FORMACIÓN EN DISECCIÓN ENDOSCÓPICA SUBMUCOSA (DSE) (J. VILA)

Cómo empezar a hacer DSE
en España:
De la DSE experimental a la
DSE clínica.
Juan J.Vila
Unidad de Endoscopia.
Complejo Hospitalario de Navarra.
Pamplona
martes, 28 de febrero de 17

1974
Primer CGP tratado con asa de
polipectomía en Japón
1999
Gotoda
Primera publicación de DSE
1984
Tada
Primera RME con strip biopsy
1988
Hirao
Primera DSE híbrida
1992
Inoue
Primera RME con capuchón
1997
Akiyama
Primera RME con banda

Criterios n
Incidencia Invasión
Linfática
IC 95%
Adenocarcinomas bien diferenciados mucosos sin
infiltración linfovascular y menores de 3 cm de
diámetro, independientemente de la presencia de
ulceración.
1230 0/1230; 0% 0-0,3%
Adenocarcinomas bien diferenciados intramucosos, sin
infiltración linfovascular y sin ulceración,
independientemente del tamaño.
929 0/929; 0% 0-0,4%
Cáncer mucoso indiferenciado sin infiltración
linfovascular, sin úlcera y de tamaño inferior a 2 cm
141 0/141; 0% 0-2,6%
Adenocarcinoma bien diferenciado con infiltración
submucosa menor de 500 µm )sm1(, sin invasión
linfovascular y menor de 3 cm de diámetro.
145 0/145; 0% 0-2,5%
Gotoda et al. Gastric Cancer 2000;3:219-25

DSE

Indicaciones de RME
Lesiones mucosas no ulceradas <2 cm.
Limitaciones de RME
•Lesiones >2 cm: piecemeal resection.
•No es resección con criterios oncológicos:
no aseguramos la resección total.
Ventajas de RME
•Sencilla, segura, rápida.
•Permite la resección de lesiones
benignas de cualquier tamaño.
RME

DSE RME
Resección en bloque
>90%
OR= 13,9
42%
R0 80-95% 24%
Recurrencia
4%
OR= 0,09
18%
Complicaciones
Perforación: 2,8-20%
Sangrado: 22%
Perforación: <1%
Sangrado: 10%
RME vs DSE Gástrica

Suverv 5 añosSuverv 5 años Recurrencia LocalRecurrencia Local MorbilidadMorbilidad MortalidadMortalidad
Surgery ESD Surgery ESD Surgery ESD Surgery ESD
Esófago 81-83% >90% --- <1% 12-80% 5-22% 1-7%
0-2%Estómago 90-98% ------ 1-14% 4% 13-22% 20% 9% 0-2%
Colorectal 93% --- 0-10% 1-10% 24% 1-5% 8-22%
0-2%
Cirugía vs DSE

Esófago 81-83% >90% --- <1% 12-80% 5-22% 1-7%
0-2%Estómago 90-98% ------ 1-14% 4% 13-22% 20% 9% 0-2%
Colorectal 93% --- 0-10% 1-10% 24% 1-5% 8-22%
0-2%
Superv similar
Cirugía vs DSE

Esófago 81-83% >90% --- <1% 12-80% 5-22% 1-7%
0-2%Estómago 90-98% ------ 1-14% 4% 13-22% 20% 9% 0-2%
Colorectal 93% --- 0-10% 1-10% 24% 1-5% 8-22%
0-2%
Superv similar Recurrencia similar
Cirugía vs DSE

Esófago 81-83% >90% --- <1% 12-80% 5-22% 1-7%
0-2%Estómago 90-98% ------ 1-14% 4% 13-22% 20% 9% 0-2%
Colorectal 93% --- 0-10% 1-10% 24% 1-5% 8-22%
0-2%
Superv similar Recurrencia similar Menor morbi-mortandad
Cirugía vs DSE

Esófago 81-83% >90% --- <1% 12-80% 5-22% 1-7%
0-2%Estómago 90-98% ------ 1-14% 4% 13-22% 20% 9% 0-2%
Colorectal 93% --- 0-10% 1-10% 24% 1-5% 8-22%
0-2%
Probablemente mejor calida de vida
Cirugía vs DSE

Esófago 81-83% >90% --- <1% 12-80% 5-22% 1-7%
0-2%Estómago 90-98% ------ 1-14% 4% 13-22% 20% 9% 0-2%
Colorectal 93% --- 0-10% 1-10% 24% 1-5% 8-22%
0-2%
Probablemente mejor calida de vida
La recuperación completa tras una cirugía esofágica, gástrica o colorectal se
alcanza 1-2 años tras la resección.
La calidad de vida alcanza la media de la población 5 años después de la cirugía.
Cirugía vs DSE

• Esófago:
- Recuperación completa tras 12-24 meses.
- Pacientes exitus en <2 años no recuperan QOL previa.
- El 86% de los supervivientes 5 años indican QOL similar a previa.
• La QOL se reduce precozmente tras el tratamiento y:
- Generalmente recupera la normalidad 1 año más tarde.
- Es comparable a la de la población general después de 5 años.
CIRUGÍA:
Calidad de Vida

• Excisión en bloque.
• Estudio histológico completo y preciso.
• Recurrencia casi nula.
• Tratamiento curativo endoscópico para cáncer superficial (hasta
sm1) con histología favorable.

• La tecnología utilizada es todavía inmadura.
• Limitada a expertos y no estandarizada.
• Difícil tecnicamente.
• Curva de aprendizaje larga y exigente.
• Menor incidencia de CG.
• Procedimiento largo y arriesgado.
• Admisión hospitalaria.
• Morbi-mortandad de la cirugía colónica aceptable comparada con la de la
cirugía de tracto digestivo alto.
Limitaciones de la DSE en países occidentales

In the West a universal ESD strategy for
lesions >2-3 cm is unlikely unless outpatient
application and substantial improvements in
efficiency occur.
M Bourke

Técnica difícil

Técnica difícil que requiere alto nivel de calma,
concentración, paciencia, precisión y sangre fría.
DSE

Técnica no Estandarizada
• Mejoras en el endoscopio:
• NBI, FICE, doble canal.
• Dispositivos de corte y hemostasia:
• Bisturís, pinzas, clips.
• Dispositivos de soporte:
• Agente de inyección submucosa.
• CO2.
• Dispositivos de contratracción.
Solución Glicerol

• Localización:
- Pared posterior requiere más
tiempo de procedimiento.
• Tamaño >3 cm.
• Fibrosis.
Técnica Difícil

• Hemorragia:
- Incidencia: 10-20% de DSE.
- En estómago se relaciona con:
✴ Tercio superior y medio.
✴ Tamaño >31 mm.
- Sangrado diferido (>24 h):
4-6%.
• Neumotórax.
• Perforación:
- Incidencia: 5%
- Manejo endoscópico: >90%.
- Si posible proseguir DSE.
- Centesis con aguja 18-20 G.
- ATB.
•Dolor.
Técnica Difícil
Complicaciones

• Requisitos para aspirantes a empezar entrenamiento en DSE:
- Conocimiento como médicos generales.
- Nivel medio de habilidades endoscópicas: endoscopia de rutina con
fotos de alta calidad, detección y caracterización de lesiones, biopsia
dirigida, inserción suave hasta ciego, técnicas de hemostasia fiables,
polipectomía y RME.
- Actitud de los aspirantes: “not every endoscopist can become a
preceptee of ESD”.
Fujishiro et al. Digestive Endoscopy 2012;24(Suppl 1):121-123
Curva de Aprendizaje Larga y Exigente
Visión Japonesa

• Requisitos para competencia en DSE:
- Endoscopistas con un nivel mínimo de conocimiento, habilidad y
experiencia: autonomía.
- Capaces de derivar al paciente a endoscopista más habilidoso.
- Completar casi todas la resecciones <2 cm de CGP en menos de 2 horas.
- Índice de resección curativa >90%.
- Índice de complicación <3%.
- Conocimiento de dispositivos y configuraciones para DSE,
monitorización perioperatoria y como resolver complicaciones.
- Experiencia en DSE gástrica experimental antes de pasar a actividad
clínica.
Fujishiro et al. Digestive Endoscopy 2012;24(Suppl 1):121-123
Visión Japonesa

• Adquirir conocimiento básico:
• Diagnóstico de CGP.
• Indicaciones de DSE.
• Observar y asistir a expertos: 1 año.
• Entrenamiento con modelo animal: 30 DSE
• DSE clínica:
• Tercio distal gástrico, lesiones pequeñas sin úlcera ni fibrosis:
30 DSE.
• Dos tercios proximales gástricos: 40 DSE.
• DSE en colon: experto tras 40 DSE.
Oda et al. Digestive Endoscopy 2012;24(Suppl 1):129-132
NCCH Tokyo

• Adquirir conocimiento básico:
• Diagnóstico de CGP.
• Indicaciones de DSE.
• Observar y asistir a expertos: 1 año.
• Entrenamiento con modelo animal: 30 DSE
• DSE clínica:
• Tercio distal gástrico, lesiones pequeñas sin úlcera ni fibrosis:
30 DSE.
• Dos tercios proximales gástricos: 40 DSE.
• DSE en colon: experto tras 40 DSE.
Resultados
100% Índice Resección Curativa
1.7% Índice Complicación
Oda et al. Digestive Endoscopy 2012;24(Suppl 1):129-132
NCCH Tokyo

• Requisitos para la Unidad de Endoscopia:
- Buena calidad de imagen.
- Patólogo experimentado que siga criterios japoneses: secciones cada 2
mm, invasión micrométrica, infiltración vasos/linfáticos, fijar con
alfileres el especimen.
- Seguimiento por un endoscopista decidado a DSE.
• Requisitos para el Endoscopista:
- Entrada por pasos: experiencia previa en RME.
- Capaz de manejar las complicaciones.
- Experto en DSE gástrica experimental antes de pasar a DSE clínica.
Deprez et al. Endoscopy 2010;42:853-858
Visión Europea

• Requisitos de entrenamiento:
- Conocimiento suficiente sobre dispositivos y configuraciones de DSE.
- Exposición a expertos:
- Observación de al menos 15 DSE en vivo.
- Visita a centros expertos.
- Entrenamiento práctico en modelo cerdo vivo y ex-vivo:
- Mínimo de 5 resecciones DSE.
- Resección de lesiones de 5 cm en 30 minutos.
• Experiencia clínica:
- Recto and Estómago distal - Colon - Estómago Proximal - Esófago.
- Carga mínima anual de DSE: 10-20 procedimientos.
Deprez et al. Endoscopy 2010;42:853-858
Visión Europea

• Gastric Cancer 2010;13:258-263
• Objetivo: determinar la viabilidad de la DSE como tratamiento
alternativo para CGP.
• Entrenamiento de dos endoscopistas:
• Endoscopista 1: 3 meses en NCCH Tokio, experiencia en modelo
animal y 3 DSE gástricas supervisadas.
• Endoscopista 2: “observación de al menos 30 videos de DSE
hechos por expertos japoneses”.

Tabla 1 Coda Gastric Cancer

• Formación:
- Dedicación a endoscopia con buenos resultados.
- Cursos prácticos de formación.
- Visitar centros de alto volumen.
- DSE experimental.
- DSE clínica: estómago... y recto.

• Formación:
- Dedicación a endoscopia con buenos resultados.
- Cursos prácticos de formación.
- Visitar centros de alto volumen.
- DSE experimental.
- DSE clínica: estómago... y recto.
✔
✔
✔
✔
✔
15 DSE por experto.
15 DSE experimental

• Índice de resección en bloque: 77%
• Índice R0: 95%
• Complicaciones:
- Hemorragia: 15%
- Perforación: 3,8%
• Recurrencia: 1 caso.
1
9
16
Estómago Recto
Esófago
Experiencia Hospital de Navarra

Experiencia Hospital de Navarra

Baja Incidencia de CG

Bajo Rendimiento Diagnóstico de CGP

Diagnóstico de CGP en España
Miguélez Ferreiro S. Gastroenterol Hepatol 2012;35:684-90.

Gastroscopia Falsamente Negativa
• Ca Esofago-Gástrico con gastroscopia previa negativa
)3 años(: 9,8%-19%.
• Causas:
- Error del endoscopista: 73%
✴ No ve la lesión: 27%
✴ No la biopsia: 14%
✴ Error de muestreo: 9%
- Error del patólogo: 27%
Yalamarti S. Endoscopy 2004;36:874-879
Suvakovic Z. Gut 1997;41:308-313
Hosokawa O. Endoscopy 1998;30:669-674

Existe la Gastroscopia falsamente negativa
• Periodo de estudio: 2005-2012
• n Cáncer Gástrico: 405
• Gastroscopia previa al diagnóstico:
- 1 año: 8 Pacientes )1,97%(
- 3 años: 22 Pacientes )5,4%(
Rubio E. Rev Esp Enferm Dig 2013;105)Suppl I(: 233

Las biopsias endoscópicas representan una pequeña porción de la lesión:
• Resultados Falsos Negativos: en 55% de las lesiones gástricas con biopsia
inespecíﬁca se demostró Adenocarcinoma tras excisión completa con DSE.
Scand J Gastroenterol. 2012 Sep;47)8-9(:1101-7.
• Discrepancias entre las muestras de biopsia y las lesiones resecadas:25-52% en
carcinoma gástrico. J Gastroenterol Hepatol 2010;25:1507-13; World J Surg 1998;22:865-8

Las biopsias endoscópicas representan una pequeña porción de la lesión:
• Resultados Falsos Negativos: en 55% de las lesiones gástricas con biopsia
inespecíﬁca se demostró Adenocarcinoma tras excisión completa con DSE.
Scand J Gastroenterol. 2012 Sep;47)8-9(:1101-7.
• Discrepancias entre las muestras de biopsia y las lesiones resecadas:25-52% en
carcinoma gástrico. J Gastroenterol Hepatol 2010;25:1507-13; World J Surg 1998;22:865-8
En lesiones sospechosas con resultados inespecíﬁcos o benignos en la
biopsia, la resección o el seguimiento evolutivo deben ser tenidos en
cuenta.

Umbral de Biopsia

Umbral de Biopsia
Primera Gastroscopia Febrero 2015

Umbral de Biopsia
Segunda Gastroscopia Octubre 2015

Umbral de Biopsia
Tercera Gastroscopia Diciembre 2016

• Objetivo:
- Diagnóstico de CGP utilizando endoscopios habituales en un
contexto de atención clínica no seleccionada en nuestro medio.
• Métodos: gastroscopias consecutivas hechas por un endoscopista
motivado entre abril/12-junio/14
• Resultados:
- n= 470 gastroscopias.
- 8 adenocarcinomas avanzados )1,7%(
- 10 CGP )2,1%(
- 9 premalignas )1,9%( )2 adenomas, 2 MALT, 2 hiperplasias >3 cm,
3 carcinoides(.
Vila et al. SEED 2014
Endoscopista Motivado

• Objetivo:
- Diagnóstico de CGP utilizando endoscopios habituales en un
contexto de atención clínica no seleccionada en nuestro medio.
• Métodos: gastroscopias consecutivas hechas por un endoscopista
motivado entre abril/12-junio/14
• Resultados:
- n= 470 gastroscopias.
- 8 adenocarcinomas avanzados )1,7%(
- 10 CGP )2,1%(
- 9 premalignas )1,9%( )2 adenomas, 2 MALT, 2 hiperplasias >3 cm,
3 carcinoides(.
Vila et al. SEED 2014
Con los medios técnicos disponibles y formación
adecuada es posible diagnosticar CGP en el 2,1%
de las gastroscopias realizadas en nuestro medio
por indicación estándar.
Sumando lesiones premalignas el porcentaje sube
al 4%.
Endoscopista Motivado

DAG y CGP

CEP

DAG y CG Avanzado

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