Sesión clínica conjunta Atención Primaria - Hospital Infantil Gregorio Marañón, impartida el 23 de junio de 2016 por la Dra. Julia Hernández Delgado, del Centro de Salud Pavones y por las Dras. Blanca Toledo, de Hospitalización pediátrica y Marisa Navarro, de Enfermedades Infecciosas del Hospital Infantil Gregorio Marañón.

1. Los enterovirus: una pequeña
introducción
Dra. Mª Julia Hernández Delgado
C.S. Pavones

2. Los enterovirus
Son virus RNA de distribución mundial y que
afectan fundamentalmente a la infancia.
• Coxackie grupo A (A1 hasta A22, A24)
• 6 virus Coxackie grupo B (B1-B6)
• 3 Poliovirus
• Virus Echo (1 a 7, 9, 11 a 21, 24 a 27 y 29 a 33)
• Enterovirus 68 a 71, 73 a 91 y 100 a 101.

3. Los enterovirus: cosas a tener en cuenta
• Resistentes, duran días a tª ambiente.
• Transmisión oral fecal y respiratoria.
• Pico de incidencia en verano y otoño en los
climas templados.
• Periodo de incubación 3-6 días.
• Se afectan igual hombres y mujeres, pero…
• Los niños pequeños se infectan con frecuencia
y los síntomas son en general benignos.

4. Patogenia
Contagio
• Entrada por vía mucosa (faringe)
• Replicación en ganglios linfáticos regionales
Viremia de
bajo grado
• Llegada de virus a corazón, piel, pericardio, pleura, pulmón,
hígado, cerebro, médula espinal.
• Replicación en esos órganos.
Viremia
mayor
• Empieza la enfermedad clínica.

5. Contagio
• El virus está presente en el 90% de los casos
en la faringe la primera semana.
• En las heces hasta dos semanas.
• Las personas asintomáticas también pueden
excretar el virus.
• Los enterovirus sobreviven en superficies, lo
que permite la transmisión por fómites.

6. Fisiopatología
Poliovirus
Motoneuronas
Coxackie
Faringe, piel, conjuntivas, miocardio,
pericardio, pleura, meninges y encéfalo,
suprarrenales, hígado y páncreas.
Echo
Miositis, neumonía,
afectación de suprarrenales,
necrosis hepática.
Enterovirus
Conjuntivitis,mucos
a digestiva, miositis,
artritis, meningitis,
encefalitis .

7. Clínica
POLIO
INFECCIÓN ENTEROVIRAL DISTINTA A
LA POLIO

8. Infección enteroviral no polio
• Enfermedad enteroviral asintomática (<50%)
• Enfermedad enteroviral febril inespecífica (malestar
general, cefalea, faringitis y mialgias).
• Enfermedad mano-pie-boca (Cox A16, enterovirus
71cuadros graves con afectación neurológica y/o
cardiológica, otros CoxA y B).
• Herpangina (Coxsackie A)
• Pleurodinia o enf de Bornholm (Coxsckie B)
• Conjuntivitis hemorrágica aguda (C A24 y Enterovirus
70, en estos a veces polirradiculoneuropatía)

9. Infección enteroviral no polio
• Procesos gastrointestinales.
• Miocarditis y pericarditis (Cox B, Enterovirus
71 en cuadros de mano-pie-boca).
• Meningitis vírica (el 85-90% son enterovirus)
• Encefalitis y meningoencefalitis.
• Parálisis flácida aguda.

10. ¿En qué casos la infección por
enterovirus debe ser derivada al
hospital?
• Cuando la clínica no es la habitual, recortada y
de evolución benigna.
• Cuando aparece sintomatología neurológica
o cardiológica.

11. FORMAS CLÍNICAS DE INFECCIÓN
GRAVE POR ENTEROVIRUS
Blanca Toledo del Castillo
Planta de Hospitalización pediátrica
Hospital Gregorio Marañón

12. FORMAS CLÍNICAS DE LA INFECCIÓN
GRAVE POR ENTEROVIRUS A71
ENFERMEDAD MANO-PIE-BOCA/
HERPANGINA
AFECTACIÓN
DEL SNC
(1º-4º día)
- MENINGITIS ASÉPTICA
- ENCEFALITIS
- ROMBOENCEFALITIS
- ENCEFALOMIELITIS
- PARÁLISIS FLÁCCIDA AGUDA
http://www.wpro.who.int/emerging_diseases/documents/HFMDGuidance/en/

13. DISREGULACIÓN DEL
SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO
(HTA, taquicardia, piel moteada, sudor
frío…)
EDEMA AGUDO DE PULMÓN
INSUFICIENCIA
CARDIORRESPIRATORIA

14. AFECTACIÓN DEL SNC
ROMBOENCÉFALO
 Porción de encéfalo formado por el bulbo, la protuberancia y el cerebelo.
 Rodea al cuarto ventrículo

15. AFECTACIÓN DEL SNC
AFECTACIÓN NEUROLÓGICA CLÍNICA
ROMBOENCEFALITIS Alteración del nivel de conciencia, irritabilidad,
letargia
+
mioclonus, ataxia, nistagmus, parálisis
oculomotora y parálisis bulbar.

16. AFECTACIÓN DEL SNC
AFECTACIÓN NEUROLÓGICA CLÍNICA
ROMBOENCEFALITIS Alteración del nivel de conciencia, irritabilidad,
letargia
+
mioclonus, ataxia, nistagmus, parálisis
oculomotora y parálisis bulbar.
ENCEFALOMIELITIS Clínica de Rombencefalitis
+
paresia/parálisis muscular flácida e hiporreflexia
agudas

17. AFECTACIÓN DEL SNC
AFECTACIÓN NEUROLÓGICA CLÍNICA
ROMBOENCEFALITIS Alteración del nivel de conciencia, irritabilidad,
letargia
+
mioclonus, ataxia, nistagmus, parálisis
oculomotora y parálisis bulbar.
ENCEFALOMIELITIS Clínica de Rombencefalitis
+
paresia/parálisis muscular flácida e hiporreflexia
agudas
PARÁLISIS FLÁCIDA
AGUDA
Paresia/parálisis muscular flácida e hiporreflexia
agudas

19. Experiencia reportada
CLÍNICA
LEVE Temblor, somnolencia, mioclonus o ataxias leves
MODERADA Somnolencia significativa o clínica bulbar
incipiente
GRAVE Clínica bulbar (afectación de pares craneales con
disartria, disfagia, babeo, abolición del reflejo
nauseoso, alteración del ritmo respiratorio o
apnea)
O
Clínica médular (paresia/parálisis flácida)
O
RM con restricción en la difusión
(edema citotóxico)

20. Enfermedad Definición de caso
Enf mano pie boca Fiebre con exantema característico.
Herpangina Fiebre y aftas orales
Meningitis Vómitos, meningismo, LCR (>5-10 leucos)
Romboencefalitis mioclonus, ataxia, nistagmus, parálisis oculomotora y
parálisis bulbar con o sin RM.
Encefalitis Letargia, somnolencia, coma o convulsiones o mioclonias
Encefalomielitis Debilidad muscular con mioclonus, ataxia, nistagmo,
parálisis oculomotora o parálisis bulbar.
Parálisis flácida aguda Paresia/parálisis muscular flácida e hiporreflexia agudas
Disregulación sistema
autonómico
Sudoración fría, mala perfusión, taquicardia, taquipnea, HTA.
Edema pumonar/hemorragia Estertores, secreciones sanguinolentas, distress respiratorio,
taquicardia, taquipnea, Rx tórax infiltrados sin
cardiomegalia.
Fallo cardiorespiratorio Taquicardia, distress respiratorio, edema de pulmón, mala
perfusión periférica requiere inotropos, RX edema pulmón y
disminución contractilidad miocárdica.

21. ECMO

22. ¿ Por qué mi hijo?
FACTORES DE RIESGO DE INFECCIÓN GRAVE
- Infección por A71
- Varones
- Mayor respuesta inflamatoria (leucocitosis, IL6,
TNFα…)  edema pulmonar.
- HLA A33 (raza asiática) HLA A2  fallo miocárdico
- Afectación neurológica (mioclonías, letargia,
hipotonía)
- Fiebre mayor de 38,5ºC durante > 3 días
- Vómitos incoercibles

23. CONCLUSIONES
SIGNOS DE ALARMA:
- Mioclonias
- Ataxia, dismetría, disdiadococinesia…
- Letargia, debilidad muscular, ojos errantes.
- Dificultades para hablar, deglución, salivación…
- HTA, taquicardia, alteración respiratoria
(afectación SNC)
- Hiperglucemia, leucocitosis, elevación
troponinas.

24. GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN

25. Nuevos enterovirus
epidemiología y protocolo de manejo y
tratamiento
Marisa Navarro
Sección Enfermedades Infecciosas
Servicio de Pediatría
H. Gregorio Marañón

26. Clasificación
Especie Serotipo
EV A Coxackie A2-8, 10, 12, 14 y 16
EV 71, 76, 89, 90, 91, 92 y 114.
EV B Coxackie A9 y 23
Coxackie B1-6
Echovirus 1-9, 11-21, 24-27 y 29-33.
EV 69, 73-75, 77-88, 93, 97-98, 100-101,
106-107 y 110.
EV C Coxackie A1, 11, 13, 17, 19-22 y 24
Poliovirus 1-3
Enterovirus 95-96, 99, 102, 104-105, 109,
113, 116 y 117.
EV D EV 68, 70, 94 y 111.
GRUPOS O SUBGENEROS:
Poliovirus, Coxackie A y B, Echovirus, nuevos enterovirus (68, 71).

27. Enterovirus D68
• Descrito por primera vez en 1962 en niños causando neumonía
y bronquiolitis.
• Clasificado inicialmente como RV.
• Verano 2014 brote EEUU y Canadá .
• Rara la afectación neurológica: parálisis flácida y afectación de
nervios craneales, ocasionalmente muerte.
• EUROPA: casos desde 2008-2009, todos países europeos
reportan casos.
• ESPAÑA: EV + fr inf resp, 3 casos PFA ultimos 2 años (Aragón,
Cataluña, Galicia).

28. Enterovirus A71
• Descrito por primera vez en Asia 1969 causando
encefalitis.
• En Asia, finales años 90 grandes brotes enf MPB (< 5
años) alta incidencia afectación neurológica grave
(encefalitis bulbar alta mortalidad).
• Parálisis recuerda (“polio like disease”)—”Nuevo PV”.
• Actualmente en China 2008-2010 >4 millones casi 900
muertes– EDO (desarrollo tratamientos y vacunas).
• EUROPA: circulación últimos años.
• ESPAÑA: hasta ahora muy infrecuente--- Acumulación
casos Cataluña.

29. • Infecciones enterovirus:
– EMPB (EDO semanal)
– Hasta ahora sólo EDO meningitis virales.
– Aumento de casos afect SNC enterovirus Cataluña
• DEFINICION CASO:
– Caso probable: paciente pediátrico que presenta un cuadro
neurológico agudo con sintomatología de encefalitis (especialmente
romboencefalitis) o parálisis flácida aguda, sin otra etiología evidente
conocida o identificada y con resonancia magnética compatible.
– Caso confirmado: caso probable en el cual se identifica enterovirus
en una de las muestras analizadas.
RENAVE: Centro Nacional de Epidemiología. 1 junio 2016
Proponen declaración
encefalitis por EV

30. Protocolo Manejo Inf enterovirus afectación
neurológica
-Actuación PEDIATRIA (PRIMARIA Y URGENCIAS) casos
sospechosos de infección por enterovirus
Primavera, verano, < 5 años, fiebre , exantema
característico MPB o herpangina o dolor faringeo
1-valorar afectación neurológica.
a)-No afectación neurológica: Explicar padres
signos alarma, alta .
b)-Afectación neurológica: INGRESO
-Vómitos -ataxia
-Somnolencia ó irritabilidad -disnea/taquipnea
-Mioclonias -alt motilidad ocular
-Debilidad muscular

31. Protocolo manejo Inf enterovirus afectación
neurológica
• A)-INGRESO AISLAMIENTO: Tf 843155 (busca enf
Infecciosas).
– Camas Enfermedades Infecciosas con aislamiento contacto
y gotas.
– Criterios UCIP: Afectación SNC y cualquiera de los
siguientes ( taquicardia (150-170), HTA, sudoración
profusa, alteración respiración ( taquipnea, aumento
esfuerzo respiratorio)

32. B) INVESTIGACIONES MICROBIOLOGICAS: TODAS DUPLICADO
• MUESTRAS A RECOGER PARA ENVIAR A MAJADAHONDA Y A
LABORATORIO MICROBIOLOGIA HGUGM:
– LCR x 2
– Sangre (Tubo de EDTA) x 2
– Exudado/aspirado nasofaríngeo (en medio de virus) x 2
– Exudado rectal (en medio de virus) x 2

33. • C) ESTUDIOS DE NEUROIMAGEN:
 Resonancia magnética (RM) craneoespinal
• URGENTE/PREFERENTE (24 horas) en las formas clínicas con
romboencefalitis moderada / grave o parálisis flácida;
• DIFERIDA: puede ser diferida en las formas clínicas de encefalitis o
rombencefalitis leve, pero se aconseja en el cuadro agudo.
El protocolo debería incluir estudio craneal con secuencias T1, T2,
FLAIR y estudio de difusión en planos axiales, FLAIR en plano coronal,
con opcional secuencia T1 postcontraste, seguido de secuencias T2 en
plano sagital con estudio de difusión de todo el eje médular (opcional
según clínica).
• D) ESTUDIOS NEUROFISIOLOGICOS:
 EEG precoz, durante el ingreso, en cualquier forma de encefalitis,
romboencefalitis y parálisis flácida.
-Potenciales de tronco y somatosensoriales.
 EMG a los 7-10 días del inicio del cuadro en formas con sospecha de afectación
de motoneurona.

34. E-Tratamientos
1. GAMMAGLOBULINAS ENDOVENOSAS (1 g/kg/día); 2 días.
• Anticuerpos anti-enterovirus
• Efecto inmunomodulador (citoquinas proinflamatorias y quimioquinas)
2. CORTICOSTEROIDES (Metilprednisolona 30 mg/kg/día), 3-5 días.
• Efecto inmunomodulador
3. MILRINONA
• Si HTA, mala perfusión..
• Inotrópico y vasodilatador
• ¿Efecto Antiinflamatorio y Antiviral?
4. ¿ANTIVIRALES?-
1. Fluoxetina sólo EV D68 (estudios in vitro),
2. pleconaril, pocapavir y vapendavir (no actividad EV D68) NO DISPONIBLES:
5. VACUNAS: EV A71 en desarrollo.
-http://www.wpro.who.int/emerging_diseases/documents/HFMDGuidance/en/
-KL Tiler. JAMA Neurol 2015.
-HL Theo . JAMA Neurol 2016.

35. Protocolo de tratamiento según situación clínica
LEVE
Temblor, somnolencia, mioclonus o
ataxias leves
Ingreso para observación y monitorización
cardiorrespiratoria
MODERADA
Somnolencia significativa o clínica bulbar
incipiente
Ingreso para observación y monitorización
cardiorrespiratoria y TRATAMIENTO:
 INMUNOGLOBULINAS IV (1 g/kg/día; 2 días)
GRAVE
Clínica bulbar (afectación de pares
craneales con disartria, disfagia, babeo,
abolición del reflejo nauseoso, alteración
del ritmo respiratorio o apnea)
O
Clínica médular (paresia/parálisis flácida)
O
RM con restricción en la difusión (edema
citotóxico)
Ingreso para observación y monitorización
cardiorrespiratoria y TRATAMIENTO:
 INMUNOGLOBULINAS IV (1 g/kg/día; 2 días)
 METILPREDNISOLONA IV (30 mg/kg/día; 3-5 días)
 ¿FLUOXETINA? (0.3 mg/kg/día)

36. Seguimiento
• Notificación a salud pública al diagnóstico sospecha o confirmado
(En el ingreso). Tfno. 914942479 , 061 15-8 h, fines semana y
festivos.
• Valoración Neuropediatría y Rehabilitación.
• Alta a domicilio cuando ha pasado la fase aguda de la enfermedad y
el paciente está estable (5 días-20 días ). Se recomienda no asistir a
guardería inmediatamente y extremar higiene entérica (pañal).
• Acudir a su Pediatra de Atención Primaria
• Control en consultas externas de Infecciosas Pediátricas y
Neuropediatría, (Rehabilitación).
• RMN de control en los casos graves (restricción de la difusión o
afectación medular importante), el momento dependerá de la
afectación y evolución.

37. Descripción casos Barcelona (Vall d Hebron)
Febrero 16 Abril 16 Abril-Mayo 16 3 junio 16
4 pacientes (10 m-3 años)
Fiebre, lesiones cutáneas,
ataxia, temblor, mioclonías y
alteración del nivel de
conciencia.
Aparición de nuevos casos con
clínica de ROMBOENCEFALITIS
+/- MIELITIS de gravedad variable
(leves-graves)
10 abril -28 mayo
-82 CASOS (72% confirmados
y 28% probables )
-Edad: 3m-8 años 57% 1-2
años, 22,5% 3-4 años
-13% ingreso UCIP
-21 caracterizados:
17 A-71, 1 B-30, 1 A 16,
2 A71+C109
Un caso
PARÁLISIS
FLÁCIDA
(EV D-68)
PROTOCOLO DE
ACTUACIÓN
(Microbiología, Radiología,
Neurofisiología, Medicina Preventiva,
Farmacia, UCIP, Urgencias Pediatría,
Neurología Pediátrica, Infectología
Pediátrica y Hospitalización
Pediátrica)

38. • 29mayo-23 junio
• 12 pacientes,
• Edad 11 meses-4 años.
• Sexo: 7 mujeres, 5 hombres.
• Clínica:
– clínica neurológica por Enterovirus:
11 (10 romboencefalitis/mielitis, 1 parálisis
flácida).
– 1 miocarditis/fracaso multiorgánico (Navarra)
• Síntomas:
– Fiebre: todos
– Exantema (BMP + fr): (6)
– mioclonías
– Letargia
– Irritabilidad,
– vómitos,
– Ataxia
– temblor.
– Parálisis flácida (1)
– Disf p craneales: taquicardia, disnea (3)
• UCIP 5 (33%)--- 3 hombres.
• 10 RM :
– 10 patológicas.
• 11 PL :
– 8 pleocitosis
– 11PCR negativa LCR para EV.
• 9 heces o ex rectal + EV.
• Tratamientos: 10 corticoides e Igs, 1
Igs, 1Igs y plasmaféresis.
Casos enterovirus complicados HGUGM

39. http://www.seipweb.es/index.php/infecciones-por-enterovirus-revision-de-la-situacion-en-espana