Soporte vital basico

Soporte Vital Básico
Es un nivel de atención médica indicado para los pacientes con enfermedades o lesiones
que amenazan la vida, aplicados hasta que el paciente reciba atención médica completa.
El SVB puede suministrarse por el personal médico capacitado incluyendo técnicos en
emergencias médicas y por personas que hayan recibido formación sobre el SVB.
En general el SVB se utiliza en situaciones de emergencias pre hospitalario y puede
suministrarse sin equipos médicos.
Los directrices describen algoritmos para el abordaje de una serie de trastornos, incluyendo
la parada cardiorrespiratoria asfixia y ahogamiento.
SVB no suele incluir el uso de fármacos o maniobras invasivas. Y pueden ser contrastados
con la prestación del SVA.
La cruz roja, bomberos y policía son quienes deben ser certificados en el SVB.
Reanimación Cardio Pulmonar(RCP)Básico
RCP ( Resucitación Cardio Pulmonar)- Conjunto de maniobras encaminadas a revertir
un PCR.
Componentes:
Reconocimiento del PCR
Activación de los sistemas de emergencia
Soporte Vital Básico
Prevención del paro cardio respiratorio
Soporte Vital Avanzado
Cuidados Post- PCR

Tipos de RCP
RCP Básico (RCP-B): Se realiza sin material, excepto dispositivos de barrera o
protección.
RCP Instrumental (RCP-I): Se realiza con material de soporte de víaaérea no
invasivo.
RCPAvanzada (RCP-A): Se realiza con recursos e instrumentos cualificados.
Indicaciones
Cardiacas:
o Miocardiopatías, IAM, Fibrilación, arritmias auriculoventriculares,
Miocarditis, Valvulopatías, CardiopatíasCongénitas.
Pulmonares:
o Paro Respiratorio
o Asma bronquial.
o Asfixia respiratorias
Neurológicas:
o Epilepsia: supone un 15% del total de muertes súbitas entre los 1-22
años.
o ACV
Traumatismos
Otras:
Disección aórtica
Sepsis
Inestabilidad Hemodinámica
Ahogamiento
Intentos de Suicidio
Electrocución

Intoxicación por drogas o sustancias tóxicas: cocaína, tolueno, alcohol.
Endocrinopatías: disfunción suprarrenal, hipo e hipertiroidismo.
Muerte súbita del lactante.
Contraindicaciones de RCP
Pacientes con enfermedades terminales.
Cuando el paciente lo haya solicitado legalmente (Testamento Vital).
Cuando el médico lo haya especificado claramente en la historia clínica (“No
Reanimación”).
Evidencia de lesión cerebral irreversible.
En situaciones dudosas, siempre se debe conceder al paciente el beneficio de la
duda y proceder a la RCP.
Materiales:
Aire expirado por el reanimador (16-18%)
Compresiones Torácicas
Se realiza sin equipos, excepto algún dispositivo de barrera o seguridad.
Secuencia RCP
Seguridad en la escena
Determinar el estado de conciencia, respiración y circulación.
Activar el sistema de emergencias
Posicionar a la victima y al reanimador
Aplicar en RCP Básico
Valorar la Respiración
Ver
Oir
Sentir

No usar mas de 10 segundos para valorar la respiración.
Comprobación del pulso carotídeo:
 Utilizar 2 dedos, el índice y el medio, buscando la nuez del cuello.
 Deslizar por el lado de la nuez hasta encontrar la arteria carótida.
 Buscar pulso carotídeo
Preanimación cardiopulmonar
Masaje Cardiaco RCP
Comprimir 3-5cm altura del tórax.
Secuencia:
o Compresión 100/ 1 min.
o Ventilación- Masaje cardiaco
o Arrodíllese a un lado de la victima
o Utilice el pesos de su cuerpo para la compresión
o Brazos rectos
o Talon de la mano sobre el esternón
o Mantenga la espalda recta
Finalización del RCP
 Cuando se haya restablecido la ventilación y la circulación.
 Después de 20 minutos de maniobras de RCP sin observar ningún signo vital ni
ningún ritmo ECG organizado.
 Signos claros de muerte biológica.
 Después de 60 minutos de RCP en situaciones de:
• Niños.

• Hipotermia.
• Electrocución.
• Ahogamiento.
• Intoxicaciones
Reanimación Cardio Pulmonar(RCP) avanzada en niños y
lactantes
La etapa avanzada de la resucitación cardiopulmonar requiere de un equipo y de
formación específica.    El equipo médico y el personal de enfermería de la sala de
urgencias o de la unidad de cuidados intensivos deben estar capacitados para efectuar la
RCP avanzada. Es de importancia conocer que el pronóstico de la RCP avanzada mejora
cuando la RCP básica previa ha sido eficaz.
La fase avanzada de la RCP se debe iniciar en los primeros 8 minutos de evolución
de la víctima y se debe terminar cuando la víctima haya recuperado la respiración y la
circulación de forma espontánea.
Las medidas que se aplican en la RCP avanzada para el tratamiento definitivo de la
parada cardiorespiratoria, deben realizarse de forma simultánea, estas se clasifican en:
1. Optimización de la vía aérea y ventilación
2. Accesos vasculares, fármacos y líquidos

3. Diagnóstico y tratamiento de arritmias
Vía aérea y ventilación
Es fundamental mantener una vía aérea permeable y una ventilación eficaz. El
mejor método para esto es la intubación orotraqueal.
1. Control de la vía aérea:
- Apertura de la vía aérea: se emplea la misma maniobra (frente mentón)
que en la RCP básica.
- Introducción de cánula orofaríngea: esta permite desplazar la parte
posterior de la lengua, evitando quizás la tracción mandibular.
2. Aspiración de secreciones
3. Ventilación con bolsa autoinflable (Ambú®) conectada a una fuente de
oxígeno y mascarilla laríngea. Es imprescindible antes de la intubación
ventilar adecuadamente al paciente y, si no se consigue, intubar en un
tiempo prudencial, se debe interrumpir la maniobra y volver a ventilar con
bolsa y mascarilla.
4. Monitorización continua del CO2 exhalado mediante capnometría o capnografía.
Esto puede resultar beneficiosa durante la RCP para ayudar a guiar el tratamiento,
especialmente para determinar la eficacia de las compresiones torácicas.
La monitorización del CO2 exhalado (capnografía o colorimetría) confirma la
colocación del tubo endotraqueal en la vía aérea, y puede indicar una mala

colocación o un desplazamiento del tubo endotraqueal con mayor rapidez que la
monitorización de la saturación de oxihemoglobina.
La RCP avanzada necesita de altas concentraciones de oxígeno, por eso se debe tener en
cuenta lo siguiente:
Bolsas autoinflables - Ambú® infantil con 450ml de capacidad. En neonatos el
Ambú® que se utiliza tiene capacidad de 250ml.
Cricotiroidotomía de urgencia: se usa sólo en casos extremos en que sea imposible
intubar o colocar mascarilla laríngea.
Mascarillas, estas se deben sujetar con los dedos pulgar e índice en la zona cercana
a la unión con la mascarilla. El tercer dedo elevando el mentón y los dedos 4to y 5to
en la mandíbula. En los lactantes de debe utilizar mascarilla redonda por la forma de
la cara.
Vías de infusión
Es imprescindible establecer un acceso vascular para la infusión de los fármacos y
líquidos.
1. Canalización de venas periféricas
Los dispositivos preferidos son los angiocatéteres. Debe intentarse en primer
lugar en las venas de la fosa antecubital, por ser las de mayor calibre, recorrido
más constante y las más cercanas a la circulación central. No obstante,
cualquier vena periférica puede ser útil.

2. Vía endotraqueal
Es un buen acceso alternativo para la administración de algunos fármacos,
pero no volumen de líquidos, ya que algunos medicamentos, como la
adrenalina, son capaces de atravesar el endotelio alveolo-capilar, llegando a
través de las venas pulmonares al lado izquierdo de la circulación, justo donde
han de ejercer su acción.
La adrenalina y el suero se mezclan en una jeringa y se introduce la
jeringa directamente en el tubo endotraqueal sin su conexión,
empujando enérgicamente el émbolo para propulsar el contenido lo
más lejos posible dentro del árbol bronquial.
3. Vía intraósea
Es una excelente alternativa cuando no se consigue una vía periférica en el
tiempo establecido. Los lugares de punción intraósea más utilizados son la tibia
proximal (en niños menores de 8 años) y la tibia distal (en niños mayores de 8
años). No obstante, a partir de los 6 años la cortical de la tibia proximal se
endurece y se hace más difícil de penetrar.
4. Canalización de venas centrales
Sólo estaría indicada si han fracasado los intentos de coger una vía periférica o
sus alternativas.

Fármacos y líquidos
Fármacos
1. Adrenalina: es el principal medicamento de la RCP. La dosis inicial por vías
intravenosa e intraósea es 0.01 mg/kg (0.1 ml/kg de la dilución al 1/10,000). La
dosis para vía endotraqueal es 10 veces superior; es decir, 0.1 mg/kg (0.1 ml/kg
de la dilución al 1/1,000). La segunda dosis y las sucesivas (cada 3 minutos, en
caso necesario) serán de 0.1 ml/kg de la dilución al 1/1,000, independientemente
de la vía por donde se administren. En casos de neonatos solo se recomienda
triplicar la segunda y tercera dosis si fracasa la dosis inicial.
2. Bicarbonato sódico: durante la PCR se produce una acidosis respiratoria y
metabólica. Por lo que se usa el bicarbonato. Este disminuye la acidosis del
sistema nervioso central, mejora la supervivencia y disminuye las secuelas
neurológicas en reanimaciones prolongadas. Se recomienda en PCR prolongada
(más de 10 minutos) y en acidosis metabólica documentada (pH < 7.10) y
repetir cada 10 minutos. La dosis es 1 mEq/kg diluido al medio con suero
fisiológico, por vía
intravenosa o intraósea.

3. Cloruro cálcico: se utiliza sólo cuando existe hipocalcemia documentada,
hiperkalemia, hipermagnesemia o bloqueo de los canales del calcio.
4. Atropina: las indicaciones de la atropina en la RCP pediátrica son:
a. Tratamiento de la bradicardia sintomática
b. Prevención y tratamiento de bradicardia vagal durante la intubación
endotraqueal.  
c. Bloqueo aurículo-ventricular completo
La dosis de la atropina es 0.02 mg/kg (vía intravenosa, intraósea o endotraqueal). La
dosis mínima, independientemente del peso del paciente, es de 0.1 mg (para evitar la
bradicardia paradójica que producen las dosis bajas) y la máxima de 1mg en niños y 2mg
en adolescentes). Puede repetirse cada 5 minutos.
Líquidos
El shock hipovolémico es más frecuente en niños que en adultos. La expansión con
volumen no debe hacerse de forma indiscriminada, ya que grandes cantidades de líquidos
durante la RCP pueden comprometer después el flujo sanguíneo de los órganos vitales.
El tipo de líquido ideal para la expansión en los niños en PCR está aún en debate:
1. Las soluciones cristaloides, como el suero salino fisiológico y el Ringer, sólo
expanden transitoriamente el volumen intravascular, ya que sólo 1/4 del volumen
perfundido permanece en ese compartimiento más allá de unos minutos.

2. Las soluciones coloides (dextranos, gelatinas y albúmina al 5%) permanecen en el
espacio intravascular más tiempo; por eso, pueden ser eficaces si fracasan dos bolos de
cristaloides.
Los volúmenes deben ser de 20 ml/kg administrados tan rápidamente como sea posible
(en menos de 20 minutos). Si tras la reevaluación del paciente persisten los signos del
shock, se repetirán los bolos de líquidos.
Diagnóstico y tratamiento de las arritmias
El diagnóstico del ritmo cardíaco se puede realizar mediante la monitorización del
ECG con el desfibrilador.
Arritmias en la parada cardiorespiratoria en niños:
1. Asistolia: no existen complejos QRS. Es la más frecuente y
con peor pronóstico.
2. Taquicardia: se considera que hay una taquicardia de complejo ancho
cuando el complejo QRS dura más de 0.09 segundos
Dosis de energía de desfibrilación
Es aceptable utilizar una dosis inicial de 2 a  4 J/kg para la desfibrilación, pero para
simplificar la enseñanza puede utilizarse una dosis inicial de 2 J/kg. En el caso de una
fibrilación ventricular refractaria, es razonable aumentar la dosis. Los niveles de energía

subsiguientes deben ser de al menos 4 J/kg, e incluso se pueden contemplar niveles de
energía más altos, pero sin exceder los 10 J/kg o la dosis máxima para un adulto
.
Reanimación Cardiopulmonar(RCP) avanzada del adulto
La Reanimación Cardiopulmonar Avanzada se inicia cuando el paciente es conectado a un
Monitor Desfibrilador, siendo desde ese momento apoyado por personal capacitado y
entrenado desde el punto de vista Ventilatorio y Circulatorio. El Apoyo Vital
Cardiopulmonar Avanzado (AVCA) puede ser iniciado dentro de un recinto asistencial
como también en el entorno Prehospitalario, siendo la combinación de varios factores lo
que determina el pronóstico final y la probabilidad de sobrevida del paciente. Entre estos
factores encontramos: el tiempo transcurrido desde el colapso, la realización de RCP Básica
efectiva por parte de los primeros respondedores, la llegada oportuna del apoyo avanzado,
además de factores propios del paciente como edad, antecedentes mórbidos, factores de
riesgo, etc.
En estricto rigor, la probabilidad de que el paciente víctima de PCR retorne a circulación
espontánea mediante la aplicación de RCP Básica es baja, siendo su mayor utilidad la
capacidad de mantener un flujo sanguíneo miocárdico y cerebral mínimo capaz de
mantener la viabilidad celular. Estudios mediante Holter en pacientes víctimas de Muerte
súbita, han demostrado que el ritmo inicial más frecuente en pacientes con Cardiopatía
Coronaria es la Fibrilación Ventricular, observándose en más del 85% de los casos.
Con cierta frecuencia se realizan a nivel mundial reuniones entre expertos en reanimación,
quienes luego de analizar la evidencia disponible y los estudios con mayor validez
científica, dictan Recomendaciones para la Reanimación Cardiopulmonar, generando
Algoritmos que guíen el proceso de reanimar a una víctima de PCR.

Presentación del PCR
Existen 4 ritmos fundamentales que pueden observarse al monitor cuando éste se conecta a
un paciente en PCR, los llamados Ritmos de Colapso. A continuación describiremos cada
uno de estos ritmos, para posteriormente centrarnos en el manejo de cada uno de ellos.
En una primera aproximación al tratamiento, podemos distinguir entre Ritmos
Desfibrilables o Reversibles con Descargas (FV/TVsP) y Ritmos No Desfibrilables o No
Reversibles con Descargas (Asistolía/AESP).
Fibrilación Ventricular (FV)
La Fibrilación Ventricular corresponde a un ritmo completamente desorganizado, en cual
es imposible reconocer ondas o segmentos. A nivel mecánico, el corazón parece estar
“vibrando”, sin generar flujo hacia la circulación tanto pulmonar como sistémica.
Analizando el movimiento y la distribución del flujo sanguíneo en el corazón en FV,
durante cirugía cardiaca a cielo abierto, se logró establecer que la sangre a medida que
persiste la FV tiende a acumularse en el corazón derecho, produciéndose un verdadero
vaciamiento del Ventrículo Izquierdo (VI), determinando que aunque se logre la
desfibrilación efectiva el VI no dispondrá de sangre para el bombeo hacia las arterias
coronarias, recurriendo la FV secundaria a Isquemia. A este VI vacío y en contracción se le
llamó Corazón de Piedra (Stone Heart). A la luz de esta evidencia, se recomienda
actualmente proporcionar 2 minutos de compresiones torácicas, para lograr la
redistribución del flujo al interior del corazón, previo a la administración de la primera
descarga si el intervalo entre el inicio de la FV y la descarga es mayor a 4 minutos.
Dicha actividad caótica es el resultado del disparo no organizado de múltiples focos
ectópicos a nivel ventricular, siendo su único tratamiento eficaz la aplicación de Descargas
Asincrónicas capaces de generar una Despolarización de todas las fibras miocárdicas y el
posterior inicio de un ritmo capaz de generar pulso. A medida que avanza el tiempo y si la

FV no es tratada, la amplitud de las ondas de fibrilación comienza a disminuir,
convirtiéndose al cabo de unos minutos en una línea isoeléctrica denominada Asistolía.
Taquicardia Ventricular sin Pulso (TVsP)
La Taquicardia Ventricular sin Pulso corresponde a un ritmo Regular, con frecuencia
habitualmente mayor a 150 por minuto, sin onda P visible y con QRS ancho (mayor a 0.12
segundos), que no genera pulso palpable. Se origina por el latido de un foco ectópico
ventricular único a frecuencias elevadas, que no genera una contracción ventricular
efectiva. Al monitor se ve exactamente igual que una TV con pulso, por lo que resulta
evidente la necesidad de evaluar la presencia de pulso y/o signos antes de proceder al
manejo. El tratamiento de elección para la TVsP es exactamente igual que para la FV.
Asistolía
La Asistolí se muestra al monitor como una línea isoeléctrica, aunque una actividad
eléctrica sin pulso con frecuencia menor a 6 por minuto también es considerada Asistolía.
Esta línea isoeléctrica puede representar, más que un ritmo de colapso, el fallecimiento del
paciente, producto de la degeneración de otro ritmo que no fue tratado de manera oportuna.
Por lo anterior, junto con verificar el ritmo inicial, se deben establecer datos importantes
como el tiempo transcurrido desde el colapso, la presencia de signos de muerte como
lividez en tronco, rigor mortis y/o lesiones incompatibles con la vida.
Actividad Eléctrica sin Pulso (AESP)
Se define como Actividad Eléctrica sin Pulso, cualquier actividad distinta de FV/ TV que
no genere pulso palpable en el paciente. De lo anterior, se deduce que no existe un ritmo
único que se pueda catalogar como AESP, sino varios ritmos pueden representar la misma
entidad. Se pueden distinguir AESP rápidas con frecuencia mayor o igual a 60 por minuto y
AESP lentas con frecuencia menor a 60 por minuto. En relación al tratamiento, lo

primordial es establecer la causa y tratarla lo antes posible, realizando una anamnesis
dirigida y un examen físico detallado, para esto podemos ayudarnos de la nemotecnia
conocida como las 6H y las 6T.
Terapia Eléctrica: Desfibrilación
Abundante evidencia ha demostrado que la sobrevida al alta hospitalaria para un individuo
en FV/TVsP, está directamente relacionada con la precocidad de la administración de la
primera descarga. Este hecho fue el principal impulsor del desarrollo del DEA y la
Desfibrilación de Acceso Público (DAP) en EEUU. Sin embargo, la administración de
corriente a través del miocardio no es en ningún caso una intervención inocua, generando
daño tisular directamente proporcional a la magnitud de dicha energía. La Desfibrilación
efectiva depende de la selección un nivel de Energía que genere un flujo de corriente a
través del corazón capaz de lograr el cese de la FV (Desfibrilación) y a la vez cause una
lesión cardiaca mínima.
El primer tipo de onda desarrollada con fines terapéuticos, fue la Onda Monofásica. En este
tipo de onda, la energía fluye desde un electrodo hacia el otro, requiriendo altos niveles de
energía para producir la Desfibrilación efectiva, habitualmente 360 Joules. Hasta hace
algunos años, se utilizaban descargas consecutivas con energía creciente de 200-300-360
Joules, con el propósito de disminuir progresivamente la Impedancia torácica al paso de la
corriente.
Durante la última conferencia de expertos se expuso abundante evidencia y estudios al
respecto. Una de las principales conclusiones fue que la impedancia torácica no juega un
papel importante en el flujo de corriente por lo cual no se recomiendan actualmente las
descargas sucesivas con energía escalonada.
Los estudios se centraron posteriormente en la búsqueda de un tipo de onda capaz de
generar el mismo beneficio que la onda monofásica, con un menor daño miocárdico.
Producto de esto, se desarrolló la Onda de Desfibrilación Bifásica, cuya característica
principal es el flujo de corriente en ambos sentidos de manera simultánea, requiriendo por

ello niveles menores de Energía. Al respecto se desarrollaron múltiples tipos de onda de
carácter bifásico, no existiendo aún consenso absoluto de cuál es mejor que otra, ni cuál es
el nivel de energía que muestre la mejor relación Beneficio/Daño Miocárdico. La energía a
administrar para Desfibriladores de onda bifásica depende de la recomendación del
fabricante, sin embargo por consenso se acepta aplicar descargas únicas no escalonadas con
un nivel de energía de 200Joules si no se conoce dicha recomendación.
Para la aplicación de energía se deben tener ciertas consideraciones desde el punto de vista
práctico. Se debe ejercer la presión adecuada con las palas contra el tórax del paciente,
alrededor de 12 kg, para aplicar la descarga en adultos, con la finalidad de mejorar la
adherencia de los electrodos o palas al tórax, además de forzar una espiración y eliminar así
el aire que es un mal conductor de corriente. Otra consideración importante es aplicar gel a
ambas palas, actuando éste como conductor y aislante, previniendo quemaduras de la piel
del paciente. Finalmente, es importante mantener la posición correcta de las palas y una
distancia de al menos 20 cm entre ellas, esto permite que una mayor cantidad de corriente
pase a través del corazón. La posición de las palas es Paraesternal Derecha inmediatamente
bajo la Clavícula (Pala Esternón) y a la izquierda del pezón en la Línea Media Axilar (Pala
Apex). En el caso de utilizar un Desfibrilador Bifásico, no es imprescindible respetar el
rótulo de cada pala ya que la energía fluye en ambos sentido.
Manejo de la Vía Aérea y la Ventilación
La apertura de la vía aérea constituye el primer paso del ABC de la reanimación. Para ello
se realiza la Maniobra Frente Mentón y la inspección visual de la cavidad bucal del
paciente. De ser necesario se deben retirar cuerpos extraños mediante la maniobra de Dedos
en Pinza, o aspirar fluidos y/o secreciones mediante Cánulas de Aspiración Rígidas de tipo
Yankahuer. Este dispositivo rígido no colapsable, permite aspirar secreciones espesas,
además permite dirigir la aspiración, a diferencia de las sondas de aspiración flexibles.
Otros dispositivos que permiten mantener abierta la vía aérea son la Cánula Orofaríngea y
la Cánula Nasofaríngea. La Cánula Orofaríngea (COF) es un tubo curvo con forma de letra
J, que puede abrir la vía aérea sosteniendo la lengua adosada al piso de la boca. Para el uso

de la cánula Orofaríngea el paciente debe cumplir 3 requisitos: Inconciencia, Ausencia de
Reflejo Nauseoso y Ausencia de Reflejo Tusígeno. Lo primero es elegir la cánula adecuada
para el paciente, la que debe tener una longitud igual a la distancia entre la comisura labial
y el lóbulo de la oreja del mismo lado, o bien desde los incisivos hasta el ángulo de la
mandíbula. Sólo se debe utilizar la cánula del tamaño adecuado, ya que una cánula mas
pequeña obstruirá aun más la vía aérea al empujar la lengua hacia atrás, mientras que una
más larga hará descender la epiglotis cerrando la vía aérea. La cánula se inserta con la
concavidad hacia arriba y se gira en 180° a medida que se introduce para posicionarla en
víctimas sin sospecha de trauma. Otra opción es insertarla en de costado con la concavidad
hacia fuera y rotarla en 90° para ubicarla. En víctimas con sospecha de trauma y en
pacientes menores de 8 años, se debe insertar en la misma forma en que quedará ubicada.
Es importante recordar que una vez instalada la COF, no se debe fijar, ya que en pacientes
que mejoran su nivel de conciencia pueden inducir vómito y broncoaspiración.
La Cánula Nasofaríngea (CNF) es un tubo flexible, que se inserta por uno de los orificios
nasales y mantiene la apertura de la vía aérea. Es bien tolerada por pacientes concientes,
que tosen o que presentan reflejo nauseoso, como también es de utilidad en pacientes que
por presentar Trismus no es posible instalar una cánula orofaríngea. Está contraindicada en
pacientes con sospecha o evidencia de trauma craneofacial. Para elegir el tamaño adecuado,
la cánula debe tener una longitud igual a la distancia entre la narina y el trago de la oreja
del mismo lado. Para insertarla se debe lubricar con alguna solución acuosa, para luego
insertarla con movimientos rotatorios. De encontrar resistencia se debe retirar 1 cm y volver
a intentarlo, de no lograrlo se debe sacar completamente e intentarlo por el otro orificio
nasal.
Una vez instalado el dispositivo, COF o CNF, se debe evaluar la calidad de la respiración
mediante auscultación de los campos pulmonares y visualización de la expansión torácica.
Si la respiración es efectiva se debe administrar oxígeno suplementario a la mayor
concentración posible. De no ser una ventilación efectiva, se debe proporcionar Ventilación
a Presión Positiva mediante un dispositivo Bolsa Mascarilla, comúnmente llamado Ambú.
Para esto, se debe posicionar la mascarilla con borde flexible sobre el rostro del paciente
cubriendo boca y nariz, generando un sello, tomando como referencia el puente nasal para

ello. Utilice la Técnica de la C y la E, con los dedos índice y pulgar forme una letra C y
sostenga la mascarilla desde la base, con los demás dedos forme una letra E y traccione
desde el borde la mandíbula hacia la mascarilla apoyándose en la puntos óseos (Figura 18).
Tenga especial cuidado de no apoyar sus dedos sobre tejidos blandos ya que podría ocluir
aún más la vía aérea. Una segunda opción es realizar la ventilación entre 2 operadores, uno
encargado de realizar el sello entre la cara y la mascarilla, y otro de comprimir la bolsa.
Esta técnica es más efectiva para proporcionar ventilación, pero ocupa un integrante más
del equipo de salud. La técnica de ventilación mediante dispositivo bolsa mascarilla no es
fácil de aprender ni retener, por lo que requiere la práctica frecuente por parte del los
equipos de salud.
Suministre ventilaciones de 1 segundo de duración, sólo con la cantidad de aire necesaria
para producir una expansión torácica visible. Recuerde que las bolsas de reanimación de
tamaño adulto tienen una capacidad de 1200 a 1500 ml, el volumen corriente normal
estimado es de 6 a 7 ml/kg de peso, por lo que queda de manifiesto es contraproducente
comprimir completamente la bolsa en cada ventilación. Suministrar ventilaciones más
prolongadas, más frecuentes o más enérgicas, eleva la presión intratorácica, disminuyendo
con ello el retorno venoso seguramente ya deficiente. Además, la elevada presión puede
abrir el esfínter esofágico inferior con la consiguiente insuflación gástrica y riesgo de
broncoaspiración. Una vez suministrada la segunda ventilación, evaluar la presencia de
pulso y/o signos de circulación. Para pacientes con pulso y/o signos de circulación,
continúe con el apoyo ventilatorio a una frecuencia de 10 a 12 ventilaciones por minuto o
una ventilación cada 6 a 8 segundos proporcionando oxígeno a la mayor concentración
disponible. Evalúe completamente al paciente transcurridos 2 minutos.
Para pacientes sin pulso y/o signos de circulación, inicie la RCP en ciclos de 30
compresiones : 2 ventilaciones, reevaluando cada 5 ciclos o cada 2 minutos. Minimice las
interrupciones de las compresiones torácicas.
Dispositivos Avanzados para la Vía Aérea

El manejo con dispositivos avanzados para la Vía aérea ha sido por años una de las
prioridades en el manejo del PCR, sin embargo no existe evidencia disponible que
demuestre que ésta práctica mejora la sobrevida de los pacientes. El manejo con
dispositivos para la vía aérea permite administrar compresiones de manera continua, no
siendo necesario hacer una pausa cada 30 compresiones para suministrar 2 ventilaciones.
Una vez instalado un dispositivo, la frecuencia ventilatoria debe ser de 10 a 12 por minuto
para pacientes con pulso/signos de circulación y de 8 a 10 por minuto para pacientes en
PCR, de manera asincrónica con las compresiones torácicas.
Intubación Endotraqueal
La Intubación Endotraqueal (IET) es la única técnica que permite proteger y aislar
completamente la vía aérea, no obstante el reanimador debe sopesar los riesgos y beneficios
de la instalación de un Tubo Endotraqueal (TET), ya que para hacerlo se deben visualizar
las cuerdas vocales. La IET es una técnica que requiere entrenamiento supervisado por
expertos y práctica frecuente, normas internacionales señalan que una persona con
entrenamiento adecuado es aquella que realiza aproximadamente 10 a 12 IET en un año,
con las siguientes condiciones: en menos de 20 segundos, en el primer intento y sin ningún
tipo de dificultad. Cuando la IET es practicada por personal inexperto, se asocia a una
frecuencia inaceptablemente alta de complicaciones, incluso fatales. De lo anterior, se
deduce que el lugar óptimo para aprender y practicar la IET no es la Sala de Reanimación
del recinto asistencial, sino el Pabellón Quirúrgico con la debida supervisión y
asesoramiento del Especialista y con Equipos de Vía Aérea Difícil disponibles.
El TET es un tubo flexible, hueco, graduado en centímetros en su región externa, con un
conector standard en su región proximal y un extremo distal en bisel. Los TET de tamaño
adulto tienen además en su región distal un manquito inflable o cuff, que permite sellar la
vía aérea. Posee además una línea radio opaca que permite confirmar radiológicamente su
posición y un agujero distal lateral denominado Ojo de Murphy. Existen en varias medidas,
expresadas en números que denotan su diámetro interno en milímetros (mm), que van desde
el 2,5 al 9,0. En términos generales los tamaños 7,0 y 7,5 se utilizan para mujeres adultas y

los tamaños 8,0 y 8,5 para hombres adultos. Se debe disponer de distintas medidas antes de
intentar la IET.
Para facilitar la inserción del TET se puede utilizar un conductor o estilete, varilla que al
introducirla en el lumen del TET permite darle mayor rigidez y dirigir de mejor manera la
dirección durante la IET. La colocación del estilete exige mantener la esterilidad del lumen
del TET y situar el extremo del estilete 1 cm antes del ojo de Murphy para prevenir trauma
de la mucosa traqueal. El estilete se debe retirar inmediatamente después de insertado el
TET, para proceder a la verificación de la posición.
Para realizar la IET se requiere además de un Laringoscopio con hojas de distintos
tamaños, desde n°00 a n°4, que funcionen adecuadamente. Existen hojas rectas (Miller) y
hojas curvas (Macintosh), la elección de una u otra depende de la preferencia del operador.
Se requieren además una red de oxígeno y sistemas de aspiración disponibles, bolsa de
reanimación conectada a oxígeno y cinta o dispositivos comerciales para la fijación del
TET.
El TET debe ser entregado al operador encargado de la intubación por un tercero. El
operador deberá tomarlo por el extremo proximal no estéril, e introducirlo con la
concavidad hacia el costado para no ocluir la visualización de las cuerdas vocales con el
propio TET. No debe perder de vista las cuerdas vocales mientras toma el TET, ya que un
indicador fiable de la correcta posición del TET es visualizar el paso entre ellas. Se debe
situar el TET a una distancia aproximada de 20 cm en las mujeres y de 22 cm en los
varones, medidos desde la arcada dentaria e insuflar el manguito con 5 a 10 ml de aire. Otra
opción fácil de recordar para determinar la profundidad de inserción del TET en cm, es la
fórmula n° TET x 3. El primer intento de intubación debe ser precedido de a lo menos 3
minutos de preoxigenación del paciente, y no debe durar más de 30 segundos. De requerir
más de un intento, se debe nuevamente oxigenar por 15 a 30 segundos al paciente entre
ellos.
Un tercer reanimador que no esté proporcionando compresiones ni ventilaciones, puede
aplicar Presión Cricoídea o Maniobra de Sellick. Para esto se debe tomar el cartílago
Cricoides y llevarlo hacia el plano posterior, esto ocluye el esófago al presionarlo contra la

columna cervical, a la vez que lleva la glotis hacia el campo visual del operador que realiza
la IET. La maniobra se debe finalizar sólo cuando el TET está colocado y su correcta
posición está confirmada.
Una variante de la maniobra de Sellick es la maniobra BURP (Back Up Right Position), la
cual consiste en tomar el Cartílago Cricoides y llevarlo en sentido posterior, ascendente y a
la derecha, es decir, hacia el campo visual del operador. Para la confirmación de la correcta
posición del TET, se dispone de métodos primarios y secundarios. Los métodos primarios
más fiables son la visualización del TET atravesando las cuerdas vocales y la verificación
mediante la auscultación de 5 puntos. El primer punto a auscultar siempre debe ser el
epigastrio, ya que la auscultación de gorgoteo gástrico al suministrar la primera ventilación
indica que se ha intubado el esófago y se debe retirar inmediatamente el TET. Si no se
escucha gorgoteo a nivel de epigastrio, se auscultan los siguientes 4 puntos en el siguiente
orden: vértice Izquierdo, vértice derecho, base izquierda, base derecha. De encontrarse el
TET excesivamente introducido, lo más probable es que su extremo distal se ubique en el
bronquio principal derecho debido a su trayecto más directo en relación a la tráquea. Si se
presume intubación monobronquial, se debe desinflar el cuff y retirar 1 cm el TET para
volver a evaluar mediante auscultación, considerando siempre el contexto clínico del
paciente ya que también puede tratarse de alguna situación distinta no dependiente del
dispositivo, como obstrucción del bronquio por cuerpo extraño, neumotórax a tensión, etc.
Si están disponibles, deben utilizarse métodos secundarios de confirmación. Entre estos
encontramos los Detectores de CO2 al final de la espiración y los Detectores Esofágicos.
Los dispositivos detectores de CO2 al final de la espiración de carácter cualitativo (Figura
24) miden mediante cintas colorimétricas la existencia de CO a través del TET, son
dispositivos no reutilizables y su fiabilidad es alta en pacientes con circulación espontánea.
Los dispositivos cuantitativos (Figura 25) miden el CO2 espirado en mmHg,
proporcionando datos más fidedignos. Sin embargo, ambos sistemas detectores de CO2
pueden dar falsas lecturas, principalmente en pacientes en PCR o con un gran espacio
muerto donde la producción de CO2 puede resultar insuficiente para ser detectada por el
dispositivo.

Una vez instalado el TET y confirmada su correcta posición, se deje fijar con cinta
tradicional o con algún dispositivo diseñado para ello. Si el paciente presenta movimiento,
es conveniente instalar una COF junto al TET para prevenir que éste sea mordido y se
ocluya la vía aérea. Se debe confirmar frecuentemente la posición del TET, especialmente
luego de mover al paciente.
Dispositivos Alternativos para el Manejo Avanzado de la Vía Aérea
Como se expuso anteriormente, la IET es una técnica compleja que requiere entrenamiento.
Para el manejo de la vía aérea es situaciones de ausencia de un proveedor entrenado en IET,
o ante el fracaso de esta técnica, existen dispositivos alternativos como la Mascarilla
Laríngea y el Combitubo Esófago Traqueal. Dichos dispositivos no proporcionan las
mismas ventajas que el TET, pero constituyen una buena alternativa en las situaciones
descritas. Su principal ventaja es la fácil instalación, ya que no requieren la visualización
directa de las cuerdas vocales, es decir, se insertan “a ciegas”.
Mascarilla Laríngea (ML)
La Mascarilla Laríngea está compuesta por un tubo con una extensión en el extremo distal
con forma de mascarilla con manguito. El extremo distal se insinúa a la entrada del esófago
ocluyendo el paso de aire hacia el tracto digestivo, quedando la abertura de la mascarilla
enfrentada a la entrada de la vía aérea. Existen distintas medidas, desde el n°0 al n°6, cada
medida para un paciente en relación al peso corporal de éste. El dispositivo se inserta a
ciegas siguiendo la curvatura natural de la vía aérea, siendo la sensación de tope el
indicador de haber llegado a su posición final luego se insufla el manguito con la cantidad
de aire indicada por el fabricante y se comprueba su posición mediante visualización de la
expansión torácica y auscultación de los campos pulmonares. La ineficacia de la
ventilación mediante la ML plantea únicamente 2 posibilidades, la rotura del manguito
inflable o la mala posición del dispositivo. Es importante recordar que al no ser un
dispositivo invasivo, ya que no ingresa a la porción estéril bajo las cuerdas vocales, la
auscultación de murmullo vesicular unilateral no representa un problema del dispositivo
sino una alteración propia del paciente.

Combitubo Esófago Traqueal (CET)
El Combitubo Esófago Traqueal es un dispositivo de doble lumen con 2 manguitos
insuflables, que posee aperturas laterales para el lumen n°1 de color azul o lumen faríngeo
y una apertura distal para el lumen n°2 de color blanco o lumen traqueoesofágico. Existe
únicamente en 2 tamaños, por lo que solamente se puede utilizar en adultos. Su uso está
contraindicado en pacientes que miden menos de 120 cm y en pacientes con antecedentes
de ingesta de cáusticos. Debe ser utilizado solamente por personal entrenado, ya que se han
descrito complicaciones graves e incluso mortales, relacionadas fundamentalmente con la
inserción. El dispositivo se inserta a ciegas, hasta que la arcada dentaria se sitúa entre las 2
marcas impresas en el tubo. Debido a la anatomía de la vía aérea y a las características del
dispositivo, es más probable que el Combitubo ingrese al esófago que a la tráquea. Una vez
en su lugar, se insufla el manguito proximal con 85 a 100 ml de aire y el manguito distal
con 12 a 15 ml de aire. Se intenta la ventilación por el lumen n°1 visualizando si hay
expansión torácica y auscultando en los 5 puntos antes descritos. De no ser así,
probablemente se haya intubado la tráquea y se intenta la ventilación por el lumen n°2,
repitiendo el procedimiento de confirmación. De existir dudas acerca de la ubicación del
dispositivo, éste se debe retirar inmediatamente.
Secuencia de Intubación Rápida
La Secuencia de Intubación Rápida (SIR) es el procedimiento de elección para lograr el
acceso y control inmediato de la vía aérea en la mayoría de las situaciones de emergencia.
En términos generales, comprende la administración secuencial de un Hipnótico Sedante y
un Bloqueador Neuromuscular, con la finalidad de obtener las mejores condiciones para
lograr la intubación en el menor tiempo posible y con la menor incidencia de
complicaciones. Es importante sopesar los riesgos del bloqueo neuromuscular previo a
iniciar la SIR, confirmando la posibilidad de proporcionar ventilación efectiva con
dispositivo bolsa mascarilla y la disponibilidad de algún dispositivo alternativo si la IET es

fallida. La SIR comprende varias fases, que se describirán a continuación.
Preparación
Consiste en la completa evaluación del paciente, incluyendo preoxigenación, examen físico
segmentario, control de parámetros vitales, obtención de accesos vasculares y
monitorización electrocardiográfica (ECG) continua.
Premedicación
Determinados pacientes requieren la administración de algunos fármacos previo a la SIR
propiamente tal. La laringoscopía puede producir bradicardia por estimulación vagal, por lo
que los pacientes con frecuencia cardiaca menor a 60 latidos por minuto deberán recibir
Atropina 0,5 mg ev, repetidos cada 3 minutos hasta lograr una frecuencia cardiaca mayor a
60, con una dosis máxima total de 3 mg. Los pacientes menores de 5 años, debido a su
labilidad a nivel del sistema nervioso autónomo, deben recibir Atropina en dosis de 0,02
mg/kg aunque presenten frecuencias cardiacas normales, la dosis máxima es de 0,04 mg/kg.
En los pacientes que cursan con aumento de la Presión Intracraneana (PIC), confirmado o
probable, se recomienda el uso de Lidocaína previo a SIR, 3 minutos antes de la Sedación.
El uso de la Lidocaína en la SIR no ha mostrado beneficio absoluto (Clase Indeterminada),
pero teóricamente podría prevenir el mayor aumento de la PIC secundario a la
laringoscopía. El principal requisito para su uso es la visualización de ritmo sinusal con
frecuencia mayor a 60 por minuto en la monitorización ECG. La dosis es de 1 a 1,5 mg/kg
ev en dosis única.
Sedación
Una vez premedicado y transcurrido el tiempo señalado se procede a la administración de
un sedante. El más disponible por su bajo costo y fácil titulación es el Midazolam. Entre
sus ventajas tenemos su corta latencia (2 minutos) y su periodo de acción breve (30 minutos
como máximo), además del efecto amnésico anterógrado ampliamente conocido. Entre sus

desventajas está la capacidad de producir hipotensión, especialmente en pacientes que
cursan con hipovolemia. La dosis recomendada es de 0,1 a 0,3 mg/kg ev, utilizándose la
dosis menor para pacientes con presión arterial disminuida o cerca del límite inferior de la
normalidad.
Otra alternativa, menos disponible en los establecimientos de menor complejidad, es el
Etomidato, anestésico no barbitúrico de acción corta. Su principal ventaja en comparación
al Midazolam, es su propiedad de no afectar la función cardiovascular por lo que es seguro
en pacientes hipovolémicos y/o hipotensos, a la vez que disminuye el metabolismo cerebral
ejerciendo un efecto protector en pacientes que cursan con aumento de la PIC. Está
contraindicado en el Embarazo. Su dosis es de 0,3 mg/kg ev, en un rango de 0,2 a 0,6
mg/kg. Su latencia es de 1 minuto y su efecto dura de 3 a 10 minutos.
Una vez administrado el sedante, se debe realizar la maniobra de Sellick si hay un operador
disponible para ello, ya que un número de pacientes presentan un grado de relajación
muscular secundaria al uso de sedantes. De ser así, esta maniobra debe mantenerse hasta la
verificación del TET en su posición correcta.
Bloqueo Neuromuscular
Transcurrido el tiempo de latencia del sedante utilizado, están las condiciones para
administrar el bloqueador neuromuscular (BNM). El BNM mas ampliamente distribuido es
la Succinilcolina (Suxametonio), bloqueador despolarizante de acción corta que compite
con la Acetilcolina por el sitio de unión en la placa neuromuscular. La succinilcolina tiene
varias contraindicaciones, que se hacen relativas ante un paciente en riesgo vital que
depende del manejo avanzado de la vía aérea para sobrevivir. Entre ellas están la
Hiperkalemia, pacientes con aumento de la PIC, grandes quemados desde el 3° día. Una
contraindicación absoluta es la existencia de Enfermedades Neuromusculares por el riesgo
de Hiperkalemia severa e Hipertermia Maligna. Su dosis es de 1 a 2 mg/kg ev. Su latencia
es de 1 minuto y su efecto persiste por 8 a 15 minutos. En pacientes con enfermedad
neuromuscular, se puede aumentar la dosis de sedantes para inducir relajación muscular.

PCR Presenciado versus No Presenciado
Como se comentó anteriormente, consideraremos PCR presenciado a aquel que no supera
los 4 minutos desde el colapso según una fuente fiable. Ante un PCR presenciado, se debe
verificar el ritmo lo antes posible mediante las palas del monitor, manteniendo la RCP
mientras se dispone de éste. Importante es recordar que la mayoría de los Monitores
Desfibriladores encienden en la derivación Palas (Paddles). Ante un PCR de más de 4
minutos de evolución, o de tiempo indeterminado, la recomendación es realizar 2 minutos o
5 ciclos de RCP previo a la verificación del ritmo.
Ritmo Desfibrilable versus No Desfibrilable
Una vez verificado el ritmo, existen 2 caminos a seguir. Para ritmos Desfibrilables como
FV, administrar 1 descarga única asincrónica con la energía recomendada para el monitor
en uso. Para ritmo TV, de debe buscar la presencia de pulso carotídeo en 5 a 10 segundos,
de no encontrarse se debe administrar una descarga al igual que para FV. De no conocerse
la recomendación del fabricante del monitor, administrar la descarga con el mayor nivel de
energía ofrecido por el desfibrilador (200 Joules para monitores de onda Bifásica, 360
Joules para monitores de onda Monofásica). Para pacientes pediátricos, la dosis de energía
es de 2 Joules/kg para la primera descarga y 4 Joules/kg para las siguientes con cualquier
tipo de onda. Una vez administrada la descarga, reiniciar inmediatamente la RCP y
mantenerla por 2 minutos, comenzando por las compresiones. Aunque la descarga genere
Retorno a Circulación Espontánea (RCE), las compresiones torácicas ayudarán a un
corazón “aturdido” que acaba de reiniciar su actividad contráctil.
Para ritmos No Desfibrilables como Asistolía, la primera medida es confirmar el ritmo en
una segunda derivación, ya que un cable suelto o un electrodo mal colocado podrían
mostrar una línea isoeléctrica al monitor. De confirmarse la asistolía, reiniciar
inmediatamente las compresiones torácicas y mantener la RCP por 2 minutos o 5 ciclos. Si
el monitor muestra un ritmo organizado distinto de TV se debe buscar pulso carotídeo, de
no existir estamos ante una AESP, por lo que se deben reiniciar las compresiones y

mantener la RCP por 2 minutos o 5 ciclos. Iniciada la RCP, está indicada la administración
de un Vasopresor.
2 minutos o 5 ciclos de RCP, qué hacer
Existen varias intervenciones importantes a realizar durante estos 2 minutos de RCP. Una
de las más importantes es establecer los antecedentes del paciente y realizar un
interrogatorio dirigido a familiares o acompañantes. Se puede además preparar el manejo
avanzado de la vía aérea, conectar los electrodos del monitor si no se había hecho antes,
obtener acceso vascular e iniciar la búsqueda de causas reversibles (las H y la T). Es
importante que exista un reanimador disponible para relevar al operador que realiza las
compresiones una vez finalizados los 2 minutos.
Administración de Fármacos
Considerando que las compresiones bien realizadas generan no mas de un 30% del gasto
cardiaco normal, los medicamentos se deben administrar por un acceso vascular idealmente
ubicado lo más cercano posible a la circulación central, sin ser diluidos, seguidos de un
bolo de 20 ml de solución fisiológica y la elevación de la extremidad por 15 a 20 segundos.
Para pacientes pediátricos, debido a la dificultad para establecer acceso vascular, se
considera razonable intentar inmediatamente la obtención de un acceso intraóseo. En la
actualidad no se recomienda la administración vía endotraqueal, debido a su absorción
errática e impredecible.
Durante los 2 minutos de RCP, la droga se debe administrar idealmente apenas iniciadas las
compresiones, para dar un mayor tiempo a que esta droga circule y alcance la circulación
coronaria. Es aceptable administrarlas hasta completado 1 minuto de RCP, ya que hacerlo
posterior a ello hace muy poco probable que ejerza efecto una vez terminado el ciclo de
RCP. Se debe administrar únicamente 1 droga por cada ciclo de 2 minutos.
Vasopresor

La primera droga de elección, para los 4 ritmos de colapso, es la Adrenalina (Clase IIa). Se
debe administrar en dosis de 1 mg ev y se puede repetir cada 3 a 5 minutos. En pediatría, la
dosis es de 0,01 mg/kg/dosis con los mismos intervalos de tiempo. Se describe el uso de
Vasopresina 40 U ev en dosis única en reemplazo de la primera o segunda dosis de
adrenalina, sin embargo esta droga no está disponible en Chile. No se describe el uso de
vasopresina en pediatría.
Para Asistolía/AESP se recomienda administrar la primera dosis apenas confirmado el
ritmo mientras se realiza RCP, si está disponible el acceso vascular.
Para FV/TVsP existen algunas diferencias. Para las FV/TVsP presenciadas, se recomienda
reservar el vasopresor para después de la segunda descarga, ya que sobre el 60% de las FV
presenciadas retornan a circulación espontánea luego de la primera descarga, por lo que
podríamos estar administrando vasopresores en bolo a un paciente con pulso, aumentando
con ello el consumo de oxígeno miocárdico y provocando más isquemia.
Para FV/TVsP no presenciadas, se acepta administrar la primera dosis de vasopresor una
vez realizada la primera descarga.
Atropina
El uso de Atropina es Clase Indeterminada, sin embargo se acepta su uso para Asistolía y
AESP con frecuencia menor a 60 por minuto en pacientes adultos. La dosis es de 1 mg ev
cada 3 a 5 minutos, hasta una dosis máxima de 3 mg (Dosis Vagolítica). Su uso en PCR
pediátrico está contraindicado debido a que no ha mostrado beneficio y se asocia a menores
tasas de sobrevida probablemente por efecto paradojal. La Atropina no tiene ninguna
indicación en FV/TVsP.
Antiarrítmicos
El uso de antiarrítmicos está indicado después de la segunda o tercera descarga en caso de
FV/TVsP, dependiendo del momento en que se administró el vasopresor. Si el vasopresor
se administró luego de la primera descarga, considerar el antiarrítmico luego de la segunda
descarga si el ritmo es FV/TVsP. Cualquiera sea el antiarrítmico elegido, no debe

combinarse con otros antiarrítmicos por el potencial proarrítmico de la combinación de
ellos. Los antiarrítmicos No están indicados en Asistolía/AESP.
El antiarrítmico que ha mostrado mejor tasa de retorno a circulación espontánea es
Amiodarona (Clase IIb). En adultos en PCR la dosis es de 300 mg ev, pudiendo
administrarse una segunda dosis de 150 mg ev 3 a 5 minutos después. La dosis pediátrica es
de 5 mg/kg/dosis, dosis máxima 15 mg/kg.
La Lidocaína (Clase Indeterminada) ha perdido terreno ante Amiodarona, reservándose su
uso sólo para pacientes con contraindicaciones para Amiodarona o para situaciones de
inexistencia de Amiodarona. La dosis de Lidocaína es de 1 a 1,5 mg/kg ev, repetidos cada 3
a 5 minutos hasta una dosis máxima de 3 mg/kg.
Para pacientes con confirmación o sospecha de Hipomagnesemia, como pacientes
desnutridos o alcohólicos, como también para pacientes con FV/TVsP refractarias a todas
las otras medidas antes descritas, está indicada la administración de Sulfato de Magnesio
(Clase Indeterminada) 1 a 2 gr ev. La dosis pediátrica es de 25 a 50 mg/kg. Teóricamente,
actuaría como un agente estabilizador de membranas.
Causas Reversibles del PCR
Habitualmente, los ritmos desfibrilables FV/TVsP son secundarios a procesos isquémicos
del miocardio que derivan en PCR, sin embargo existen causas que pueden agravar el
cuadro.
Los ritmos no desfibrilables Asistolía/AESP con frecuencia son consecuencia de procesos
distintos, por lo que resulta primordial establecer la causa y tratarla si es posible. Para ello,
existe la nemotecnia de las 6 H y las 6 T ya descritas en el presente documento. Es
importante establecer las causas precozmente, ya que de su reversión temprana depende en
gran medida el pronóstico del paciente.
Cuidados Post Reanimación

Una vez que el paciente retorna a circulación espontánea, se debe realizar una completa
reevaluación, incluido el ABC y el Control de Signos Vitales, como también un examen
físico detallado y la toma de exámenes diagnósticos si están disponibles.
Al evaluar los signos vitales, uno de los parámetros más importantes que determinarán las
medidas terapéuticas post reanimación es la Presión Arterial. En pacientes hipotensos se
prefiere la administración de cristaloides en bolos de 200 a 250 ml seguidos de una
reevaluación, a menos que existan contraindicaciones como congestión pulmonar. Se
pueden repetir los bolos de cristaloides cada 15 minutos hasta la mejoría de la Presión
Arterial, o hasta la aparición de congestión pulmonar.
En los pacientes hipotensos que presentan congestión pulmonar, se puede iniciar la infusión
de drogas vasoactivas como Adrenalina o Dopamina. La Adrenalina se administra en
infusión ev continua en dosis de 2 – 10 gamas/minuto, titulando según la respuesta. El
efecto se consigue luego de 2 minutos de iniciada la infusión, lo que permite una fácil
titulación. Una manera rápida de preparar la infusión es diluir 1 mg. de Adrenalina en 500
ml se Solución Fisiológica, logrando una concentración de 2 gamas/ml. Luego, una
infusión de 1 ml/min corresponda a una dosis 2 gamas/min.
Si se opta por la infusión de Dopamina, se deben tener claros algunos puntos. La Dopamina
se administra en dosis de 2 a 20 gamas/kg/min, ejerciendo distinto efecto dependiendo de la
dosis utilizada. La Dosis Renal va de 2 a 5 gamas/kg/min, favorece la perfusión esplácnica
y renal aumentando en teoría la diuresis, lo que no es el efecto buscado para el paciente que
estamos tratando. La Dosis Beta va de 5 a 10 gamas/kg/min, generando estimulación de
receptores Beta-Adrenérgicos y en menor medida Alfa-Adrenérgicos, es decir, aumento de
la frecuencia cardiaca y en menor medida vasoconstricción. La Dosis Alfa va de 10 a 20
gamas/kg/min, genera estimulación Alfa-Adrenérgica mayor que Beta-Adrenérgica,
generando intensa vasoconstricción.
Cualquiera sea la droga vasoactiva utilizada, se debe considerar siempre su potencial
arritmogénico directamente proporcional a la dosis utilizada, por lo que su uso no es una
práctica rutinaria. Sin embargo, lograr la estabilidad hemodinámica es una prioridad.

En el caso de pacientes que durante el PCR cursaron con ritmos reversibles con descargas,
se debe considerar el uso de antiarrítmicos. Como se mencionó anteriormente la
combinación de drogas antiarrítmicas aumenta el riesgo de provocar nuevas arritmias,
incluso más graves y difíciles de tratar. De haber utilizado algún antiarrítmico durante el
manejo del PCR, se debe continuar en el periodo post reanimación con una infusión
continua del mismo fármaco.
Para el caso de Amiodarona, se debe administrar una dosis de carga de 150 mg ev en 10 a
15 minutos, si esta no fue utilizada durante el PCR y si no hay contraindicaciones como
hipotensión. De haberse utilizado durante la reanimación, se considera que el paciente ya
fue cargado y se instala solamente la infusión continua. La dosis de infusión recomendada
es 1 mg/minuto durante las primeras 6 horas, seguida de 0,5 mg/min durante las siguientes
18 horas. La dosis máxima es de 2,2 gr/día.
En caso de utilizar Lidocaína, se recomienda administrar una dosis de carga es de 1 a 1,5
mg ev si no se utilizó durante el PCR. De haberse utilizado durante la reanimación, se
instala una infusión continua de 1 a 4 mg/minuto por a lo menos 6 horas.
Manejo de Vías Aéreas

Mientras un miembro del equipo inmoviliza la columna cervical mediante collarín del
tamaño apropiado (indicado en todo traumatizado con lesiones por encima de las clavículas
o con disminución del nivel de conciencia), se valorará en primer lugar la presencia o
ausencia de respiración y posteriormente la dinámica respiratoria (frecuencia, ritmo y
trabajo respiratorio) si el paciente no estuviera en apnea. Si existiera compromiso
respiratorio comprobaremos la permeabilidad de la vía aérea para descartar la presencia de
cuerpos extraños (restos de alimentos, piezas dentarias, sangre, coágulos, etc.) como causa
del mismo.
La posición de la tráquea debe ser explorada mediante inspección y palpación, para
asegurar su integridad. La simetría de la caja torácica y de los movimientos respiratorios
descartará una patología que requiera tratamiento inmediato.
Apreciar signos de traumatismo torácico nos pondrá en guardia ante posibles incidencias
posteriores y, en algunos casos (neumotórax a tensión, taponamiento pericárdico, heridas
torácicas abiertas), actuar inmediatamente.
Si existiera una herida torácica soplante, se taponará con una gasa estéril con povidona
iodada o pomada con nitrofurazona, dejando uno de los bordes abiertos para evitar el
desarrollo de un neumotórax a tensión, de tal manera que ejerza un efecto válvula,
permitiendo la salida de aire pero no su entrada. Si el tamaño de la herida es dos tercios del
diámetro de la tráquea, el aire pasará preferentemente a través de ella, dando lugar a una
situación de fracaso respiratorio progresivo.
Una de las medidas esenciales en el cuidado del politraumatizado es asegurar una
oxigenación y ventilación adecuadas. Debe hacerse con rapidez ya que la hipoxia se tolera
pocos minutos.

Para asegurarnos de que el paciente ventila adecuadamente, nos acercaremos lo suficiente
como para observar que se producen movimientos respiratorios de la caja torácica y salida
de aire por la boca o la nariz. Se comprobará si el paciente está agitado (hipoxia),
obnubilado (hipercapnia), cianótico, con trabajo respiratorio, si existen ruidos anormales,
estridor, borborigmos, etc., y si la dinámica respiratoria es eficaz. En caso de ausencia de
ventilación espontánea iniciaremos de inmediato las maniobras de reanimación con el fin
de permeabilizar y asegurar la vía aérea.
Evitar el prolapso de la lengua
Es la primera maniobra a realizar. En situaciones de disminución del nivel de conciencia y
cuando el paciente se encuentra en decúbito supino, la hipotonía de los músculos de la
lengua hacen que ésta caiga hacia atrás obstruyendo la vía aérea.
La maniobra frente-mentón se realizará de elección a todos aquellos pacientes en los que no
se sospeche lesión de columna cervical, estando desaconsejada en politraumatizados; se
realiza colocando la mano izquierda del reanimador sobre la frente de la víctima, los dedos
de la mano derecha debajo de la mandíbula, desplazando entonces la frente hacia atrás
traccionando de la mandíbula hacia arriba y adelante.
La maniobra de elevación mandibular es la que se debe emplear en pacientes con sospecha
de lesión de columna cervical (signos de traumatismo por encima de las clavículas o
disminución del nivel de conciencia); se realiza colocando la mano izquierda del
reanimador sobre la frente del traumatizado con el fin de fijar y estabilizar la cabeza,
cogiendo la mandíbula con los dedos pulgar (dentro de la boca, sobre los incisivos
inferiores) e índice (por debajo del ángulo mandibular), en forma de gancho, procediendo a
elevarla.
Para la realización de estas maniobras si nos aproximamos al paciente por su izquierda, la
colocación de las manos sería la contraria.
Limpieza orofaríngea

El alto riesgo de compromiso de la vía aérea en los traumatizados con disminución del
nivel de conciencia nos obliga a realizar una inspección visual de la cavidad oral para
descartar la presencia de cuerpos extraños. Para ello, procederemos a abrir la boca del
paciente traccionando de la mandíbula hacia arriba y, en caso de existir algún cuerpo
extraño, lo extraeremos introduciendo el dedo índice de la otra mano avanzando lateral y
profundamente para, una vez superado, sacar éste con el dedo en forma de gancho. La
extracción puede realizarse más cómodamente con pinzas de Magill. En otras ocasiones la
vía aérea del paciente puede estar inundada de sangre, moco, coágulos, secreciones
bronquiales, contenido gástrico, etc., siendo necesaria su extracción mediante un sistema de
aspiración. Para ello utilizaremos sondas estériles, que pueden ser introducidas tanto por la
boca como por la nariz.
Luego de hacer esta valoración identificamos si tiene o no apnea, dado el caso de que no
tenga compromiso respiratorio ponemos al paciente en posición de recuperación y
mantenemos una vigilancia de su respiración hasta que llegue alguna ayuda. Dado el caso
que el paciente este en apnea total o con quejidos agonizantes (signo de compromiso
respiratorio) procedemos a colocar al paciente en decúbito supino para comenzar con la
maniobra de resucitación cardio-pulmonar (RCP) y continuar la cadena de supervivencia.
Manejo Inicial del Paciente Politraumatizado
El paciente politraumatizado
Un politraumatizado es un traumatizado que presentadiversas lesiones, de las cuales al
menos una de ellas es unalesión que pone en peligro su vida. La muerte por
traumatismorepresenta en nuestro medio el tercer lugar de la mortalidad global, tras la
enfermedad cardiovascular y el cáncer.
La mayor tasa de mortalidad se produce en pacientes entre 15-24 años y en los mayores de
65 años. El 50% de las muertes accidentales se producen por accidentes de tráfico.
Se entiende por evento traumático en emergencias, a los efectos sobre la función de un
órgano o un sistema de la economía por la aplicación de un factor físico como puede ser
desaceleración brusca, calor, frío, compresión, sumersión, penetración, etc.

Esto produce por un lado, una injuria directa ó injuria primaria ante la cual el organismo
presenta una serie de reacciones mediadas por impulsos hormonales y por mediadores de
inflamación, que tienen por función responder al stress y minimizar el efecto del daño.
Por lo general este tipo de respuesta es proporcional a la injuria sufrida y puede ser
suficiente si la noxa produjo daños leves o moderados, aunque puede resultar insuficiente si
la lesión sufrida es grave. En este caso sobrevienen otros mecanismos lesionales
(hipoxemia, hipotensión, etc.) productos de la imposibilidad de esa la respuesta de lograr
mantener el equilibrio , conocidos como injuria secundaria.
Los sucesos que desencadenan el trauma en humanos incluyen los incidentes domésticos,
los deportes riesgosos, la violencia social, los asaltos, los incidentes laborales, la violencia
familiar, las guerras, y los desastres naturales.
Pero los eventos que más desencadenan trauma en nuestro país lo representan los incidentes
viales.
Es así como la mortalidad de los pacientes depende por un lado del mecanismo lesional y
los órganos que hubieren sido implicados en el trauma, hechos que se engloban dentro de lo
que se conoce como injuria primaria; pero por el otro también depende de los factores
nocivos que se desencadenan a partir de esta injuria como la hipoxemia, hipotensión, hipo
perfusión tisular, hipertensión endocraneana, deuda de oxígeno, mecanismos de
inflamación, etc. conocidos como injuria secundaria.
La PCR en el traumatizado grave generalmente se producepor alteraciones en la vía
aérea/ventilación; hipovolemia o por lesiones graves del sistema nervioso central. También
son causas de PCR la lesión directa de estructuras vitales
(corazón, aorta, etc.) o el agravamiento de una patología previa
por causa del trauma.
Clasificación de los politraumatismos
Se clasificaran de acuerdo a las heridas sufridas por el accidentado en tres categorías:
A. Leve: Paciente cuyas heridas y/o lesiones no representan un riesgo importante para
su salud inmediata (no existe riesgo de muerte o incapacidad permanente o
transitoria).
B. Moderado: Paciente que presenta lesiones y/o heridas que deben ser tratadas en el
transcurso de 24-48 hs. de sufrido el accidente.
C. Grave: Paciente que presenta lesiones traumáticas graves que deben ser tratadas
inmediatamente con alto riesgo de muerte y/o lesiones irreversibles.
MECANISMOS DEL TRAUMA:

En el trauma cerrado la onda de energía se extiende en dirección opuesta al punto del
impacto, en tanto que el penetrante lo hace centrífugamente a partir de la trayectoria
seguida por el proyectil.
1.- Traumatismo cerrado: La severidad de la lesión varía de acuerdo con la cantidad de
energía transferida de un objeto al cuerpo humano.
a) El impacto frontal puede producir lesiones en la superficie anterior del cuerpo.
b) El impacto lateral puede causar lesión del cuello o fractura cervical, torácica,laceración
hepática y/o esplénica.
c) Las colisiones con impactos posteriores pueden resultar con lesiones del cuello.
d) En los accidentes viales el riesgo de lesiones se encuentra en un 100% cuando el
ocupante es expulsado del vehículo.
2.- Trauma penetrante: Dos factores determinan el tipo de lesión y el tratamiento
subsiguiente.
a) La región del cuerpo que sufrió la lesión determina el potencial de daño a órgano
específico.
b) La velocidad del proyectil y su masa determina la energía despedida, la distancia desde
la fuente de salida del proyectil y la cantidad de energía disipada antes del impacto con el
paciente
VALORACIÓN GENERAL:
La pauta de actuación inicial será en un primer momento atender las necesidades básicas
del ABC de cualquier paciente grave.
A (Airway) Mantener vía aérea permeable.
B (Breathing) Mantener correcta ventilación-oxigenación.
C (Circulation) Mantener buen control hemodinámico, tratar el shock y controlar puntos
externos de sangrado profuso.
La anamnesis constituye un elemento vital en esta evaluación. Si la información no puede
obtenerse del enfermo hay que preguntar a los familiares. Las iniciales AMPLIA permite
recordar los datos fundamentales de la historia clínica A= Alergias, M= Medicación
habitual,P= Patologías o enfermedades previas, Li= Libaciones y últimos alimentos A=
Ambiente,circunstancias relacionadas con el accidente y su mecanismo. Ante esta primera

evaluación terapéutica hay que añadir la estabilización y control de la columna vertebral
sobre todo cervical para prevenir lesiones medulares y tras dicho reconocimiento primario
pasaremos a la valoración secundaria tan importante como la anterior. Un axioma
absolutamente básico en la asistencia al paciente politraumatizado es la reevaluación
continúa, si nuestro paciente no tiene tal o cual lesión no presupone que dicha lesión no
puede aparecer en un segundo tiempo; es por ello que la evaluación debe ser continúa sin
esperar que las lesiones den la cara. En la evaluación secundaria, es evidente que nuestra
atención vendrá determinada sobre todo por el material humano y técnico del que
dispongamos.
UNDIAGNOSTICOS QUE EXIGEN CONDUCTAS TERAPEUTICAS URGENTES
1) OBSTRUCCION MASIVA DE LA VIA AEREA
2) NEUMOTORAX HIPERTENSIVO .
3) TORAX MOVIL SEVERO .
4) NEUMOTORAX ABIERTO .
5) TAPONAMIENTO CARDIACO .
6) HEMOTORAX MASIVO .
7)SHOCK E HIPOXEMIA
El reconocimiento de cualquiera de estas patologías exigen (tanto en el prehospitalario
como en el ámbito hospitalario) una conducta terapéutica específica a realizarse de
inmediato, orientada a cortar un mecanismo fisiopatológico (mecánico o hemodinámica)
que pueda sobrevenir en paro respiratorio o cardíaco en los próximos minutos. Entre éstas
encontramos la obstrucción masiva de la vía aérea, el neumotórax hipertensivo, el tórax
móvil
severo, el neumotórax abierto, el taponamiento cardíaco, el hemotórax masivo, a esto se le
agregaría la presencia de hipotensión , hipoxemia , shock (en cualquiera de sus
manifestaciones) y la hipotermia.
SECUENCIA DE EVALUACION DEL TRAUMA GRAVE
Como en todo paciente grave que concurre a la sala de emergencia los primeros gestos
deben estar enfocados al soporte vital avanzado de tal manera que como el
politraumatizado tiene algunas condiciones especiales por su mecanismo lesional se deberá
pesquisar todo lo referente a la A, B, C y D (inherente a todo paciente grave) agregando
algunas consideraciones especiales.
El primer acercamiento al paciente víctima de trauma grave deberá focalizarse en intentar
reconocer rápidamente cuál es el mecanismo lesional más grave que puede tener ese

paciente. Luego de esta evaluación inicial sobreviene el primer examen, sistemático y
ordenado, que se practica como evaluación clínica y semiológica rápida (sin utilización de
métodos auxiliares de diagnóstico como radiología o ecografía) orientado a reconocer
rápidamente las condiciones que ponen en peligro la vida de nuestro paciente.
Un paciente que responde apropiadamente a una pregunta simple (por ejemplo ¿ qué le
ocurrió? ) nos da cuatro parámetros rápidos:
1º Tiene su vía aerea permeable, 2º tiene una saturación no muy lejana de lo normal (sin
alteración severa del sensorio), 3º cuenta con más del 70% de su volemia circulante, ya que
de lo contrario se encontraría estuporoso, y 4º no
presenta TEC grave.
El primer examen debe ser rápido, sistematizado y secuencial y no debe exceder más allá
de los 3 minutos. Dado que el paciente politraumatizado agudo es sumamente dinámico y
potencialmente inestable, se debe repetir continuamente esta evaluación semiológica
(evaluación reverberante) mientras el paciente se encuentre al cuidado del medico de
emergencias. Tiene por finalidad resolver los mecanismos que inminentemente puedan
producir paro, y aplicar gestos de soporte vital básicos
Luego de este primer examen y cuando ya se descartaron las lesiones que puedan
comprometer la vida (tabla 1), se inicia la resucitación acorde a los hallazgos encontrados.
En paralelo se procede a realizar la segunda evaluación que ya es mas profunda, ordenada
desde la cabeza hacia los pies (topográfica) y tiene por función ahora sí, hacer diagnóstico
pormenorizado de todas las lesiones del paciente que pueden corresponder a lesiones graves
o no ( fracturas , heridas, equimosis, hematomas, deformaciones, etc.) .
El manejo del trauma debe ser secuencial y sistemático, y el avance hacia el siguiente paso
se basa en la resolución obligada y adecuada del paso precedente si implica compromiso
vital. La reanimación y el tratamiento de la hipotensión o la hemorragia puede demandar
varios minutos y son las únicas excepciones a esta regla.
Se deben orientar los esfuerzos de los médicos tratantes a descartar las lesiones no
evidentes como son las lesiones por trauma cerrado y a minimizar la aparición de
mecanismos implicados en la injuria secundaria.
A- CONDICIONES QUE PONEN EN RIESGO LA PERMEABILIDAD DE LA VIA
AEREA
La primera lesión que compromete la vía aérea es la obstrucción masiva, que puede deberse
a secreciones, sangre, cuerpos extraños o restos de vómito. En un paciente con deterioro del

sensorio la causa más frecuente de obstrucción de la vía aérea es la caída de la lengua
hipotónica hacia la hipo faringe. Es por esto que el primer acercamiento en un paciente
traumatizado grave en apnea debe ser reposicionar la mandíbula y volver a evaluar la
ventilación. Si el paciente no tiene ventilación espontánea se haría el diagnóstico de paro
respiratorio. En este caso, si se trata de víctima única se deberá proceder a la ventilación y
la evaluación de la circulación (pulso carotídeo) , siguiendo con el algoritmo de RCP en
trauma.
Dado que el paciente traumatizado tiene condiciones mecánicas especiales como producto
de su mecanismo lesional, se debe mantener a la columna cervical en una posición neutra,
inmovilizada con collar de Filadelfia
En lo referente al shock, son varias las justificaciones que sustentan la intubación : a) el
efecto deletéreo sobre el sensorio que puede presentar y favorecer broncoaspiración , b) en
condiciones de hipotensión la descarga
adrenérgica incrementa el VMR y se distribuye mayor flujo sanguíneo a los músculos
respiratorios (produciendo en alguna medida un fenómeno de robo) y c) la imposibilidad de
predecir en principio cuánto tiempo se encontrará el paciente en esta condición . Si bien
puede considerarse una indicación relativa en inicio (antes de la expansión inicial) , es una
condición obligada si se debe trasladar obligadamente al paciente , tanto en el ámbito
interhospitalario como en el intrahospitalario.
INDICACIONES PARA IOT EN TRAUMA
 Apnea
 Hipoxemia refractaria
 Depresión del SNC (sensorio alternante)
 Scorer de Glasgow medido menor de 9
 Shock
 Quemadura grave de Via aérea superior
 Necesidad de Anestesia General
 Traslado de paciente con protección VA dudosa
En principio la vía aérea de un politraumatizado presenta dificultades que la caracterizan
como vía aérea dificultosa: paciente no se encuentra en ayunas (estómago lleno),
contraindicaciones relativas de movilización de la columna cervical, condición
hemodinámica inestable, antecedentes no recavables, imposibilidad de realizar semiología
completa de la vía aérea que permita identificar anomalías anatómicas, accesos vasculares
dificultosos y poco tiempo para preparar alternativas ( por ej. Fibrobroncoscopía).
Frente a imposibilidad de intubación mediante dispositivos habituales, la normativa ATLS
recomienda la punción cricotiroidea con suministro de oxígeno a alto flujo.

B- CONDICIONES QUE PONEN EN RIESGO LA VENTILACIÓN Y LA
OXIGENACION
Dentro de este grupo encontraríamos aquellas lesiones que el paciente presenta en el tórax y
que comprometen la mecánica ventilatoria. Aquí podemos encontrar diversas injurias como
producto de un traumatismo directo sobre el tórax ya sea traumatismo contuso, o
traumatismo abierto.
El neumotórax hipertensivo (NTXH) es la primera condición que se deberá descartar y se
puede reconocer por maniobras semiológicas simples. El diagnóstico de esta condición
clínica se basará en algunos hallazgos a la inspección como son a nivel de cuello el
desplazamiento de la tráquea y la ingurgitación yugular bilateral.
El manejo de esta condición fisiopatológica que es el NTXH se fundamenta en reducir la
presión dentro del compartimiento pleural de dos maneras, por un lado un mecanismo
rápido y simple que puede ser realizado por el emergentólogo y como es la colocación de
un catéter sobre aguja grueso (14G o 12 G) en la línea medio clavicular a nivel del segundo
espacio intercostal, de tal manera que el aire a presión pueda salir por ese catéter y
transformarse en todo caso, en un neumotórax nomortensivo. Con esto si bien no se logra la
expansión del pulmón remanente se lograría una normalización en la posición del
mediastino y una recuperación hemodinámica rápida por normalización del retorno venoso.
Se puede adosar un dedil de guante abierto al extremo externo del cateter para evitar el
ingreso de aire o utilzar la válvula de Hemlich (unidireccional). Se debe reevaluar y
reconocer que el pulso se recupera, pudiendo ser necesaria la colocación de un segundo
cateter hasta que la condición de hipertensión intratorácica se revierta El tratamiento
definitivo se inicia con la colocación de un tubo bajo agua por parte del cirujano.
HEMOTÓRAX MASIVO (HTM)
La condición por la cual se puede producir un hemotórax masivo es el compromiso de uno
o varios paquetes intercostales, una lesión venosa de alguna de las venas del tórax o de la
aorta o alguna de sus rama intratorácicas o una lesión directa del parénquima pulmonar que
interesa la pleura viceral
(Trauma penetrante).
El mecanismo lesionar producirá en principio la ocupación del espacio pleural con sangre
que dependiendo del volumen se podría clasificar en distintos grados.
HERIDA PENETRANTE EN TÓRAX CON GRAN ORIFICIO
Frente a una solución de continuidad en la pared toráxica se tendrá un colapso pulmonar
debido a la elasticidad pulmonar y neumotórax normotensivo. Aquí nuevamente se
producirá desde el punto de vista fisiopatológico, una reducción tanto de la ventilación
como de la perfusión. En este caso no habría desplazamiento del mediastino por lo cual
debería tener menos efectos nocivos que el neumotórax hipertensivo. Pero si la brecha que
queda abierta en la pared toráxica es mayor a 2/ 3 del diámetro de la traquea la presión
negativa inspiratoria haría ingresar aire tanto por la traquea como por el orificio de la pared
toráxica (entrará mas aire por el conducto que ofrezca menor resistencia) de tal manera que

podría producir una reducción del volumen corriente inspirado y una reducción
significativa de la ventilación alveolar. De esta manera este tipo de pacientes tiene un
mecanismo de hipoventilación alveolar y por lo tanto de hipoxemia +hipercapnia.
El tratamiento de esta condición depende de la estabilidad del paciente pero rápidamente se
debe definir si requiere o no de intubación orotraqueal.La posibilidad de ventilar con
presión positiva y mantener un adecuado volumen y ventilación alveolar en el pulmón sano
remanente, mejoraría francamente la oxigenación del paciente antes de la resolución
quirúrgica de esa solución de continuidad en la pared.
TORAX MOVIL SEVERO
Esta Condición es lograda por un mecanismo lesional tal que fracture a los arcos costales
de un paciente en 2 porciones de su longitud y se pueda llegar a sumar 2 o más fracturas
consecutivas es decir que quedaría una porción de la pared toráxica que no tendría
congruencia y no estaría sostenida por el componente óseo. En el ámbito hospitalario el
tratamiento se manejará con analgesia pero principalmente estriba en la presencia o no de
lesión en el pulmón subyacente (contusión pulmonar). Esta es la condición que en
definitiva marcará la gravedad de esta lesión y no la inmovilización de esa superficie
torácica.
C -CONDICIONES QUE COMPROMETEN A LA CIRCULACIÓN
Aquí tendríamos la presencia del TAPONAMIENTO CARDIACO (TC) como uno de los
más relevantes. Corresponde al segundo ejemplo de shock mecánico. Esta condición se
produce cuando entre las dos hojas del pericardio se hace presente una cantidad moderada
de sangre. Esto sería producto de ya sea un trauma penetrante (más frecuente) o una
contusión con trauma cerrado cardiaco en la cual una cantidad mayor de 150 ml podría
llegar a colapsar las aurículas de tal manera que produjera el mismo efecto que el
neumotórax hipertensivo al reducir el retorno venoso a la aurícula derecha. La clásica tríada
de Beck : de hipotensión , ingurgitación yugular y ruidos cardíacos hipofonéticos es útil
para el diagnóstico sindromático,
El tratamiento de esta condición se maneja mediante una punción con catéter sobre aguja
dirigiéndola desde los apéndices xifoides al vértice de la escápula izquierda con un ángulo
de 45 grados y aspirando con una aguja, una jeringa y una llave de 3 vías. La posibilidad de
evacuar 50 ml o más en ese paciente permitiría la nueva distensibilidad de la aurícula
derecha e izquierda y permite el retorno venoso y precarga adecuadas.

Otra medida que merece una conducta terapéutica urgente y compromete la circulación
sería la HEMORRAGIA MASIVA EXTERNA o el sangrado externo de grandes vasos y
arterias como puede ocurrir en la región de la ingle, la región del cuello y en la región de la
axila (en el paciente pediátrico, aún las lesiones de partes blandas lo pueden producir). El
tratamiento aquí sería la con presión directa del vaso para reducir el sangrado
SECUENCIA DE EVALUACIÓN INICIAL DEL
PACIENTE TRAUMATIZADO
UNPRIMER EXAMEN
Está destinado como dijimos antes a descubrir cuáles son las condiciones patológicas que
ponen en peligro inminente la vida del paciente.
La secuencia del primer examen evalúa primero la vía aérea con control de la columna
cervical(A), luego evalúa la respiración y la oxigenación (B). Tercero evalúa la circulación
con control de la hemorragia(C), cuarto evalúa el deterioro neurológico (D) y quinto obliga
a una exposición completa del paciente en el intrahospitalario, para evitar omitir lesiones
(E).
VIA AEREA CON INMOVILIZACION DE LA COLUMNA CERVICAL
Los pasos a seguir en la evaluación de la vía aérea serían: Primero- manejar la estabilidad y
la inmovilización de la columna cervical, Segundo- evaluar la conservación de la anatomía
y la permeabilidad de las vías aéreas superiores con la maniobra de apertura bucal. Tercero-
evaluar la ventilación espontánea del paciente.
Cuarto- se deberá evaluar el estado de conciencia para determinar si el paciente mantiene el
reflejo tusígeno apropiado.
VENTILACIÓN Y OXIGENACION
La mecánica ventilatoria espontánea adecuada depende de la indemnidad de la bomba
respiratoria. Esto involucra al sistema nervioso central y el centro respiratorio, los nervios
efectores y los movimientos musculares (especialmente el frénico), la indemnidad de la

caja toráxica, la indemnidad de las pleuras y del diafragma quienes mantienen presión
negativa en el espacio intrapleural y producen una ventilación alveolar adecuada.
A todo paciente poli traumatizado se debe ofrecer alta fracción inspirada de oxígeno desde
el inicio para evitar la hipoxemia subclínica. El monitoreo de la oxigenación se debería
realizar con oxímetro de pulso y hasta con capnografía en el paciente intubado
C- CIRCULACIÓN CON CONTROL DE LA HEMORRAGIA
Aquí rápidamente se deben consignar los signos vitales circulatorios es decir frecuencia
cardiaca y tensión arterial sistólica y diastólica y colocar el monitor de ECG La evaluación
clínica en este caso debe centrarse en la búsqueda de indemnidad de los pulsos periféricos y
evaluando el relleno capilar sub ungueal (cuya velocidad normal es menor a 2 segundos), la
auscultación de los ruidos cardiacos normales, y el estado del sensorio. El estado de
conciencia que está en relación directa con la volemia y la oxigenación cerebral.
D- EVALUACIÓN NEUROLÓGICA
En la evaluación neurológica que será rápida también se valorarán tres puntos
especialmente. El primero es la capacidad del paciente de responder a órdenes y del estado
de alerta o de conciencia, que se resume en el acrónimo AVDI: esta alerta, responde a la
voz, responde al dolor o se encuentra inconciente. La segunda valoración que hacemos está
en estrecha relación con la anterior y que sería la escala o el intento de realizar la escala de
coma de Glasgow.(GCS)
Esta escala evalúa tres sitios en la respuesta neurológica : la respuesta motora, la respuesta
ocular mediante la apertura de los ojos y la respuesta verbal mediante oraciones, frases,
palabras o sonidos emitidos. Se otorga un puntaje a cada tipo de respuesta y se suman al
final los tres. La respuesta motora puede llegar a ser asimétrica,y en este caso se toma la
mejor respuesta como puntaje involucrado en el scorer final.
Un paciente que no tuviera estado neurológico deteriorado tendría 15 puntos y aquel
paciente que estuviera en coma sin ningún tipo de respuesta ni motora, ocular o verbal
tendría un mínimo de 3 puntos posibles.
La tercera valoración que corresponde realizar en este paso sería el examen pupilar. Las
pupilas se reconocerían en principio la posición y el tamaño , segundo la simetría o
asimetría entre ambas pupilas y tercero la posibilidad de reaccionar al estímulo lumínico
La última fase de la evaluación primaria esta destinada a la exposición del paciente con
control de la temperatura corporal. En el caso de el paciente se encuentra aún estriado se
deberá soltar, se deberán quitar las vestimentas con una temperatura ambiente mayor de 24
º y con la maniobra del giro en bloque deberá evaluarse rápidamente las probables lesiones

del dorso. Se deberá también en este paso revaluar la colocación de férulas y extraer la
valva anterior del collar de Filadelfia para poder evaluar las posibles asimetrías o las
lesiones que hubiera pasado inadvertidas mediante la colocación de este dispositivo o en la
evaluación del tórax.
En este punto el equipo de atención se divide en dos: un equipo se mantiene frente a la
administración de fluidos, hemoderivados y repitiendo la evaluación inicial y los otros
componentes de la reanimación básica, mientras que otro se encarga de pesquizar los
antecedentes patológicos del paciente, para armar una historia clínica completa, y realiza la
evaluación secundaria. El acrónimo HISTORIA puede ayudar a no olvidar detalles en la
anamnesis a familiares y testigos: Hora del suceso, Identidad de la víctima, Salud previa,
Tóxicos ingeridos recientemente (Fármacos, drogas o alcohol), Orígen del incidente
(mecanismo lesional), Relato de testigos presentes, Ingestas recientes y Alergias.
Definición de Shock
Entre las posibles definiciones de shock puede encontrarse una definición clínica que
incluye la presencia de un síndrome multifactorial que compromete la vida mediante
produce hipoperfusión tisular, falla orgánica y claudicación orgánica (especialmente
cardiovascular).
La definición fisiopatológica prioriza la falta de capacidad cardio-circulatoria para
adaptarse a entregar oxígeno acorde a las necesidades tisulares que permiten mantener un
metabolismo celular normal. En el trauma clásicamente se ha descrito que entre las causas
de shock y de hipotensión se deben descartar lesiones por trauma cerrado y sangrado
especialmente. Entre los tipos de shock presentes en el trauma inicial se encuentra el shock
hipovolémico secundario a las hemorragias o el gran quemado; el shock cardiogénico el
cual puede presentarse en el traumatizado por lesión cardiaca directa tanto rotura como
contusión cardíaca, infarto agudo de miocardio y arritmias ; el shock distributivo que puede
encontrarse por anafilaxia y por sepsis que es raro de encontrar en los estadios iniciales de
un paciente traumatizado aunque puede aparecer por alguna lesión inadvertida en las
próximas 8 a 12 horas (por ejemplo por lesión de víscera hueca abdominal).
El shock mecánico tiene como ejemplos en el trauma al neumotórax hipertensivo y el
taponamiento cardíaco.La triada letal en el trauma y a la cual se asocia mayor mortalidad
dentro de la atención inicial son la hipotermia, la acidosis y la coagulopatía.
Tratamiento
En el mismo momento de la valoración circulatoria, el personal medico puede iniciar la
colocación de vías y fluidos. La colocación de sondas se practicará durante la evaluación
secundaria , cuando el médico hubiere valorado el riesgo de cada procedimiento.

En estos pacientes se indicarán vías cortas y gruesas que permitan: un aporte de volumen
importante (inicialmente 2000 ml. de cristaloides de manera rápida) la obtención de
muestras para laboratorio y hemoterapia durante su colocación, la infusión de drogas EV y
eventualmente el pasaje de hemoderivados. El sentido de la selección de catéteres cortos y
de gran calibre es reducir el efecto del flujo turbulento sobre las guías y maximizar la
velocidad de infusión (por el principio de Poiseville de flujo de fluidos). Los sitios de
punción deberán seleccionarse en los miembros sin fractura en piel sana. Recordemos que
las vías colocadas en situación de emergencia deben
Considerarse contaminadas y por lo tanto removidas dentro de las primeras 24 hs. No están
recomendadas las canalizaciones ni las vías centrales de inicio para la reanimación. Entre
las drogas que fueran necesarias para facilitar la intubación orotraqueal se escogerán
aquellas de acción rápida, que no produzcan hipotensión arterial ni hipertensión
endocraneana. Dado que la valoración neurológica puede verse de esta manera modificada,
se deberá categorizar al mejor CSG antes del momento de la intubación (aunque es sabido
que puede estar subvalorada en pacientes hipotensos o bajo efectos de drogas de abuso
depresoras del sistema nervioso central).
No se inicia generalmente la administración de drogas inotrópicas en el principio de la
reanimación ya que en más del 50 % de los pacientes politraumatizados el mecanismo de
eventual shock estaría referido a hipovolemia y no a déficit de adrenalina o de inotropismo
,salvo efectos de drogas depresoras beta 1 o en aquellos pacientes que tengan efecto del
shock medular podrían eventualmente verse beneficiados con la administración de drogas
inotrópicas positivas.
Durante la colocación de los catéteres se realizará la extracción de sangre con dos destinos:
hemoterapia para realizar grupo y factor y eventualmente preparar los hemoderivados que
el médico juzgue necesarios, y la otra para el laboratorio con el pedido de hemograma,
coagulograma, recuento de plaquetas, estado ácido-basico , ionograma, urea, glucemia y
creatinina . En el caso de mujeres en edad fértil test de embarazo. Cuando se coloque la
sonda vesical se tomarán nuestras de orina para estudiar fisico-químico y sedimento
urinario y eventualmente el dosaje de drogas depresoras del sistema nervioso central .A los
fines periciales puede ser necesaria la extracción para lo alcoholemia o
carboxihemoglobina.
La reanimación enérgica debe ser orientada a asegurar una correcta oferta de oxígeno a los
tejidos (disponibilidad de oxígeno, DiO2). Se recuerda la fórmula de DiO2 ya que la
alteración de sus componentes pueda afectar a la oferta tisular de O2.
Administración de sangre
La concentración de Hb debe mantenerse para estar entre 7 y 9 gr/dl. La intencion
transfundir esta orientada a normalizar la disponibilidad de oxigeno tisular evitar el

incremento de deuda de oxigeno a valores irreversibles y permitir el pago de la deuda de
oxigeno contraida lo mas rapidamente posible.
EVALUACION SECUNDARIA Y SECUENCIA DIAGNOSTICA
Si hay que sacar al paciente fuera del ámbito de la emergencia para realizar las placas, el
momento más adecuado será cuando el paciente se encuentre estable y haya finalizado con
las evaluaciones (al fin de la evaluación secundaria) cuando hemos delineado cual será el
próximo método diagnóstico necesario o el tratamiento definitivo del paciente. La única
condición por la cual un paciente hipotenso sale de la sala de Emergencias será para
practicarle control del daño en el caso de hipotensión refractaria. Recordamos que el
tratamiento radiante no ha demostrado utilidad en el manejo de un trauma severo , razón
por la cual ninguna radiografía ni TC salvará a los pacientes si estan deficientemente
reanimados. Las clásicas radiografías que se le deben realizar en un politraumatizado
severo serán la radiografía de columna cervical de perfil, sobre todo si el paciente ha tenido
traumatismo por encima de las clavículas; radiografía de pelvis, para evaluar fracturas y por
último la radiografía de tórax en posición erecta, si es que no existe contraindicación para
tal posición.
Se comienza por la cabeza donde se deben describir las lesiones penetrantes o heridas se
debe iniciar o revaluar a los ojos ahora si la posibilidad si el paciente colabora de motilidad
intrínseca presencia de hematomas, laceraciones etc. se deberá realizar aquí un fondo de
ojos y una otoscopia y se evaluarán los signos de fracturas de base de cráneo.
Tanto la presencia de ojos de mapache con hematomas bipalpebrales o el signo de Battle
con presencia de hematoma sobre la apófisis mastoides, o la presencia de epistaxis,
rinorraquia, otorraquia u otrorragia contraindicarían el acceso nasal para la colocación de
sonda nasogástrica, por el peligro de ingresar al craneo a través de la lámina cribosa.
La presencia de traumatismo maxilofacial deberá ser evaluada también en este momento
si bien se diferirá por completo su tratamiento considerándoselo una lesión menor y que
no compromete la vida. (Véase capítulo de fractura de macizo facial).
El traumatismo de columna cervical deberá ser siempre sospechado en todo paciente cuyo
mecanismo lesional pueda haber tenido una desaceleración lateral o antero posterior
(latigazo cervical), en aquellos pacientes que hayan tenido traumatismo de cráneo severo,
en pacientes que hayan tenido caída de más 3 metros y en los que tengan lesiones
equimóticas o hemorrágicas por encima de las clavículas. En todos ellos la movilización del
cuello se diferirá para cuando pueda descartarse la lesión cervical con métodos
complementarios de diagnósticos adecuados

El traumatismo penetrante de cuello requerirá la evaluación del cirujano y
probablemente la exploración ya que pueden presentarse laceraciones de esófago que
contaminen después el espacio prevertebral y (hasta llegar al mediastino), lesión
vascular arterial o venosa que pueda llevar luego a una hemorragia masiva o lesión
traqueal. El cuello también revaluaremos la presencia de desviación de la Tráquea que
estaba presente en los neumotorax hipertensivos y el enfisema subcutáneo (presentes en
lesiones propias de vía aereas o neumotorax)
En la reevaluación del tórax deberán explorar y definir todas las heridas penetrantes en
tórax sobre todo aquellas comprendidas en el área del Braco (que comprende la región
medial del tórax anterior entre las dos líneas medio claviculares ). Allí es alta la incidencia
de lesiones de tráquea y bronquios, lesión cardiaca o de grandes vasos en el mediastino .La
semiología completa debe ser evaluada incluyendo los hallazgos del cuello y el tórax.
Abdomen
En la valoración del trauma abdominal debe constatarse si se trata de un traumatismo
abdominal abierto o cerrado. En el primer caso la valoración quirúrgica con una
laparotomía es indicativa si tiene compromiso del peritoneo. La presencia de enfisema
subcutáneo en la pared abdominal , en ausencia de neumotorax, debe hacer sospechar
lesión de intestino grueso o de recto. Estas pueden ser lesiones que pasan desapercibidas
hasta que el paciente entra en shock septico por causa inaparente. Las lesiones de víscera
hueca, intestino y vejiga, así como el hemoperitoneo, serían evaluadas en este momento con
ecografías, con tomografía, o, dentro del área de emergencia hasta con el lavado peritoneal,
que puede realizar cualquier cirujano aun sin contar con la experiencia suficiente. El uso de
uno u otro método depende sin duda de la infraestructura hospitalaria. De hecho la
presencia de un tomógrafo hace que el lavado peritoneal sea considerado por muchos
cirujanos, ya una referencia histórica. La evaluación del trauma abdominal cerrado se puede
hacer mediante varios métodos; actualmente el lavado peritoneal, la tomografía, la
ecografía, la laparoscopia, son métodos útiles.
El compromiso del retroperitoneo se debe sospechar ante estabilidad hemodinámica
transitoria o inestabilidad hemodinámica, sin otro sitio evidente de sangrado.
En lo que referente a la pelvis, si el paciente no tiene signos de fractura ni equimosis en la
sínfisis pubiana que no hagan presumir una fractura importante de pelvis, se puede realizar
la maniobra de libro abierto y libro cerrado, imprimiendo fuerzas de apertura o de cierre
apoyandose en las espinas ilíacas..
La lesión uretral debe ser sospechada y contraindicada la colocación de sonda vesical, si el
paciente tiene sangre por el meato urinario, lesiones equimóticas o hematomas en la región

perineal, fractura de pelvis con diástasis pubiana, o si el mecanismo lesional de caída fue a
horcajadas La valoración se completa con el tacto rectal. De no tener ninguno de estos
hallazgos recién se puede proceder a colocar la sonda vesical.
En lo que respecta al tacto rectal, deberá ser realizado en todos los pacientes para evaluar
indemnidad de cola de caballo (esfínter tónico), lesiones sangrantes en recto, lesiones
transfixiantes de recto, esquirlas óseas, etc.
El examen ginecológico con el tacto vaginal, debe ser practicado también, para descartar
dolor a la palpación o ginecorragia.
En lo que respecta al aparato locomotor se evalúa de ubicación centrífuga, es decir, desde la
raíz de los miembros hacia las extremidades, palpando y reconociendo deformidades,
pulsos periféricos, y sensibilidad térmica y dolorosa a la punción.
Traslados
Por último el paciente tiene que ser trasladado de una manera segura, en una ambulancia
apropiada, de acuerdo a la patología que tenga el paciente. En ningún momento deberá salir
del hospital sin colocación de vías, ni la seguridad de una vía aérea y oxigenación
apropiadas. Si el paciente tiene que ser trasladado para realizarle una tomografía, sería
conveniente tener antes la radiografía de tórax y pelvis para saber cuáles son las
movilizaciones que podemos hacer con ese paciente.Los traslados implican salir de una
posición estable (infusión de volumen y drogas) a otra de inestabilidad. Se deben intentar
mantener las condiciones que lograron estabilizar al paciente, por mas que parezcan las
distancias cortas, lo que ocurre especialmente en el traslado intrahospitalario (por ejemplo
hacia o desde el quirófano).
Intubación Endotraqueal
Intubación endotraqueal, consiste en introducir un tubo o sonda en la traquea del paciente a
traves de las vias respiratorias altas lo que va a permitir que se mantengan las viasaéreas
permeables.
Indicaciones
1.Parada cardio-respiratoria (PCR).

2.Obstrucción de la vía aérea.
3.Necesidad de aislamiento o protección de la vía aérea.
4.Traumatismo craneoencefálico (TCE) con Glasgow menor de 8 puntos .
5. Insuﬁciencia respiratoria. Frecuencia respiratoria < de 10 respiraciones por minuto o > de
30 respiraciones por minuto.
Disminución del nivel de conciencia con Glasgow < de 9, descartando causas rápidas y
fácilmente reversibles como intoxicaciones, sobredosis de opiáceos o hipoglucemia
Contraindicaciones
 Presencia de factores que hagan presumir una intubacion difícil
 Fracturas de la base del cráneo (En especial del etmoides)
 Fracturas nasales
 Epistaxis Crónica
 Polipos nasales
 Coagulopatias
 Tratamiento anticuagulantes
 Trombolisis (ej; px con IAM)
Materiales o Equipo
 Laringoscopio (mango, hoja, baterías, focos)
 Hoja curva (Macintosh) Nº 3 ó 4
 Hoja recta (Miller) Nº 2 ó 3
 Tubo:
 Orotraqueal
 (♂ 8.0–8.5; ♀ 7.5-8.0)
 Equipo de succión + Sonda de aspiración faríngea y sonda de aspiración de tubo
endotraqueal (♂ 14; ♀ 12-14)

 Dispositivo de bolsa-válvula-mascarilla
 Estetoscopio
 Dispositivo de monitorización colorimétrica de CO2
 Lubricante, Estilete maleable, Jeringa, Guantes.
Preparación del Paciente
Monitorización:
EKG, frecuencia cardíaca PA y pulsometria
Vía venosa permeable
Posición :
Debe colocarse al paciente con la cabeza en posición de olfateo, con almohadillas o mantas
debajo del occipucio y la mandíbula desplazada hacia adelante, la columna cervical en
flexión y la cabeza en hipertensión. Esta posición alinea el eje oral faríngeo y laríngeo, de
modo que la vía desde los labios hasta la glotis se encuentra prácticamente en línea recta.
Mantener bien ventilado y oxigenado con el ambú (preoxigenación)
Descartar cuerpos extraños y dentaduras postiza
Medicación :
Primeros sedación endovenosa lentamente
Segundo bloqueo neuromuscular
Si el paciente se encuentra inconsciente y en apnea, no es necesario la sedación, pero si
presenta laríngeo-espasmos, se debe usar succinilcolina para el bloqueo neuromuscular. Un
ejemplo de este tipo de situación es en la asfixia por inmersión.
El paciente consciente debe recibir sedación y analgesia y posiblemente usarse
bloqueadores neuromuscular es (Succinilcolina )
Aspiración secreciones
Técnicas

 Buena ventilación y oxigenación.
 Equipo de succión disponible.
 Verificar balón del tubo endotraqueal y laringoscopio.
 Inmovilización manual de la cabeza y cuello.
 El laringoscopio debe ser empuñado con la mano izquierda.
 Insertar la hoja del laringoscopio a nivel de la comisura labial derecha del paciente,
desplazando la lengua hacia la izquierda en dirección a la línea media.
 Elevar el laringoscopio en una dirección de 45º en relación a la horizontal, sin
presionar sobre los dientes o tejidos orales.
 Visualmente identificar la epiglotis y luego cuerdas vocales.
 Con la mano derecha insertar el tubo endotraqueal en la tráquea.
 Continuar hasta atravesar las cuerdas vocales, el manguito debe pasar de 1 a 2,5cm
dentro de la traquea. Esto colocara el extremo proximal del tubo, al nivel de los
dientes entre 19 y 23cm, en la mayoría de los adultos.
 El manguito es inflado con 10 a 20cc de aire, suficientes para lograr un sello
adecuado.
 Cerciorarse de la posición del tubo ventilando por medio del dispositivo bolsa-
válvula-tubo.
 Confirmación Primaria :
Observar expansión torácica y auscultar tórax y abdomen y visualice las cuerdas
vocales.
 Asegurar el tubo.
 Confirmación Secundaria:
 Detectores colorimétricos de CO2
 Dispositivos detectores esofágicos
 Radiografía de Tórax PA.
Complicaciones
 Intubación esofágica: hipoxia y muerte.
 Intubación del bronquio principal derecho produce colapso del pulmón izquierdo.

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