Diabetisk nefropati.

1. Emnekurs
Sandvika
September
2019
Harald
Hermansen
DIABETES OG
NYRESVIKT

2.  Diabetes nefropati (DN)
 Innledning
 Definisjon
 Etiologi/patofysiologi
 Forekomst
 Diagnose
 Behandling/forebygging
 Prognose
 Diabetesmedikasjon ved nyresvikt
 Preparatvalg
 Dosejustering
DISPOSISJON

4. FOREKOMST DIABETES I NORGE
 Diabetes type 1
 Prevalens > 25 000 personer i Norge
 Insidens 28 per 100000 / år, i aldersgruppen < 15 år
 Diabetes type 2
 Anslått 265 000 personer
 Halvparten udiagnostisert
 I tillegg 250 000 personer med nedsatt glukosetoleranse

5. NYREFUNKSJONEN
 Regulerer kroppens
 Vannbalanse
 Saltbalanse
 Syre-base-balanse
 Fjerne metabolske avfallsstoffer
 Endokrinologisk produksjon
 Renin
 Erytropoietin
 1,25-dihydroksyvitamin D (kalsitriol)

6. NEFRONET
 Hvert nyre består av ca 1
million nefroner
 Hvert nefron består av
 Glomerulus
 Tubulussytem
 Proksimale tubulus
 Henles sløyfe
 Descenderende
 Ascenderende
 Distale tubulus
 Samlerør

11.  Albumin/kreatinin ratio ≥30mg/mmol hos pasient med
diabetes (betydelig albuminuri)
 Fravær av annen nyresykdom
 Diabetessykdom har sannsynligvis vært tilstede >5 år
 Hematuri er mer uvanlig, kan skyldes annen nyresykdom
 Albumin/kreatinin ratio 3-30 mg/mmol (moderat albuminuri) kan
angi et tidlig stadium
DN DEFINISJON

12.  Relaterer albumin(protein) konsentrasjonen til
kreatininkonsentrasjonen, eliminerer dermed variasjonen
knyttet til urinens fortynningsgrad
 Estimert døgnutskillelse kreatinin 10 mmol/døgn
 U-AKR x 10 gir dermed et estimert mål på døgnutskillelse av
albumin(protein)
 Proteinkonsentrasjonen er ca 1,5 x høyere enn
albuminkonsentrasjonen.
 Ved mistanke om myelomatose må prot/krea ratio suppleres
U-AKR

13. Klinisk betegnelse Protein (albumin) i
døgnurin
Protein/kreatinin i
spoturin
Klinisk tilstand
Normal
albuminutskillelse
0-30 mg/døgn
(albumin)
0-3 mg/mmol
(albumin)
Normale forhold
Moderat
albuminuri
30-300 mg/døgn
(albumin)
3-30 mg/mmol
(albumin)
Lettgradig
mikrovaskulær
skade
Betydelig
albuminuri
>300 mg/døgn
(albumin)
30-300 mg/mmol
(albumin)
Etablert DN, eller
annen sykdom
Nefrotisk proteinuri >3g/døgn
(protein)
>300mg/mmol
(protein)
Tegn på manifest
glomerulær
nyresykdom
Nefrotisk syndrom >3g/døgn
(protein) +
s-albumin <30g/l
+ ødemer
>300 mg/mmol
(protein) +
s-albumin < 30g/l
+ ødemer
Tegn på manifest
glomerulær
nyresykdom
3-REGELEN

14.  Tilfeldig spot urin kan benyttes
 Morgenurin som standard anbefales, vil oftest ha lavest
albuminutskillelse ved diskrepans
 To positive prøver kreves for å bekrefte diagnose
 Falske positive prøver kan skyldes
 Hard fysisk belastning siste 2 døgn
 Stort proteinrikt måltid
 Pågående infeksjon og feber
 Hypertensjon

15. ETIOLOGI
 Hyperglykemi
 Dyslipidemi
 Hypertensjon
 Røyking
 Fedme
 Genetikk

16.  Glomerulær hyperfiltrasjon
 Assosiert med glomerulær hypertrofi, økt karstress og
filtrasjonsmembran skade, samt økt nyrestørrelse
 Halvparten av type 1 med varighet < 5 år har 25-50% økt filtrasjon
 Høyt blodtrykk
 Systemtrykk og intraglomerulært trykk gir karskade og fremmer
arteriosklerose
 Ugunstig lipidprofil
 Økt materiale for deponering i karveggen, inflammasjon og
arteriosklerose
PATOFYSIOLOGI

17. NA ABSORPSJON OG GFR
David Z.I. Cherney et al. Circulation. 2014;129:587-597

18.  Advanced glycation end products (AGEs)
 Glukose binder seg til ikke-enzymatisk til aminosyrer/proteiner
 Endrer funksjon og gir inflammasjon
 Cytokin aktivering, økt VEGF, påvirker podocyt-spesifikk
insulin signalering.

19.  Histologiske hovedendringer i glomeruli ved DN
 Mesangial ekspansjon
 Glomerulær basalmembran fortykking
 Podocytt skade
 Glomerulær skade
 Tubulære og interstitielle forandringer

20. Radica Z Alicic, 2017

21. Diabetic glomerulopathy.
Radica Z. Alicic et al. CJASN 2017;12:2032-2045
©2017 by American Society of Nephrology

22.  Livtidsprevalens
 DM type 1 <10%
 DM type 2 16%
 Ved type 2 har 3% har etablert DN på diagnosetidspunkt
 Vanligste årsak til ESRD globalt
 Nest hyppigste årsak til ESRD etter hypertensjon i Norge
 Betydelig nedgang i forekomst siste 10-20 år ved introduksjon
av ACEh/AR2b, statiner og bedre glykemisk kontroll
FOREKOMST DN

23.  U-AKR > 30 mg/mmol
 Minimum årlig som screening, oftere ved progresjon
 Funn av andre komplikasjoner styrker mistanken
 Diabetes retinopati
 Diabetes nevropati
 Perifer karsykdom
 Nyrebiopsi og bildediagnostikk
 Vanligvis ikke indisert
 Aktuelt ved rask utvikling, hematuri, atypisk mønster
DIAGNOSE

24.  Henvis til eller konferer med nefrolog ved:
 1.Vedvarende u-AKR >30 mg/mmol (se algoritme under "praktisk
info")
 2.Utilfredsstillende blodtrykkskontroll med tre antihypertensiva,
inklusiv et diuretikum.
 3.Akutt nyresvikt, reduksjon av eGFR > 20% i løpet av 2 uker (se
"praktisk info")
 4.Fall i eGFR med mer enn 10 ml/min/1.73 m² i løpet av 2 år,
uansett utgangsverdi.
 5.Mistanke om annen nyresykdom enn diabetes nefropati (se
"praktisk info")
 6.Vedvarende hyperkalemi s-K+> 5,5 mmol/l (se "praktisk info")
 7.PTH > 3x øvre normalområde og/eller s-Kalsium under nedre
normalområde (se anbefaling Nedsatt nyrefunksjon og kalsium-
fosfat)
HELSEDIREKTORATET ANBEFALING

25.  Behandling av risikofaktorene
 Blodtrykk
 <135/85 (< 120/70 ved etablert sykdom og toleranse)
 ACEh/AT2b som førstevalg
 HbA1c
 ≤ 53 mmol/l (7%)
 Kolesterol
 Statin ved LDL >2,5 mmol/l hos alle i alder 40-80 år, eller ved høy samlet
risiko
 Acetylsalisylsyre anbefales ikke som primær profylakse
 Vektkontroll og røykeslutt
BEHANDLING/FOREBYGGING

26. ANTIHYPERTENSIV BEHANDLING
VED DM

27.  Intensiv behandling av risikofaktorer vil kunne reversere
moderat albuminuri, og stanse opp eller bremse progresjonen
fra moderat til betydelig albuminuri/diabetes nefropati.
 Graden av albuminuri gjenspeiler ikke alltid GFR fall
 GFR kan falle forut for økende albuminuri
 Nefropati er forbundet med betydelig overdødelighet
 Indikerer kardiovaskulær sykdom
 Diabetes nefropati med uremisymptomer følger generelle
retningslinjer ved nyresvikt.
PROGNOSE

28.  Insulin
 Doseres som vanlig individuelt
 Uttalt nyresvikt kan endre (redusere) behovet over tid
 Ikke-insulin behandling
 Det går som regel et skjæringspunkt ved eGFR 45
 Endret dosering eller seponering
 Reduserte varselssymptomer på hypoglykemi ved uttalt
nyresykdom
DIABETESMEDIKASJON VED NYRESVIKT

33. TAKE HOME MESSAGE
 Diabetes nefropati diagnostiseres og følges innledningsvis
med u-AKR
 Fokus på blodtrykk og blodglukose
 ACEh/AT2b, selv ved kun lett forhøyet BT
 Konsultere nefrolog ved rask progresjon og hos unge
pasienter
 Forebygge……..

36. F Å R E B Y G G E

37. Takk