5. Главный принцип: вопрос
о пересадке органа
возникает только после
установления
невозможности восста-
новления его утраченной
функции.
6. Периоды развития
трансплантологии
II - хирургический (разработка- хирургический (разработка
хирургической техники пересадкихирургической техники пересадки
органов) – с началаорганов) – с начала XXXX и до 80х годови до 80х годов XXXX
века;века;
IIII - биолого-хирургический (разработка- биолого-хирургический (разработка
методик подавления реакции отторженияметодик подавления реакции отторжения
трансплантата) - с 30х годовтрансплантата) - с 30х годов XXXX века;века;
IIIIII - этико-правовой – с 50х годов- этико-правовой – с 50х годов XXXX
векавека
7. 7
Классификация трансплантации в
зависимости от ткани, органа
Трансплантация проводится Термин
В пределах одного организма Ауто-
Между однояйцовыми
близнецами
Изо-
Между организмами одного вида Алло-
Между организмами разных
видов
Ксено-
Пересадка небиологического
субстрата
Эксплантация
Пересадка тканей и
небиологического субстрата
Комбинированная
трансплантация
8. 8
Классификация аллогенных
трансплантатов:
Свободные или временные (кровь, кожа).
Каркасные, относительно инертные (кости,
сухожилия, хрящи).
Постоянные или слабоантигенные
(роговица, крупные сосуды, сердечные
клапаны).
Функциональные, относительно
привилегированные (яичники, семенники,
щитовидная железа).
Целые органы (печень, почки, сердце).
9. 9
Трансплантация в зависимости
от места пересадки
1. Гетеротопическая пересадка –
пересадка донорского органа на вновь
сформированное подготовленное ложе,
т.е. на несвойственное место (например,
сердца в паховую область, почки в
брюшную полость или дополнительно к
существующему «старому» органу)
2. Ортотопическая пересадка –
пересадка донорского органа на свое
типичное место.
10. Проблемы, встающие перед
хирургом-трансплантологом
I.I. ХирургическиеХирургические
- Создание или восстановление ложаСоздание или восстановление ложа
(ортотопическая или гетеротопическая(ортотопическая или гетеротопическая
трансплантация)трансплантация)
- Восстановление или нормализацияВосстановление или нормализация
кровотока, иннервации, лимфооттокакровотока, иннервации, лимфооттока
- Санирование гнойных осложненийСанирование гнойных осложнений
- Компенсация работы внутреннихКомпенсация работы внутренних
органоворганов
!!! При глубоких изменениях внутренних!!! При глубоких изменениях внутренних
15. Показания для пересадки органаПоказания для пересадки органа
Невозможность восстановления
(частичная или полная) функции
повреждённого органа консервативными
методами (необратимые изменения,
врожденные аномалии, травмы).
“Сохранность” самого пациента,
обеспечивающая некую гарантию успеха
операции.
Прогноз успеха трансплантации, если иное
восстановление или компенсация функции
не представляется возможным и сопряжен
с опасностью для жизни пациента.
16. Медицинские условия для
пересадки органа
Врач должен быть достаточно
квалифицированным
Квалифицированные
лабораторные исследования
Единство операционной и
лабораторной базы, банков крови
и органов, реанимационного и
анестезиологического отделения с
квалифицированным
медперсоналом
18. Органы чаще используемые
для трансплантаций:
Кровь - повсеместно
Кожа - десятки тысяч операций
Роговица - десятки тысяч операций (от трупа)
Почки - 30 тыс.
Печень --10 тыс.
Сердце - 4,5 тыс.
Легкие -1,5 тыс..
Поджелудочная железа -1 тыс.
Костный мозг
Тонкий кишечник
Сухожилия
Кость
19. Время консервации органов
при трансплантации
Почки - 36-48 часов
Печень - 12-18 часов
Поджелудочная - 12-18 часов
железа
Тонкий - 8-12 часов
кишечник
Легкие - 6-10 часов
Сердце - 4-8 часов
20. Методы сохранения
донорского органа:
Перфузия до 4-8 часов
Охлаждение в спец. растворах
(от +4-8о
С до 4–6о
С) до 2 суток
Лиофилицация годы
Глубокое замораживание годы
Другие (антисептические растворы, газы,
гипероксибария…)
21. 21
Трансплантационный иммунитет – это способ
защиты организма от живых тел и веществ,
несущих признаки чужеродной информации
Выделяют три фазы развития
иммунологического ответа
1. Адаптивная – поступление в первые часы
антигенов в кровь, затем в лимфу и получение
от макрофагов лимфоцитам антигенной
информации.
2. Индуктивная – активизация синтеза РНК и
ДНК в лимфоидной ткани. Срок 24-72 часа.
Синтез малых лимфоцитов, собственно
антител к трансплантанту.
3. Продуктивная – инфильтрация малыми
лимфоцитами (гуморальными антителами-
гамма-глобулинами) - ишемия, отек, гибель
трансплантанта.
22. Методы преодоления тканевой
несовместимости
Тканевое типирование (AB0, HLA, ...)
Иммунодепрессия (цитостатики,
антилимфоцитарная сыворотка,
антилимфоцитарный глобулин)
Снижение антигенных свойств тканей
донора (Rő-, γ- облучение; охлаждение
до -198o
C )
Тимус- и/или спленэктомия у реципиента
23. Трансплантация почки
(выживаемость более 1 года)
Трансплантат от идентичногоТрансплантат от идентичного
попо HLA живогоHLA живого родственникародственника -- 95%95%
Трансплантат от полуидентичногоТрансплантат от полуидентичного
попо HLAHLA живого родственника - 80-90%живого родственника - 80-90%
Трансплантат от трупаТрансплантат от трупа - 75-85%- 75-85%
24. Выживаемость более 1 годаВыживаемость более 1 года
после аллотрансплантациипосле аллотрансплантации
Трансплантат Выживаемость
Почки 75-85%
Печень 70-80%
Сердце 70-85%
Легкие 70%
Поджелудочная
железа
70-80%
27. Показания для кожной пластики
- ожоги
- отморожения
- травматические повреждения
- уродства и аномалии (врожденные и
приобретенные)
- рубцовые деформации и контрактуры
- длительно незаживающие язвы
- дефекты кожи после ампутации,
оперативного лечения опухолей кожи,
cиcтемной красной волчанки, и др.
28. Классификация дерматопластики
I. По времени выполнения
- первичная (первые сутки)
- отсроченная (1-2 недели)
- вторичная ранняя (1-2 месяца
после заживления раны)
- вторичная поздняя (6-12
месяцев после заживления раны
при наличии сформированного
рубца)
29. Классификация дерматопластики
(продолжение)
II.По характеру материала
- аутопластика (собственная кожа)(часто)
- аллопластика (донор, от трупа)
- изопластика (однояйцевых близнецов)
- ксенопластика (от животных)(редко)
III. По способу пересадки
- местными тканями
- лоскутами на питающем ножке
(взятых по соседству с дефектом или
с удаленных участков тела)
- свободная пластика кожи
30. 30
Чаще выполняется
аутопластика:
1. За счет пластики местными
тканями («стягиванием» краев
раны)
2. Лоскутов на питающей ножке,
расположенных по соседству с
дефектом
3. За счет перемещения
свободных кожных лоскутов
40. 40
Пластика лоскутом на питающем
основании
Индийский способ
Пластика по Шимановскому
Перемещение встречных треугольников
по Лимбергу
Итальянский способ
Мостовидная пластика по
Склифосовскому
Стебель Филатова («шагающий круглый
стебель» и филатовский стебель в
модификации Парина)
50. Перемещение встречных треугольников
по Лимбергу (чаще при рубцовых
деформациях, используют
математические модели )
Производят мобилизацию кожных
лоскутов треугольной формы, затем
меняют их местами.
51. 51
Пластика итальянским способом
Недостатки: 1.вынужденное положение больного
2. м.б. инфицирование донорского участка
3. не пересадить большие площади – т.к. длина лоскута
не должна превышать ширину более чем в 2 раза!
54. 54
Этапы дерматопластики по
Филатову
Образование круглого стебля.
Тренировка (через 7-8 дней) после
формирования.
Отсечение одной ножки стебля и
перенос ее на другое место.
Тренировка другой ножки.
Отсечение второй ножки и перенос
ее в другое место (на кисть).
Закрытие дефекта кожи лоскутом.
55. 55
Варианты филатовских
стеблей:
1. Острый стебель – если одна из ножек после
ее формирования сразу переносится на
область дефекта
2. Шагающий стебель – стебельчатый лоскут
проделывает несколько шагов до области
дефекта (несколько пересадок)
3. Прерывистый стебель – формируют два
кожных мостика. Применяют для
выкраивания лоскутов значительной
длины.
4. Многолопастные стебли – применяют для
тотальной ринопластики, когда нужен
большой участок кожного покрова.
56. 56
Перенос филатовского стебля
по методу Парина
Цель: ускорить миграцию стебля
Суть: одну ножку сформированного на
туловище филатовского стебеля
переносят на кисть (предплечье) для
«увеличения мобильности стебля», а
через 2-3 недели вторую ножку на
туловище отсекают и он мигрирует
на любой доступный участок тела.
59. Свободная кожная пластика
I Тонкие лоскуты 2-3 мм (дерматом):
эпидермис + 1/3 дермы
(пластика по Ревердену-Девису, Тиршу)
II Лоскуты средней толщины 4-6 мм
(нож, дерматом):
эпидермис + 3/4 дермы
(пластика по Колокольцеву).
III Толстые лоскуты (скальпель):
кожа во всю толщину без п/к клетчатки
(пластика по Джанелидзе, Парину).
60. Пересадка кожи тонким лоскутом
по С.М. Янович-Чайнскому
Лоскуты диаметром 1,0-1,5 см. Плохой
косметический эффект, кожа неровная
(«шагреновая кожа»)
61. Пересадка кожи тонким лоскутом
по методу Тирша
1. Место забора
обрабатывают спиртом
2. Инфильтрируют 0,25%
новокаином
3. Выкраивание
широким ножом лоскута
10-15 см длиной и 3-4 см
шириной (с бедра)
4. Перенос на
подготовленный
дефект, укрывают
салфеткой. Хороший
62. Ручной дерматом
Впервые - Педжетт 1926 г.
СССР - М.В.Колокольцев ГМИ 1953г.
Получают кожные лоскуты средней
толщины и лоскуты во всю толщу,
которые применяют для замещения
ожоговых поверхностей и свежих ран.
Недостаток – нельзя закрыть большие
дефекты т.к. донорский участок не
эпителизируется.
64. 64
Ручной дерматом
Получают кожные лоскуты средней
толщины и лоскуты во всю толщу,
которые применяют для замещения
ожоговых поверхностей и свежих ран.
Недостаток – нельзя закрыть большие
дефекты т.к. донорский участок не
эпителизируется.
Поэтому В.В.Париным в 1939 г. дляПоэтому В.В.Париным в 1939 г. для
замещения больших дефектовзамещения больших дефектов
была предложена методикабыла предложена методика
перфорированного лоскута.перфорированного лоскута.
65. Подготовка кожного толстого лоскута
для пересадки по Ю.Ю. Джанелидзе
По В.В.Парину наносили продольные
насечки растягивая кожный
трансплантант на марлевом
стерильном шаре.
67. 67
Особенности строения сухожилия:Особенности строения сухожилия:
1. Сухожилие состоит из прочных1. Сухожилие состоит из прочных
продольных волокон, слабо связанныхпродольных волокон, слабо связанных
между собоймежду собой
2. Сухожильное влагалище образуют2. Сухожильное влагалище образуют
вместе с сухожилием замкнутую камерувместе с сухожилием замкнутую камеру
3. Обильное кровоснабжение3. Обильное кровоснабжение
4. Функциональная сложность4. Функциональная сложность
сухожильного аппаратасухожильного аппарата
68. 68
Требования к операциям на сухожилиях:Требования к операциям на сухожилиях:
1.1. ЖелательноЖелательно внепроекционный доступвнепроекционный доступ к сухожилию –к сухожилию –
предотвращает сращение сухожилия с кожей впредотвращает сращение сухожилия с кожей в
послеоперационном периоде.послеоперационном периоде.
2.2. Строгая асептичностьСтрогая асептичность - синовиальные оболочки очень- синовиальные оболочки очень
неустойчивы к инфицированию, а замкнутая камеранеустойчивы к инфицированию, а замкнутая камера
сухожилия создает хорошие условия для развитиясухожилия создает хорошие условия для развития
бактериальных инфекций.бактериальных инфекций.
3.3. Осторожное манипулирование на сухожилииОсторожное манипулирование на сухожилии - сильные- сильные
послеоперационные отеки приводят к сращениюпослеоперационные отеки приводят к сращению
синовиальной оболочки с окружающими тканями исиновиальной оболочки с окружающими тканями и
нарушают функцию сухожилия.нарушают функцию сухожилия.
4.4. Предупреждение высыхания сухожилия.Предупреждение высыхания сухожилия.
5.5. Иммобилизация конечности после операцииИммобилизация конечности после операции – в– в
противном случае наложенные швы расходятся.противном случае наложенные швы расходятся.
69. 69
Основные показания к операции наОсновные показания к операции на
сухожилияхсухожилиях
Травма и ее
последствия
Деформации опорно-
двигательного
аппарата (врожденные
и приобретенные)
71. 71
Виды операций на сухожилияхВиды операций на сухожилиях
1. Теноррафия (шов сухожилия).
2. Тенотомия (перерезка сухожилия).
3. Тенолиз (освобождение от рубца).
4. Тенодез (фиксация сухожилия для
ограничения движения в суставе).
5. Пластические операции (удлинение,
укорочение, пересадка, перемеще-
ние)
72. 72
Виды сухожильных швов в зависимости отВиды сухожильных швов в зависимости от
времени наложения:времени наложения:
1. Первичный шов1. Первичный шов – накладывают в течение 15-– накладывают в течение 15-
16 часов. Условия наложения – это отсутствие16 часов. Условия наложения – это отсутствие
размозжения ткани и инфицирования.размозжения ткани и инфицирования.
2. Ранний вторичный шов2. Ранний вторичный шов – от 20 дней до 2– от 20 дней до 2
месяцев. Условия – не был сделан первичныймесяцев. Условия – не был сделан первичный
шов, но рана заживала без осложненийшов, но рана заживала без осложнений
3. Поздний вторичный шов3. Поздний вторичный шов – от 2 месяцев после– от 2 месяцев после
травмы.травмы.
73. 73
Требования к сухожильному шву:
1.Простота и техническая легкость исполнения шва
2.Гладкая и скользящая поверхности шва после его
наложения (применение минимального количества
нитей).
3.Шов не должен существенно нарушать
кровоснабжение сухожилия (применение
минимального количества нитей).
4.Прочность - шов должен крепко удерживать концы
без разволокнения
Суть сухожильного шва заключается в сшивании
обрывков сухожилий по всей ширине разрыва, и
удержании их фиксированными в этом положении 3-4
недели для срастания.
74. 74
Виды сухожильных швов (по В.Н. Розову)Виды сухожильных швов (по В.Н. Розову)
1. Швы с нитями и узелками на
поверхности сухожилия
2. Швы с нитями внутри и узелками на
поверхности сухожилия
3. Швы с нитями внутри сухожилия, и
узелками между концами
сухожилий (внутриствольные)
4. Прочие швы
75. 75
1. Швы с нитями и узелками на
поверхности сухожилия
П–образный шов
Брауна
Шов Фриша
76. 76
2. Швы с нитями внутри и узелками на
поверхности сухожилия
Шов Ланге! Шов Дрейера
77. 77
3. Швы с нитями внутри сухожилия, и
узелками между концами сухожилий
(внутристволтные)
Шов Кюнео!
79. 79
ТенотомияТенотомия
Суть операции: пересечение сухожилия с
цель устранения чрезмерной тяги мышц.
Виды:
Открытая – через кожный разрез
Закрытая – специальным тонким
ланцетообразным ножом через прокол кожи
Показания: при контрактуре стопы
(ахилловое сухожилие) и бедра (на
внутренних приводящих мышцах) ,
при кривошее (вн. ножка грудино-
ключично-сосцевидной мышцы)
80. 80
ТенолизТенолиз
Суть операции: заключается в
освобождении сухожилий от рубцовых
спаек с окружающими тканями
Осторожно отпрепарированное от спаек
сухожилие укрывается
фасциальной пластинкой (взятой,
например, из широкой фасции
бедра в нижней трети) с целью
предотвращения повторного
образования рубцов с
окружающими тканями
81. 81
ТенодезТенодез
Суть операции заключается в
поднадкостичном или параоссальном
закреплении периферических отрезков
сухожилий парализованных мышц
Показания: оперативное лечение свисающих
стоп после повреждения спинного
мозга, седалищного или
малоберцового нервов.
82. 82
Тенодез по Путти
1. Обнажают и пересекают сухожилия длинного разгибателя большого пальца и
длинного разгибателя пальцев стопы.
2. Фиксируют их в канале, просверленном в большеберцовой кости, проводя их
во взаимопротивоположном направлении и сшивая друг с другом при
функционально выгодном положении стопы.
83. 83
1. Выделяют сухожилия передней большеберцовой мышцы,
длинных разгибателей пальцев и I пальца в нижней трети
голени.
2. Формируют на кости два поперечных костных канала, через
которые проводят дистальные концы сухожилий
большеберцовой мышцы и длинного разгибателя пальцев.
Тенодез по А.Д.Чаклину
84. 84
Способы пластики сухожилийСпособы пластики сухожилий
Удлинение
сухожилия
Укорочение
сухожилия
Осуществляется с помощью
продольного Z-образного
рассечения сухожилия с
последующим его сшиванием
Производится путем резекции его
на протяжении или образования
дупликатуры
