Recommandé
Recommandé
Contenu connexe
Tendances
Tendances (20)
Similaire à Η συμβολη του αγγειοχειρουργου στην γενικη χειρουργικη
Similaire à Η συμβολη του αγγειοχειρουργου στην γενικη χειρουργικη (20)
Η συμβολη του αγγειοχειρουργου στην γενικη χειρουργικη
- 1. Η ΣΥΜΒΟΛΗ ΤΟΥ ΑΓΓΕΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΟΥ ΣΤΗΝ ΓΕΝΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ Χ. ΜΠΑΚΟΓΙΑΝΝΗΣ ΕΠΙΚΟΥΡΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΑΓΓΕΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ Α΄ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΚΠΑ Γ.Ν.Α ΛΑΪΚΟ
- 2. Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΑΓΓΕΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΟΥ • Λόγω της πληθώρας των χειρουργικών ειδικοτήτων , ο ρόλος του αγγειοχειρουργού στη σύγχρονη χειρουργική πράξη έχει εξελιχθεί από περιορισμό των αιμορραγιών σε βασικό μέλος για ασφαλείς χειρουργικές επεμβάσεις • Ο αγγειοχειρουργός μπορεί να συμβάλει σε επείγοντα ή εκλεκτικά χειρουργεία άλλων χειρουργικών ειδικοτήτων σε 1. Ανατομική αποκάλυψη 2. Αφαίρεση όγκου 3. Αγγειακό τραυματισμό
- 3. Η ΣΥΜΒΟΛΗ ΤΟΥ ΑΓΓΕΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΟΥ ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΧΡΕΙΑΣΤΕΙ: • Σε όγκους των νεφρών που μπορεί να διηθούν την κάτω κοίλη • Σε όγκους των όρχεων που διηθούν δομές του οπισθοπεριτοναϊκού χώρου • Σε επεμβάσεις Whipple, που απαιτείται ανακατασκευή της πυλαίας φλέβας και άνω μεσεντέριων αγγείων • Σε πυελικούς όγκους όπου απαιτείται επαναγγείωση με ανακατασκευή του συστήματος των λαγονίων αγγείων • Σε διαχείριση αγγειακών τραυμάτων • Σε ιατρογενείς επιπλοκές όπως τραυματισμός υποκλείδιου, καρωτίδας ή μηριαίας αρτηρίας από κεντρικούς φλεβικούς καθετήρες The Role of a Vascular Surgeon Ying Wei Lum, MD; James H. Black, MD DOI: 10.1001/jamasurg.2016.2263
- 4. • Μελετήθηκαν αρχεία ασθενών από τον Ιανουάριο του 2010 έως τον Ιούνιο 2014 που υποβλήθηκαν σε μη αγγειοχειρουργική επέμβαση στο Northwestern Memorial Hospital, Chicago, Illinois και συμμετείχε αγγειοχειρουργός κατά τη διάρκεια της επέμβασης • Ο αγγειοχειρουργός συχνά καλείται από χειρουργούς άλλων ειδικοτήτων να βοηθήσει σε επεμβάσεις • Αν και τις περισσότερες φορές καλείται σε εκλεκτικές επεμβάσεις η ανάγκη για συμβολή του αγγειοχειρουργού σε επείγουσες επεμβάσεις καταδεικνύει την ανάγκη ύπαρξης αγγειοχειρουργικής ειδικότητας σε μεγάλα κέντρα
- 5. ΤΡΑΥΜΑ ΚΟΙΛΙΑΣ Η αγγειακή συμμετοχή μετά από κακώσεις κοιλίας αγγίζει το 30% 90-95% προκαλούνται από διατιτραίνον τραύμα 3% των περιπτώσεων από αμβλύ τραύμα Θνητότητα 30-80% σε τραύματα αορτής 30-65% σε τραύματα IVC Rutherford's Vascular Surgery, 8th Edition
- 6. ΣΥΧΝΟΤΕΡΕΣ ΑΓΓΕΙΑΚΕΣ ΔΟΜΕΣ ΠΟΥ ΤΡΑΥΜΑΤΙΖΟΝΤΑΙ ΣΕ ΤΡΑΥΜΑ ΚΟΙΛΙΑΣ IVC 25% Αορτή 21% Λαγόνιες αρτηρίες 20% Λαγόνιες φλέβες 17% SMV 11% SMA 10% Rutherford's Vascular Surgery, 8th Edition
- 8. ΑΓΓΕΙΑΚΗ ΔΟΜΗ ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ % Αορτή 30-80 IVC 30-65 Λαγόνιες αρτηρίες 24-40 Πυλαία φλέβα-SMV 40-70 Κοιλιακή αρτηρία 38-75 SMA 40 ΤΡΑΥΜΑ ΚΟΙΛΙΑΣ
- 9. ΑΛΓOΡΙΘΜΟΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΜΕ ΔΙΑΤΙΤΡΑΙΝΟΝ ΤΡΑΥΜΑ ΚΟΙΛΙΑΣ.
- 10. Αγγειακές ζώνες οπισθοπεριτοναϊκού χώρου: Ζώνη 1 (άνω, κεντρικό τμήμα) περιλαμβάνει τα αγγεία της μέσης γραμμής από το αορτικό τρήμα έως το ιερό οστό, Zώνη 2 (άνω, δεξιό και αριστερό τμήμα) περιλαμβάνει την παρακολική αύλακα και τους νεφρούς Zώνη 3 (κάτω τμήμα) περιλαμβάνει τον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο της πυέλου. ΤΡΑΥΜΑ ΚΟΙΛΙΑΣ Rutherford's Vascular Surgery, 8th Edition
- 11. ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΡΑΥΜΑΤΟΣ ΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΧΩΡΑΣ ΖΩΝΗΣ 1 (SUPRAMESOCOLIC AREA). (1) • Αιμάτωμα ή ενεργός αιμορραγία σε υπερνεφρική αορτή, κοιλιακή αρτηρία και εγγύς άνω μεσεντέριο. • Ο έλεγχος της αιμορραγίας με αποκλεισμό της αορτής με αγγειολαβίδες. • Σε νέους ασθενείς η κοιλιακή αρτηρία μπορεί να απολινωθεί αν κρίνεται σκόπιμο. • Μικρές βλάβες της υπερνεφικής αορτής μεμονωμένες ραφές 3-0,4-0. • Αν είναι αδύνατη η πρωτογενής συρραφή αγγειοπλαστική με αυτόλογο εμβάλωμα ή συνθετικό μόσχευμα PTFE. • Σε εκτεταμένες βλάβες αποκατάσταση αορτής με μόσχευμα dacron • Απαραίτητη η περιτοναική πλύση, η κάλυψη του μοσχεύματος με επίπλουν και η χρήση αντιβιοτικών. Rutherford's Vascular Surgery, 8th Edition
- 12. ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΡΑΥΜΑΤΟΣ ΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΧΩΡΑΣ ΖΩΝΗΣ 1 (SUPRAMESOCOLIC AREA). (2) • Κακώσεις: • σπληνικής και αριστεράς γαστρικής απολίνωση. • Κοινής ηπατικής αρτηριοραφή ή απολίνωση εγγύς της γαστροδωδεκαδακτυλικής. • Άνω μεσεντερίου συρραφή, παρεμβολή μοσχεύματος ή απολίνωση και επαναιμάτωση από την αορτή ή την υπογάστριο αρτηρία με φλεβικό ή συνθετικό μόσχευμα. • Άνω μεσεντέριος φλέβας συρραφή ή απολίνωση, επιθετική χορήγηση υγρών, σύγκλειση κοιλιακού τοιχώματος και επανέλεγχο σε δεύτερο χρόνο. • Τρώση της σπληνικής απολίνωση ακολουθούμενη από σπληνεκτομή και περιφερική παγκρεατεκτομή αν κρίνεται σκόπιμο. Rutherford's Vascular Surgery, 8th Edition
- 13. ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΡΑΥΜΑΤΟΣ ΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΧΩΡΑΣ ΖΩΝΗΣ 1 (INFRAMESOCOLIC AREA). (3) • H κατώτερη περιοχή της ζώνης 1 αφορά την υπονεφρική κοιλιακή αορτή ,την υπονεφρική κάτω κοίλη φλέβα και τις νεφρικές αρτηρίες • Κάκωση της υπονεφρικής αορτής συρραφή, τοποθέτηση εμβαλώματος ή αντικατάσταση με μόσχευμα ανάλογα με την έκταση της βλάβης. • Η υπονεφρική αορτή σε περίπτωση μόλυνσης με εντερικό περιεχόμενο μπορεί να απολινωθεί και να διενεργηθεί εξωανατομική παράκαμψη. • Κάκωση της κάτω μεσεντερίου απολίνωση εκτός από τις περιπτώσεις αθηρωμάτωσης ή υπερτροφικού αγγείου όπου επιδιορθώνεται ή επανεμφυτεύεται για αποφυγή ισχαιμίας εντέρου. • Αιμορραγία από την πρόσθια επιφάνεια της κάτω κοίλης ελέγχεται με κεντρική και περιφερική συμπίεση, λαβίδες Allis, αγγειολαβίδες Satinsky. • Rutherford's Vascular Surgery, 8th Edition
- 14. ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΡΑΥΜΑΤΟΣ ΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΧΩΡΑΣ ΖΩΝΗΣ 1 (INFRAMESOCOLIC AREA). (4) • Κάκωση κάτω κοίλης συρραφή παρεμβολή φλεβικού εμβαλώματος ή μοσχεύματος. • Σε περίπτωση αιμοδυναμικής αστάθειας του ασθενούς ή εκτεταμένης κάκωσης απολινώνεται πριν την συμβολή των ηπατικών φλεβών. • Ακολουθεί εκτεταμένο οίδημα κάτω άκρων για το οποίο γίνεται ελαστική περίδεση με ελαστικούς επιδέσμους. • Απολίνωση της κάτω κοίλης γίνεται καλύτερα ανεκτή από απολίνωση της άνω κοίλης η οποία συνοδεύεται από υψηλότερη θνητότητα Rutherford's Vascular Surgery, 8th Edition
- 15. ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΡΑΥΜΑΤΟΣ ΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΧΩΡΑΣ ΖΩΝΗΣ 2 • Αιμορραγία ή αιμάτωμα υποψία κάκωσης των νεφρών επινεφριδίων και των συνοδών αγγείων. • Σε ασθενείς με κλειστή κάκωση μη ανεύρεση ευρημάτων με προεγχειρητική CT, IVP ή DSA νεφρικών αρτηριών δεν δικαιολογεί χειρουργική αντιμετώπιση εκτός περιπτώσεων σφύζοντος ή επεκτεινόμενου αιματώματος. • Τα διατιτραίνοντα τραύματα πρέπει πάντα να διερευνώνται. • Απλά τραύματα νεφρικών αρτηριών συρραφή ή εκτομή και τελικοτελική αναστόμωση ή παρεμβολή φλεβικού μοσχεύματος. • Απόφραξη νεφρικής αρτηρίας >6 ώρες ή εκτεταμένες βλάβες σε ασταθή ασθενή απαραίτητη απολίνωση και νεφρεκτομή. • Τραυματισμός των επινεφριδίων εκτομή και απολίνωση των αγγείων. • Απαραίτητη νεφρεκτομή σε απολίνωση της δεξιάς νεφρικής φλέβας. • Το απώτερο τμήμα της αριστεράς νεφρικής φλέβας μπορεί να απολινωθεί χωρίς επιβάρυνση του αριστερού επινεφριδίου. Rutherford's Vascular Surgery, 8th Edition
- 16. ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΡΑΥΜΑΤΟΣ ΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΧΩΡΑΣ ΖΩΝΗΣ 3 • Κοινές λαγόνιες, έξω λαγόνιες και έσω λαγόνιες αρτηρίες και φλέβες. • Αποφυγή διερεύνησης αιματώματος περιναίου με αγγειογραφικό έλεγχο και εμβολισμό κλάδων των λαγονίων. • Κακώσεις κοινών και έξω λαγονίων με συρραφή ή τελικοτελική αναστόμωση αν είναι δυνατόν. • Σε κάκωση της έσω λαγονίου απολίνωση όταν η ετερόπλευρη είναι ακέραια. • Νέοι ασθενείς μπορούν να ανεχθούν αμφοτερόπλευρη απολίνωση έσω λαγονίων. • Σε περιπτώσεις λοίμωξης με εντερικό περιεχόμενο της περιοχής η έσω λαγόνιος αρτηρία μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως μόσχευμα. • Επίσης είναι δυνατό να πραγματοποιηθούν εξωανατομικές παρακάμψεις- μηρομηριαίες ή μασχαλομηριαίες. • Απλές κακώσεις των λαγονίων φλεβών συρραφή, εκτεταμένες απολίνωση. Rutherford's Vascular Surgery, 8th Edition
- 17. ΤΡΑΥΜΑΤΙΚΗ ΚΑΚΩΣΗ ΠΥΛΑΙΑΣ ΚΑΙ ΟΠΙΣΘΟΗΠΑΤΙΚΗΣ ΚΑΤΩ ΚΟΙΛΗΣ ΦΛΕΒΑΣ • Πυλαία • Εκτεταμένος χειρισμός Kocher, κινητοποίηση χοληδόχου πόρου. Ανάδειξη του εγγύς τμήματος της πυλαίας, της άνω μεσεντερίου αρτηρίας και της σπληνικής αρτηρίας απαιτεί εκτομή της κεφαλής του παγκρέατος. • Συρραφή ή τοποθέτηση εμβαλώματος ή φλεβικού μοσχεύματος σε σταθερούς ασθενείς. • Σε μη σταθερούς ασθενείς και με εκτεταμένες βλάβες απολίνωση της πυλαίας είναι συμβατή μεν με την ζωή αλλά συνοδεύεται από εκτεταμένο σπλαχνικό οίδημα το οποίο απαιτεί χορήγηση υγρών και παροδική σύγκλειση του κοιλιακού τοιχώματος. • Αν υπάρχει ταυτόχρονη κάκωση της ηπατικής αρτηρίας η πυλαία δεν δύναται να απολινωθεί. • Οπισθοηπατική κάτω κοίλη φλέβα. • Οπισθοπεριτοναική αιμορραγία ή αιμάτωμα συνοδεύεται από κάκωση οπισθοηπατικής κάτω κοίλης φλέβας ηπατικών φλεβών ήπατος ή δεξιών νεφρικών αγγείων. • Αν το αιμάτωμα δεν είναι επεκτεινόμενο ή σφύζον δεν διερευνάται. • Περιηπατικος επιπωματισμός για 24-48 ώρες Rutherford's Vascular Surgery, 8th Edition
- 18. ΤΡΑΥΜΑΤΙΣΜΟΣ ΜΕΙΖΟΝΩΝ ΑΓΓΕΙΑΚΩΝ ΔΟΜΩΝ ΚΑΤΑ ΤΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΜΗ ΑΓΓΕΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΩΝ ΕΠΕΜΒΑΣΕΩΝ • Η έγκαιρη διάγνωση και αντιμετώπιση αγγειακών τραυματισμών είναι καίριας σημασίας για την επιβίωση του ασθενή • Η θνητότητα από αγγειακό τραυματισμό κυμαίνεται από 0% έως12.7% και το ποσοστό ακρωτηριασμών από 2.6% έως 35.5%. • Παρατηρείται αύξηση των ιατρογενών αγγειακών τραυματισμών το οποίο πιθανών οφείλεται στην αύξηση των ενδαγγειακών τεχνικών και των πιο επιθετικών επεμβάσεων σε προχωρημένου σταδίου κακόηθων όγκων • Σε αυτές τις κακώσεις απαιτείται η συμβολή του αγγειοχειρουργού. Yoo TK, Min SK, Ahn S, et al. Major vascular injury during nonvascular surgeries.Ann Vasc Surg. 2012;26(6):825-832.
- 19. • Από τη βάση δεδομένων της Mayo Clinic από τον Ιανουάριο 1985 έως τον Ιανουάριο 2002 συλλέχθηκαν δεδομένα για αγγειακούς τραυματισμούς 713 ασθενών • 40 ήταν ιατρογενείς κατά την διάρκεια επεμβάσεων , οι οποίοι και μελετήθηκαν • Το 30% αφορούσε γενική χειρουργική , το 23% επεμβάσεις εντέρου • Τα αίτια ήταν 65% ογκολογικές εκτομές, 63% ανατομικές δυσκολίες, 48% προηγούμενα χειρουργεία, 28% υποτροπή όγκου και 20% χημειοθεραπείες • Οι τραυματισμοί αφορούσαν , κάτω κοίλη φλέβα, πυλαία φλέβα, νεφρικά αγγεία και λαγόνια αγγεία . • Συρραφή της φλέβας (64%) , τελικοτελικές αναστομώσεις(14%) , χρήση μοσχευμάτων (20%)και απολίνωση αγγείων(2%) χρησιμοποιήθηκαν ως τρόπος αντιμετώπισης
- 20. ΔΙΗΘΗΣΗ ΤΗΣ ΚΑΤΩ ΚΟΙΛΗΣ ΦΛΕΒΑΣ • Οπισθοπεριτοναϊκοί όγκοι είτε νεφρικοί είτε σαρκώματα • οι νεφρικοί όγκοι που διηθούν την κάτω κοίλη φλέβα (συνήθως θρόμβος) τι πιο πολλές φορές αντιμετωπίζονται με μερική εκτομή της κάτω κοίλης φλέβας • Τα σαρκώματα αντίθετα είναι πιο εκτεταμένα και πολλές φορές απαιτούν en block εκτομή του όγκου και της κάτω κοίλης φλέβας , ώστε να είναι αποτελεσματικές χημειοθεραπείες και ακτινοθεραπείες
- 22. Quinones-Baldrich W, Alktaifi A, Eilber F, Eilber F. Inferior vena cava resection and reconstruction for retroperitoneal tumor excision.J Vasc Surg. 2012;55 (5):1386-1393.
- 36. ΕΠΕΜΒΑΣΗ WHIPPLE ΜΕ ΑΓΓΕΙΑΚΗ ΑΝΑΚΑΤΑΣΚΕΥΗ • Σταδιοποίηση όγκου σε εξαιρέσιμο, οριακά εξαιρέσιμο και τοπικά διηθητικός ή μεταστατικός με βάση απεικονιστικά ευρήματα (CT) Surg Clin North Am. 2016 Dec;96(6):1351-1370. doi: 10.1016/j.suc.2016.07.005. Epub 2016 Oct 14. Techniques of Vascular Resection and Reconstruction in Pancreatic Cancer. Younan G1, Tsai S1, Evans DB1, Christians KK2.
- 37. ΕΠΕΜΒΑΣΗ WHIPPLE ΜΕ ΑΓΓΕΙΑΚΗ ΑΝΑΚΑΤΑΣΚΕΥΗ • Όταν ο παγκρεατικός όγκος περιλαμβάνει τις PV, SMV, ή την συμβολή PV-SM, φλεβική εκτομή και ανακατασκευή απαιτείται.
- 42. • Αναδρομική μελέτη 10 ετών (2003- 2013) σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε Whipple • Μελετήθηκαν οι φλεβικές (πυλαία και άνω μεσεντέριος φλέβες ) και αρτηριακές ( άνω μεσεντέριος και ηπατική αρτηρίες) ανακατασκευές που διενεργήθηκαν σχετικά με επιπλοκές και επιβίωση των ασθενών • Μια επιθετική προσέγγιση για καρκίνους του παγκρέατος σταδίου IIΙ μπορεί να επιχειρηθεί με αρτηριακή ή φλεβική ανακατασκευή με καλά αποτελέσματα . • Εφόσον πραγματοποιούνται σε κέντρα με εξειδικευμένους ογκολόγους και αγγειοχειρουργούς
- 43. Fig 1 Journal of Vascular Surgery 2015 61, 475-480DOI: (10.1016/j.jvs.2014.09.003) Copyright © 2015 Society for Vascular Surgery Terms and Conditions
- 44. Fig 2 Journal of Vascular Surgery 2015 61, 475-480DOI: (10.1016/j.jvs.2014.09.003) Copyright © 2015 Society for Vascular Surgery Terms and Conditions