NEUROMONITOREO, TEC,PIC,PPC,HSA, PTIO2, MICRODIALISIS,DOPPLER, NEUROCRITICO,SJVO2,OXIGENACIÓN, CEREBRAL, AUTORREGULACION

1. GUIAS DE MONITOREO
MULTIMODAL EN CUIDADOS
NEUROCRITICOS
DRA. NILIA ABAD
UCI 13B NEUROCIRUGÍA
HNERM
SIMPOSIO AONEUROTRAUMA 27-28, MAYO, 2016 - LIMA PERÚ

2.  Neurocritical Care Society en colaboración con:
 European Society of Critical Care Medicine
 Society of Critical Care Medicine
 Latin American Brain Injury Consortium

3. PROCESOS
 PRISMA: Preferred Reported ítems for Systematic Review and Meta- analysis protocols (Enero 1980
– Setiembre 2013)
 GRADE: Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluations :
 Calidad
 High Quality (HQ)
 Moderate Quality (MQ)
 Low Quality (LQ)
 Very Low Quality (VLQ)
 Recomendaciones: Strong (Fuerte), SR, Weak (débil), WR

4. TÓPICOS
1. Evaluación Clínica
2. Hemodinamia sistémica
3. PIC y PPC
4. Autorregulación Cerebrovascular
5. Oxigenación Sistémica y Cerebral
6. Flujo Sanguíneo Cerebral e isquemia
7. Electrofisiología
8. Metabolismo Cerebral
9. Glucosa y Nutrición
10. Hemostasia y Hemoglobina
11. Temperatura e inflamación
12. Biomarcadores de degeneración celular y degradación
13. Proceso de cuidado en UCI
14. Informática, integración, visualización y análisis
15. Monitoreo en Economías emergentes
16. Futuro y tecnologías emergentes

5. MONITOREO MULTIMODAL

6. MONITOREO CLINICO
 Escala de Glasgow + evaluación pupilar o FOUR score (rutinario): SR/LQ
 Dolor: NRS (0-10), BPS o CCPOT, NCS- R (estado vegetativo o conciencia mínima) :
SR/LQ
 Sedación: SAS, RASS : SR/LQ
 No recomiendan “wake up” en pacientes con HTE: SR/LQ
 Delirio: CAM-ICU, ICDSC: WR/LQ

9. MONITOREO HEMODINAMICO
 EKG, PA invasiva: inestables – alto riesgo en UCI: SR/MQ
 Establecer objetivos teniendo en cuenta CBF y Oxignación: SR/MQ
 MH adicional: Ecocardio, GC en pacientes selectos: SR/MQ
 HSA/DCI: terapia guiada por MH reduce complicaciones y mejora el pronóstico: MQ
 Arresto Cardiaco: ScvO2 > 65%, estabilidad hemodinámica y ↓mortalidad: LQ

10. MONITOREO HEMODINAMICO

11. PRESIÓN INTRACRANEANA y PPC
 PIC/PPC , protocolo, pacientes en riesgo de HTE (clínico y/o radiológico): SR/MQ
 PIC/PPC: guía de intervención Médico – Qx. Umbrales no definidos: SR/HQ
 Indicaciones y métodos de acuerdo al diagnóstico: SR/LQ
 PIC: PREREQUISITO para interpretar otras variables: SR/MQ
 Inserción estándar/protocolo de mantenimiento: SR/HQ
 Parenquimales o Ventriculares: SR/HQ

12. PRESIÓN INTRACRANEANA y PPC

13. PRESIÓN INTRACRANEANA y PPC
 PIC/PPC continuo, forma de onda, protocolo estructurado: SR/HQ
 ↑ PIC refractaria predictor de mortalidad PIC per se no es predictor de
pronóstico funcional: SR/HQ
 PIC: adjunto al tratamiento agresivo del TEC: MQ
 HSA pobre grado, considerar MM: LQ

14. PRESIÓN INTRACRANEANA y PPC

15. AUTORREGULACIÓN CEREBRAL
 Podría ser útil en guiar la terapia PPC y establecer pronóstico en
ICA: WR/MQ
 Monitoreo contínuo de PRx u otros, considerarlo como parte
del MM: WR/MQ
 CPPopt: rango en el cual PRx es mínima: LQ

16. AUTORREGULACIÓN CEREBRAL

17. OXIGENACIÓN SISTÉMICA Y CEREBRAL
 SpO2 sistémica y ETCO2 en pacientes ventilados, correlacionar con gasometría arterial: SR/HQ.
 PbtO2 y/o SjvO2, pacientes con riesgo de isquemia y/o hipoxia: SR/LQ.
 Localización depende del Dx, tipo, ubicación de la lesión y la viabilidad técnica: SR/LQ.
 ↓Persistente de PbtO2 y episodios de desaturación yugular son predictores de mortalidad y mal
pronóstico, se recomienda usarlos con indicadores clínicos y otras formas de monitoreo: SR/LQ

18. OXIGENACIÓN SISTÉMICA Y CEREBRAL

19. OXIGENACIÓN SISTÉMICA Y CEREBRAL
 Guía de titulación terapéutica médico-quirúrgica: WR/LQ
 Guiar la terapia PIC/PPC
 Identificar HEC refractaria y umbrales de tratamiento
 Ayuda en el manejo de la isquemia cerebral tardía (HSA)
 Identificar pacientes para terapias de segunda línea
 PbtO2 es sensible al FSC, PPC;PAM; PaO2, FiO2, T◦, consumo/entregaO2, interpretar con otros
factores clínicos – fisiológicos: LQ

20. OXIGENACIÓN SISTÉMICA Y CEREBRAL

21. OXIGENACIÓN SISTÉMICA Y CEREBRAL
 Umbral PbtO2: <20 mmHg (LQ).
 TEC severo: PbtO2 + PPC + PIC asociado a mejor pronóstico (LQ).
 PbtO2 guía la terapia en pacientes comatosos (ECG<9) TEC o HSA: LQ.
 PbtO2 guía objetivos individuales: PPC/PAM, transfusión de GGRR, seteo ventilatorio e intervenciones
asociadas a la PIC: LQ.
 NIRS: No usarlo para el monitoreo clínico rutinario, sí en el contexto de investigación (LQ).

22. OXIGENACIÓN SISTÉMICA Y CEREBRAL

23. FLUJO SANGUÍNEO CEREBRAL
 TCD o TCCS predice vasoespasmo angiográfico (aHSA): SR/HQ.
 Tendencias (TCD/TCCS) predice DNID por vasoespasmo (aHSA): WR/MQ.
 TCD o TCCS predice vasoespasmo por tHSA: WR/VLQ.
 TCD: Lindengaard/ comparaciones bihemisféricas (vACMs) (↑ sensibilidad al vasoespasmo
asociado al daño isquémico (WR/LQ).
 TFD: para identificar riesgo de isquemia focal (aHSA, territorio vascular del aneurisma):
WR/VLQ.

24. FLUJO SANGUÍNEO CEREBRAL
 TCD o TCCS predice vasoespasmo angiográfico (aHSA): SR/HQ.
 Tendencias (TCD/TCCS) predice DNID por vasoespasmo (aHSA): WR/MQ.
 TCD o TCCS predice vasoespasmo por tHSA: WR/VLQ.
 TCD: Lindengaard/ comparaciones bihemisféricas (vACMs) (↑ sensibilidad al vasoespasmo
asociado al daño isquémico (WR/LQ).
 TFD: para identificar riesgo de isquemia focal (aHSA, territorio vascular del aneurisma):
WR/VLQ.

25. FLUJO SANGUÍNEO CEREBRAL
 Umbrales ACM:
 >120 cm/s riesgo de vasoespasmo : MQ
 >200 cm/s alto riesgo de vasoespasmo e injuria isquémica: HQ
 Umbral ACP: > 85 cm/s riesgo de vasoespasmo e injuria isquémica

26. ELECTROFISIOLOGIA
 EEG:
 Injuria cerebral aguda e inexplicable y persistente alteración de conciencia: SR/LQ
 cSE que no retorna a su estado funcional basal dentro de 60 min post medicación, rSE,
URGENTE: SR/LQ
 Hipotermia terapéutica y dentro de las 24h del recalentamiento (NCSz): SR/LQ

27. ELECTROFISIOLOGIA
 EEG:
 Coma (no injuria cerebral primaria aguda) + deterioro del estado mental
o déficits neurológicos inexplicados: Sepsis severa, falla renal/hepática
(NCSz), cEEG: WR/LQ
 Detectar DCI (comatosos HSA): WR/LQ

28. ELECTROFISIOLOGIA

29. METABOLISMO CEREBRAL
 Microdiálisis Cerebral: pacientes con o en riesgo de isquemia, hipoxia,
falla energética y deprivación de glucosa cerebral: SR/LQ.
 Localización: Dx, tipo, ubicación de la lesiones cerebrales y viabilidad
técnica (SR/LQ).
 ↓glucosa cerebral y ↑ L/P predictores de mortalidad y mal pronóstico,
usarlos con indicadores clínicos y otras formas de monitoreo para el
pronóstico: SR/LQ.

30. METABOLISMO CEREBRAL

31. METABOLISMO CEREBRAL
 MD: asistir la titulación de la terapia médica (glucosa
sistémica) y el tx de la isquemia cerebral tardía (WR/MQ).
 MD: asistir la titulación de terapias médicas (transfusión, HT,
hipocapnia, hiperoxia) WR/LQ.

32. METABOLISMO CEREBRAL
HSA

33. GLUCOSA Y NUTRICIÓN
 Balance nitrogenado para evaluar el soporte nutricional: WR/VLQ.
 No realizar monitoreo rutinario del residuo gástrico: SR/HQ.
 Glicemia por laboratorio: ingreso, confirmar hipoglicemia, estados de baja perfusión
(injuria cerebral aguda): SR/HQ.
 Tiempo y frecuencia del monitoreo de glucosa aun por dilucidar: VLQ.

34. HEMOSTASIA Y HEMOGLOBINA
 Monitoreo de Hb a todos los pacientes (Injuria cerebral aguda): SR/MQ.
 Métodos del laboratorio central: Hb y valores hemostáticos (SR/MQ).
 Intervención neuroquirúrgica: historia detallada sobre probables discrasias sanguíneas
(SR/MQ).
 Nuevos anticoagulantes orales: historia detallada: tiempo, dosis, edad, función renal, etc.
(SR/HQ)

35. TEMPERATURA E INFLAMACIÓN
 Monitoreo de temperatura continua o al menos cada hora en injuria neurológica aguda:
SR/LQ.
 T° por sí sola no discrimina fiebre infecciosa de fiebre neurogénica: SR/LQ.
 Temperatura Central como sustituto de T° cerebral a menos que ésta esté disponible por
otras razones: SR/LQ.
 Monitoreo horario de los escalofrío (BSAS) durante la modulación terapéutica de la T°:
SR/MQ

36. TEMPERATURA E INFLAMACIÓN
 Recuento leucocitario diario en HSA con riesgo de deterioro tardío: WR/LQ.
 No monitorizar rutinariamente leucocitos en LCR para discriminar infección en
pacientes con DVE: WR/LQ.
 No monitorizar rutinariamente mediadores inflamatorios: WR/LQ.
 Procalcitonina podría ser útil en discriminar infección relacionada al DVE de
inflamación no infecciosa.

37. DAÑO CELULAR Y DEGENERACIÓN
 EHI: no tratados con Hipotermia terapéutica, dosar ENS así como datos
clínicos para el pronóstico neurlógico: WR/MQ.
 No usar ENS para el pronóstico en EHI tratados con HT: SR/MQ.
 No usar biomarcadores moleculares rutinariamente para establecer
pronóstico en Stroke isquémico, HSA, TEC, HIC: SR/LQ.

38. PROCESOS DEL CUIDADO EN UCI -
CALIDAD
 Pacientes con injuria cerebral aguda deben ser manejados en UCI neurológica o por un
equipo con experticia en cuidados neurocríticos: SR/MQ.
 Implementar protocolos basados en la evidencia y monitorizar la adherencia a éstos.
(población neurocrítica): SR/MQ.
 Incidencia de Infecciones relacionadas a DVE sería útil como indicador de calidad.
SR/MQ.
 Usar protocolos para el control moderado de la glicemia es un indicador útil de calidad:
SR/MQ.

39. PROCESOS DEL CUIDADO EN UCI -
CALIDAD
 Procesos de UCI general (UPP, infecciones por CVC,etc) no son
indicadores específicos de calidad en la población neurocrítica: WR/LQ.
 NAV no debe ser considerado como un indicador de calidad en la
población neurocrítica: WR/LQ.

40. INFORMÁTICA, INTEGRACIÓN DE DATOS,
VISUALIZACIÓN Y ANÁLISIS
 Visualización ergonómica, presentación sencilla de la data para evitar sobrecarga
cognitiva y mejorar el juicio clínico: SR/MQ.
 Algoritmos como herramientas de apoyo en la decisión clínica: WR/MQ.
 Adoptar bases de datos que integre variables de alta resolución (ECG) con datos de baja
resolución: SR/LQ.
 Fabricantes: Usar estándares de comunicación de datos y sincronización en tiempo con
todos los equipos, mejora la usabilidad de los datos (SR/LQ).
 Adoptar “Alarmas inteligentes”: SR/LQ.

41. MONITOREO EN ECONOMIAS
EMERGENTES
 Estudios multicéntricos para establecer diferencias de base: SR/MQ.
 Estudios comparativos para establecer diferencias de base entre HIC y LAMIC si hay suficientes
datos: SR/LQ.
 Las guías de monitoreo deben considerar variaciones regionales: SR/MQ.
 Monitoreo PIC: experticia clínica y en UCI:SR/MQ.
 Costo/benificio del MMM versus prioridades de salud básica en centros individuales: SR/LQ.

42. CONCLUSIONES
 El MMM, ayuda a evaluar la respuesta individual y guiar la intervención terapéutica :
comatosos.
 El MMM más protocolos estandarizados conllevan a mejorar el pronóstico. Valorar las
tendencias.
 Mejorar las interfaces y las bases de datos para incrementar la disponibilidad del MMM
en el mundo.
 Se necesitan aun más estudios para validar el papel del MMM.

43. GRACIAS