Manejo de la crisis asmática[1]

Montserrat Maldonado. José María Vilanova
1
MANEJO DE LA CRISIS ASMÁTICA EN NIÑOS Y ADOLESCENTES
jueves, 27 de marzo de 2014
Montserrat Maldonado Palacio. MIR Medicina Familiar y Comunitaria.
José María Vilanova Juanola, Pediatra APS Unitat de Gestió L'Hospitalet
Nord Servei d'Atenció Primària Delta del Llobregat. EAP Florida Sud
josemariavilanova@gmail.com
JUSTIFICACION.
La prevalencia de asma infantil oscila entre el 5-20 % de los menores de
14 años, un 10% en nuestra población mayor de 6.
Aproximadamente un 20% de las visitas en los Servicio de Urgencias
Pediátricos se deben a “ crisis de broncoespasmo”.
Las crisis asmáticas son muy variables en severidad, desde leves que se
manejan fácilmente, hasta aquellas que pueden progresar en pocos minutos
hacia el fracaso respiratorio.
La protocolización del manejo facilita la asistencia y mejora los
resultados.
Hay novedades en las presentaciones de salbutamol para nebulización y
cambios en la dosificación del mismo (por grupo de peso en lugar de por
mg/Kg).
ASMA.
Inflamación crónica de las vías respiratorias en las que desempeña un
destacado papel determinadas células y mediadores celulares. La inflamación
crónica se asocia a hiperreactividad de la vía aérea que conduce a
episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos,
particularmente durante la noche y la madrugada. Estos episodios se asocian
a un menor o mayor grado de obstrucción al flujo aéreo, a menudo reversible
de forma espontánea o con tratamiento.
DEFINICION DE CRISIS O EXACERBACION DEL ASMA.
Episodios agudos o subagudos caracterizados por un aumento progresivo de
uno o más de los síntomas típicos (disnea, tos, sibilancias y opresión
torácica) acompañados de una disminución del flujo espiratorio (FEV1 < 80%
del teórico, FEM < 80% del mejor FEM del paciente o del teórico).
FISIOPATOLOGÍA DE LA CRISIS.
El hecho fisiopatológico principal es el estrechamiento de la vía aérea con
obstrucción al flujo aéreo, y se produce por contracción del músculo liso
bronquial, edema e hipersecreción mucosa.
Contracción del músculo liso bronquial: es el mecanismo predominante del
estrechamiento
de la vía aérea y revierte con broncodilatadores.
Edema: debido al exudado microvascular por acción de mediadores
inflamatorios.
Hipersecreción de moco: por aumento en el número de las células
caliciformes en el epitelio y del tamaño de las glándulas submucosas.
Además se acumulan exudados inflamatorios que pueden formar tapones.
mucosos.

2
TIPOS DE CRISIS.
Según la rapidez de instauración existen dos tipos: las de instauración
lenta (normalmente en días) y las de instauración rápida (en pocas horas).
Esta diferenciación es importante porque el factor desencadenante, la
patogenia y la respuesta al tratamiento son diferentes.
Crisis de instauración lenta o subagudas.
Representan más del 80% de las atendidas en Urgencias. Los factores
desencadenantes más frecuentes son las infecciones respiratorias altas y el
mal control de la enfermedad por mala adhesión terapéutica. El mecanismo
fundamental del deterioro es la inflamación y la respuesta al tratamiento
es también lenta.
Crisis de instauración aguda.
Los factores precipitantes más frecuentes son la exposición a alérgenos
inhalados, ingestión de fármacos (AINE o fármacos β-bloqueantes), alimentos
(por aditivos y conservantes) o estrés emocional. El mecanismo fundamental
es el broncoespasmo y, aunque tienen una mayor gravedad inicial, la
respuesta al tratamiento es mejor y más rápida. Son más frecuentes en
adolescentes y adultos jóvenes.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA CRISIS DE ASMA, “BRONCOESPASMO”.
El diagnóstico diferencial se plantea principalmente en el primer episodio
y con más frecuencia en niños < 2 años.
Los cuadros que con más frecuencia pueden presentar similitudes con una
crisis asmática son:
Bronquiolitis. En un primer episodio de sibilancias en niños <2 años se
considerará inicialmente este diagnóstico, especialmente si se acompaña de
fiebre y durante la “temporada VRS”, octubre-marzo.
Laringitis. El estridor inspiratorio, la tos ronca, la afonía y el inicio
brusco, definen esta entidad.
Aspiración de cuerpo extraño. El inicio brusco y una historia de
atragantamiento previo son las claves diagnósticas. Ante la sospecha se
debe practicar radiografía de tórax en inspiración y espiración, que pondrá
de manifiesto un enfisema selectivo o atelectasia de la zona donde se halla
enclavado el cuerpo extraño (más frecuente en bronquio principal derecho,
seguido del principal izquierdo y de la tráquea).
Episodios de hiperventilación, bien primarios,como cuadros psicógenos, o
secundarios a trastornos metabólicos, como la cetoacidosis diabética.
EXPLORACIONES COMPLENTARIAS.
No es necesario practicar de forma rutinaria radiografía de tórax ante una
crisis de asma, aunque se trate de un primer episodio.
Las indicaciones para practicar esta exploración son la sospecha de escape
aéreo (neumotórax, neumomediastino, enfisema subcutáneo), la existencia de
fiebre elevada o cuando la crisis evoluciona de forma tórpida a pesar de un
tratamiento adecuado.
La presencia de asimetría en la ventilación entre los hemitórax y la
auscultación de estertores crepitantes son frecuentes en las crisis
asmáticas y no justifican por sí solas la práctica de una radiografía de
tórax.

3
MANEJO
La gravedad de la exacerbación determina el tratamiento y por lo tanto es
esencial hacer una rápida evaluación inicial del paciente.
Anamnesis: enfermedad actual.
Momento de inicio de la crisis
 Posibles desencadenantes.
 Gravedad de los síntomas y comparación con episodios anteriores.
 Tratamiento recibido y tiempo desde la última dosis.
 Tratamiento de fondo.
 Otros síntomas.
Anamnesis: antecedentes personales.
 Antecedente de crisis agudas de asma amenazantes para la vida.
 Hospitalizaciones previas y visitas al servicio de urgencias.
 Alergenos.
 Otras enfermedades concomitantes, como enfermedad cardíaca o
pulmonar.
 Tratamiento habitual de fondo.
Exploración física.
- Determinar la gravedad de la crisis según los parámetros clínicos
de los scores.
- Hacer el diagnóstico diferencial
VALORACIÓN DE LA GRAVEDAD.
Disponemos de tres herramientas para la valoración de la severidad: score
clínico, peak flow (PEF) y saturación de O2 (Sat O2).
SCORES CLÍNICOS
Existen múltiples escalas clínicas para la valoración de la gravedad de la
crisis asmática y la respuesta al tratamiento, siendo especialmente difícil
encontrar un score idóneo para el niño menor de 5 años.
Escala de Wood-Downes (modificada por J. Ferres y autores) para pacientes menores de 4 años
Puntos Sibilantes Tiraje F. R F. C. Ventilación Sat O2
0 No No < 30 <120 Buena y simétrica > 95%
1 Final esp Subcostal,
intercostal
31-45 > 120 Regular y simétrica 91-94%
2 Toda esp. +Supraclav.
Aleteo nasal
46-60 Disminuida ≤ 91%
3 Insp.y esp. + Intercostal.
Supraestern
> 60
<20
Tórax silente ≤ 91% con O2
Crisis leve: 1 - 3 puntos Crisis moderada: 4 - 7 puntos Crisis grave: 8 - 14 puntos

4
SATURACIÓN DE O2.
Parámetro objetivo que guarda una buena correlación con la gravedad,
especialmente en niños
de más de 5 años.
La correlación entre la clínica y la Sat O2 es más baja en menores de 2
años, siendo frecuente
encontrar lactantes con un gran trabajo respiratorio y Sat O2 >95%.
Una Sat O2 inicial < 90% aconseja la derivación del paciente,
independientemente de la respuesta inicial al tratamiento porque existe una
clara relación entre este dato y una alta tasa de recaídas.
Cuando la Sat O2 > 94% en la mayoría de los casos podremos enviar al
paciente a domicilio.
No se debe dar el alta hasta que la Sat O2 se mantenga > 94%.
FLUJO ESPIRATORIO MÁXIMO, PEF (PEAK FLOW METER).
En muchos asmáticos conocidos mayores de 6 años podemos conocer su flujo
espiratorio máximo peak-flow (PEF). Si disponemos de este parámetro podemos
valorar el grado de obstrucción comparando el registro obtenido durante la
crisis con el mejor registro personal.
Valoración de la gravedad según flujo espiratorio máximo, PEF
Crisis leve
≥ 80%
Crisis moderada
50-80%
Crisis grave
< 50%
Un PEF > 75% antes o después del tratamiento permite, en general, el alta
del enfermo.

5
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO.
Los objetivos del tratamiento del asma aguda pueden resumirse en:
 Mantener una Sat O2 adecuada mediante el suplemento de oxígeno.
 Revertir la obstrucción del flujo aéreo con la administración de
broncodilatadores inhalados (β2-agonistas y anticolinérgicos).
 Reducir la inflamación de la vía aérea y prevenir futuras recaídas
mediante la administración precoz de corticoides sistémicos.
OXÍGENO.
Mantener una buena oxigenación mejora la eficacia de los broncodilatadores
y disminuye el trabajo respiratorio.
La hipoxemia es generalmente leve o moderada, se produce por una alteración
ventilación/perfusión, y para corregirla son suficientes pequeños aportes
de oxígeno. El oxígeno se administra humidficado con cánula nasal ( 1-3
lpm) o máscara facial con flujos altos 6-8 lpm para mantener Sat O2 ≥ 94% (
FiO2 28-30%).
Todos los broncodilatadores se administran con O2 a un flujo de 6-8 lpm.
AGONISTAS ß2-ADRENÉRGICOS DE ACCIÓN RÁPIDA NEBULIZADOS E INHALADOS.
Son el tratamiento de primera línea en las crisis asmáticas, el más
empleado es salbutamol.
Se puede administrar por vía oral, subcutánea, intravenosa, nebulizada e
inhalada.
Se aconseja utilizar estas dos últimas vías porque por su mayor rapidez de
acción y menos efectos secundarios.
La acción broncodilatadora comienza casi de inmediato, alcanza su máximo
efecto a los 10-15 minutos y dura entre 2 y 6 horas.
Los efectos secundarios más frecuentes son la taquicardia y el temblor.
Suelen aparecer
Inmediatamente después de la inhalación, son transitorios, duran menos de
30 minutos.
y aunque pueden ser algo molestos no suponen ningún riesgo.
En las crisis puede observarse una caída discreta de la Sat O2 tras su
administración por un efecto combinado de aumentar el gasto cardiaco y la
reversión de la vasoconstricción en áreas hipoventiladas.
Dosificación de salbutamol inhalado.
Para el tratamiento de las crisis leves se recomienda una dosificación
estándar dependiendo del peso.
< 20 Kg: 5 puffs (2+2+1), total 500 mcg.
> 20 Kg: 10 puffs.( 2+2+2+2+2), total 1.000 mcg.
En crisis graves sino se dispone de nebulizador pueden doblarse esta dosis.
Dosificación de salbutamol nebulizado.
El uso de salbutamol en envases monodosis es una de las principales
recomendaciones para la prevención de errores del Instituto para el uso
Seguro de los Medicamentos (ISMP-España).En febrero de 2011, la Agencia
Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AMPS) autorizó la
comercialización de salbutamol en solución para respirador en monodosis en
las siguientes presentaciones:
Salbuair® 2,5 mg, cada ampolla contiene 2,5 mg de salbutamol disueltos en
2,5 mL de solución salina isotónica estéril. Concentración de 1 mg/mL.
Salbuair® 5 mg, cada ampolla contiene 5 mg de salbutamol disueltos en 2,5
ml de solución salina isotónica estéril. Concentración de 2 mg/mL.

6
El servicio de farmacia suministra envases monodosis de Salbulair® (2,5
mg/2,5 mL). En las consultas ya no se dispone de Ventolin® solución para
nebulizador, ni de Buto-Asma envases multidosis con 5mg/mL.
En la actualidad se recomienda una dosificación estándar dependiendo del
peso del niño.
La tabla recoge las dosis recomendada de salbutamol nebulizado y sus
equivalencias con Salbulair®.
PESO Dosis Salbulair® ( 2,5 mg mg/2,5 mL)
< 10 Kg 1,5 mg 1,5 mL*
11 – 20 Kg 2,5 mg 2,5 mL ( 1 amp)
> 20 Kg 5 mg 5 mL ( 2 amp)
El envase de Salbuair® permite depositar la dosis prescrita directamente
en el dispositivo de nebulización presionando con los dedos la monodosis.
* La dosis de 1,5 mg (pacientes de peso < 10 Kg), que no se ajusta a la
presentación comercial, se prepara vertiendo el contenido de la ampolla
en el dispositivo de nebulización y seguidamente se retira con jeringuilla
1 mL (= 1mg), quedando una dosis de 1,5 mg.
AGONISTAS ß2-ADRENÉRGICOS DE ACCIÓN RÁPIDA, Y SITUACIONES ESPECIALES.
Las vías subcutánea se reserva para las crisis severas con riesgo de parada
respiratoria, escasa eficacia de la vía inhalatoria y en pacientes con tos
incoercible que dificulta el depósito pulmonar de los fármacos nebulizados.
En estos casos es útil la administración subcutánea de adrenalina 1:1000
(sin diluir), 0,01 mg/Kg (máximo 0,3 mg = 0,3 mL). Si esta disponible se
utilizará salbutamol subcutáneo por su efecto más selectivo sobre los
receptores ß2 adrenérgicos. La dosis es de 8 mcg/Kg, dosis máxima 500 mcg.
Ventolin® Inyectable 1 mL con 500 mcg (0,5 mg).
Adrenalina 1:000 1 mL con 1 mg.
Cuando el broncoespasmo es secundario a una reacción anafiláctica hay que
utilizar adrenalina 1:1000 (sin diluir) por vía IM aplicada en el vasto
externo. La dosis es de 0,01 mg/Kg (máximo 0,5 mg = 0,5 mL). Esta dosis se
puede repetir cada 5-15 minutos.
BROMURO DE IPRATROPIO.
Broncodilatador menos potente que los ß2-adrenérgicos.Su efecto es más
tardío (a los 30-60 minutos)pero con una acción más prolongada (6-8
horas).
Actúan sinérgicamente con los ß2-adrenérgicos potenciando su acción sin
incrementar los efectos secundarios.
Indicaciones.
 Si respuesta parcial a la primera dosis de salbutamol.
 Crisis moderada y grave.
 Si aparecen efectos secundarios de los B2 inhalados.
Dosis de bromuro de ipratropio nebulizado.
La tabla especifica las dosis de bromuro de ipratropio nebulizado y sus
equivalencias con Atrovent® monodosis 500 mcg 2 mL y Bromuro de Ipratropio®
Aldo-Unión, las dos presentaciones con 250 mcg/mL

7
PESO Dosis 250mg/mL
< 10 Kg 125 mcg 0.5 mL*
11 – 20 Kg 250 mcg 1 mL **
> 20 Kg 500 mcg 2 mL***
Dosis de bromuro de ipratropio inhalado
En caso de no disponer de nebulizador, según la gravedad pueden
administrarse 4-8 puffs (80-120 mcg) con cámara espaciadora.
CORTICOIDES SISTÉMICOS, LA “TCCO” (TANDA CORTA DE CORTICOIDES ORALES).
Los glucocorticoides por su efecto antiinflamatorio aceleran la resolución
de las exacerbaciones.
y reducen hospitalizaciones.
Requieren entre 2 y 4 horas para iniciar su efecto, por lo deben
administrarse precozmente, “cuando pasen por la puerta”.
Indicaciones.
 Excepto en crisis muy leves, deben administrarse siempre.
 Crisis moderadas y graves.
 Crisis leves con respuesta incompleta a β2 adrenérgicos.
 En pacientes con antecedentes de asma grave y otros factores de riesgo.
Vía de administración.
Son igualmente eficaces por vía oral y parenteral ( IM o EV) por lo que
sólo estaría justificado su uso inyectable si no se dispone de un acceso
venoso o no tolera por vía oral.
Por vía oral sus efectos aparecen entre 2 y 4 horas después de su
administración.
Dosis
La dosis inicial es de 1-2 mg/Kg de prednisona, prednisolona o 6-
metilprednisolona, con una dosis máxima de 60 mg. La dosis de mantenimiento
es 1-2 mg/Kg/día en 2 dosis durante 3-7 días, la mayoría de tratamientos
duran 5 días.
No es preciso reducir la dosis progresivamente para evitar la insuficiencia
suprarrenal, cuando el tratamiento dura menos de 10 días.
Corticoides orales
Prednisolona Estilsona® gotas 0,15 mL /Kg = 1 mg/Kg.
Prednisona: Dacortin® comp 30 mg, Prednisona® comp 10mg.
Corticoides IM
6-metilprednisolona: Urbason® 20 y 40 mg.
GLUCOCORTICOIDES INHALADOS.
Juegan un papel muy importante en el tratamiento de fondo del asma. Sin
embargo, no existe evidencia suficiente para utilizarlos como tratamiento
en las crisis agudas, ni para recomendar doblar la dosis en pacientes que
los reciben habitualmente. No se deben suspender durante la crisis.
CRITERIOS DE DERIVACIÓN AL SERVICIO DE URGENCIAS
Se debe plantear el traslado al hospital siempre que se trate de una crisis
grave, aunque en principio
responda al tratamiento, y se debe realizar en una ambulancia medicalizada.
Crisis moderadas que no responden al tratamiento.

8
Durante el transporte se garantizará la administración de oxígeno a altas
concentraciones y fármacos broncodilatadores nebulizados.
IBUPROFENO EN LA CRISIS ASMÁTICAS.
No hay evidencia de efectos nocivos en el uso de ibuprofeno en comparación
con paracetamol en la mayoría de los niños asmáticos sin hipersensibilidad
conocida al AAS.
Ibuprofeno puede ser una mejor opción para tratar el dolor y/o la fiebre
en niños con reagudizaciones asmáticas. En niños con crisis asmáticas y
fiebre hay evidencia en un ECA grande (n: 1879) de que el ibuprofeno a
dosis de 5-10 mg/kg reduce el riesgo de nuevas visistas médicas en un 44%
(95% CI 5,66).

9
TRATAMIENTO DE LA CRISIS LEVE.
Valoración.
Historia, examen físico (auscultación, uso de músculos accesorios,
frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria), PEF y saturación de O2.
Medidas generales.
Sentar al paciente.
Tranquilizarlo e intentar que realice respiraciones abdominales.
Salbutamol inhalado con cámara espaciadora.
< 20 Kg: 5 puffs ( 2+2+1).
≥ 20 Kg: 10 puffs( 2+2+2+2+2).
Valorar corticoides orales.
Prednisona o prednisolona: 1 mg/Kg. Dosis máxima: 60 mg.
Revaloración 30 min.
Respuesta favorable; mejora del score y Sat O2 > 95%. Alta a domicilio.
Tratamiento al alta
Salbutamol con cámara espaciadora: 3 -4 puffs q 4-6 h, a demanda.
Control por su pediatra en 48-72 horas.
Prednisona o prednisolona oral 1 mg/Kg/día en 2 dosis x 3-5 días.
Revaloración 30 min.
Respuesta parcial.
Ver manejo de crisis moderada.

10
TRATAMIENTO DE LA CRISIS MODERADA.
Medidas generales
 Sentar al paciente.
 Tranquilizar al paciente e intentar que realice respiraciones
abdominales.
 Monitorizar Sat O2.
Oxigenoterapia para mantener Sat O2 ≥ 94%
Salbutamol + Bromuro de ipratropio nebulizado 2 dosis separadas por 30
minutos.
PESO Dosis
Salbutamol + BI
Salbulair®
( 2,5 mg mg/2,5 mL)
Bromuro de Ipratropio
( 250 mcg/mL)
< 10 Kg 1,5 mg + 125 mcg 1,5 mL 0,5 mL
11 – 20 Kg 2,5 mg + 250 mcg 2,5 mL ( 1 amp) 1 mL
> 20 Kg 5 mg + 500 mcg 5 mL ( 2 amp) 2 mL
Diluir dosis en 3 mL de SF.
Administrar con oxígeno 6-8 lpm.
Prednisona o prednisolona: 1,5 – 2 mg/Kg. Dosis máxima: 60 mg.
Revaloración 60 minutos
Buena respuesta
Mejoría del score y Sat O2 > 95%. Alta a domicilo.
Tratamiento al alta
Salbutamol con cámara espaciadora: 3 puffs cada 4-6 h.
Prednisona o prednisolona: 2 mg/Kg/día en 2 dosis x 5-7 días.
Si el paciente recibe corticoides inhalados doblar la dosis x 10 días.
Control por su pediatra en 24 h.
Normas de observación y signos de alarma para acudir al servicio de
Urgencias si empeora o reaparece la sintomatología.
Respuesta parcial
Mejoría clínica parcial, sin cambios en el score.
Sat O2 ≤ 94% respirando aire ambiente.
Salbutamol + Bromuro de ipratropio nebulizado como en dosis de crisis
grave.
Activar traslado a hospital. Hasta la llegada del SEM:
 Repetir dosis de salbutamol y bromuro de ipratropio cada 30 minutos.
 Oxigenoterapia para mantener Sat O2 94%

11
TRATAMIENTO DE LA CRISIS GRAVE
ESTABILIZAR
Posición semincorporada.
Oxigeno para mantener Sat O2 >90%.Cánula nasal 2 – 2,5 lpm o Ventimask 30 –
40 %.
Salbutamol + Bromuro de ipratropio nebulizados
PESO Dosis
Salbutamol + BI
Salbulair®
( 2,5 mg mg/2,5 mL)
Bromuro de Ipratropio
( 250 mcg/mL)
< 20 Kg 2,5 mg + 250 mcg 2,5 mL ( 1 amp) 1 mL
> 20 Kg 5 mg + 500 mcg 5 mL ( 2 amp) 2 mL
Diluir dosis en 3 mL de SF. Administrar con oxígeno 8-10 lpm.
Valorar adrenalina1:1000 SC (sin diluir)
Dosis 0,01 mg/Kg. (Dosis máxima 0,3 mg = 0,01 mL/Kg, Dosis máxima 0,3 mL).
Si se dispone de acceso venoso: 6- metilprenisolona EV 2 mg/Kg (Dosis
máxima 60 mg).
Activar traslado a hospital. Hasta la llegada del SEM:
 Salbutamol y bromuro de ipratropio nebulizados contínuos.
 Oxigenoterapia para mantener Sat O2 > 90%.

12
ANEXOS

13

14
BIBLIOGRAFIA
Alba Moreno F., Buñuel Alvarez C., Fos Escrivà E., Moreno Galdó A., Oms
Arias M., Puig Congost M., Ridao Redondo M., Sanz Borrell L. Asma Infantil
[En linia] Barcelona: Institut Català de la Salut, 2008. Guies de pràctica
clínica i material docent, núm. 13 [URL disponible en: ECAP documentación.
Castillo Laita JA, De Benito Fernández J, Escribano Montaner A, Fernández
Benítez M, García de la Rubia S, Garde Garde J, et al. Consenso sobre el
tratamiento del asma en pediatría. An Pediatr (Barc). 2007; 67(3): 253-73.
Castillo Laita JA, De Benito Fernández J, Escribano Montaner A, Fernández
Benítez M, García de la Rubia S, Garde Garde J, et al. Consenso sobre el
tratamiento del asma en pediatría. An Pediatr (Barc). 2007; 67(3): 253-273.
Grupo Español para el manejo del asma (GEMA). Guía Española para el Manejo
del Asma. 2009. Disponible en: www.gemasma.com (accedido el 23/04/2014).
Busquets Monge RM, Escribano Montaner A, Fernández Benítez M, García-Marcos
L,
Garde Garde J, Ibero Iborra M, et al. Consenso sobre tratamiento del asma
en pediatria. An Pediatr (Barc) 2006; 64: 365-378.
The British Thoracic Society. Scottish Intercollegiate Guideline on the
Management of Asthma. Revised 2012. [en línea] [consultado el 30-11-2012].
Disponible en http://www.brit-thoracic.org.uk/guidelines/ asthma-
guidelines.aspx
Benito Fernández J. Tratamiento con broncodilatadores en urgencias de
pediatría: nebulización versus inhalación con cámara espaciadora. Arch.
Pediatr. Urug 2003; 74:
Benito J, Mintegui S, Sanchez J, Vázquez MA, Pijoan JI. Eficacia de la
administración precoz de Bromuro de Ipratropio nebulizado en niños con
crisis asmática. An Esp Ped 2000;53:217-222.
Pellegrini Belinchón J, de Arriba Méndez S. Tratamiento del asma. Crisis
aguda. Tratamiento.de fondo. Pediatr Integral 2012; XVI(2): 131-140.
Lesko, S. M.; Louik, C.; Vezina, R. M.; and Mitchell, A. A.: Asthma
morbidity after the short-term use of ibuprofen in children. Pediatrics,
2002,109(2): E20.

Manejo de la crisis asmática[1]

Recommandé

Recommandé

Contenu connexe

Tendances

Tendances (20)

En vedette

En vedette (9)

Similaire à Manejo de la crisis asmática[1]

Similaire à Manejo de la crisis asmática[1] (20)

Plus de P522UJVJ

Plus de P522UJVJ (15)

Manejo de la crisis asmática[1]