Este documento describe la amenaza de parto pretérmino, incluyendo su incidencia, factores de riesgo, signos, diagnóstico y manejo. Explica los mecanismos hormonales y bioquímicos que regulan el trabajo de parto, así como el uso de corticoides, tocolíticos, antibióticos y cesárea para prevenir complicaciones en madres e hijos nacidos prematuramente.
2. EPIDEMIOLOGÍA
Incidencia 8-10%
Entre la semana 20-37 semanas de
gestación
Sus complicaciones representan el 70% de
las muertes neonatales
Gran morbilidad maternoinfantil
3. Trabajo de Parto
Cavidad de contensión Expulsión
Coordinación de contracción miometrial y
ablandamiento y dilatación cervicales
4. Factores Hormonales
Alteración de niveles de hormonas
esteroides
Previo al inicio de TDP hay una
disminución de la Progesterona y un
aumento en los Estrógenos
5. Oxitocina
El aumento de receptores a oxitocina
incrementa la contractilidad uterina y con
ello el TDP
Consecuencia de los niveles altos de
estrógenos
6. Prostaglandinas
Síntesis de PGE2 y PGF2α
Aumentan sus metabolitos en líquido amniótico,
endometrio, decidua, miometrio y sangre al
momento del parto y en la inducción del TDP
A través de los receptores en decidua la oxitocina
es capaz de estimular la liberación de PG
La infección puede liberar PG y ser factor
desencadenante de TDPP
7. Prostaglandinas
La fosforilasa bacteriana libera Ácido
araquidónico incrementando niveles de PG
Los microorganismos gram- producen PG
por estimulación de la decidua o las
membranas mediante sus endotoxinas
Los microorganismos gram+ estimulan
producción de PG a través de
peptidoglicanos
8. Los lisosomas de las membranas fetales
contienen Fosfolipasa A2 cuando se libera
del lisosoma se pueden sintetizar las
Prostaglandinas
9. Citocinas
La IL-1β, IL-6 y el FNT estimulan el amnios
y la decidua para que produzcan PG y
aumentan durante el TDP.
TGFβ suprime la síntesis de las PG por
otras citocinas con propiedades
antiprogestina.
Citocinas en líquido amniótico de pacientes
con TDP son: IL-1β, TNF y FSCM
10. Endotelinas
Vasoconstrictores potentes
En el TDP aumenta la sensibilidad y
receptores a la endotelina, en líquido
amniótico hay decremento de endotelina 1
El óxido nítrico mediador de relajación
miometrial disminuye al término del
embarazo
11. Ambiente estrogénico
Aumenta receptores de oxitocina
Promueve síntesis de PG
Aumenta número y tamaño de uniones de
fisura permitiendo una contractibilidad
sincrónica y efectiva
12. Factores de Riesgo
Multifactorial
Materna: Enfermedad Preeclampsia-
Eclampsia, Apendicitis y colecistitis,
Enfermedades sistémicas, Traumatismos y
Consumo de drogas.
13. Factores de Riesgo
Uterina: Incompetencia ístmico cervical,
Miomatosis, malformaciones congénitas.
Infección cervicovaginal y Corioamnioitis:
Ureaplasma urelyticum, Micoplasma
hominis, Gardnerella vaginallis,
Peptostreptococcus y Bacteroides sp.
14. Factores de Riesgo
Inherente al embarazo: Embarazo múltiple,
Polihidramnios, RPM, Placenta previa,
DPPNI, Oligohidramnios, RCIU,
Malformaciones fetales, Infección
intraamniótica subclínica.
Iatrógena: Realización de múltiples tactos
vaginales, Cálculo erróneo de SDG por
USG.
16. Signos de TDPP
Contracciones uterinas 6 o más en 1 hora
Modificaciones cervicales
Secreción vaginal
Hemorragia
Dolor en la espalda
Salida de líquido amniótico
17. Diagnóstico
Cuadro clínico
Medición de Fibronectina fetal, valores > 50
ng/ml positivos
La Fibronectina interviene en la adhesión
celular y mantenimiento de la unión
placentaria a la decidua
18. Diagnóstico
En caso de no precisarse signos capitales:
Tamaño uterino menor de 29 cm
Diámetro biparietal menor de 90 mm
Sensación de pesantez en pelvis
19. Identificar
Pacientes con alto riesgo de desarrollar PP
Pacientes con síntomas sugestivos o APP
Pacientes con TPP establecido
20. Manejo
Analizar si en el lugar donde se atenderá el
parto existen recursos adecuados para la
atención del prematuro
Si no las hay pensar en un traslado a un
centro perinatal
Si el feto no es viable o igual o mayor de 34
SDG la mejor elección es vía vaginal
21. Manejo
En fetos iguales o menores de 33 SDG con
TDP, dilatación menor a 5 cm se benefician
con la cesárea que disminuye el riesgo de
HIV por hipoxia
Si la dilatación es mayor de 5 cm la
cesárea no mejora el pronóstico perinatal
22. Manejo
Para la atención del Parto se requiere
monitorización continua para detectar
fenómeno hipóxicos tempranos
Se recomienda BPD oportuno y evitar la
amniotomía
La episiotomía debe ser amplia
Maniobra de Kristeller proscrita.
23. Tratamiento
Glucocorticoides
1972 Liggins y Howe : Administración antes
de PP disminuía en 65% el SDR y en 80%
la mortalidad neonatal
1994 NIH: “La terapia antenatal con
corticoides está indicada en mujeres con
riesgo de de PP con pocas excepciones”
24. Glucocorticoides
1995 Ballard: El uso de corticoides
aumentaba el surfactante tisular, alveolar,
madurez pulmonar, disminuye
permeabilidad vascular, aumenta
mielinización y procesos de maduración
funcional disminuyendo daño por isquemia.
25. Glucocorticoides
Ayuda a queratinización y diferenciación
celular.
Interviene en la síntesis de glucógeno y
aparición de canalículos biliares
previniendo Síndrome Colestásico.
Favorece la maduración de glándulas y
vellosidades intestinales.
27. Glucocorticoides
ACGO: Uso de corticoides entre la semana
24-34 máximo beneficio a las 24 hrs y
hasta 7 días.
Esquema NIH: Betametasona 12 mg
diarios IM dos dosis o Dexametasona 6 mg
cada 12 hrs por cuatro dosis
28. Tocolíticos
Antes de dar este tipo de tratamiento se
debe:
Confirmar la edad gestacional
Documentar contractibilidad uterina
Evaluar condiciones cervicales
29. Tocolíticos
Establecer una calificación en base al
Indice Tocolítico de Gruber-Baumgarten
que permita fijar un pronóstico.
Precisar el estado de las membranas.
31. Probabilidad Uteroinhibición a 7
días con terapia de Betamiméticos
Puntaje Probabilidad
1
2
3
4
5
6
7
100%
90%
84%
38%
11%
7%
Nula
32. Tocolíticos
La presencia de contractibilidad uterina
regular con modificaciones cervicales
son hasta el momento el criterio más
usado para comenzar el tratamiento con
Tocolíticos.
33. Betamiméticos
Activan la enzima adenilciclasa, que
disminuye a su vez el calcio reduciendo
interacción miosina-actina y evitando la
contracción uterina.
Vida media 3-4 hrs, cruza placenta
fácilmente.
36. Indometacina
Antiinflamatorio no esteroide, el mejor
agente tocolítico para algunos, potente
inhibidor de la síntesis de Prostaglandinas.
EA: Hepatitis, Constricción del conducto
arterioso, oliguria fetal, hemorragia
intraventricular, enterocolitis necrotizante.
Dosis de ataque 100 mg Vía rectal seguida
de 25 mg VO cada 6 hrs durante 5 días
37. Nifedipino
Calcio antagonista, disminuye el influjo de
calcio a la célula
Su principal efecto es vasodilatación por
disminución de resistencias periféricas:
Rubor facial, cefalea, hipotensión
ortostática
Dosis 10 mg cada 12 hrs
38. Sulfato de magnesio
Las altas concentraciones de magnesio
compiten con los sitios de unión del calcio y
por la activación de la adenilciclasa que
disminuye el calcio intracelular
EA: Edema pulmonar, Depresión
respiratoria, Paro cardiaco, Tetania
materna, Parálisis muscular, Hipotensión
profunda.
39. Sulfato de magnesio
Iniciar con infusión de 4 gr en 1 hora,
continuando con 1 gr por hora hasta un
total de 8 grs con bomba de infusión.
Datos de intoxicación: Náuseas, vómitos,
disminución de Reflejos Osteotendinosos,
hipotensión y depresión respiratoria.
Usar gluconato de clacio en infusión IV
lenta de 1 gr.
41. Antibióticos
No deben utilizarse en pacientes con
evidencia de TDP sin evidencias clínicas
de infección.
42. Manejo en Urgencias
Paciente con contractibilidad uterina
aislada, menor a 6 en una hora, sin
modificaciones cervicales.
43. Manejo en Urgencias
Reposo en decúbito lateral izquierdo
durante 1 hora
Si disminuye la contractibilidad, egresar e
indicar reposo domiciliario e ingesta hídrica
generosa
44. Manejo en Urgencias
Paciente con contractibilidad mayor a 6 en
1 hora y que no rebasen los 4 cm de
dilatación
45. Manejo en Urgencias
Aplicar el Programa de Uteroinhibición bajo el
siguiente esquema:
Reposo absoluto en decúbito lateral
izquierdo
Carga IV de 300 ml de Sol. Glugosada al
5%
46. Manejo en Urgencias
Toma de Signos vitales (incluir peso), FC
materna y FCF.
Solicitar BH, EGO, Glicemia, Cultivo de
exudado cervicovaginal y Frotis en Fresco
con tinción de Gramm.
ECG ante sospecha de Cardiopatía
47. Manejo en Tococirugía
Iniciar esquema con aplicación de
100 mg de Indometacina vía rectal
Administrar por medio de bomba de
infusión continua, solución de
Orciprenalina, Terbutalina o Salbutamol en
500 cc de solución glucosada a pasar 5
mcgrs cada 30 min
Sin rebasar 25 mcgrs/min
48. Manejo en Tococirugía
Vigilar TA, FC materna y FCF cada 15
minutos durante la primera hora y después
cada 30 minutos
Considerando los riesgos de los
medicamentos deben evitarse en pacientes
con Cardiopatías, Hipertensión Arterial y
Diabetes de difícil control
49. Manejo en Tococirugía
Debe evitarse la taquicardia superior a 120
lpm, e hipotensión de más del 20% de
cifras basales e interrumpir uso de
fármacos en caso de Dolor precordial,
Disnea, Nerviosismo extremo o
extrasístoles.
50. Manejo en Tococirugía
Abatida la contractibildad a menos de 3
por hora se ajustará ls dosis útil menor
posible manteniéndola por 4 horas, al cabo
de las cuales se envía a piso para
tratamiento VO.
Si después de 8 horas no se ha detenido la
contractilidad preparar para atención de
parto
51. Contraindicaciones de
Tocolíticos
RPM con sospecha de infección
corioamniótica
Hemorragia de la 2a mitad del embarazo
Diabetes descompensada
Nefropatías graves
Feto muerto o con malformaciones graves
52. Contraindicaciones de
Tocolíticos
Preeclampsia severa o Eclampsia
Retardo severo del Crecimiento Intrauterino
Cardiopatía descompensada
Trabajo de parto avanzado (4 o más cms
de dilatación)
Madurez pulmonar documentada
53. Prevención
1er nivel: Eliminar o disminuir los Factores
de Riesgo de la Población
2º nivel: Diagnóstico oportuno
3er nivel: Reducir la morbimortalidad en
pacientes que desarrollan Parto Pretérmino
54. Prevención
Uso de marcadores bioquímicos y biofísicos
que permiten con mayor facilidad predecir el
desarrollo eventual de un Parto Pretérmino
Uso eficaz de corticoides
55.
56. PARTO POST TERMINO
El embarazo prolongado ó
postérmino, es aquel que se ha
extendido hasta la semana 42 de
gestación o más allá de ella.
57. PARTO POST TERMINO
La frecuencia reportada
7%.
Es una condición clínica que causa
importantes compromisos maternos y
fetales, por lo que se considera un
embarazo de alto riesgo.
58. PARTO POST TERMINO
El diagnóstico precoz, basado en
el dato exacto de la fecha de última
menstruación
un buen control prenatal
ultrasonografía temprana
Determinarán la fecha probable de parto y
la fecha límite para el nacimiento.
59. PARTO POST TERMINO
Las complicaciones fetales incluyen:
insuficiencia útero-placentaria,
síndrome de aspiración de meconio e
infecciones intrauterinas;
Estas contribuyen al incremento de la taza de
muerte perinatal, la cual es el doble a la semana 42
en comparación con los embarazos a término.
60. PARTO POST TERMINO
El embarazo postérmino está asociado con
aumento en la distocia del trabajo de parto
y un incremento de daño perineal severo
relacionado con la macrosomía, así como
la duplicación de la tasa de operaciones
cesáreas.
61. PARTO POST TERMINO
Se ha recomendado que la
resolución del embarazo no debe
rebasar la semana 41, ante la
evidencia de la alta morbi-
mortalidad materno fetal que
induce el embarazo postérmino.
62. PARTO POST TERMINO
El tratamiento dependerá de la
exactitud del diagnóstico.
Mientras las condiciones maternas y
fetales lo permitan, se buscará la
inducción del trabajo de parto.