Recommandé
Contenu connexe
En vedette
En vedette (20)
Iniekcja, laser czy witrektomia ?
- 1. Iniekcja, laser czy witrektomia? Dr n.med. Katarzyna Chmielewska Centrum Okulistyki OKOLAND
- 2. Mikroaneuryzmaty barwienie immunohistochemiczne + mikroskopia konfokalna 100µm Retinopatia cukrzycowa to stan, w którym dochodzi do degeneracji tkanki neuronalnej siatkówki w następstwie przewlekłego uszkodzenia bariery wewnętrznej krew- siatkówka (mikrokrążenia siatkówkowego) oraz bariery zewnętrznej krew–siatkówka tworzonej przez nabłonek barwnikowy.
- 3. Mikroskop konfokalny - barwienie obrazujące naczynia i komórki glejowe w dołeczku środkowym
- 4. Bariera krew-siatkówka tight - junctions PEDF – czynnik troficzny dla komórek glejowych i fotoreceptorów VEGF – bogata sieć choriokapilarów z fenestracjami
- 5. Kristian Franze et al - Müller cells are living optical fibers in the vertebrate retina Vision in the European Focus 2008
- 6. Redystrybucja białek połączeń ścisłych (tight junctions) z powierzchni komórki P P zamknięte tight junction komórka - VEGF - cytokiny prozapalne otwarte tight junction komórka PEDF komórka
- 7. PEDF to czynnik syntetyzowany przez nabłonek barwnikowy i wydzielany do przestrzeni podsiatkówkowej. Ekspresję PEDF wykazywały także inne struktury ludzkiego oka np.: ciało rzęskowe, rogówka, komórki glejowe Mullera Spełnia następujące funkcje: 1. Neurotroficzna - wpływa na różnicowanie neuroblastów do neuronów i żywotność neuronów – chroni fotoreceptory przed fotodegradacją 2. Angiostatyczna /silniejszy od angiostatyny/ - hamuje proliferację i migracją komórek śródbłonka naczyń, stymuluje proliferację perycytów 3. Troficzna dla samego RPE - stymuluje dojrzewanie melaniny i przyleganie komórek do siebie PEDF - inhibitor proteaz serynowych
- 8. VEGF - czynnik wzrostu śródbłonka naczyń VEGF jest dobrze poznanym czynnikiem wzrostu śródbłonka naczyń i uczestniczy w angiogenezie fizjologicznej, „terapeutycznej” i patologicznej, a także w procesie rozwoju naczyń limfatycznych. Powoduje wzrost przepuszczalności naczyń na skutek dezintegracji międzykomórkowych połączeń ścisłych (tight-junctions) komórek śródbłonka oraz komórek RPE. Indukuje ekspresję cząstek adhezyjnych ICAM-1 co wywołuje leukostazę, zwiększoną agregację płytek krwi z następową fibrynolizą tworząc charakterystyczny obraz „cukrzycowego zapalenia siatkówki”. Przejawia również czynność neurotroficzną i neuroprotekcyjną w obwodowym i ośrodkowym układzie nerwowym szczególnie w procesach reperfuzji. Do najbardziej istotnych czynników stymulujących syntezę VEGF w komórce należy hipoksja.
- 9. Koncepcja terapii skojarzonej Terapia anty-VEGF jako okno terapeutyczne dla zastosowania innych metod. Podtrzymywanie bariery krew-siatkówka dzięki: • odbudowaniu połączeń ścisłych na powierzchni komórek śródbłonka naczyń i nabłonka barwnikowego siatkówki. • zmniejszeniu ekspresji cząstek adhezyjnych I-CAM i zahamuje infiltrację siatkówki przez leukocyty dlatego wpływa na zapalenie siatkówki. Krótkotrwałe działanie (utrzymywanie się w ciele szklistym 4-8 tyg.) wymaga regularnego podawania do ciała szklistego.
- 10. Biologiczny efekt fotokoagulacji laserowej Fotokoagulacja laserowa siatkówki wywołuje jałowy odczyn zapalny, który w zależności od parametrów: • indukuje gliozę śródsiatkówkową, pouszkodzeniową regeneracją neuronów oraz hipertrofie i hiperpigmentację RPE lub • nieodwracalne uszkodzenie komórek siatkówki, migrację i transformację bliznowatą RPE, a nawet jego przedarcie • może inicjować powstanie PVD ale także nasilać rozległość istniejących trakcji szklistkowo-siatkówkowych Dlatego fotokoagulacja musi być przeprowadzana z użyciem odpowiednich parametrów i w bezpiecznej odległości od dołeczka środkowego.
- 11. Impakt laserowy 532nm Nd:YAG (klasyczny) czas ekspozycji 100ms wielkość ogniska 330 µm i moc 175 mW Yannis M. Paulus et al - Healing of Retinal Photocoagulation Lesions Investigative Ophthalmology & Visual Science December 2008
- 12. Impakt laserowy 532nm Nd:YAG czas ekspozycji 7 ms wielkość ogniska 330 µm i moc 175 mW Yannis M. Paulus et al. - Healing of Retinal Photocoagulation Lesions Investigative Ophthalmology & Visual Science December 2008
- 13. Impakt laserowy 532nm Nd:YAG czas ekspozycji 15ms wielkość ogniska 330 µm i moc 175 mW Yannis M. Paulus et al. - Healing of Retinal Photocoagulation Lesions Investigative Ophthalmology & Visual Science December 2008
- 14. Cukrzycowy obrzęk plamki angiografia fluoresceinowa
- 17. Witreopatia cukrzycowa i jej konsekwencje
- 18. OCT – różne postacie obrzęku
- 19. Dlaczego witrektomia z usunięciem ILM Usunięcie błony granicznej wewnętrznej ILM: • zwalnia trakcje w obrębie złącza szklistkowo-plamkowego, • dzięki usunięciu ligandów AGEs z tylnej kory ciała szklistego i ILM powoduje zahamowanie prozapalnej osi RAGE w komórkach Mullera, • wywołuje gliozę śródsiatkówkową, która poprawia właściwości bariery wewnętrznej krew-siatkówka w strefie okołodołkowej plamki
- 20. Kompleksowa diagnostyka Pierwszym etapem postępowania zawsze powinno być wyrównanie metaboliczne cukrzycy, zaburzeń lipidowych i nadciśnienia tętniczego. Priorytetem w leczeniu DME jest rozpoczęcie terapii przed trwałym, nieodwracalnym uszkodzeniem bariery krew-siatkówka.
- 22. Przed leczeniem Vod = 77 litery ETDRS (0,7) CRT = 379 µm
- 23. 1. tydzień po iniekcji ranibizumabu fotokoagulacja ogniskowa siatkówki Vod = 80 litery ETDRS (0,8) CRT = 340 µm
- 24. 1. miesiąc po iniekcji ranibizumabu Vod = 82 litery ETDRS (0,9) CRT = 338 µm
- 25. 2. miesiąc po iniekcji ranibizumabu Vod = 83 litery ETDRS (0,9) CRT = 325 µm
- 26. 3. miesiąc po iniekcji ranibizumabu Vod = 83 litery ETDRS (0,9) CRT = 320 µm
- 27. 4. miesiąc po iniekcji ranibizumabu Vod = 85 liter ETDRS (1,0) CRT = 315 µm
- 28. Przed leczeniem Vos = 75 liter ETDRS (0,6) CRT = 395 µm
- 29. 1. tydzień po iniekcji ranibizumabu i fotokoagulacja laserowa siatkówki Vos = 79 liter ETDRS (0,8) CRT = 374 µm
- 30. 1. miesiąc po iniekcji ranibizumabu Vos = 79 liter ETDRS (0,8) CRT = 356 µm
- 31. 2. miesiąc po iniekcji ranibizumabu Vos = 82 litery ETDRS (0,9) CRT = 332 µm
- 32. 3. miesiąc po iniekcji ranibizumabu Vos = 85 liter ETDRS (1,0) CRT = 323 µm
- 34. 34-letnia kobieta z cukrzycą insulinozależną , leczoną od 1 roku BMI = 23, HbA1c = 7,2 % kreatynina = 0,9 mg/dl mocznik = 38 mg/dl CRT 1000 = 242 µm CRV 1000 = 0,17 µL częściowe PVD Vod = 85 liter ETDRS (1,0)
- 36. Vos = 27 liter ETDRS (0,1) CRT = 506 µm CRV = 0,39 µL Przeprowadzono PPV + Z z podaniem Lucentisu w OL
- 37. 6 tygodni po operacji Vos = 73 litery ETDRS (0,6) CRT = 408 µm CRV = 0,31 µL
- 38. 4 miesiące po operacji Vos = 74 litery ETDRS (0,6) CRT = 371 µm CRV = 0,27 µL
- 39. 8 miesięcy po operacji Vos = 72 litery ETDRS (0,6) CRT = 245 µm CRV = 0,19 µL
- 40. 12 miesięcy po operacji Vos = 75 litery ETDRS (0,7) CRT = 240 µm CRV = 0,18 µL
- 41. Podsumowanie Powodzenie terapii cukrzycowego obrzęku plamki zależy od: • zachowania spolaryzowanej funkcji nabłonka barwnikowego siatkówki • pobudzenia zdolności komórek glejowych Mullera do gliozy śródsiatkówkowej i uszczelnienia bariery krew-siatkówka, a być może także regeneracji fotoreceptorów i neuronów. Terapia anty-VEGF jest bardzo istotnym elementem leczenia DME, ponieważ pozwala na: • czasowe „zamrożenie” bariery krew-siatkówka i przeprowadzenie innych procedur w warunkach lokalnej „ciszy immunologicznej” • czasową poprawię funkcji i struktury centralnej siatkówki we wczesnym okresie, kiedy nie widoczne są jeszcze efekty leczenia laserowego czy operacyjnego.
- 42. Kierunki przyszłości Trwają badania nad zastosowaniem astrocytów jako strategii, która będzie hamowała przesadzoną odpowiedź komórek glejowych na mechaniczne i niedokrwienne bodźce w celu przywrócenia fizjologicznej sieci kapilarów w strefach awaskularnych siatkówki. Zastosowanie r-PEDF (recombinant pigment epithelium derived factor) może poprawić funkcję komórek Mullera i stworzyć korzystne warunki dla przeżycia komórek siatkówki w warunkach zachwiania jej homeostazy, bez użycia lasera. Metody stymulacji własnych komórek Mullera jako komórek macierzystych do regeneracji utraconych neuronów i fotoreceptorów poprzez indukcję tworzenia komórek progenitorowych.