MANEJO DE ESTREÑIMIENTO CRONICO FUNCIONAL Dr JMª Vilanova, Pediatra Tutor. Dra Laura Pellicer, residente SJD Barcelona.

1. Estreñimiento crónico
Laura Pellicer Casanova (R2 Pediatría HSJD)
Josep Maria Vilanova Juanola
14/03/2022

2. ÍNDICE
• Definición
• Epidemiología
• Fisiopatología
• Etiología
• Clínica
• Diagnóstico
• Tratamiento
• Pronóstico
• Criterios de derivación
• Bibliografía

3. CONCEPTO CLÍNICO:
 Disminución de la frecuencia
 Alteraciones en las características de las deposiciones (volumen y y consistencia)
 Manifestaciones asociadas a la defecación (dolor, malestar, posturas de evitación y
pérdidas fecales)

4. CLASIFICACION
Según Tiempo de evolución:
- Agudo
- Crónico: + de 8 semanas
Según etiología
• Orgánica 5%
• Funcional 95%
Según la edad
• Recién nacido
• Lactante
• Niño

5. FRECUENCIA NORMAL DE DEPOSICIONES EN LOS NIÑOS

6. EPIDEMIOLOGIA Y JUSTIFICACION
Motivo muy frecuente de consulta
3-5% de visitas al pediatra de Atención Primaria
10-25% de las consultas especializadas de Gastroenterología
Supone entre el 3-16% de las visitas a Urgencias por dolor abdominal
Prevalencia real desconocida, varía según la edad. 1r año de vida 2.9%, en el 2º aumenta a
10-27%.
Carga de sufrimiento en los niños y sus familias
Disponibilidad de tratamientos efectios y seguros

7. FISIOPATOLOGÍA

8. ETIOLOGÍA
Causas ORGÁNICAS:
- Poco frecuentes (5%)
- Anamnesis y EF exhaustiva orientado a detectar signos de alarma
- Ampolla rectal vacía
- Necesidad de exploraciones complementarias
Enfermedades sistémicas:
- Hipotiroidismo
- Acidosis renal
- Diabetes insípida o diabetes mellitus
- Hipercalcemia,hipopotasemia, deshidratación
- Fibrosis quística
Estreñimiento neurológico:
- Lesiones medulares (espina bífida,
mielomeningocele, tumores, traumatismos)
- Parálisis cerebral infantil
- Enfermedad de Hirschprung
- Pseudoobstrucción intestinal crónica
Secundario a lesiones anales:
- Fisuras anales
- Enfermedad perianal estreptocócica
- Malformaciones (ano anterior o imperforado,
estenosis anal, teratoma sacro)
Inducido por drogas:
- Hierro
- Opiáceos
- Anticolinérgicos
- Antiácidos
- Metilfenidato
Otros:
- Celiaquía
- Intoxicación VitD, plomo
- Botulismo
- APLV no IgE

9. ETIOLOGÍA
Estreñimiento FUNCIONAL:
- El más frecuente (95%)
- Definido por unos criterios diagnósticos clínicos (Roma IV)
- No se objetiva ninguna causa orgánica subyacente
- Ampolla rectal llena al tacto rectal
- No son necesarias exploraciones complementarias
Paso de LM a
LA o
introducción
de AC
Inicio de la
escolarización
Control
de
esfínteres

10. Gruñir, arquear espalda,
contraer piernas,
ponerse puntillas y
estirarse hacia atrás,
cuclillas...
Fisiopatología del
estreñimiento funcional
ENSUCIAMIENTO

11. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL (1)
Disquecia del lactante:
- Trastorno funcional en < 6 meses
- Gran esfuerzo y llanto (10-20 min) con el esfuerzo defecatorio
- Cesa con el paso de las heces que son líquidas o blandas
ROMA IV
Se amplía la edad de 6 a 9 meses y se añade que a pesar del
esfuerzo puede existir un fracaso en la defecación
Fallo en la coordinación entre el aumento de P intraabdominal
y la relajación de la rmusculatura del suelo pélvico

12. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL (2)
INCONTINENCIA FECAL NO RETENTIVA
Trastorno de la conducta (+/- TDAH, TEA, ansiedad, depresión...)
Pérdidas fecales en ausencia de estreñimiento
Dx dif con Incontinencia fecal retentiva, forma de presentacion
común del estreñmimiento funcional

14. Diagnóstico - ANAMNESIS
Antecedentes Familiares: estreñimiento,
sd intestino irritable, hipotiroidismo, celiaquía,
enfermedad de Hirschsprung, alergias...
Antecedentes Personales: retraso en la
eliminación del meconio >48h, patología
extradigestiva (respiratoria, urinaria), atopia,
medicación habitual, desarrollo general,
antecedentes Qx
Historia dietética y ejercicio físico: ingesta de
fruta, verduras, legumbres, lácteos, ingesta de
líquidos...
Anamnesis dirigida: características de las heces
(frecuencia, volumen y consistencia) -> ESCALA BRISTOL
- Edad a la que se inició la clínica y posibles
desencadenantes
- Sintomatología asociada (postura, dolor, incontinencia)
- Aspectos emocionales
- Síntomas urinarios (disuria, ITU, enuresis)

15. ESCALA DE BRISTOL.
Chumpitazi BP, et al. J Pediatr 2010; 157 (4): 594-7.
Lane MM, et al.. J Pediatr. 2011; 159 (3): 437-41.e1.

16. ESCALA DE ÁMSTERDAM PARA LACTANTES
Considera tres características para la valoración
de las de las deposiciones en el lactante:
Cantidad de heces en el área referenciada en la
fotografía
Consistencia
Color de las deposiciones
Bekkali N et alJ Pediatr. 2009; 154: 521-9.

17. Diagnóstico - EF
• Valoración del estado nutricional (antropometría), rasgos dismórficos, desarrollo
psicomotor...
• Abdomen: distensión abdominal, palpación de fecalomas o masas abdominales
• Exploración lumbosacra: anomalías del raquis (lipomas, fositas...) y/o fístulas
• Exploración anal + tacto rectal:
- Distancia ano-genital: descartar ano anterior
- Fisuras, fístulas, hemorroides, abscesos, prolapso, cicatrices o supuración
- Valorar tono y contracción del esfínter anal externo
- Presencia de heces en ampolla rectal
• Exploración NRL: marcha, desarrollo psicomotor, exploración sensitiva y motora
perianal, reflejo cremastérico, reflejos cutáneos perianales y contracción
voluntaria del EE

18. SIGNOS DE ALARMA
• Retraso en la eliminación del meconio >48 horas de vida y/o inicio neonatal del
estreñimiento
• Heces acintadas en < 1 año
• Vómitos biliosos
• Alteraciones en la EF:
- Fallo de medro
- Distensión abdominal persistente
- Alteraciones en la columna, espalda y/o región anal: fosa sacra cubierta de pelo,
agenesia sacra, ano anterior,...
- Alteraciones NRL: ausencia de reflejo cremastérico, pérdida de fuerza en EEII,...
- Anomalías en el tacto rectal: posición anormal del ano, ampolla rectal vacía, masa
fecal abdominal con ausencia de heces en el tacto rectal, salida a borbotones de
heces líquidas o aire al retirar el dedo

19. Criterios de derivación
- Casos dudosos con síntomas de alarma
- Fracaso del tratamiento a dosis adecuadas, una vez comprobada la
adherencia
A/S: hemograma, función tiroidea, bioquímica sérica, ionograma con calcemia, sistemático y
sedimento de orina, marcadores serológicos de enfermedad celíaca + IgA total
Rx abdomen No se debe utilizar para establecer el contenido fecal y definir la existencia de un
estreñimiento, el dx es clínico

20. Diagnóstico Nivel II- Exploraciones
Complementarias
Test del sudor: si estreñimiento + síntomas sugestivos de fibrosis quística
Enema opaco: indicado si sospecha de anomalías anatómicas y megacolon agangliónico
Manometría ano-rectal: indicada si sospecha de enfermedad de Hirschprung o displasia
neuronal colónica
Estudio del reflejo anal inhibitorio:
- Relajación (normal): tratamiento convencional
- No relajación o relajación parcial: ENEMA OPACO + BIOPSIA

21. ALGORITMO DIAGNÓSTICO
ANAMNESIS y EF
SIGNOS DE ALARMA
SI NO
EXPLORACIONES
COMPLEMENTARIAS
ENVIAR A
GASTROENTEROLOGÍA
ESTREÑIMIENTO FUNCIONAL
SEVERO LEVE/MODERADO
TRATAMIENTO MÉDICO
mejora
SEGUIMIENTO
No mejora

22. Gruñir, arquear espalda,
contraer piernas,
ponerse puntillas y
estirarse hacia atrás,
cuclillas...
¿CUÁNDO TRATAR?
ENSUCIAMIENTO

23. Gruñir, arquear espalda,
contraer piernas,
ponerse puntillas y
estirarse hacia atrás,
cuclillas...
TRATAR
¿CUÁNDO TRATAR?

24. ESQUEMA DE TRATAMIENTO
0. Fase 0: Información -> Buena adherencia al tratamiento
1. Fase I: Tratamiento de las alteraciones ano-rectales y desimpactación
2. Fase II: Tratamiento de mantenimiento
- Dieta
- Modificación de hábitos defecatorios
- Laxantes orales
3. Fase III: Retirada de la medicación

25. ESQUEMA DE TRATAMIENTO
0. Fase 0: Información -> Buena adherencia al tratamiento
1. Fase I: Tratamiento de las alteraciones ano-rectales y desimpactación
2. Fase II: Tratamiento de mantenimiento
- Dieta
- Modificación de hábitos defecatorios
- Laxantes orales
3. Fase III: Retirada de la medicación
Prolapso rectal
Fisura anal
Pólipo
Eritema y dermatitis
Ano anterior
Hemorroides

26. Fisura anal y otras alt ano-
rectales
- Hipertonía del EI por dolor anal -> isquemia relativa
- + frec en las regiones anterior y posterior (a las "12" y a las 6")
- Baños de asiento con agua caliente 10-15 min x2-3 veces/día + secar al aire
- Tratamiento tópico: Blastoestimulina, cohortan (hidrocortisona) de 3 a 5 días
- Laxantes -> correcta higiene
- Fibra
- Si múltiples, no curan, estancamiento ponderal -> valorar derivar a Gastro para descartar EEII (calprotectina fecal)
- Si múltiples y agudas + eritema -> Descartar perianitis estreptocócica
- Si lactante pequeño -> valorar dermatitis, candidiasis, APLV...

27. PROLAPSO RECTAL: no es doloroso ni
suele ser causa del estreñimiento, sino
consecuencia del mismo o a veces por
diarreas importantes.
PÓLIPO RECTAL: puede exteriorizarse
con la defecación. Aspecto de fresa,
negruzco y no presenta el orificio
central que tiene el prolapso.
PERIANITIS ESTREPTOCÓCICA:
provocan estreñimiento como reflejo
condicionado al asociar la defecación a
una sensación de quemazón y
malestar.
ANO ANTERIOR
HEMORROIDES: raras
en la infancia. Se
pueden asociar a FQ
e HT portal.
ABSCESO ANO-RECTAL: frecuente en
lactantes por infección de las
glándulas mucosas que se abren en las
criptas de las válvulas anales.
FÍSTULA ANAL: + de 2
episodios de absceso
perianal.

28. Tratamiento de la desimpactación
• Objetivo: mantener recto vacío para aumentar la sensibilidad y evitar la
incontinencia
• Vía oral (de elección): no invasiva, mejor aceptada
- Dieta pobre o ausente de fibra
- Hidratación abundante
- Laxantes basados en Polietilenglicol (PEG) PEG sin electrolitos > 6 meses
PEG con electrolitos > 2 años
0,5 g/kg/día y se incrementa en los siguientes días hasta 1,5 g/kg/día (máximo 100g) repartido en 2 tomas
(separadas no más de 6-8 horas) durante 3-7 días
Ajustar la dosis individualmente y según la evolución. CONTROL en 2-3 días desde el inicio del tto (calendario)

29. Edad (peso) Casenlax
500mg/mL
Sobres casenlax
4g
Sobres movicol
6.9g
Sobres movicol
13.125g
6-12 meses (10kg) 20-24-28-30-30-
30-30 mL
2-3-3-4-4-4-4
1-4 años (15kg) 30-35-40-45-45-
45-45 mL
2-4-5-5-6-6-6
5-8 años (20kg) 5-6-7-8-8-8-8 3-4-4-5-6-7-8
8-11 años (30g) 4-6-8-10-12-12-12
> 12 años (>50kg) 4-6-8-8-8-8
STOP tratamiento cuando se obtengan deposiciones de consistencia normalizada para la edad e iniciar
tratamiento de mantenimiento a 0,2-0,8 g/kg/día

30. Tratamiento de la desimpactación
• En caso de intolerancia al PEG:
– Lactulosa, en mayores de 2 años, a dosis altas (4 ml/kg/día, repartido en 2-3
dosis), aunque no existen estudios controlados.
– Lactitol, en niños de 6 a 12 años (10-30 g/día en 2-3 dosis).
No recomendar el aceite de parafina.

31. Tratamiento de la desimpactación
• Vía rectal (puntualmente) y en medio hsopitalario:
- Sólo si gran masa en rectosigma
- Intolerancia de la vía oral
- Enemas de suero salino isotónico (5-10ml/kg)
- No recomendados los enemas de fosfatos,
magnesio ni agua jabonosa !!!
0-6 meses -> 120-150 ml
6-12 meses -> 150-200 ml
18 meses-5años -> 250-300 ml
5-18 años -> 480-720 ml

32. Tratamiento de Mantenimiento
• Alimentación adecuada: SIEMPRE cambiar hábitos dietéticos tras desimpactación
- Fruta, verduras, legumbres y cereales. Limitar lácteos (500-725ml/día)
- Aporte mínimo de fibra al día: edad + 5g
- Aumento de la ingesta de líquidos
• Modificación de los hábitos:
- Acudir al baño tras las comidas para aprovechar reflejo gastro-cólico
- Evitar que este sentado más de 7-10 min en el inodoro, evitar lectura y
otros entretenimientos
- Postura adecuada para hacer prensa abdominal: pies en el suelo!
Objetivos: prevención de la reimpactación y el restablecimiento del hábito intestinal normal.
Debe iniciarse inmediatamente tras la desimpactación y mantenerse al menos 3-6 meses, hasta que se adquiera un
hábito intestinal regular y sin molestias, momento en el que comenzará la disminución de la medicación. Un
porcentaje pequeño de pacientes necesitará un tratamiento prolongado.
La APLV ha sido asociada a
estreñimiento crónico.
Retirada 4-6 sem, si mejoría
realizar prueba de
provocación

33. Tratamiento de Mantenimiento
Tratamiento de elección en > 6 meses: PEG con/sin electrolitos, iniciar 0.4 g/kg/día
y ajustar según respuesta
• Laxantes osmóticos: sustancias hiperosmolares que retienen agua en la luz intestinal y
aumentan el contenido hídrico de las heces.
- El polietilenglicol (PEG): polímero de óxido de etileno soluble en agua, de elevado peso molecular, no
absorbible y, no metabolizable por las bacterias del colon.
Sin electrolitos
Casenlax sobres 4g
Casenlax solución oral (8cc=4g)
Casenlax sobres 10 g
Con electrolitos
Movicol pediátrico sobres
6.9 g
Movicol sobres 13.125 g
> 6 meses
> 8 años
2-11 años
> 12 años

34. Tratamiento de Mantenimiento
• Otros laxantes osmóticos:
- Lactulosa y lactitol: azúcares sintéticos, no absorbibles en el intestino delgado, cuya fermentación
por las bacterias del colon origina ácidos orgánicos que atrapan agua en la luz intestinal, y una
cantidad importante de gases. Su uso continuado produce pérdida de eficacia.
• Laxantes lubricantes: sustancias no absorbibles, cuyo tránsito a través del tubo digestivo
ablanda la masa fecal y la lubrifica. Administrar al menos 2 horas antes/después de las
comidas para no interferir en la absorción de grasas y vitaminas liposolubles. Contraindicadas
si riesgo de aspiración (parálisis cerebral o RGE) y en <1 año.
• Fibra dietética: moléculas complejas (sobre todo hidratos de carbono de origen vegetal), no
digeribles por el ID y que llegan intactas al colon. Su objetivo es la retención de agua en
aquellos niños que no es posible conseguir una ingesta adecuada de fibra en la dieta.

37. ¿Cuándo retirar la medicación?
Hábito
deposicional
regular (al
menos 1 mes)
Descenso
lento de
laxantes
Retirada
completa
RECAÍDAS FRECUENTES !!!

38. PRONÓSTICO
Factores predictivos de cronicidad para el estreñimiento funcional:
• Inicio a edades precoces (<1 año)
• Prematuridad
• Inicio del tto más de 3 meses después del inicio del estreñimiento
• Duración del tto < 2 meses después del inicio del estreñimiento
• Existencia de impactación fecal al dx
• Alteración grave de la sensación rectal
• Presencia de anomalías de la expulsión por falta de coordinación (disinergia)
Tratamiento precoz y buena respuesta junto con la modificación en hábitos dietéticos y de comportamiento

39. ¿Cuándo derivar al especialista?
• La mayoría de los casos de estreñimiento pueden ser diagnosticados y
tratados en AP.
Derivar si...
• Si sospecha de causa orgánica por presencia de SIGNOS DE ALARMA
• Dudas sobre el dx entre IF retentiva o no retentiva
• No mejoría tras 6 meses de tratamiento correcto o recaídas
frecuentes

40. Take home message
• El estreñimiento es un concepto clínico, para su dx no se necesitan EECC
• En más del 90% de los casos, será de causa funcional cuyo dx se basa en criterios clínicos
• Eje principal de la fisiopatología del estreñimiento funcional es la retención fecal
• La presencia de incontinencia fecal retentiva se considera un marcador de gravedad y del
tiempo de evolución
• Los objetivos de la valoración inicial de un niño con estreñimiento son detectar datos de
alarma y constatar la existencia o no de impactación fecal
• Si hay IF siempre tiene que resolverse antes de iniciar el tratamiento de mantenimiento
• El tratamiento farmacológico debe mantenerse durante al menos 2-3 meses y antes de
retirar debe haber normalización de la sintomatología durante al menos 1 mes
• Sólo está indicada la realización de EECC cuando existan signos de alarma, dudas en el dx,
sospecha de IF que no ha podido ser confirmada en la EF y fracaso en el tto
• La mayoría de los casos de estreñimiento pueden ser diagnosticados y tratados en AP

41. Bibliografía
• Sánchez Ruiz F, Gilbert JJ, Bedate Calderón P, Espín Jaime B. Estreñimiento y
encopresis. En: Protocolos diagnóstico-terapéuticos en Gastroenterología,
Hepatología y Nutrición Pediátrica. Asociación Española de Pediatría. Madrid:
Ergon; 2010. p. 53-65.
• Tabbers MM, DiLorenzo C, Berger MY, Faure C, Langendam MW, Nurko S, et al.
Evaluation and treatment of functional constipation in infants and children:
evidence-based recommendations from ESPGHAN and NASPGHAN. J Pediatr
Gastroenterol Nutr. 2014; 58: 258-74.
• Estreñimiento en el niño. Guía de Beatriz Espín Jaime. Avalado por: ISBN: 978-84-
16270-16-3

42. Muchas gracias!