3. historia clinica.

1
INTRODUCCIÓN A LA
SEMIOLOGÍA

2
Semiología o semiótica:
• Capitulo de la patología
general que se ocupa del
estudio de los signos y
síntomas de las enfermedades
y de sus consecuencias.
HISTORIA CLINICA

3
DEFINICIONES:
SIGNOS
• Son manifestaciones objetivas, físicas o
químicas que se reconocen al examinar
al enfermo.
SÍNTOMAS
• Son los trastornos subjetivos que el paciente
experimenta y el médico no suele percibir o le es
difícil comprobar, y a cuyo conocimiento llega sobre
todo por medio del interrogatorio.
HISTORIA CLINICA

5
DEFINICIONES:
Síndrome
• Es la serie o asociación de signos y
síntomas que existen en un momento
dado y definen un estado morboso.
• Todos ellos se encuentran entrelazados
genética, etiológica o patogénicamente.
HISTORIA CLINICA

6
DEFINICIONES:
Semiotecnia o propedéutica
clínica:
• Conjunto ordenado de métodos y
procedimientos de que se vale el clínico
para obtener los síntomas y signos.
HISTORIA CLINICA

HISTORIA CLINICA
7
SIGNOS Y SÍNTOMAS
PRINCIPALES
• Son también llamados de
presentación del enfermo, son la
queja o quejas del enfermo se
traducen en los signos y síntomas
principales y deben ser traducidos a
lenguaje clínico.

HISTORIA CLINICA
8
SIGNOS Y SÍNTOMAS PRINCIPALES
De acuerdo con el autor Ramirez Elliot,
podemos considerar:
• CARDINALES O ESENCIALES: Cuando su presencia
nos sirva para orientar nuestro criterio diagnostico.
• COMUNES, CONCURRENTES O ACCIDENTALES:
Los que sin tener la importancia de los anteriores, lo
acompañan y sirven para fijar más su significado.

HISTORIA CLINICA
9
De acuerdo con el autor Ramirez Elliot, podemos considerar:
• SIGNOS PATOGNOMICOS O ESPECÍFICOS: El
adjetivo patognomónico, del griego παθογνωμονικόν, derivado
de πάθος (enfermedad) y γνώμη (juicio, decisión), se utiliza en el
diagnóstico médico o psicológico para calificar a aquellos signos
clínicos (manifestaciones comprobables por el especialista)
o síntomas (manifestaciones percibidas subjetivamente por
el paciente y de las que informa al especialista) que, si están
presentes, aseguran que el sujeto padece un determinado
trastorno.
• Los que se presentan invariablemente en
determinada enfermedad y pueden ser el
apoyo decidido para su diagnostico.

HISTORIA CLINICA
10
De acuerdo con el autor Ramirez Elliot, podemos considerar:
• SIGNOS NEGATIVOS: Son aquellos que no se encuentran en
padecimientos que sospechamos y con lo cual hay motivo para
desecharlos y dudar que existen tales padecimientos.
• SIGNOS POSITIVOS: En los que por lo general se presentan en
determinados padecimientos y les son propios.
• SIGNOS PRONÓSTICOS: Los que encontramos en los padecimientos y
nos orientan en relación con el estado de gravedad del enfermo.
• SIGNOS ETIOLÓGICOS: Los que nos orientan para saber el origen del
padecimiento.

11
Manchas de Koplik,
patognomónico de Sarampión
HISTORIA CLINICA

12
OTRAS DEFINICIONES:
Sindromología:
• De acuerdo también con su significado, es el
estudio de los síndromes.
Semiogénesis o fisiopatología.
• Es el estudio de la génesis u origen del síntoma.
• Esta parte es quizás la más importante de la
semiología y también es conocida con los nombres
de fisiopatología y mecanismo de producción.
HISTORIA CLINICA

13
OTRAS DEFINICIONES:
Diagnóstico:
• Consiste en la identificación de una enfermedad para
deducir su pronóstico e indicación terapéutica.
Status praesens:
• Es la descripción y el diagnóstico del estado del enfermo,
cuando por primera vez lo ve el autor de la historia clínica.
Catamnesis:
• Es el conjunto de datos que pueden obtenerse de un
enfermo una vez concluido su estudio y tratamiento.
HISTORIA CLINICA

14
OTRAS DEFINICIONES:
Catamnesis
• Catamnesis (del griego kata, después de, y mnasthai, acordarse) es el
término empleado en Medicina para referirse a los datos obtenidos de
un paciente, después de su salida del hospital o de la clínica que permiten
estudiar la evolución de su enfermedad y establecer el pronóstico.
• Catamnesis (katá κατά gr. en todas sus partes, por completo + mnē-
μνῆμα gr. recuerdo) f. (Medicina) Seguimiento de la historia de un paciente.
Es la historia de vigilancia de los pacientes después que han sido dados de
alta del tratamiento o del hospital.
• La catamnesis es el conjunto de datos que se pueden suministrar de
un enfermo, una vez concluido su estudio y tratamiento.
• Catamnesis (de cata- y el gr. mnêstis, recuerdo) es la historia clínica del
enfermo a partír del primer examen médico.
• Catamnesis es la descripción crítica de un caso patológico tras la evolución
de la enfermedad, formulación del posible pronóstico.
HISTORIA CLINICA

15
OTRAS DEFINICIONES:
Semiografía.
• Denominada también estudio clínico o
caracterología; estudia la descripción o
caracteres de los síntomas y signos,
única forma de llegar a darles una
“calificación” que los haga útiles para
el diagnóstico y el pronóstico.
HISTORIA CLINICA

16
OTRAS DEFINICIONES:
Semiodiagnóstico.
• Este término es sinónimo de valor
semiológico o significación semiológica. Se
refiere en general al valor que tiene el síntoma
para el diagnóstico de una enfermedad, o, si se
prefiere, pueden considerarse aquí todas
aquellas enfermedades en que se encuentra
presente el síntoma estudiado.
HISTORIA CLINICA

CONCEPTO DE SALUD Y ENFERMEDAD
Etimología:
Salud :
• deriva del latín “salus”, “salutis”, salvación. Entero, de una sola pieza.
• Saludar significa desear salud, salvación (vinculación religiosa: ve con
Dios, que Dios te salve de los peligros, te preserve íntegro) Tener
esperanza
Enfermedad :
• deriva del latín in-firmus, no firme, débil, flojo En su origen
etimológico no son estrictamente términos antagónicos como lo son hoy
en día.
• Cambios en los últimos 50 años:
• “El sujeto sano es un individuo insuficientemente estudiado”.
• “El sujeto enfermo es un “objeto” de estudio científico”.
HISTORIA CLINICA

18
OTRAS DEFINICIONES:
Enfermedad.
• Alteración estructural o funcional que afecta
negativamente al estado de bienestar.
• Salud es definida por la Constitución de 1946 de la
Organización Mundial de la Salud como “el estado de
completo bienestar físico, mental y social, y no
solamente la ausencia de afecciones y/o enfermedades..
• También puede definirse como el nivel de eficacia funcional
y/o metabólica de un organismo tanto a nivel micro (celular)
como en el macro (social)” (1).
HISTORIA CLINICA

19
SÍNTOMAS
• Síntomas (del griego, symptoma, del verbo
sympipto: caer con, caer junto con otro).
• Síntomas son, pues, los fenómenos
subjetivos de la enfermedad, sus
manifestaciones no ostensibles, sus
formas expresivas, como los llamaba
Letamendi, al decir de Galeno, siguiendo
como sombras a la enfermedad.
HISTORIA CLINICA

20
SÍNTOMAS.
Clasificación de los síntomas:
• Los síntomas pueden clasificarse también
en:
• 1. Generales,
• 2. Locales y
• 3. Alejados o a distancia.
HISTORIA CLINICA

21
SÍNTOMAS
Síntomas generales.
• Se denominan síntomas generales
aquellos que expresan una alteración
o disturbio de todo el organismo,
como la fiebre, el adelgazamiento, el
decaimiento, etcétera.
HISTORIA CLINICA

22
SÍNTOMAS
Síntomas locales.
• Los síntomas locales, son, por el contrario, los
que se encuentran en cierta forma
circunscritos, en relación estrecha y directa con
el sitio de la enfermedad.
• Ejemplo: el aumento de volumen o disminución
de una víscera, el enrojecimiento inflamatorio,
los estertores crepitantes de una neumonía, etc.
HISTORIA CLINICA

23
SÍNTOMAS
Síntomas alejados a distancia.
• Se llaman síntomas alejados o a distancia a
los que se manifiestan en órganos distintos
de aquellos en que radica la enfermedad.
• Pueden ser reflejos, tóxicos u hormonales, de
acuerdo con el mecanismo que los produce.
HISTORIA CLINICA

Ejemplos del lenguaje médico:
Prefijos y sufijos más usados
 Prefijos
 pseudo - falso
 peri - alrededor.
 para - más allá de.
 hipo – poco
 hiper – mucho
• Sufijos
– itis - Inflamación,
– oma - Tumor.
– ectasia - Dilatación.
– cele - Hernia.
– ragia - Pérdida de sangre.
– rea – Flujo de líquidos.
– algia y odinia - Dolor.
– plejía - Parálisis.
– paresia – poca de fuerza
– penia – falta de
Grupo 2

HISTORIA CLINICA
PARTE I
DR. OSCAR PABLO TORO V.
MEDICINA INTERNA
25

HISTORIA CLINICA
26
INTRODUCCION
Definición:
• La historia clínica (HC) es la relación escrita de
la enfermedad ocurrida en un paciente, así
como de sus antecedentes y su evolución en
el tiempo.
• Es el conjunto de datos obtenidos del
interrogatorio de un paciente y del examen físico
del mismo.
• Fue instituida por Hipócrates en el siglo 25.

HISTORIA CLINICA
27
INTRODUCCION
Funciones de la historia clínica:
• La Historia Clínica es un documento medico
legal, ya que refiere las características de la
enfermedad desde un punto de vista medico:
descripción de los hallazgos semiológicos,
configuración de síndromes, medidas
diagnosticas y terapéuticas implementadas, etc;
siendo de utilidad en los procesos legales.

HISTORIA CLINICA
28
INTRODUCCION
• Es un documento docente, ya que
nos servirán de entrenamiento, la
evaluación y revisión de estas por los
profesores nos servirá para determinar
una serie de datos acerca del
aprendizaje de los alumnos.

HISTORIA CLINICA
29
INTRODUCCION
• Es un documento científico, y que gracias a la
existencia de estas existen diversas
investigaciones clínicas que están basados en la
revisión y registro de información de los
expedientes clínicos, en muchas ocasiones las
historias clínicas no están llenadas con el mínimo de
información y esto impide la elaboración de estudios
que requieren de información completa, ordenada y
confiable.

HISTORIA CLINICA
30
INTRODUCCION
• La HC es un documento humano que
debe reflejar la relación establecida
entre el médico y el enfermo con el
objetivo fundamental de la curación o el
alivio de este Ultimo.

HISTORIA CLINICA
31
INTRODUCCION
• La HC es un documento económico,
ya que el conjunto de medidas
tomadas tiene un costo que deberá
ser cancelado por la institución, el
paciente, la obra social, etc.

HISTORIA CLINICA
32
INTRODUCCION
• Es un documento social: siendo los
primeros los datos de identificación del
paciente y en segundo lugar, los datos
del estatus social del paciente, y otros
datos que puedan ser de utilidad para poder
llegar a conocer su problema (deportes,
actividad física, ocio, etc.).

HISTORIA CLINICA
33
INTRODUCCION
• Es un documento preventivo: que podemos
desglosar en dos grandes grupos, de una parte
los datos de inicio, en donde tendrán cabida
todas las actividades preventivas llevadas
por el paciente antes de venir a nosotros, así
como las vacunaciones a las que se ha
sometido a lo largo de su existencia.

HISTORIA CLINICA
34
INTRODUCCION
• Es un documento Médico: de los que hay
dos tipos, datos médicos directos, donde
relataremos todo lo concerniente a las
enfermedades previas del paciente, los
signos vitales del paciente y todo lo que
consideremos de interés en cada una de las
visitas que el paciente nos haga.

HISTORIA CLINICA
35
INTRODUCCION
• Es un documento de evaluación de la
calidad asistencial: como veremos en
otra parte, la calidad asistencial es el
estudio de la estructura, el proceso y
el resultado de la asistencia
prestada.

HISTORIA CLINICA
36
INTRODUCCION
• Es un documento epidemiológico: es el
primer cometido de toda historia clínica, el servir
como soporte de una buena administración
sanitaria, facilitando la atención y el
seguimiento del paciente en las dos vertientes
enunciadas, es decir, asistencial (o curativa) y
epidemiológica (o de prevención):

HISTORIA CLINICA
37
INTRODUCCION
• Es un documento administrativo:
pues hoy la historia clínica se utiliza
como pieza fundamental para las
tareas de gestión del centro
sanitario.

HISTORIA CLINICA
38
INTRODUCCION
• El orden y la buena letra, en caso de
historias manuscritas, son aportes
necesarios para la comprensión del
documento escrito.
• La patología medica como ciencia surge
de la síntesis de diferentes
observaciones de una enfermedad
referidas en una historia.

HISTORIA CLINICA
39
NORMAS GENERALES O
DIRECTRICES PARA LA
REALIZACIÓN DE UNA BUENA
HISTORIA CLÍNICA.
• Dejar que el enfermo exponga libremente sus
molestias.
• Intervención del médico para ser más explícito.
• Escuchar con atención e impasibilidad benévola.
• Al escuchar al enfermo hay que hacerlo sin
prisas, con detención.

HISTORIA CLINICA
40
NORMAS PARA LA REALIZACIÓN DE
UNA BUENA HISTORIA CLÍNICA.
• El médico se sentará frente al enfermo y escuchará su
relato mirándole la cara, sin mostrar impaciencia.
• Hacer las preguntas con orden lógico y llaneza de
lenguaje.
• Siempre que sea posible, las anamnesis deben ir
animadas de una orientación o intención diagnóstica,
omitiendo detalles sin sustancia.
• Decir al paciente la verdad, o se le dice una verdad a
medias.
• El médico debe dar siempre sensación de seguridad.

ESTRUCTURA BASICA
DE LA HISTORIA CLINICA
41
1. ANAMNESIS
2. EXAMEN FÍSICO.
3. RESUMEN SEMIOLÓGICO.
4. CONSIDERACIONES DIAGNOSTICAS
5. EVOLUCIÓN DIARIA
6. EPICRISIS
Pregunta de examen

ESTRUCTURA BASICA
42
1. ANAMNESIS
• 1.1. Filiación o Datos personales.
• 1.2. Motivo de consulta o internación
• 1.3. Enfermedad actual y sus antecedentes
• 1.4. Antecedentes personales
• 1.4.1. No patológicos y/o Fisiológicos:
• 1.4.2. Patológicos :
• 1.4.3. De medio:
• 1.4.4. Hábitos y costumbres:
• 1.5. Antecedentes Gineco-obstétricos.
• 1.6. Antecedentes hereditarios y familiares
• 1.7. Antecedentes de alergias y toma de medicamentos.
• 1.8. Anamnesis por sistemas.
2. EXAMEN FÍSICO.
• 1.6.1. Examen Físico general.
• 1.6.2. Examen físico regional.
6. EPICRISIS

ESTRUCTURA BASICA
43
1. ANAMNESIS
• 1.6. Antecedentes Hereditarios y Familiares
• 1.7. Antecedentes de Alergias y toma de
medicamentos.

HISTORIA CLINICA
44
ANAMNESIS.
DEFINICION
• (Del griego ana, de nuevo, y mnasthai,
acordarse).
• Datos que suministra el propio paciente o
sus familiares sobre el comienzo de su
enfermedad hasta el momento en que se
somete a la observación del médico.

HISTORIA CLINICA
45
ANAMNESIS.
DEFINICION
• La anamnesis es la indagación o
interrogatorio, por medio de preguntas
acerca de las características de la
enfermedad y los antecedentes del paciente.
• Anamnesis: también denominada
Interrogatorio/recordatorio.

HISTORIA CLINICA
46
ANAMNESIS.
• La anamnesis debe tener un orden, en
especial para evitar olvidos u
omisiones, pero es conveniente que si
el paciente recuerda algo fuera de este
orden, se lo escuche con atención.
• Este primer contacto, se debe realizar
en un ambiente tranquilo, sin ruidos ni
posibilidad de interrupciones.

ESTRUCTURA BASICA
47 1. ANAMNESIS
2. EXAMEN FÍSICO.
6. EPICRISIS

ESTRUCTURA BASICA
48
1. ANAMNESIS
1.1. Filiación o Datos personales.
• Nombre completo.
• Edad.
• Sexo.
• Nacionalidad.
• Ocupación.
• Lugar de nacimiento.
• Procedencia.
• Estado civil.
• Grado de escolaridad.
• Dirección.
• Fecha y hora de ingreso.
• Sala.
• Servicio.
• Nº de cama.
• Grupo Sanguíneo y factor RH.
• Persona responsable:
• Teléfono y/o celular.
1. ANAMNESIS
• 1.7. Antecedentes de alergias y toma de
medicamentos.
2. EXAMEN FÍSICO.
6. EPICRISIS

HISTORIA CLINICA
49
FILIACION Y/O DATOS PERSONALES.
• Bajo este acápite se colocan los datos que identifican al
enfermo desde un punto de vista civil, como: nombre,
edad, estado civil, nacionalidad, ocupación, domicilio y
persona responsable, en caso necesario.
1.1.1. Nombre del paciente:
• Nos sirve para dirigirnos al paciente con toda propiedad y
nos revela aparte del interés que se tiene en el enfermo y
nos puede orientar hacia la nacionalidad y raza del mismo.
• El llenado del nombre debe realizarse de manera completa
incluyendo los nombres y apellidos paterno y materno, esto
con el fin de optimizar el archivo estadístico en caso de
existir dos pacientes con nombres parecidos.

HISTORIA CLINICA
50
1.1.2. El sexo y la edad
• ORIENTAN hacia las distintas posibilidades
patológicas dependientes de estos dos factores.
1.1.4. Nacionalidad:
• Es de conocimiento que algunas enfermedades son
propias de ciertos lugares y latitudes que en ciertos
casos son de gran utilidad en el diagnóstico de la
patología.

HISTORIA CLINICA
51
1.1.5. La ocupación
• Nos brinda información sobre las enfermedades vinculadas con el trabajo.
1.1.6. Lugar de origen y lugar de procedencia (residencia):
• Nos habla de la procedencia del paciente y nos pone en alerta de las posibles
padecimientos endémicos frecuentes en determinas zonas.
1.1.7. Estado civil:
• La predisposición al desarrollo de enfermedades sexuales en sujetos solteros
es reconocida a nivel mundial, lo cual es demostrado en ciertas cifras de
pacientes con VIH.
• Sujetos casados presentan ciertas enfermedades predispuestas por el cambio
de hábitos, dentro de ellas se describe a la sobrealimentación y sedentarismo.

HISTORIA CLINICA
52
1.1.8. Grado de escolaridad:
• Permite describir las características culturales del
individuo, siendo de gran importancia en el
cumplimiento del tratamiento.
1.1.9. Religión:
• La religión evangélica no acepta transfusiones de
ningún tipo, situación tal que hay que tomarla en
cuenta.

HISTORIA CLINICA
53
1.1.10. Dirección particular:
• Debe incluir el nombre de la calle y el número, y en muchos casos en nuestro
medio es importante realizar un croquis del domicilio en ciertos casos como es el
seguimiento de los pacientes como por ejemplo en la Tuberculosis Pulmonar.
1.1.11. Grupo sanguíneo y Factor Rh:
• En nuestro medio no todos los pacientes tienen su clasificación de grupo realizada,
en caso de estar disponible se debe indicar el mismo con letra clara y en otros
casos, tal es en casos de pacientes politraumatizados es necesario solicitarlos.
1.1.12. Departamento y/o Servicio, número de sala, número de
cama:
• Es de gran utilidad en el registro para el servicio de estadística hospitalaria.

HISTORIA CLINICA
54
1.1.13. Fecha de ingreso y hora de ingreso:
• Es muy importante ante los fines estadísticos y de registro de ingreso
del paciente.
1.1.14. Persona responsable:
• Es fundamental la presencia de un familiar cuando se necesite la toma
de decisiones en ciertos aspectos éticos en los cuales es necesario la
autorización para la realización de ciertos procedimientos que
comprometan o pongan en riesgo la vida del paciente.
1.1.15. Teléfono y/o celular:
• Es actualmente uno de los medios directos que permite el contacto entre
el paciente y el médico, mejorando la comunicación entre ellos.

ESTRUCTURA BASICA
55
1. ANAMNESIS
1.2. Motivo de consulta o internación
• 1.7. Antecedentes de Alergias y toma de medicamentos.

HISTORIA CLINICA
56
1.2. MOTIVO DE CONSULTA E INTERNACION.
Definición:
• El motivo de consulta o motivo de internación es la causa
por la cual el paciente acude a la Consulta Médica o
Internación.
Fundamento del llenado:
• Es la carátula medica de la historia clínica y debe tener
como finalidad dar, en pocas palabras, una orientación
hacia el aparato o sistema afectado y la evolutividad del
padecimiento.

HISTORIA CLINICA
57
MOTIVO DE CONSULTA E INTERNACION.
Qué se registra:
• Se deben consignar los síntomas o signos más
importantes y su cronología.
• Se registra de 1 a 3 signos y/o síntomas que son la
causa de la consulta.
• Otra posibilidad es aumentarle a los signos/síntomas la
temporalidad.
Así, por ejemplo:
• "Tos, fiebre y expectoración”.
• "Dolores y deformidad de las articulaciones de la mano, de 3 años de
evolución“.

HISTORIA CLINICA
58
Así, por ejemplo:
• Paciente de 78 años de edad que ingresa a nuestra unidad de cuidados
intensivos con el diagnóstico de síndrome de fallida multiorgánica,
tirotoxicosis y sepsis de origen urinario.
• Enfermedad actual: astenia y anorexia de días de evolución con
sensación de disfagia a sólidos con más repercusión con la ingesta
posterior de líquidos. No dolor torácico, si disnea a pequeños
esfuerzos. Palpitaciones frecuentes. Pigmentación azulada de
manos y boca. Visitado por médico de urgencias en domicilio quien lo
remite a urgencias por ritmo irregular rápido y sibilantes con predominio
derecho.
• Electrocardiograma (ECG): arritmia cardiaca por fibrilación auricular con
respuesta ventricular de 130 latidos por minuto (lpm). BCBDHH + HSA.

HISTORIA CLINICA
59
Así, por ejemplo:
• Paciente mujer de 41 años de edad, natural de Montero, con un tiempo
de enfermedad de 3 meses de inicio insidioso y progresivo, que curso
con dificultad respiratoria a pequeños esfuerzos, dolor toráxico
atípico y edema en miembros inferiores, por lo cual acude al hospital
por emergencia, al examen físico, 24 respiraciones por minuto, 90
latidos por minuto, Presión Arterial 90/60 mmHg, se palpa choque de
punta 5to espacio intercostal línea media clavicular, edema de
miembros inferiores ++/++++, cuadro clínico de insuficiencia cardiaca
descompensada NYHA III (New York Heart Association), a la auscultación
presencia de soplo holosistólico III/VI en foco mitral, con crépitos en
bases de ambos campos pulmonares, la radiografía de tórax postero-
anterior fue sugerente de Neumonía.

HISTORIA CLINICA
60
Qué se registra:
• Se deben consignar los síntomas o signos más
importantes y su cronología.
• Se registra de 1 a 3 signos y/o síntomas que son la
causa de la consulta.

ESTRUCTURA BASICA
61
1. ANAMNESIS
1.3. Enfermedad actual y sus antecedentes
medicamentos.

HISTORIA CLINICA
62
1.3. ENFERMEDAD ACTUAL Y SUS ANTECEDENTES.
DEFINICION:
• Es la descripción cronológica de la enfermedad
actual, debiendo realizarse con una redacción
precisa de todo el padecimiento del paciente,
comenzando con las primeras manifestaciones de
la enfermedad, debiendo registrarse utilizando las
palabras utilizadas por el paciente.
• Cronología: Ordenamiento en el tiempo en el cual
aparecen las molestias.

HISTORIA CLINICA
63
RECORDAR:
• Se toma nota de los datos en forma
cronológica, dejando que el enfermo exponga
libremente, sin interrupciones, los acontecimientos tal
cual los ha vivido, utilizando las mismas palabras para
cada molestias.
• En algunas situaciones se puede realizar una
interpretación de los signos y síntomas expresados por
los pacientes con sus palabras.
• No se debe influenciar ni modificar las
respuestas del paciente.

HISTORIA CLINICA
64
1.3. ENFERMEDAD ACTUAL Y SUS
ANTECEDENTES.
Metodología:
• Realizar un interrogatorio dirigido en base a
preguntas, con el fin de ordenar y completar la historia
clínica de los pacientes, las medidas diagnosticas que
se instrumentaron, los tratamientos indicados y
cumplidos, su resultado y las modificaciones en la
calidad de vida que provocó la enfermedad.

HISTORIA CLINICA
65
Metodología:
• 1ra. Modalidad: se registra utilizando las mismas palabras que el
paciente refiere
• Ejemplo: tiene falta de sueño.
• 2da. Modalidad: se registra utilizando las mismas palabras que el
paciente refiere y se hace una interpretación de lo que quiso decir
entre paréntesis.
• Ejemplo: tiene falta de sueño (insomnio).
• 3ra. Modalidad: se registra utilizando la interpretación de lo dicho
por el paciente.
• Ejemplo: tiene insomnio.

HISTORIA CLINICA
66
LAS PREGUNTAS QUE HABITUALMENTE SE FORMULAN SON PARA
INICIAR LA RECOLECION DE LOS DATOS SON LAS SIGUIENTES:
• Que?, Cómo?, Cuando? y Por qué?
• Cuando empezó a sentirse enfermo?
• Cómo comenzó la enfermedad?
• Con que síntomas se presentó?
• Cómo evolucionaron estos síntomas?
• Es la primera vez que se presentan?
• Tuvo algo parecido antes?
• A que atribuye su enfermedad?
• Que precedió al estado de enfermedad?
• Realizó alguna consulta medica?
• Que exámenes complementarios se le efectuaron?
• Que diagnósticos se le realizaron?
• Que tratamiento recibió?
• Que repercusión general ha provocado la enfermedad?

HISTORIA CLINICA
67
Ejemplo:
• Paciente que ingresa al servicio de emergencia siendo transferida
del Hospital Frances, refiriendo el antecedente de cuadro de inicio
de hacen 7 días atrás, caracterizado por nariz tapada (congestión
nasal), abundante moco blanquecino por la nariz (rinorrea), alza
térmica no cuantificada (fiebre), dificultad para tragar (disfagia),
dolor para tragar (odinofagia); desde hacen 12 horas presenta
nauseas y vómitos en 2 oportunidades, de características
líquidas, serosas, en pequeña cantidad; desde hacen 5 horas
deposiciones líquidas frecuentes (aproximadamente en 15
oportunidades), amarillentas, fétidas, con mucus y sangre, en
abundante cantidad.

HISTORIA CLINICA
68
1.3. ENFERMEDAD ACTUAL Y SUS
ANTECEDENTES.
Así, por ejemplo Nº 2:
• Paciente con el antecedente de embarazo de 24 semanas,
presentó súbitamente dolor abdominal tipo
espasmódico desde hacen tres horas atrás, de gran
intensidad, localizado en hipogastrio, sin irradiación,
exacerbado al ejercicio físico (deambulación), que no
cede al reposo; desde hacen 30 minutos presenta
sangrado transvaginal en una pequeña cantidad, en
dos oportunidades, que se acompaña de exacerbación
del dolor, palidez generalizada y abundante diaforesis.
ATRIBUTOS DEL DOLOR
SE EXAMINA CON EL
SIGUIENTE
MNEMOTECNICO:
• ETIILIF

HISTORIA CLINICA
69
LOS SIETE ATRIBUTOS DE
UN SINTOMA Y SIGNO:
• Temporalidad o cronologia: Tiempo
de evolución.
• Localización.
• Irradiación.
• Cualidad o calidad: Atributo
positivo.
• Severidad o cuantificación.
• Circunstancias: Situación o
condición que rodea y afecta a
alguien
• Factores agravantes o atenuantes.
• Manifestaciones asociados.

HISTORIA CLINICA
70
LAS SIETE CARACTERÍSTICAS
CARDINALES DE LOS SÍNTOMAS
1. Cronología o temporalidad.
• a) Momento de instauración de los síntomas e
intervalos entre las recurrencias
• b) Duración de los síntomas
• c) Periodicidad y frecuencia de los síntomas
• d) Curso de los síntomas
• i. Corto plazo
• ii. Largo plazo
ATRIBUTOS DEL DOLOR
SE EXAMINA CON EL
SIGUIENTE
MNEMOTECNICO:
• ETIILIF

HISTORIA CLINICA
71
Las siete características cardinales
de los síntomas
2. Localización e irradiación
• a) Localización precisa
• b) Profundo o superficial
• c) Localizado o difuso
• d) Dirección de la irradiación
ATRIBUTOS DEL DOLOR
SE EXAMINA CON EL
SIGUIENTE
MNEMOTECNICO:
• ETIILIF

HISTORIA CLINICA
72
Las siete características
cardinales de los síntomas
3. Cualidad o calidad
• Características propias de la manifestación:
• a) Descripciones usuales.
• b) Descripciones inusuales
ATRIBUTOS DEL DOLOR
SE EXAMINA CON EL
SIGUIENTE
MNEMOTECNICO:
• ETIILIF

HISTORIA CLINICA
73
Las siete características cardinales de los
síntomas
4. Severidad o cuantificación
• a) Forma de instauración
• b) Intensidad o gravedad
• c) Alteración o incapacidad
• d) Descripción numérica
• i. Número de eventos
• ii. Tamaño
• iii. Volumen
ATRIBUTOS DEL DOLOR
SE EXAMINA CON EL
SIGUIENTE
MNEMOTECNICO:
• ETIILIF

HISTORIA CLINICA
74
5. Circunstancias o escenario
• Situación o condición que rodea y
afecta a alguien.
ATRIBUTOS DEL DOLOR
SE EXAMINA CON EL
SIGUIENTE
MNEMOTECNICO:
• ETIILIF

HISTORIA CLINICA
75
6. Factores agravantes o
modificantes
• a) Factores precipitantes y agravantes.
• b) Factores paliativos.
ATRIBUTOS DEL DOLOR
SE EXAMINA CON EL
SIGUIENTE
MNEMOTECNICO:
• ETIILIF

HISTORIA CLINICA
76
7. Manifestaciones asociadas
• Ninguna manifestación clínica, sea un
signo o un síntoma van solos, siempre
hay otras manifestaciones clínicas.
ATRIBUTOS DEL DOLOR
SE EXAMINA CON EL
SIGUIENTE
MNEMOTECNICO:
• ETIILIF

HISTORIA CLINICA
77
Las siete características cardinales de los
síntomas
ATRIBUTOS DEL DOLOR SE EXAMINA CON EL
SIGUIENTE MNEMOTECNICO: ETIILIF
• Evolución.
• Tipo.
• Intensidad.
• Iniciación.
• Localización.
• Irradiación.
• Factores asociados
ATRIBUTOS DEL DOLOR
SE EXAMINA CON EL
SIGUIENTE
MNEMOTECNICO:
• ETIILIF

ESTRUCTURA BASICA
78
1. ANAMNESIS
1.4. Antecedentes personales
medicamentos.

HISTORIA CLINICA
79
1.4. ANTECEDENTES PERSONALES.
• Definición: Descripción de los rasgos personales de los
pacientes, estilo de vida, alimentación, enfermedades
anteriores, etc.
Los antecedentes personales se subclasifican en:
• 1.4.3. De medio:

HISTORIA CLINICA
80
1.4.1. A. NO PATOLOGICOS Y/O
FISIOLOGICOS.
Definición:
• Son aquellos elementos considerados normales o
que se desarrollan en un individuo como parte de
su funcionalidad o evolución natural.

HISTORIA CLINICA
81
1.4.1. A. NO PATOLOGICOS Y/O FISIOLOGICOS.
Se indagara sobre los aspectos relacionados con:
• Nacimiento:
• Parto normal o patológico.
• Peso al nacer.
• Crecimiento :
• Maduración (lactancia, lenguaje, marcha y dentición).
• Deambulación.
• Locuela: Modo y tono particular de hablar de cada uno.
• Inmunizaciones.
• Se complementan con los antecedentes ginecoobstetricos.

ESTRUCTURA BASICA
82
1. ANAMNESIS
1.4.2. Patológicos :
• 1.4.3. De medio:
• 1.5. Gineco-obstétricos.

HISTORIA CLINICA
83
1.4. ANTECEDENTES PERSONALES
1.4.2. B. PATOLÓGICOS.
Definición:
• Descripción cronológica de todas las
patologías (enfermedades) sufridas
por el paciente. En este acápite debe
preguntarse por las enfermedades previas, incluyendo
las infecciones de la infancia (sarampión, rubéola,
varicela, coqueluche), escarlatina, enfermedad
reumática, difteria, bronquitis, asma, neumonía,
pleuresía, amigdalitis, corea, exposición a TBC, o a
cualquier otra afección severa.

HISTORIA CLINICA
84
1.4. ANTECEDENTES PERSONALES
1.4.2. B. PATOLÓGICOS.
• Se debe tener presente, cuando se investigan estos antecedentes, que
el hombre tiende a olvidar los hechos
desagradables de su pasado, de allí la frase: "todo
tiempo pasado fue mejor", en general, porque no se recuerda
lo malo.
• Las enfermedades forman parte de los hechos negativos y hay una
tendencia natural a no recordarlas.
Para evitar olvidos u omisiones, es recomendable establecer un orden tal Como:
• Enfermedades de la infancia, juventud, adultez, etc.
• Antecedentes de internaciones
• Antecedentes quirúrgicos y traumáticos.

ESTRUCTURA BASICA
85
1. ANAMNESIS
1.4.3. De medio:
• 1.5. Gineco-obstétricos.

HISTORIA CLINICA
86
1.4.3. ANTECEDENTES DEL MEDIO:
Son los antecedentes vinculados con:
• Medio ambiente: Urbano o rural, lugar de
nacimiento, vivienda, etc.
• Núcleo familiar.
• Medio laboral.
• Medio social.
• Medio cultural.
• Grado de instrucción escolar:

HISTORIA CLINICA
87
Lugar de nacimiento y posteriores lugares de
residencia:
• Pueden orientar sobre patologías vinculadas con el ámbito
geográfico o étnico. Por ejemplo: bocio, en las zonas alejadas
del mar, etc.
Casa y/o habitación:
• Permite conocer el tipo de hábitat del enfermo, los servicios
sanitarios y la calidad del agua que bebe, que pueden estar
relacionados con la presencia de enfermedades o interferir con
las medidas terapéuticas indicadas.

HISTORIA CLINICA
88
Tipo de Vivienda: Local donde Vive:
Índice de Hacinamiento:
• Fórmula: # de personas que viven en el hogar / # de dormitorios
Bueno: Menor que 2, hay posibilidad de separación de dormitorio
por sexo y edad.
Regular: 2 por dormitorio y no hay posibilidad de separación por
sexo y edad.
Malo: Mayor que 2 y no hay posibilidad de separación por sexo ni
edad.
Agua Corriente/cloaca, etc.:

HISTORIA CLINICA
89
Escolaridad:
• El nivel de instrucción de una persona puede ser
importante para explicarle las características de una
enfermedad, o bien para que comprenda las
instrucciones proporcionadas por el medico con respecto
a su tratamiento.
Ocupación:
• Se averiguara el oficio o profesión, el lugar donde se
desarrollan las tareas y el horario de estas.

HISTORIA CLINICA
90
Núcleo familiar:
• Se preguntara sobre las fechas de casamiento y el
estado civil actual; el nacimiento de los hijos y el
número y edad de estos.
• Este capitulo permite indagar también acerca de las
características psicológicas del enfermo, su relación
con los familiares y con las personas en general,
sus estados de animo habituales, su disposición
frente a la enfermedad, sus responsabilidades.

ESTRUCTURA BASICA
91
1. ANAMNESIS
• 1.4.3. De medio:
1.4.4. Hábitos y costumbres:
• 1.7. Antecedentes de Alergias y toma de medicamentos.

HISTORIA CLINICA
92
1.4.4. HABITOS Y COSTUMBRES.
Definición:
• Descripción de todas las características personales
de la persona, las cuales se han ido modulando desde
el nacimiento, siendo los hábitos y costumbres, los
aspectos propios que definen su característica
exponiéndolos al desarrollo de algunas patologías.
• Las costumbres y hábitos de un individuo proporcionan
información valiosa acerca de su personalidad y de las
posibilidades al enfermar como consecuencia de ellas.

HISTORIA CLINICA
93
• Dentro de estas se definen:
Alimentación:
• Se interrogara acerca del tipo, calidad, cantidad y horario
de las comidas.
Intolerancias alimentarias:
• Algunos alimentos, por su contenido en principios nutritivos
o por su preparación, pueden provocar síntomas de
intolerancia que ayudan como orientación de diversas
enfermedades, en general, del aparato digestivo.

HISTORIA CLINICA
94
Apetito:
• Modificaciones del apetito son muy características
de ciertos cuadros patológicos.
• Las neoplasias, las infecciones v las enfermedades
febriles o que afectan el estado general evolucionan
habitualmente con disminución del apetito (inapetencia,
hiporexia) o anorexia (ausencia de apetito) franca que,
si persisten, pueden estar acompañadas por
adelgazamiento.
• El aumento del apetito o hiperorexia es típico de la
diabetes mellitus y del hipertiroidismo.

HISTORIA CLINICA
95
Catarsis intestinal:
• Lo normal es que se produzca una
deposición de materias fecales desde 1 o
2 veces por día, hasta una vez cada dos
días.
• Si los intervalos se alargan se denomina
estreñimiento, y diarrea, en caso de
aumento de la velocidad intestinal.

HISTORIA CLINICA
96
1.4.4. HABITOS Y
COSTUMBRES.
Diuresis:
• Normalmente, la cantidad de orina es de 1,5
litros por día, cifra que varia ampliamente de acuerdo
con la ingesta de líquidos.

HISTORIA CLINICA
97
Poliuria:
• Aumento de la cantidad de orina mayor de 3.000 ml., siendo la
diabetes insípida y la insuficiencia renal compensada sus principales
exponentes..
Oliguria:
• Disminución de la diuresis menor de 700 ml al día. La oliguria
caracteriza a la deshidratación, los estados febriles, la insuficiencia
renal terminal y la insuficiencia cardiaca.
Anuria:
• Disminución de la diuresis menor de 300 a 400 ml al día.

HISTORIA CLINICA
98
Polaquiuria:
• Aumento en la frecuencia de las micciones y, en
la mayoría de los casos, la consecuencia de la
irritación o infección de las vías urinarias inferiores.
Disuria:
• Dolor durante la emisión de orina, y es signo de
infección urinaria baja.

HISTORIA CLINICA
99
Características de la orina:
• Es importante preguntar sobre los cambios en el habito y sobre las
modificaciones en la frecuencia, el color, el olor, la espuma; también sobre la
presencia do turbiedades o sustancias suspendidas.
Hematuria:
• Presencia de sangre, y la coluria es la presencia de bilis.
• Hematuria macroscópica aquella que se logra visualizar a la simple
observación.
• Hematuria microscópica aquella que se identifica a través de las pruebas
laboratoriales.
Incontinencia urinaria:
• Incapacidad para retener voluntariamente la orina.

HISTORIA CLINICA
100
Sueño:
• Lo normal, en el adulto, es el sueño nocturno
de 8 horas, con variaciones según edad,
trabajo, etc.
Lactantes:
• Duermen hasta veinte horas por día.

HISTORIA CLINICA
101
Ancianos:
• Duermen de 4 o 5 horas.
Hipersomnia:
• Dormir mas de lo habitual, puede deberse a distintas enfermedades, como la diabetes y la
uremia, pero se debe indagar sobre la ingestión de sedantes.
Insomnio:
• Falta de sueño; hay dos tipos principales: el insomnio de
conciliación, en el que cuesta tomar el sueño y que se debe en
muchas ocasiones a preocupaciones, y el insomnio de
terminación, en el que el paciente se despierta temprano y no
puede retomar el sueño. Es característico de los ancianos y también
puede ser signo de depresión.

HISTORIA CLINICA
102
Bebidas alcohólicas:
• Se debe recordar que el alcohol es un
alimento que proporciona 7 calorías por
gramo y que, al mismo tiempo posee
potencialidad tóxica neurológica y
digestiva.
• Es habitual que el alcoholismo, o ingesta
exagerada de bebidas alcohólicas, se
disimule, se oculte o se niegue.

HISTORIA CLINICA
103
• Existen dos tipos de alcoholismo:
Alcoholismo compulsivo:
• Llamado también alcoholismo enfermedad, en el cual el paciente
comienza a ingerir bebidas y le resulta imposible detenerse hasta estar
completamente intoxicado;
Alcoholismo de los " bebedores fuertes" (heavy drinkers de
los norteamericanos):
• El individuo ingiere grandes cantidades de alcohol, pero no en forma
compulsiva, y puede detenerse cuando lo desea.

HISTORIA CLINICA
104
Dipsomania:
• Es la necesidad imperiosa de tomar bebidas alcohólicas que aparece
en forma periódica (clásicamente durante los fines de semana).
Abstemio:
• Es aquel que no ingiere bebidas alcohólicas.
Hay divergencias con respecto a cuando un bebedor fuerte es alcohólico, aunque se
acepta que la ingestión diaria de más de 150 mL de alcohol produce enfermedad.

HISTORIA CLINICA
105
LAS BEBIDAS ALCOHÓLICAS SE DIVIDEN EN 3 CATEGORÍAS:
Fermentadas:
• las clásicas son la cerveza y el vino; la primera tiene un tenor alcohólico del 4 a 6% (4 a 6
g/100 mL); en el segundo, el tenor alcohólico es de 12,5%.
Destiladas:
• también Ilamadas "bebidas blancas" o de alta graduación; provienen de la destilación de
las bebidas fermentadas, como el coñac, el whisky, la grapa, el vodka y las llamadas
aguardientes. La graduación de estas bebidas es, por lo común, de 40 a 50%.
Absínticas:
• son los licores, bebidas que contienen aceites esenciales aromatizantes. Lo habitual es
que tengan de 20 a 30 gramos de alcohol por 100 ml y contengan azúcar.

HISTORIA CLINICA
106
Infusiones:
• Las más habituales son el te, el café y el mate.
• El café puede provocar gastritis, taquicardia e insomnio, mientras que el mate
es muy mal tolerado por los ulcerosos, en especial si es azucarado.
Tabaco:
• Es uno de los factores más importantes de riesgo cardiovascular y esta
involucrado en la génesis de diversas neoplasias malignas, en especial las del
aparato respiratorio.
• El fumador presenta un riesgo de cáncer de pulmón 17 veces mayor que el no
fumador, sobre todo si fuma cigarrillos, etc.
• Se debe averiguar que tipo de fumador es el paciente, desde cuando fuma y,
en caso de que haya abandonado el hábito, cuanto hace que no fuma.

HISTORIA CLINICA
107
Drogas:
• Se sospecha que más del 2% de la población las consume.
• Se debe recordar que no hay drogas "blandas" y "duras", ya que todas tienen una
capacidad adictógena importante y provocan daños en diversas regiones del
organismo, en especial, el sistema nervioso.
• Los drogadictos que se inyectan poseen otro riesgo: el SIDA y la hepatitis B.
Hábitos sexuales:
• Se deberá interrogar sobre las practicas sexuales, fundamentalmente el número de
parejas, la actividad homosexual, las medidas para tener "sexo seguro" y los
métodos anticonceptivos.
Actividad física:
• Debido a su importancia como indicador de buena salud, se interrogara sobre la
realización de actividad física, su cantidad y calidad.

HISTORIA CLINICA
108
Cambios de peso:
• Descripción del aumento o la baja de peso de >3 kg de
peso o perdida similar durante el mes.
Cambios de Carácter/Timia:
• Descripción de los cambios de carácter que se dan de
manera brusca o progresiva, tal es el caso de mujeres en
etapa de menopausia presentan cierta labilidad
emocional, se vuelven depresivas o agresivas por
momentos.

HISTORIA CLINICA
109
 Bibliografía • ARGENTE H, ALVAREZ M.
Semiología Médica. 1era Edición, Editorial
Médica Panamericana. Buenos Aires,
Argentina. 2010 • COSSIO P, BERCONSKY I.
Medicina (Semiología-ClínicaTratamiento).
Editorial Medicina. Buenos Aires, Argentina.
1970. • FUSTINONI O. Semiología del sistema
nervioso de Fustinoni. 14ta Edición, Editorial
El Ateneo. Buenos Aires, Argentina. 2006. •
ROHKAMM R. Color Atlas of Neurology.
Thieme. Stuttgart, Alemania. 2004.

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