Manejo de diarrea y deshidratación

MANEJO EFECTIVO DE LA
ENFERMEDAD DIARREICA
AGUDA
MANEJO CON LIQUIDOS Y
ELECTROLITOS
Pediatría, Hospital Regional
de Río Blanco

TRTATAMIENTO CON LIQUIDOS
 La administración de líquidos por vía
oral o parenteral sirve para mantener
o restablecer el volumen y la
composición normal de los líquidos
corporales.
 El objetivo es normalizar los medios
bioquímicos intracelular (IC) y
extracelular (EC) para mantener las
funciones vitales y la homeostasis.

PRINCIPIOS BASICOS Y SECUENCIALES
COMPRENDE 6 OBJETIVOS:
A. Establecer el grado de deshidratación.
B. Calcular el peso del niño sano.
C. Iniciar cargas rápidas según normas en
caso de diarrea con deshidratación
grave o caso especial (Plan C).
D. Calcular requerimientos basales (agua,
electrólitos y calorias).

E. Calcular las pérdidas de agua, sodio y
potasio según el grado de deshidratación
y el tiempo de enfermedad.
F. Establecer el esquema terapéutico con
líquidos VO o parenterales, considerando
requerimientos basales, pérdidas
calculadas, pérdidas en curso y tipo de
deshidratación.

A. ESTABLECER EL GRADO (%) DE
DESHIDRATACIÓN

B. CALCULAR EL PESO DEL NIÑO SANO
 El peso previo a la enfermedad (peso del
niño sano) se calcula con una regla de
tres simple que considera al peso actual
más la pérdida.
 Por ejemplo: un paciente que llega a la
consulta con un peso actual de 15 kilos y con
un grado de deshidratación leve, tiene una
pérdida del 5%; 15 kilos es entonces el 95%
del peso del niño sano, es decir cuando el
niño estaba hidratado.

B. CALCULAR EL PESO DEL NIÑO SANO
 Si 15 Kg ------------ 95 %
X ------------ 100 %
 100 x 15/95 = 15.8 Kg = Peso del niño sano
 Esto implica que el paciente perdió 800g en
la enfermedad actual (15,8Kg-15Kg=0,8Kg).
 Que representa 800 mL de agua puesto que
1g = 1 mL.

C. CALCULAR LA CARGA RÁPIDA
Con soluciones cristaloides (Hartman o SF0.9%)
 Para la primera hora: 50 mL/Kg/h ó
500 ml/m2sc/h
 Para la segunda hora: 25 mL/Kg/hora ó
300 ml/m2sc/h
 Para la tercera hora: 25 mL/Kg/hora ó
300 ml/m2sc/h
 La segunda y tercera carga, se administrarán de
acuerdo a las necesidades del paciente.

D.CALCULAR REQUERIMIENTOS
BASALES (AGUA, ELECTRÓLITOS
Y CALORIAS).

D. CALCULAR EL REQUERIMIENTO BASAL
(agua y electrólitos)
Método de Holliday Segar
 Este método mide las necesidades de agua
calculando el requerimiento calórico
estimado, asumiendo que por cada 100
Kcal metabolizadas se requieren 100 mL
de agua.
 Este método no es útil en niños menores de 30 días

 La administración de Na y K no debe manejarse por kg de
peso/dia, sino por cada 100 mL de líquido (excepto en neonatos),
pues la relación entre aporte de agua y electrolitos debe ser
constante.

 Por ejemplo calcula los requerimientos
basales de agua, Na y K para un niño
de 8 kg.

Requerimientos basales para un niño de 8 kg:

 Ahora calcula cuales son los
requerimientos basales de agua, Na
y K para un niño de 35 kg ?

Requerimientos basales para un niño de 35 kg.

(necesidades calóricas)
 Las necesidades calóricas son
necesarias para reponer las calorías
perdidas por el paciente en una
enfermedad.
 La reposición de las necesidades
calóricas tiene como objetivo proveer
suficiente dextrosa para prevenir la
cetosis y disminuir la destrucción
endógena de las proteínas.

(necesidades calóricas)
El calculo puede ser estimado de esta
manera:
 Lactante menor de 2 años: 4 g/Kg/día
 Niño de 3 a 8 años: 3 gramos/Kg/día.
 Niños mayores de 8 años: 2 g/kg/día.

D.CALCULAR REQUERIMIENTOS BASALES
(AGUA, ELECTRÓLITOS Y CALORIAS).
EJEMPLO DE LOS CÁLCULOS PARA LAS
NECESIDADES DE MANTENIMIENTO
 Lactante de 8 Kg.
 Líquidos de mantenimiento para 24 horas:
100 x 8 = 800 mL.
 Na de mantenimiento 3 mEq x 8 = 24 mEq
 K de mantenimiento: 2 mEq x 8 = 16 mEq
 Glucosa de mantenimto: 4 g x 8 Kg = 32 g.

Entonces, como quedan las indicaciones
médicas?
Niño de 8kg.
Indicaciones:
1.- AHNO
2.- Plan de soluciones IV para y cada 8hr
LT 800ml/kg/d Na 3mEq/k/d, K 2mEq/k/d, Gluc 4g/kg/d
• Sol Gluc 5%..... 215mL
• Sol Fisiol 0.9%...55mL
• KCL…………………….. 3mL (ámpula de 10mL y previa uresis)
3.- CGE y SVT

D.CALCULAR REQUERIMIENTOS BASALES
(AGUA, ELECTRÓLITOS Y CALORIAS).
EJEMPLO DE LOS CÁLCULOS PARA LAS
NECESIDADES DE MANTENIMIENTO
 Niño de 35 Kg.
 Líquidos de mantenimiento para 24 horas:
(100x10) + (50x10) + (20x15) = 1800 mL.
 Na 3 mEq/100mL H20 = 54 mEq/1800ml H2O
 K 2 mEq/100mL H20 = 36 mEq/1800ml H2O
 Glucosa de mantenimto: 2 g x 35 Kg = 70 g.

Entonces, como quedan las indicaciones
médicas?
Niño de 35 kg.
Indicaciones:
1.- AHNO
• Sol Gluc 5%..... 475mL
• KCL…………………… 6mL (ámpula de 10mL y previa uresis)
3.- CGE y SVT

E. CALCULAR LAS PÉRDIDAS (deficit) DE AGUA, SODIO,
Y POTASIO SEGÚN EL GRADO DE DESHIDRATACIÓN Y
EL TIEMPO DE LA ENFERMEDAD.
Consiste en la reposición de líquidos
perdidos en proporción al líquido
extracelular e intracelular (LEC, LIC).
 Las pérdidas de agua se calculan según
el porcentaje de deshidratación.
 La pérdida de electrólitos se calcula
según los días transcurridos con la
enfermedad.

E. CALCULAR LAS PÉRDIDAS DE AGUA, SEGÚN EL
GRADO DE DESHIDRATACIÓN.
 Las pérdidas de agua se calculan según el
porcentaje de deshidratación.

E. CALCULAR LAS PÉRDIDAS DE SODIO Y
POTASIO SEGÚN EL TIEMPO DE LA ENFERMEDAD.
 La pérdida de electrólitos se calcula según
los días transcurridos con la enfermedad.
 Se debe determinar la pérdida de
compartimientos

Información importante y necesaria
Determinar la cantidad de electrolitos según
el compartimiento.
 La cantidad de electrolitos existentes en
los dos compartimientos es de 140 mEq
de Na por litro de LEC y 150 mEq de K
por cada litro de LIC.
 Con fines de reposición, se desprecia el
Na del LIC y el K del LEC, pues la
concentración en ellos es mínima en
relación al otro compartimiento.

E. CALCULAR LAS PÉRDIDAS DE SODIO Y POTASIO
SEGÚN EL TIEMPO DE LA ENFERMEDAD.
Lactante de 8kg de peso actualmente, ha estado
enfermo 5 días y clínicamente presenta una
deshidratación del 10%. El peso actual es de
7.2kg. (El cálculo del requerimiento basal y déficit debe
hacerse siempre tomando en cuenta el peso del niño sano, es
decir el peso que tenía antes de la enfermedad).
Calculemos déficit de Na y K.
 Déficit de Na:
0.8 x 0.6 x 140 = 67 mEq p/24hr
 Déficit de K:
0.8 x 0.4 x 150 = 48 mEq p/24hr

F. Establecer el mejor esquema
terapéutico
Se trata de paciente masculino 3 años edad
que ha estado enfermo con diarrea por
mas de 3 días y hace 12 h vómitos
incoercibles con intolerancia total a la VO.
Tiene un peso actual de 13.5 kg y usted
establece un grado de deshidratación
moderada.
Establezca el mejor esquema terapéutico para
este paciente.

terapéutico.
A) Determinar el grado de deshidratación?
Deshidratación Moderada

terapéutico.
B) Calcular el peso cuando el niño se
encontraba sano?

terapéutico.
B) Calcular el peso cuando el niño se encontraba
sano?
Si 13.5 Kg ----------- 90 %
X ----------- 100 %
100 x 13.5 / 90 = 15 Kg = Peso del niño sano
Esto implica que el paciente perdió 1.5 kg en
la enfermedad actual, que representa 1500 mL
de agua puesto que 1g = 1 mL.

Al terminar su interrogatorio y EF, decide
manejo con soluciones IV y ayuno
transitorio, se canaliza y se toman
estudios de laboratorio, cuando de forma
súbita el paciente presenta un vómito y
posteriormente una evacuación diarreica
abundante; 5 min después el paciente
presenta letargia, y el pulso esta
aumentado y débil, con lo que Ud concluye
que el paciente tiene datos compatibles con
choque hipovolémico.
Que hace Ud?

terapéutico.
C) Iniciar reposición hídrica mediante cargas
rápidas.
50 – 25 – 25 (kg) ó
500 – 300 – 300 (m2sc)
15kg (SC 0.64)
0.64 x 500 = 320 mL a “chorro” o para 1h.

 El paciente se estabiliza
hemodinámicamente, ya no hay datos
de bajo gasto cardiaco, pero persisten
datos de deshidratación moderada.
 Cual es su siguiente manejo?

terapéutico.
D) Calcular el requerimiento basal y
E) Reponer las pérdidas de agua, Na y K.

terapéutico. Paciente 15kg, deshidratación moderada
Mantenimiento H2O
mLkgdía
Na
mEq/kg/día
K
mEq/kg/día
H2O
(10kg x 100ml) + (5kg x 50ml) 1250
1250ml x 3mEq Na / 100ml = 38
1250ml x 2mEq K / 100ml = 25
Déficit de líquidos
% deshidratación x peso (kg)=
10%(100ml/kg) x 15kg 1500
1.5 x 0.6 x 140= 126
1.5 x 0.4 x 150= 90
TOTAL EN 24 H 2750 164 115

Entonces, como quedan las
indicaciones médicas ?
Indicaciones médicas:
1.- Ayuno transitorio
(requerimientos basales y pérdidas)
• Sol Gluc 5%..... 540mL
• KCL………………… 19mL (ámpula de 10mL y previa uresis)
3.- CGE y SVT

PLAN C
DIARREA CON CHOQUE
HIPOVOLEMICO O CASO ESPECIAL

CHOQUE HIPOVOLÉMICO
 Los niños con deshidratación severa
requieren:
 Rehidratación endovenosa rápida con
monitoreo constante
 Al mejorar, rehidratación oral.

CHOQUE HIPOVOLÉMICO
 IDENTIFICACION DE FACTORES DE MAL
PRONOSTICO:
 Menor de 2 meses.
 Desnutrición moderada o grave.
 Menor de un año con peso bajo al nacer.
 Madre analfabeta o <17 años.
 Muerte de un menor de 5 años en la familia.
 Inmunodeficiencia.
 Dificultad para el traslado al médico.

DESHIDRATACIÓN SEVERA
Tratamiento
 Iniciar líquidos intravenosos
inmediatamente.
 Mientras se inicia el goteo, dar VSO si
el niño puede beber.
 Utilizar solución Hartmann o solución
salina normal (0.9% de NaCl).
 Plan C.

 Inicie líquidos IV inmediatamente. Si el
niño puede beber dar VSO mientras inicia
el goteo.
 Administre sol. Hartmann 100 ml/kg o
solución salina Normal.
 Revalore al niño cada hora. Si estado de
hidratación no mejora, aumentar el goteo.
PLAN C

PLAN C
 Dar suero oral (5 ml/kg/hr) tan pronto
pueda beber; generalmente después de
3-4 horas (lactantes) o 1-2 horas
(niños).
 A las 6 horas (lactantes) o 3 horas
(niños) revalorar y reclasificar la
deshidratación para continuar con plan
A, B o C.

PLAN C
1ª HORA 2ª HORA 3ª HORA
50 ml/kg 25 ml/kg 25 ml/kg
Esquema de administración de sol Hartmann:

PLAN C
Monitorización.
 Revalorar al niño cada 15-30 minutos
hasta tener un pulso radial lleno.
 Si la hidratación no mejora, aumentar
el goteo.
 Posteriormente, revalorar cada hora al
niño:
 Estado de conciencia
 Pulso.
 Capacidad para beber.
 Llenado capilar.

PLAN C
Monitorización.
 Al terminar de administrar el volumen
calculado, revalorar estado de
hidratación.
 Si persisten los signos de hidratación
severa:
 Repetir plan C.
 La persistencia de la deshidratación no es
habitual a menos que el niño continúe con
una elevada tasa de evacuaciones.

PLAN C
Monitorización.
 Si el niño está mejorando pero aún
muestra signos de deshidratación:
 Suspender soluciones intravenosas.
 Plan B.

PLAN C
Monitorización.
 Si no hay signos de deshidratación:
 Plan A.
 Vigile al niño por lo menos 6 horas
antes de egresar para confirmar que la
madre puede mantener su hidratación
con VSO.
 Todo niño debe recibir VSO (5 ml/kg)
cuando pueda beber sin dificultad (a
las 3-4 horas los lactantes o 1-2 hrs
los niños).

PRESENCIA DE FACTORES DE MAL
PRONOSTICO
 Si se identifican uno o más:
 Mantener en observación a pesar de
haber corregido deshidratación.
 Egresar hasta comprobar que la madre
está capacitada en:
 Terapia de hidratación oral.
 Detección de signos de alarma.
 Seguimiento estrecho en consultas
subsecuentes.

DIARREA CON
DESHIDRATACION
PLAN B

DIARREA CON DESHIDRATACIÓN
IDENTIFICACION DE FACTORES DE MAL
PRONOSTICO:
Menor de 2 meses.
Desnutrición moderada o grave.
Menor de un año con peso bajo al nacer.
Madre analfabeta o <17 años.
Muerte de un menor de 5 años en la familia.
Inmunodeficiencia.
Dificultad para el traslado al medico.

DIARREA CON DESHIDRATACION
Diagnóstico
 Si el niño presenta 2 o más de los siguientes
signos, esta deshidratado:
- Inquietud o irritabilidad.
- Sed intensa.
- Ojos hundidos, sin lágrimas.
- Disminución de la turgencia de la piel (>2 seg.)
- Pulso rápido.
- Respiración rápida.
- Llenado capilar 3-5 seg..
- Fontanela hundida.

Plan B de hidratación
Consta de 4 pasos o reglas:
1. Hidratar con SVO
2. Dosis: 100ml/kg
3. Tiempo: 4 h.
4. Fraccionar cada 20 a 30 minutos,
administrar con taza y cucharada.

DIARREA CON DESHIDRATACION
Tratamiento
- En las primeras 4 horas, VSO 100 ml/kg,
fraccionado cada 20-30 minutos.
- Capacitar a la madre.
- Si el niño vomita, suspenda la administración
por 10 minutos. Reinicie la administración del
suero más lentamente.
- Si presenta edema de párpados, suspenda la
administración de VSO y proporcione agua o
leche materna.
- Capacitar a la madre.
- Leche materna.

Plan B
Cuando decidimos que está bien hidratado un
niño?
 Cuando no tiene signos de deshidratación
 Con diuresis de 1 a 3 ml/kg/hr
 Densidad urinaria 1.010 y 1.025
 Cuando mantiene su peso por lo menos
durante 2 h continuas.

Como evaluamos la intensidad de la
deshidratación en un niño.
 Deshidratación 0: cuando solo existe un
signo con intensidad de 0 ó una cruz.
 Deshidratación leve o calificada con + en
presencia de 2 signos de deshidratación, o
bien un solo signo con 2 ó 3 cruces de
intensidad.
 Deshidratación moderada o calificada con 2
++ en presencia de 2 o más signos de
deshidratación
 Deshidratación grave o calificada con 3+++
en presencia de 2 o más signos de
deshidratación.

DIARREA CON DESHIDRATACIÓN
Tratamiento
VOMITOS PERSISTENTES
RECHAZO AL SUERO ORAL
GASTO FECAL ELEVADO (>10 g/kg/h o >3
evacuaciones por hora)
HIDRATAR CON SNG
(20-30 ml/kg/hr)

Administracion de VSO en las primeras 4 horas a
niños con diarrea con deshidratacion.
Peso Edad VSO en 4 horas
<5 kg <4 meses 200-400 ml
5-<8 kg 4-12 meses 400-600 ml
8-<11 kg 1-2 años 600-800 ml
11-<16 kg 2-5 años 800-1200 ml
16-50 kg 5-15 años 1200-2200 ml

INDICACIONES DE GASTROCLISIS
 Vómito en más de 3 ocasiones.
 Rechazo a la vía oral.
 Distensión abdominal.
 Alta tasa de diarrea.

INDICACIONES DE VENOCLISIS
 Choque hipovolémico.
 No mejoría después de 8 horas de manejo
con TRO o progresión de la deshidratación a
pesar de la TRO.
 Complicaciones quirúrgicas abdominales.
 Más de 3 vómitos a pesar de gastroclisis.
 Crisis convulsivas o alteración de la
conciencia.
 Septicemia.

PRESENCIA DE FACTORES DE MAL
PRONOSTICO
 Si se identifican uno o más:
 Mantener en observación a pesar de
haber corregido deshidratación.
 Egresar hasta comprobar que la madre
esta capacitada en:
 Terapia de hidratación oral.
 Detección de signos de alarma.
 Seguimiento estrecho en consultas
subsecuentes.

DIARREA SIN
DESHIDRATACION
PLAN A

DIARREA SIN DESHIDRATACION
Diagnóstico
 Alerta.
 Ojos normales.
 Mucosas húmedas.
 Respiración normal.
 Sin sed.
 Signo del lienzo
húmedo ausente.
 Pulso normal.
 Llenado capilar < 2
seg.
 Fontanela normal.

MANEJO EN EL HOGAR.
Tres reglas del tratamiento en el hogar:
1. Aumentar líquidos en la ingesta diaria y
ofrecer SVO.
 Media taza (75 ml) a < 1 año.
 Una taza (150 ml) a >1 año
 Después de cada evacuación, a cucharadas
o sorbos, no en biberón.
 Evitar líquidos azucarados o jugos
enlatados o envasados.

PLAN A
2. Continuar la alimentación habitual.
 Seno materno ofrecido con mayor
frecuencia que lo acostumbrado.
 Se estimulará al niño que coma cuando
quiera en poca cantidad y con mayor
frecuencia.

PLAN A
3. Capacitación materna
 Preparación del suero oral.
 Reconocer los signos de deshidratación
(tempranos y tardios)
 Reconocer los signos de alarma.

Signos de deshidratación
Tempranos:
 Irritabilidad o somnolencia
 Aumento de la sed
 Disminución de la orina
 Anorexia

Signos de deshidratación
Tardios:
 Fontanela hundida
 Llanto sin lágrimas
 Boca seca
 Ojos hundidos
 Recuperación lenta del pliegue de la
piel.

SIGNOS DE ALARMA
 Distensión abdominal
 Fiebre elevada y persistente
 Vómitos frecuentes (>3 por hora).
 Heces líquidas y numerosas (>3 por
hora).
 Sangre en las evacuaciones
 Diarrea por más de 2 semanas.

DIARREA
Errores Frecuentes
 No reconocer los factores de mal pronostico
 No usar la TRO
 Prescribir medicamentos injustificados
 Ayuno o dietas restrictivas
 Uso injustificado y prolongado de venoclisis
 No trasladar a hospital casos complicados
 No capacitar a la madre

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