования являлось изучение влияния ИГКС
на твердые ткани зубов. Для решения этой задачи всем обследованным
проводился тест кислотоустойчивости эмали или ТЭР – тест, предложенный
В.Р. Окушко (1984). В результате исследования мы пришли к выводу о том,
что процент кислотовосприимчивости эмали возрастает от 1ой группы к 3ей и
составляет в первой группе 18,51±2,15%, во 2ой – 19,53±3,17%, в 3ей –
20,68±3,26% (р˂0,05), при этом, в контрольной группе – 5,01±0,12% (р˂0,01).
После проведения предложенной нами схемы лечения, включающей,
гигиенический комплекс «Elmex», содержащий высокоэффективный
аминофторид, значения ТЭР – теста расположились следующим образом: в 1ой
группе уровень данного показателя составил 11,41±1,15%, во 2ой – 11,
79±1,13%, а в 3ей – 14,61±1,23%. Спустя 3 месяца, кислотовосприимчивость
эмали заметно возросла и составила соответственно: в 1ой группе –
14,51±3,01%, во 2ой – 16,09±3,51%, в 3ей – 16,71±3,82% (р˂0,05) (рис. 3).

15. 25
19,53 20,68
20 18,51*
16,09 16,71
14,51 14,61
15 11,41 11,79
10
5,01**
5
0
до после через 3 до после через 3 до после через 3
лечения лечения месяца лечения лечения месяца лечения лечения месяца
1 группа 2 группа 3 группа Контр.
группа
* - статистически достоверно со значениями (р˂0,05);
** - статистически достоверно со значениями (р˂0,01).
Рис. 3. Динамика ТЭР-теста у пациентов с БА, принимающих ИГКС до,
после, через 3 месяца после лечения и у пациентов контрольной группы
Уровень кислотовосприимчивости эмали напрямую зависит от состава,
свойств, а также кислотно-основного равновесия слюны. Поэтому всем
пациентам с БА, принимающим ИГКС, проводилась рН-метрия. Значения
уровня рН во всех группах обследуемых до лечения существенно не
отличались, были смещены в сторону ацидоза и составляли 6,29±2,09 в 1ой
группе, 6,26±2,07 во 2ой группе, 6,19±2,13 в 3ей группе. Тогда как в контрольной
группе данный показатель соответствует норме – 7,01±2,10 при р˂0,05. После
лечения, мы получили следующие значения: в 1ой группе больных БА рН
составил 7,12±2,13 ед. рН, во 2ой – 7,17±2,09 ед. рН, в 3ей – 7,20±2,08 ед. рН. По
истечении 3 месяцев после лечения, данный показатель имел тенденцию
повторного сдвига в сторону ацидоза, что по нашему мнению, связано с
ухудшением уровня гигиены пациентов (рис. 4).

16. 7,4 7,12 7,17 7,2
7,2 7,01
7 6,87
6,8
6,6 6,42
6,4 6,29* 6,26 6,19 6,22
6,2
6
5,8
5,6
до после через 3 до после через 3 до после через 3
лечения лечения месяца лечения лечения месяца лечения лечения месяца
1 группа 2 группа 3 группа Контр.
группа
* - статистически достоверно со значениями (р˂0,05);
Рис. 4. Динамика рН у пациентов с БА, принимающих ИГКС до, после,
через 3 месяца после лечения и у пациентов контрольной группы
Результаты микробиологического исследования полости рта у больных
бронхиальной астмой, принимающих ингаляционные гормональные препараты
Обнаружено, что в 1ой группе обследуемых, диагноз «кандидоз полости
рта» был выставлен 5-ти пациентам, причем 3-м из них, по совокупности
жалоб, клинической картине и результатам лабораторного исследования,
диагностирована хроническая атрофическая форма, у двух – острая
псевдомембранозная форма кандидоза.
В ходе осмотра слизистой оболочки полости рта у больных БА 2ой
группы обследуемых нами также выявлены признаки, характерные для
кандидоза. А именно, у 19 человек при микроскопии мазков обнаруживались
почкующиеся клетки с псевдомицелием, кроме того все эти пациенты
предъявляли жалобы на сухость в полости рта, иногда боль и жжение при
приеме пищи. При этом, у 6-ти больных диагностирован острый
псевдомембранозный кандидоз, у 13-ти – хронический атрофический кандидоз.
В 3ей группе обследуемых диагноз «кандидоз полости рта» был
поставлен 23 больным, из них у четырех больных диагностирован острый
псевдомембранозный кандидоз, у остальных 19-ти - хронический
атрофический.

17. При обследовании пациентов контрольной группы только у одного были
обнаружены единичные скопления клеток грибов рода Candida, что говорит
скорее о кандидоносительстве.
После применения лечебного комплекса, включающего
противогрибковый препарат «Кандид», иммуномодулятор «Ликопид», зубную
пасту и ополаскиватель Elmex, нам удалось достичь положительной динамики
лечения данного осложнения уже на 10 день, во всех группах пациентов, у
которых был диагностирован кандидоз полости рта. Этот факт, объясняется
сочетанным применением противогрибкового препарата и иммуномодулятора.
Однако, у одного пациента 3ей группы в соскобах на 10 и 14-ый день терапии
оставалось большое количество почкующихся клеток гриба рода Candida, что
связано с тяжестью течения основного заболевания, необходимостью приема
системных глюкокортикоидов, помимо приема ИГКС, и большим стажем
курения. Больному был проведен курс лечения с применением системного
противогрибкового препарата («Дифлюкан», 50 мг, 2 раза в день – 7 дней)
(табл.1).
Таблица 1
Результаты микробиологического исследования полости рта у больных бронхиальной
астмой, получающих ингаляционную гормональную терапию до, после лечения и у
пациентов контрольной группы
Контрольн 1 группа 2 группа 3 группа
ая группа N=15 N=23 N=27
N=16
До После До После До После
лечения лечения лечения лечения лечения лечения
Здоровая СОПР 15 4 9 4 20 3 22
Кандидоносительство 1 6 6 - 3 1 4
Хронический - 3 - 13 - 19 1
атрофический
кандидоз
Острый - 2 - 6 - 4 -
псевдомембранозный
кандидоз

18. Результаты иммунологических исследований у больных БА,
принимающих ИГКС
При первичном обследовании уровень лизоцима во всех группах
больных БА был достоверно уменьшен по сравнению с контрольной группой
(48,93±2,18) и составил в 1ой группе 39,25±2,71%, во 2ой – 31,39±2,54%, и самое
низкое его содержание оказалось в 3ей группе обследуемых – 29,01±2,55%
(р˂0,01). После проведенного курса лечения с использованием препарата
«Ликопид», данный показатель достоверно повысился, достигнув уровня
лизоцима ротовой жидкости у пациентов контрольной группы, и значения его
распределились следующим образом: в 1ой группе – 48,66±2,98%, во 2ой –
48,34±2,12%, в 3ей – 47,77±2,78% (р˂0,05) (рис. 5).
1 группа
50 48,66*
40
30 39,25
20
Контроль 48,93** 10 31,39
ная 0 2 группа
группа 48,34 до лечения
29,01
после лечения
47,77
3 группа
* - статистически достоверно со значениями (р˂0,05);
** - статистически достоверно со значениями (р˂0,01).
Рис. 5. Динамика содержания лизоцима в ротовой жидкости у больных
БА, принимающих ИГКС до, после лечения и у пациентов контрольной группы
Одними из ключевых цитокинов в патогенезе бронхиальной астмы
являются интерлейкин - 1β и интерлейкин – 4.
У больных БА, принимающих ИГКС не более трех лет зафиксировано
повышение уровня провоспалительного цитокина ИЛ-1β в ротовой жидкости в
2,9 раза – 78,09±3,53 пг/мл по сравнению с пациентами контрольной группы
(р˂0,01). Также выявлено, что у пациентов, 2ой и 3ей группы обследуемых,
значения ИЛ-1β находятся примерно на одинаковом уровне, хотя у больных БА
3ей группы отмечен самый высокий уровень данного цитокина, и в 5,6 раза

19. превышает значения контрольной группы – 27,16±1,35 пг/мл (р˂0,01). После
лечения во всех группах обследуемых выявлено достоверное снижение
содержания ИЛ-1β, причем наибольшее его уменьшение мы получили у
пациентов 2ой и 3ей группы больных БА, где данный показатель понизился
практически в 2,5 раза (р˂0,05) (рис. 6).
1 группа
200
150
78,09*
100
50 45,89
137,39
Контрольная
27,16**0 2 группа
группа 65,83
до лечения
68,58
после лечения
151,18
3 группа
* - статистически достоверно со значениями (р˂0,05);
** - статистически достоверно со значениями (р˂0,01).
Рис. 6. Динамика содержания ИЛ- 1β в ротовой жидкости у больных БА,
принимающих ИГКС до, после лечения и у пациентов контрольной группы
Что касается ИЛ-4, у больных БА 1ой группы его содержание было
снижено по сравнению с контрольной группой и составляло 23,37±1,90 пг/мл, в
то время как у пациентов 3 группы, отмечена самая низкая концентрация
исследуемого цитокина – 19,57±1,01 пг/мл, что в 1,8 раза меньше, чем у
пациентов контрольной группы (р˂0,01). Во 2ой группе обследуемых значения
ИЛ-4 составили 20,70±1,24 пг/мл и заняли промежуточное положение между
уровнем данного цитокина в 1ой и 3ей группах. Указанные показатели являются
недостаточными для осуществления адекватной протективной функции
местного иммунитета при наличии такого провоцирующего фактора как
постоянный прием ингаляционных гормональных препаратов. В результате
комплексной терапии с применением «Ликопида» отмечено достоверное
повышение профиля ИЛ-4 в 1,8 раза в 1ой группе обследуемых, в 2,1 раза во 2ой
группе, в 1,2 раза в 3ей группе (р˂0,05) (рис. 7).

20. 1 группа
50
39,14*
40
30
23,37
20
35,34** 10 43,36
Контрольная
0 20,7 2 группа
группа
19,57
27,69 до лечения
после лечения
3 группа
* - статистически достоверно со значениями (р˂0,05);
** - статистически достоверно со значениями (р˂0,01).
Рис. 7. Динамика содержания ИЛ- 4 в ротовой жидкости у больных БА,
принимающих ИГКС до, после лечения и у пациентов контрольной группы
В целом, после проведенной комплексной терапии осложнений в
полости рта, вызванных приемом ИГКС, выявлена нормализация цитокинового
спектра полости рта с достоверным снижением уровня ИЛ-1β и повышением
уровня ИЛ-4.
Анализируя полученные данные, следует сделать вывод о том, что
включение в комплекс общей терапии препаратов «Кандид» и «Ликопид», а
также профессиональной гигиены и средств гигиены Elmex способствует
нормализации гигиенического индекса и индекса кровоточивости десен,
кислотоустойчивости эмали, кислотно-щелочного равновесия, микробиоциноза,
улучшению иммунологического статуса полости рта.
Выводы
1. У больных бронхиальной астмой, независимо от стажа приема
ингаляционных гормональных препаратов, отмечены: 1) высокая нуждаемость
в санации (81,27% при значениях КПУ 20,81±3,32); 2) низкий уровень гигиены
полости рта (индекс гигиены по Грин – Вермиллиону 4,56±1,35 баллов); 3)
выраженные воспалительные явления в пародонте (индекс кровоточивости
Мюллемана 2,40±0,23 балла); 4) снижение резистентности эмали согласно
данным ТЭР-теста по В.Р. Окушко (20,68±3,26%).

21. 2. Частота встречаемости кандидоза полости рта у данной категории
больных находится в прямой зависимости от длительности приема
ингаляционных гормональных препаратов. Комплексное лечение приводит к
нормализации микробиоциноза полости рта.
3. У больных, страдающих бронхиальной астмой, получающих
ингаляционную гормональную терапию, обнаружено стабильное и достоверное
изменение уровня про- и противовоспалительных цитокинов и лизоцима
ротовой жидкости. В результате лечения происходит полная нормализация
цитокинового спектра и лизоцимной активности.
4. Кислотно-основное равновесие смешанной слюны у больных
бронхиальной астмой, на фоне приема ингаляционных гормональных
препаратов сдвинуто в сторону ацидоза (уровень рН 6,19±2,13 Ед.). После
лечения его значение составило 7,12±2,13 Ед.
5. Разработан способ лечения и профилактики осложнений в полости рта
у больных бронхиальной астмой, принимающих ингаляционные гормональные
препараты, включающий в себя сочетанное применение противогрибкового
препарата «Кандид» (регистрационный номер П №014637/02 от 30 декабря
2005, лицензия № НКД/803), иммуномодулятор «Ликопид» (регистрационный
номер ЛС-001438 от 24.03.2006 свидетельства на товарный знак № 154238,
154239) и профилактический гигиенический комплекс Elmex (зубная паста и
ополаскиватель).
Практические рекомендации
1. Обследование пациентов, страдающих бронхиальной астмой
должно быть комплексным и включать консультацию врача-стоматолога.
2. При лечении осложнений в полости рта у больных бронхиальной
астмой, вызванных ингаляционными гормональными препаратами,
целесообразно изучить состояние резистентности эмали, определить кислотно-
основное равновесие и микробиоценоз полости рта, а также содержание
интерлейкина - 1β, интерлейкина – 4 и лизоцима ротовой жидкости.

22. 3. В комплексном лечении осложнений в полости рта у больных
бронхиальной астмой, принимающих ингаляционные гормональные препараты,
с целью нормализации метаболических процессов и иммунной защиты полости
рта патогенетически обосновано применение лечебного комплекса,
включающего противогрибковый препарат «Кандид», иммуномодулятор
«Ликопид», гигиенический комплекс Elmex (паста и ополаскиватель).
Пациентам с диагностированным кандидозом препарат «Кандид» (раствор для
местного применения 1%)назначается для нанесения на пораженные участки
полости рта 2-3 раза в день, а также препарат «Ликопид» в дозировке 10 мг 1
раз в сутки за 30 минут до еды в течение 10 дней. Пациентам, с
неподтвержденным лабораторно кандидозом, с профилактической целью
назначается препарат «Ликопид» в дозировке 1 мг также 1 раз в сутки за 30
минут до еды – 10 дней. Кроме того всем пациентам следует рекомендовать
использование зубной пасты и ополаскивателя для полости рта Elmex на
протяжении всего курса лечения.
4. С целью профилактики осложнений в полости рта, вызванных
приемом ингаляционных гормональных препаратов у больных бронхиальной
астмой целесообразно рекомендовать: диспансерное наблюдение; прием
иммуномодулятора «Ликопид» 1 мг 1 раз в день в течение 10 дней 1 раз в три
месяца; проведение профессиональной гигиены полости рта и санация каждые
три месяца; индивидуальную гигиену с применением гигиенического
комплекса Elmex.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Чуваркова, И.М. Состояние стоматологического статуса у больных
бронхиальной астмой, принимающих ингаляционные гормональные препараты
/ И.М. Чуваркова // Стоматология – наука и практика. Материалы
Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 50-летию
стоматологического факультета Волгоградского государственного
медицинского университета (Волгоград, 6-7 октября 2011г.): тезисы докладов /
под ред. акад. РАМН В.И. Петрова. – Волгоград: «Бланк», 2011. – С. 230 – 232.

23. 2. Чуваркова, И.М. Влияние ингаляционных гормональных
препаратов на состояние слизистой оболочки полости рта у больных
бронхиальной астмой / Л.Н. Казарина, И.М. Чуваркова // Обозрение
стоматологии. – 2012. - №1(75). – С. – 39.
3. Чуваркова, И.М. Влияние ингаляционных гормональных
препаратов на ткани пародонта / И.М. Чуваркова // Обозрение стоматологии. –
2012. - №1(75). – С. – 51-52.
4. Эффективность сочетанного применения препаратов
«Ликопид» и «Кандид» при лечении осложнений в полости рта у больных
бронхиальной астмой, использующих ингаляционные гормональные
препараты / Л.Н. Казарина, И.М. Чуваркова // Dental Forum. – 2012. - №2
(43). – С. 52 – 54.
5. Чуваркова, И.М. Оценка негативного влияния ингаляционных
гормональных препаратов на состояние тканей полости рта у больных
бронхиальной астмой / Л.Н. Казарина, И.М. Чуваркова // Актуальные проблемы
управления здоровьем населения: сборник научных трудов (Нижний Новгород,
2012 г.) / под общей ред. И.А. Камаева. – Н.Новгород, 2012. – Вып. 5. – С. 178 –
181.
6. Чуваркова И.М. Клиническая эффективность применения
препаратов «Кандид» и «Ликопид» у больных бронхиальной астмой,
принимающих ингаляционные гормональные препараты / Л.Н. Казарина, И.М.
Чуваркова // Стоматология 21 века: актуальные аспекты (Нижний Новгород,
2012 г.) / под ред .Л.М. Лукиных. – Н.Новгород, 2012 г. – С. 160 – 164.
7. Таймменеджмент на терапевтическом стоматологическом
приеме / Е.В. Кондюрова, Л.Н. Казарина, Л.В. Вдовина, И.М. Чуваркова,
А.Н. Самаркина // Уральский медицинский журнал. – 2012. - №08 (100). –
С. 40-44.
8. Анализ клинико – иммунологического статуса полости рта у
больных бронхиальной астмой, получающих ингаляционную

24. гормональную терапию / Л.Н.Казарина, И.М. Чуваркова // Современные
проблемы науки и образования. – 2013. - №1. [Электронный ресурс].