ICD og CRT, av Morten Tøssebro
•
1 j'aime•276 vues
Fra emnekurs i kardiologi 23. og 24. september 2016. Arrangert av Vestre Viken HF / PKO Drammen sykehus.
Recommandé
Recommandé
Contenu connexe
Plus de PKO Vestre Viken HF
Plus de PKO Vestre Viken HF (20)
ICD og CRT, av Morten Tøssebro
- 1. ICD og CRT
- 2. ICD • Implanterbar Cardioverter Defibrillator – Kan levere høy energi ( sjokk ) – Kan pace raskt ( antitachycardipacing ) – Kan pace ( fungere som pacemaker ) – Første ICD implantert 1980 – Implanteres nå med pulsgenerator subcutant og elektrode(r) intravasalt.
- 4. Indikasjoner for ICD • Det er vist at Implantabel Cardioverter Defibrillator (ICD) beskytter mot plutselig hjertedød (SCD). – Hos pasienter som har hatt hjertestans eller ventrikkeltachycardi (VT) (Sekundærprofylakse) – Hos utvalgte pasienter med venstre ventrikkelsvikt ( Primærprofylakse)
- 5. Indikasjoner for ICD • Sekundærprofylakse – Initiale ukontrollerte studier viste at ICD effektivt terminerte VT/VF og aborterte SCD – Innslag av ICD ble brukt som endepunkt og studiene viste dramatisk effekt – Randomiserte kontrollerte studier ble designet
- 6. Indikasjoner for ICD • Non-SCD mortalitet øker hos SCD- overlevere som er behandlet med ICD. • De fleste dør av progressiv hjertesvikt • ICD fører til et skifte i dødsårsak fra SCD til non-SCD • Dette betyr at totalmortalitet bør brukes som endepunkt i studier
- 7. SCD-HeFT • n= 2521, inklusjon fra Sept 97 til Juli 01, avsluttet oktober 03, > 18 år ved inkl. • Hjertesvikt NYHA kl. II eller III • Ischemisk og non-ischemisk etiologi • LVEF < 36% • Konv. beh.og placebo vs konv. beh. og Amiodarone vs konv. beh. og ICD • Primært endepunkt: Totalmortalitet
- 8. SCD - HeFT Ischemisk hjertesvikt ble definert ved gjennomgått hjerteinfarkt eller tilstedeværelse av minst 75% stenose i en av de 3 hoved koronararteriene
- 10. SCD-HeFT Resultat • Totalmortalitet : – 29% i placebogruppen – 28% i Amiodaronegruppen – 22% i ICD-gruppen • Hazard ratio – Amiodarone vs placebo 1,06 (0,86 -1,30) – ICD vs placebo 0,77 (0,62-0,96) p=0,007
- 11. SCD-HeFT Resultat • ICD-gruppe vs placebo – Relativ risikoreduksjon på 23 % – Absolutt risikoreduksjon på 7,2 %
- 14. Indikasjoner for ICD • Når studier har vist effekt av primærprofylakse har dette medført guidelines som anbefaler ICD til store pasientgrupper. • Klinisk praksis har vært mer restriktiv i mange land ( inkl. Norge ) • Stor variasjon i implantasjonshyppighet mellom nasjoner og regioner.
- 15. ICD indikasjon • ICD vurderes også ved – Behov for pacemaker, og moderat redusert venstre ventrikkelfunksjon – Uforklarlige synkoper, og kjent koronarsykdom eller moderat hjertesvikt – Egne kriterier for en rekke sjeldnere hjertesykdommer, som f.eks. HCM og ARVC
- 16. ICD • Komplikasjoner • QoL angst/depresjon • Redusere Inappropriate shock ( på ikke VT/VF ) og Unødvendige sjokk ( på VT ) • Programmering – Soner ( VF-sone , VT-soner ) – SVT-diskriminering
- 17. CRT • CRT - Cardiac resynchronization therapy • CRT –P , CRT –D • Bakgrunn • Anatomi/plassering av VV-elektrode • Studier og Guidelines
- 18. CRT – Cardial Resynkroniseringsterapi • Behandling av hjertesviktpasienter med breddeforøket QRS-kompleks • Hjertesvikt, en tilstand med høy mortalitet – Et års mortalitet på hospitaliserte hjertesviktpasienter > 75 år 20 – 40 %. – I kliniske studier årlig mortalitet 5 -10 %
- 19. CRT –Patofysiologi ved dyssynkronisering • Intraventrikulære ledningsforstyrrelser forsterker LV dysfunksjon. • Vegg-segmenter kontraheres til forskjellig tid ( mekanisk dyssynkroni). Gir en mindre effektiv ejeksjon og fører til uhensiktsmessig remodellering. Gir lavere slagvolum og ofte signifikant mitralinsuffisiens.
- 20. CRT – Patofysiologi ved dyssynkronisering • Atrioventrikulær dyssynkronisering ( for eksempel lang AV-tid ) fører til funksjonell MI, lavere pre-load og dermed redusert kontraktilitet.
- 21. CRT • Hos pasienter med alvorlig hjertesvikt er prevalensen av QRS-varighet over 120 ms 25-50%. • AV-dyssynkroni ( langt PR-intervall) er tilstede hos 35%.
- 22. CRT - Hjertesvikt • Prognose ved hjertesvikt avhengig av QRS- morforlogi. En studie : 3 årsmortalitet : IVCD : 4%, RBBB : 7%, LBBB : 8 % • Atrieflimmer kompliserer hjertesvikt. Vanligere ved alvorlig hjertesvikt ( 50% ) enn ved mild/moderat hjertesvikt ( 10 -20 % ). • AF ofte årsak til forverrelser. Årsak til forverret prognose eller en markør på mer alvorlig hjertesvikt.
- 23. CRT • CRT ( Cardiac resynchronization therapy ) • I 1994 ble det beskrevet de første implantasjoner av biventrikulære pacemakere hos pasienter med alvorlig hjertesvikt , intraventriculær ledningsforstyrrelse og ingen bradypacing- indikasjon.
- 24. CRT • CRT skal korrigere – Intraventrikulær dyssynkroni – Interventrikulær dyssynkroni – AV-dyssynkroni
- 29. CRT • Multiple studier • CRT vs Optimal medikamentell behandling • CRT-D vs ICD • Funksjonsklasser I – IV ( ambulatory ) • Subgruppeanalyser ( LBBB vs non-LBBB , QRS – bredde ) • Atrieflimmer
- 30. CRT • Aktuelt ved EF < = 35 % • Bedre nytte ved LBBB enn ved non – LBBB • Bedre nytte ved QRS > 150 ms • Bedre nytte ved SR enn AF • Bedre nytte ved NYHA funksjonsklasse II og III. ( Få pasienter i studiene med klasse I og IV ) • CRT – D ved ICD-indikasjon ( de fleste )
- 31. CRT- usikkerhetsmomenter • Elektrisk vs Mekanisk dyssynkroni • Mekanisk dyssynkroni og smale QRS – Indikasjoner basert på ekko-funn? • Atrieflimmer • NYHA kl I og II • CRT-P vs CRT-D • Indikasjon for bradypacing og hjertesvikt • Pacemakerpas. med hjertesvikt
- 37. ICD-CRT-Oppsummering • ICD / CRT-D behandler alvorlige ventrikulære arrytmier effektivt • ICD / CRT-D indisert hos pasienter som har overlevd alvorlig ventrikulær arrytmi • ICD / CRT-D indisert hos mange hjertesviktpasienter med EF under 35% • CRT indisert hos mange hjertesviktpasienter med breddeforøkete QRS-komplekser