Non specific findings to diagnosis of arthralgia
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A medical case of rapidly-progressive shock, preceded by fever and severe arthralgia. 昨日元気で今日ショック
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Non specific findings to diagnosis of arthralgia
- 1. Case Presentation 「非特異的所見から診断する関節痛」 Non-specific findings can be a clue to the diagnosis of rheumatic disease
- 3. 症例： 70歳男性 【現病歴】 • 著患を指摘されたことなし。 • 受診前々日の朝より「感冒症状」が出現: 微熱と咽頭痛 – かかりつけ医を受診し、ウィルス性上気道炎の診断でPL顆粒が処方された。 – インフルエンザ迅速キット： 陰性 • 受診当日朝よりTmax 39.4℃の発熱あり。 • 夜間帯になってから関節痛が出現。 – 右肘、左膝付近の痛み • 発熱・関節痛を主訴に救急外来をwalk-inで受診。
- 4. 症例： 70歳男性 システムレビュー 《陽性所見》 • 関節痛： これまでも歩行時に膝関節内側の疼痛を自覚、 かかりつけ医で変形性ひざ関節症と診断されているが、 今回の疼痛は全く性状が異なる、強い疼痛。安静にして いても痛いが、どのような方向に動かしても痛みが増強。 《陰性所見》 • 頭痛なし、顎跛行なし、視力障害・視野障害の自覚なし • 咳嗽なし、呼吸困難感なし、胸膜痛（pleurisy）なし • 腹痛なし、吐き気・嘔吐なし、下痢・便秘なし • 排尿困難なし、睾丸痛なし • 口腔内アフタなし、皮疹なし、日光過敏なし、脱毛なし
- 5. 【既往歴】 特記すべき既往なし 【家族歴】 リウマチ性疾患・膠原病の既往歴なし 【アレルギー歴】 薬剤・食事とも指摘された事はない 【生活歴】 喫煙：35歳時に卒煙、飲酒：機会飲酒 職業：健康食品の販売業 → 退職後 最近の国内/海外旅行歴 なし ペット飼育歴/曝露歴 なし 野山のトレッキング歴 なし 【入院時処方】 特になし
- 6. Vital Signs 36.8℃ 108/68 mmHg 93 bpm SpO2 98% (ambient air) RR 記載なし…
- 7. 【入院時身体所見】 意識は清明、 頭皮の圧痛・側頭動脈についての記載なし 瞳孔正円同大・対光反射正常 鼻翼・耳介の変形なし 頸部血管雑音聴取せず 心音整・雑音なし、呼吸音清 腹部平坦・軟、圧痛なし、自発痛なし 脊椎棘突起の叩打痛なし、CVA tendernessなし 精巣の圧痛・腫脹についての記載なし 神経学的所見： 脳神経 Ⅱ～Ⅻ 異常なし 末梢神経障害を疑わせる感覚・運動障害なし
- 9. 〔血算〕 WBC 2,600/μL Hb 12.9g/dL Ht 38.1% Plt 10.7×104/μL 〔生化学〕 TP 6.1 g/dL Alb 3.1 g/dL T.Bil 2.7 mg/dL D.Bil 1.9 mg/dL AST 76 IU/L ALT 72 IU/L γGTP 121 IU/L ALP 319 IU/L LDH 264 IU/L CK 211 IU/L CK-MB 11 UA 8.1 mg/dL Na 137 mEq/L K 3.9 mEq/L Cl 99 mEq/L BUN 32.0 mg/dL Cre 2.5 mg/dL CRP 15.7 mg/dL 【救急外来での検査所見】 〔凝固〕 データなし 胸部単純レントゲン写真 心電図に異常なし
- 15. 症例： 72歳男性 # 発熱 # 関節痛 # 肝酵素上昇 (肝逸脱酵素・胆道系酵素） # CK上昇 # 腎機能障害 # 2系統の血球減少症 （白血球・血小板） 「膠原病・血球貪食症候群の疑い」で入院
- 17. 症例： 72歳男性 # 発熱 # 関節痛 # 肝酵素上昇 (肝逸脱酵素・胆道系酵素） # CK上昇 # 腎機能障害 # 2系統の血球減少症 （白血球・血小板） 「膠原病・血球貪食症候群の疑い」で入院 当直帯での対応： 血液培養採取、セフォペラゾン・スルバクタム投与 強い関節痛に対してレペタン点滴・ペンタジン＋アタラックスP 点滴が施行された
- 19. 臨床経過
- 20. 〔血算〕 WBC 1,400/μL Seg 62.0 Lym 5.0 Mono 1.0 Hb 13.9g/dL Ht 38.1% Plt 6.7×104/μL 〔生化学〕 TP 5.9 g/dL Alb 3.1 g/dL T.Bil 3.8 mg/dL D.Bil 2.7 mg/dL AST 110 IU/L ALT 76 IU/L γGTP 130 IU/L ALP 326 IU/L LDH 619 IU/L CK 1729IU/L UA 8.1 mg/dL Na 146 mEq/L K 3.5 mEq/L Cl 103 mEq/L BUN 36.2 mg/dL Cre 3.4 mg/dL CRP 17.5 mg/dL 【翌朝の検査所見】 〔凝固〕 PT% 34.9 PT-INR 1.73 APTT 54.3 FIB 430 D-dimer 97.0
- 21. 臨床経過 • 造影CT撮影 → CT室で急変 • 挿管・人工呼吸管理が開始され、ICU入室
- 22. 何が起きたのか？
- 23. 1. ただちにステロイドパルスを 2. 診断に疑義あり： 経過観察すべきだ 3. 検査不十分： 治療開始前にこの検査を追加 4. その他
- 25. 臨床経過 • 造影CT撮影 → CT室で急変 • 挿管・人工呼吸管理が開始され、ICU入室 • その後、Intensive careが行われたが、入院翌々日 02:21 ご永眠された • 次スライドのひとくいてき所見が最終診断
- 26. 臨床経過 Group A Streptococcus が血液培養から2/2セットで生育してきた！
- 27. Streptococcus pyogenes • Clinical presentation – Pharyngitis – Erysipelas – Necrotizing fasciitis – Myositis / Myonecrosis – Streptococcal TSS – Bacteremia – Pneumonia Mandell 7th ed. pp2593-2622
- 28. Streptococcus pyogenes • Streptococcal TSS – 1st phase • “flu-like” prodrome – 50% - preceding local signs of infection – F / C / N / V / D / Myalgia – 2nd phase • “fever and severe pain” – ERを受診し、誤診される – DVT, 筋肉痛 (muscle strain), ウィルス性胃腸炎, 脱水, 捻挫 – 3rd phase • “shock and MOF” Mandell 7th ed. pp2593-2622
- 29. Streptococcus pyogenes • Bacteremia – Fulminant clinical course – Mortality 27-38% – Abrupt onset of fever, chills, prostration (熱性疲労） – Rarely, present w/ acute abdomen. Mandell 7th ed. pp2593-2622
- 30. 「昨日元気で今日ショック」の一群 • Streptococcus pyogenes – STSS, sepsis • Streptococcus pneumonia • Neisseria meningitides • Haemophilus influenzae – Sepsis in hyposplenism • Clostridium perfringens – Impressive case report: J.J.A.Inf.D.2002 76:562-565 • Vibrio vulnificus – Sepsis and NF in cirrohosis • Capnocytophaga canimorsus – normal gingival flora of canine and feline species • Rickettsia – RMSF • Staph aureus IE
- 31. 最終診断 • ひとくいバクテリア（Strep. pyogenes)による • ひとくい的所見で救急受診した • STSS + fulminant GAS bacteremia
- 32. Case Presentation 「ひとくい的所見から診断する関節痛」 Infection must be ruled out to make the diagnosis of rheumatic disease これにて終劇