Identificación y tratamiento del dolor neuropático en pacientes con cáncer

domingo, 30 de abril de 2017Oscar Velasco BarriosClínica A

INTRODUCCIÓN
 El cáncer es un problema significativo problema de salud pública en todo el mundo.
 La carga mundial de cáncer continuará creciendo debido al crecimiento mundial, el
envejecimiento de la población y la adopción creciente de conductas que favorecen el
cáncer.
 En 2008, hubo 12.7 millones de casos de cáncer y 7.6 millones de muertes por cáncer
en todo el mundo.
 La tasa de incidencia para todos los cánceres combinados en países económicamente
desarrollados fue casi el doble que la de los países en desarrollo, tanto en mujeres
como en hombres, la tasa de mortalidad para todos los cánceres combinados en los
países desarrollados fue solo un 21 % más elevada en hombres y 2 % más alta en
mujeres.
Ballantyne J.. (March 2012). Identification and Treatment of Neuropathic Pain in Patients with Cancer. IASP, Vol. XX, Issue 2,
pp.1-4.

PREVALENCIA Y TRATAMIENTO INSUFICIENTE
DEL DOLOR POR CÁNCER
Ballantyne J.. (March 2012). Identification and Treatment of Neuropathic Pain in Patients with Cancer. IASP, Vol. XX, Issue
2, pp.1-4.
Los pacientes con cáncer pueden sufrir dolor agudo y
crónico como resultado de su enfermedad o su y
tratamiento, además del dolor no relacionado con su
cáncer.

Se realizó una revisión sistemática de 52
estudios en donde se presentaron los índices de
prevalencia del dolor por cáncer agrupado en 4
subgrupos.
2, pp.1-4.

Resultados de la revisión sistemática:
2, pp.1-4.
Grupo Índice de prevalencia
Pacientes tras tratamiento curativo 33%
Pacientes sometidos a tratamiento para el
cáncer
59%
Pacientes con enfermedad avanzada o
metastásica
64%
Pacientes en todos los estadios de su
enfermedad
53%

Resultados de la revisión sistemática:
2, pp.1-4.
 En todos los estudios que se evaluaron, aproximadamente el 33%
de los pacientes notificó dolor en un rango de moderado a fuerte.
 Estos hallazgos sugieren que el dolor por cáncer es un problema
significativo para un gran porcentaje de pacientes y a menudo no
se trata de manera suficiente.

TIPOS DE DOLOR CRÓNICO EN PACIENTES CON
CÁNCER
2, pp.1-4.
• Daño tisular y activación de nociceptores que inervan:
• Piel, ligamentos, articulaciones, músculo y tendones.
• Dolor muy localizado
Dolor nociceptivo
somático
• Se caracteriza por cólicos.
• Órganos huecos, mesenterio, cápsulas y algunos parénquimas (p. ej. Páncreas).
Dolor nociceptivo
visceral
• “dolor que se origina como consecuencia directa de una lesión o enfermedad que
afecta el sistema somatosensorial”
• Daño al SN: Infiltración tumoral, toxinas del tumor, toxinas de la terapia o daño
quirúrgico
Dolor neuropático

SÍNDROMES DEL DOLOR NEUROPÁTICO
ASOCIADO AL CÁNCER
2, pp.1-4.
Dolor neuropático asociado al cáncer
• Síndromes paranoplásicos neurológicos
• Infiltración/metástasis o compresión del SNP
• Infiltración/metástasis o compresión del SNC
Dolor neuropático inducido por la terapia contra el cáncer
• Intervenciones quirúrgicas
• Radioterapia
• Neuropatía periférica inducida por quimioterapia (NPIQ)
Dolor neuropático asociado al cáncer
• Neuralgia posherpética

DOLOR NEUROPÁTICO ASOCIADO AL CÁNCER.
2, pp.1-4.
Síndromes paranoplásicos neurológicos:
 La manifestación neurológica más frecuente es la neuropatía periférica.
 Pueden clasificarse en dos grupos.
Perdida de fibras grandes.
• Disestesias
• Entumecimiento
• Ataxia sensorial
• Dolor (algunos casos)
Perdida de fibras pequeñas.
• Dolor neuropático agudo
• Hiperalgesia
• Alodinia mecánica
 El diagnóstico de estos síndrome es importante porque nos permite hacer una detección
temprana de una neoplasia subyacente.

2, pp.1-4.
Infiltración/metástasis o compresión del
sistema nervioso periférico
 Principalmente se da por
comprensión de nervios o
plexos.

2, pp.1-4.
Infiltración/metástasis o compresión del sistema nervioso central:
 La principal estructural que sufre
compresión es la médula espinal.
 Es resultado de la metástasis a cuerpos
vertebrales o de la extensión directa del
tumor al espacio epidural.
 El dolor de espalda difuso es el síntoma
inicial de compresión de médula espinal.

DOLOR NEUROPÁTICO INDUCIDO POR TERAPIA
CONTRA EL CÁNCER
2, pp.1-4.
INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS:
 Durante las intervenciones quirúrgicas , los nervios periféricos no pueden
protegerse con frecuencia de manera adecuada.
 El síndrome de dolor neuropático postraumático ocurre con mayor frecuencia en la
mastectomía (25-60%) y la toracotomía (25-50%).
 Otro ejemplo de dolor crónico posquirúrgico es el dolor de miembro fantasma.

CONTRA EL CÁNCER
2, pp.1-4.
RADIOTERAPIA:
 Puede causar cambios fibróticos en los nervios o plexos periféricos.
 Induce el dolor neuropático
 Comienza meses o años después del tratamiento de radiación.

CONTRA EL CÁNCER
2, pp.1-4.
NEUROPATÍA PERIFÉRICA INDUCIDA POR QUIMIOTERAPIA (NPIQ):
 Es la complicación neurológica más extendida y un efecto secundario más
importante que limita la dosis de los agentes quimioterapéuticos.
 La incidencia de la NPIQ varía con estimaciones del 10 al 100%.
 Factores que hace que varíe: quimioterapia, edad, dosis acumulada, intensidad de
la dosis, duración del tratamiento, administración simultánea de otros neurotóxicos,
neuropatías preexistentes de otro origen.

CONTRA EL CÁNCER
2, pp.1-4.

CONTRA EL CÁNCER
2, pp.1-4.
(Continuación)

NEURALGÍA POSTHERPÉTICA
2, pp.1-4.
 El herpes zoster agudo tiene más posibilidades de aparecer en pacientes con cáncer
que en la población general debido a la mayor incidencia de inmunosupresión en las
pacientes oncológicos.
 Aproximadamente del 25 al 50% de los pacientes desarrollan neuralgia
postherpética después de una infección aguda.

DIAGNÓSTICO
2, pp.1-4.
 Hay una necesidad vital de desarrollar una evaluación más fiable y sistemática del
dolor neuropático en pacientes con cáncer a fin de clasificar mejor los distintos tipos
de dolor y facilitar el desarrollo y la evaluación de terapias basadas en un modelo
mecanístico.
 La evaluación del dolor neuropático requiere un historial detallado del dolor y una
exploración física.

DIAGNÓSTICO
2, pp.1-4.
El historial detallado de dolor debería incluir preguntas sobre:
 Aparición y patrón temporal
 Descripción
 Localización (usando mapa del cuerpo humano)
 Intensidad
 Factores que lo agravan y alivian
 Tratamientos farmacológicos y no farmacológicos previos
 Su eficiencia
 Impacto del dolor sobre el rendimiento.

DIAGNÓSTICO
2, pp.1-4.
 Se necesita un examen clínico meticuloso para apoyar los hallazgos del historial detallado
del dolor.
 La evaluación sensorial con herramientas simples es una parte importante del examen
clínico y debería incluir elementos como el contacto, el pinchazo, la presión, el frío, el
calor y la vibración.
 Además del examen sensorial, los médicos deberían evaluar la función motora (fuerza y
tono muscular), los reflejos profundos del tendón y la función de los nervios craneales.
 Las técnicas electrofisiológicas, el análisis sensorial cuantitativo, las biopsias de piel y nervios, y las
imágenes de resonancia magnética pueden ser útiles para ayudar a atenuar la función neuronal y
detectar lesiones del sistema nervioso central o periférico

DIAGNÓSTICO
2, pp.1-4.

GESTIÓN DEL DOLOR NEUROPÁTICA EN PACIENTES
CON CÁNCER
2, pp.1-4.
Dolor nociceptivo crónico :
 Deberá manejarse con la escalera
analgésica de dolor de la OMS.
 Estas directrices pueden aliviar el
80% del dolor nociceptivo por
cáncer.

GESTIÓN DEL DOLOR NEUROPÁTICA EN PACIENTES
CON CÁNCER
2, pp.1-4.
Dolor Neuropático:
 Los trastornos de dolor neuropático y dolor óseo inducidos por cáncer son con
frecuencia mucho más difíciles de tratar y requieren un enfoque de tratamiento distinto.
 la mayoría de las intervenciones farmacológicas y no farmacológicas que se usan en la
gestión del dolor neuropático en general no se han probado en pacientes con dolor
inducido por cáncer
 la mayoría de las intervenciones farmacológicas y no farmacológicas que se usan en la
gestión del dolor neuropático en general no se han probado en pacientes con dolor
inducido por cáncer

GESTIÓN FARMACOLÓGICA DEL DOLOR
NEUROPÁTICO GENERAL
2, pp.1-4.
 El mejor enfoque terapéutico es un proceso escalonado para identificar qué
fármaco o combinación de fármacos proporciona el mayor alivio del dolor con
los menores efectos secundarios.
 Tres tipos principales de fármacos (anticonvulsivos, opioides y antidepresivos)
 Medicamentos adicionales como la lidocaína y la capsaicina tópicas han
mostrado una eficacia constante en ensayos clínicos y metaanálisis del dolor
neuropático no debido al cáncer

GESTIÓN FARMACOLÓGICA DEL DOLOR
2, pp.1-4.
Anticonvulsivos  Los anticonvulsivos se utilizan en la gestión del dolor neuropático en pacientes con
cáncer.
 La gabapentina ha demostrados ser eficaz en otras enfermedades con dolor
nueropático como la neuropatía diabética y nueralgia postherpética.
 La pregabalina, lamogabalina y el ac. Valproico fracasaron en la analgesia en pacientes
con NPIQ.
Analgésicos
opioides
 Se utilizan en la gestión del dolor neuropático.
 Su eficacia se ha descrito en varios ECA.
Antidepresivos  ATC y IRSN (como venlafaxina y duloxetina) han demostrado eficacia en el tratamiento
de la neuropatía diabética y neuralgia postherpética
Tratamiento
tópico
 La lidocaína tópica (parche de lidocaína al 5 %) y un parche de capsaicina de alta
concentración (8 %) han mostrado eficacia y buena tolerabilidad en muchos estudios
con diferentes tipos de dolor neuropático periférico y neuralgia postherpética

GESTIÓN NO FARMACOLÓGICA DEL DOLOR
2, pp.1-4.
 En una revisión excelente, Cassileth y Keefe resumen los hechos indicativos en el uso
de masajes, acupuntura, hipnosis, terapia del espejo y reestructuración cognitiva para
la gestión del dolor neuropático asociado al cáncer. Las ventajas de estos enfoques
complementarios son que son baratos, seguros, no invasivos y (a excepción de la
acupuntura) no tienen efectos secundarios.
 Estas técnicas pueden usarse en combinación con enfoques farmacológicos para
mejorar la gestión del dolor

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