Este documento proporciona recomendaciones para el manejo de fiebre sin foco en niños menores de 36 meses en urgencias. Describe que los lactantes menores de 3 meses tienen mayor riesgo de infección bacteriana grave. Recomienda observación hospitalaria para lactantes con fiebre alta o de corta evolución, y pruebas de sepsis e ingreso hospitalario para lactantes con afectación del estado general. Propone criterios analíticos y clínicos para identificar lactantes de bajo riesgo que pueden ser tratados como ambulatorios.

1. MANEJO DE FIEBRE SIN FOCO EN
URGENCIAS EN NIÑOS MENORES
DE 36 MESES
Roi Piñeiro Pérez
Servicio de Pediatría
Mayo de 2013

2. FIEBRE: Temperatura rectal  38ºC; la temperatura axilar tiene una menor sensibilidad. La fiebre no
termometrada tiene buena correlación con la presencia real de fiebre y debe ser aceptada en la valoración del
niño, aunque lo ideal es confirmarla en urgencias. En neonatos uno de los motivos más frecuentes de fiebre es
el sobrecalentamiento.
FIEBRE SIN FOCO: Síndrome febril agudo, de evolución inferior a 72 horas, en el que no puede establecerse
el origen del mismo después de una anamnesis y exploración física detalladas. La hiperemia orofaringea y la
rinorrea serosa leve no deben considerarse un foco.
BACTERIEMIA: Presencia de bacterias en sangre.
BACTERIEMIA OCULTA (B.O.): Presencia de bacterias en sangre en el hemocultivo de un niño con buen
estado general, febril, asintomático y sin foco de infección, salvo otitis media aguda o infección de vías
respiratorias altas.
INFECCION BACTERIANA GRAVE (IBG): Incluye meningitis bacteriana, sepsis/bacteriemia, neumonía
bacteriana, osteomielitis, artritis, infección de partes blandas, ITU y enteritis bacteriana en < 3 meses.
SEPSIS: Bacteriemia asociada a enfermedad sistémica grave caracterizada por:
- Temperatura >38ºC o < 36ºC.
- Taquicardia.
- Taquipnea.
- Leucocitosis con desviación izquierda o leucopenia.
DEFICIONES
ESCALAS DE VALORACIÓN DE LA AFECTACIÓN DEL ESTADO GENERAL
ESCALA DE YIOS (lactantes pequeños)
Afectación del estado general  7
1 punto
(Normal)
3 puntos
(Alteración
moderada)
5 puntos
(Alteración
severa)
Esfuerzo
Respiratorio
Normal Compromiso
respiratorio
(FR > 60
rpm, tiraje o
quejido)
Dificultad
respiratoria
grave,
esfuerzo
inadecuado,
apnea, fallo
respiratorio
Perfusión
periférica
Sonrosado,
extremidades
calientes
Extremidades
frías,
moteadas
Palidez,
signos de
shock
Actitud Sonríe, sin
irritabilidad
Irritable, fácil
consuelo
Irritable,
inconsolable
ESCALA DE YALE (lactantes > 2 meses)
Puntuación  10 indican afectación del estado general.
Puntuación  16 sugieren procesos graves
1 punto
(Normal)
3 puntos
(Alteración
moderada)
5 puntos
(Alteración
grave)
Calidad del
llanto
Fuerte con tono
normal, o contento
sin llorar
Quejumbroso o
sollozando
Llanto débil o
llanto con
tono alto
Reacción
ante los
padres
Llora brevemente
o está contento,
sin llorar
Deja de llorar para
empezar
inmediatamente de
nuevo
Llanto
continuo,
apenas
responde
Variación
del estado
general
Se mantiene
despierto. Si se
duerme, se
despierta con
pequeños
estímulos
rápidamente
Cierra los ojos
brevemente, luego
se despierta o
precisa un estímulo
prolongado para
despertarse
No puede
dormir o no
se despierta
Color Rosado Extremidades
pálidas o
acrocianosis
Pálido,
cianótico,
moteado o
grisáceo
Hidratación Piel y ojos
normales con
mucosas húmedas
Piel y ojos
normales con la
boca ligeramente
seca
Piel pastosa
con pliegue
positivo y
mucosas
secas y /u
ojos hundidos
Respuesta
a estímulos
sociales
Sonríe o está
alerta
Sonríe o está alerta
brevemente
No sonríe,
cara ansiosa
o inexpresiva
o no está
alerta

3. La fiebre es el principal motivo de consulta en los Servicios de Urgencias Pediátricos tanto
hospitalarios como en atención primaria. La causa más frecuente de fiebre en la infancia es
vírica, pero siempre hay que tener en cuenta que los niños menores de 3 años tienen un
sistema inmunitario inmaduro que les impide formar anticuerpos contra Ag polisacáridos y
además localizan mal la infección por lo que en este rango de edad es más frecuente la
enfermedad bacteriana.
El riesgo de que un niño con FSF desarrolle una IBG varía según la edad (datos previos a
VCN13):
- < 1m: 7,5-12,5%
- < 3m: 5-10%
- 3-36m: < 2 %
- > 36m: similar al adulto.
Por esto, los protocolos para la evaluación y el tratamiento de los niños con FSF suelen
establecer recomendaciones según los siguientes rangos de edad:
En < 1 m la apariencia de buen estado general y la ausencia de fiebre > 38º C no implica que
no exista infección bacteriana severa. Ante < 1 m con Tª > 38º C axilar se debe siempre
confirmar la fiebre: desnudar al niño, dejarlo en una camilla tumbado durante 10’ y medir la Tª
rectal
Aunque existen numerosas guías y protocolos de actuación, no hay acuerdo unánime sobre
cómo actuar en los casos de lactantes que consultan por FSF.
Se sabe que la vacuna contra el Haemophilus tipo B y las nuevas vacunas antineumocócicas
han reducido notablemente la incidencia de BO e IBG en lactantes, sobre todo a las 3 semanas
de la administración de las vacunas de los 2 meses. Sin embargo los protocolos para el manejo
de la FSF en lactantes continúan siendo agresivos, sometiendo a muchos niños a pruebas
complementarias y tratamientos antibióticos que no precisan. El objetivo sigue siendo el mismo,
asegurar VPN cercanos al 100% a pesar de VPP bajos, es decir, tratar innecesariamente a
muchos lactantes a cambio de no dejar sin tratamiento a aquel que realmente lo precise.
 <1m
 1-3 m
 3-36m
INTRODUCCIÓN
TODO LACTANTE FEBRIL SIN FOCALIDAD, QUE PRESENTE UNA TEMPERATURA
ELEVADA (≥ 40º C) Y ESCASO TIEMPO DE EVOLUCIÓN (≤ 4H) DESDE EL INICIO DE LA
FIEBRE DEBE SER OBSERVADO AL MENOS HASTA CUMPLIR 4-6 HORAS DESDE EL
COMIENZO DEL CUADRO FEBRIL

4. Leucocitos y la importancia de fórmula manual:
– La leucocitosis ≥15000/mm3
↑ el riesgo de bacteriemia (S 70-85%, E 55-75%).
– La leucopenia <5000/mm3
↑ el riesgo de IBG y es un factor de mal pronóstico en
la sepsis.
– La neutrofilia absoluta >10000/mm3
↑ el riesgo de IBG.
– La desviación izquierda (Cayados en sangre periférica > 1500/mm3
en < 3
meses o > 500/mm3
en > 3 meses) ↑ el riesgo de IBG y BO.
– El índice cayados/neutrófilos maduros: >0,2 (>0,12 en 4 primeras semans
de vida) es un indicador de IBG.
– La fórmula automática (Coulter) es fiable y tiene un margen de error muy bajo
(1%), pero no es capaz de clasificar células inmaduras o identificar anomalías
morfológicas. En neonatos y lactantes pequeños, los cayados pueden ser mal
identificados como monocitos y/o linfocitos. La fórmula manual tiene un margen de
error muy variable (1-20%), en función de la experiencia del hematólogo, pero
permite identificar los cayados.
PCR:
– Es un reactante de fase aguda sintetizado por el hígado durante los procesos
infecciosos o inflamatorios.
– Su concentración es dependiente del tiempo: más fiable si > 12 h de fiebre.
– Se produce a las 4-6 horas del inicio del proceso y se duplica cada 8 horas
antes de alcanzar su pico máximo alrededor de las 24-36 horas.
– Poco específico: 20% de las infecciones víricas pueden elevar la PCR por encima
de 40 mg/L (Influenza y adenovirus incluso >100 mg/L). Las conectivopatías y otros
procesos inflmatorios también pueden elevarla
– El VPN para IBG en > de 3 meses con FSF y PCR < 40 mg/L es >90%. (S 70%, E
80%), la S disminuye al 45% si utilizamos 80 mg/L como punto de corte.
PCT:
– Se considera un marcador más específico y precoz que la PCR.
– Comienza a elevarse a las 2 horas del proceso febril, con un pico máximo a
las 12-24 horas de inicio de la fiebre.
– Se eleva poco en las infecciones virales, y puede alcanzar valores muy elevados en
las infecciones bacterianas invasivas.
– Elevación transitoria durante los 3 primeros días de vida, por lo que a esta
edad no es útil.
– ≤ 0,5 ng/mL: sugestivo de infección vírica. >0,5 ng/mL: sugestivo de
infección bacteriana. >2 ng/mL: muy sugestiva de IBG.
Orina:
– Nitritos positivos ↑ riesgo ITU (S:50%, E:98%).
– Leucocituria: >5-10 leucos campo ↑ riesgo ITU (S:77%, E:89%).
SOBRE LAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Qué tratamos ¿niños o analíticas?
Los hallazgos patológicos que podemos encontrar a la exploración durante el inicio de
una IBG son inversamente proporcionales a la edad del paciente. De momento, con los
protocolos existentes en la actualidad, parece más prudente guiarse por los datos
analíticos en <1 mes que por los datos exclusivamente clínicos, a pesar de que con
ello podamos tratar innecesariamente a lactantes con infecciones víricas.
El mismo razonamiento es válido para < 3 meses.
A partir de dicha edad, en niños bien vacunados, los hallazgos clínicos son más fiables
y el juicio clínico debe individualizarse junto con los datos analíticos.
Deben evitarse juicios diagnósticos puesto que nos encontramos ante síndromes
febriles sin causa aparente. No son IRVA ni CVA ni FAA.

5. ** RX tórax indicada si:
- Clínica respiratoria: taquipnea, sat O2< 95%
- Leucocitosis > 20.000/ mm3
o PCR > 50 mg/L
LACTANTE < 1 MES
Buen estado general
(YIOS < 7)
Afectación estado general
(YIOS 7)
Test de sepsis:
 Hemograma con FÓRMULA
MANUAL
 Marcadores de respuesta
inflamatoria: PCR, PCT.
 Hemocultivo
 Sedimento de orina, Gram y
urocultivo por sondaje
 Punción lumbar: análisis
citoquímico, cultivo y Gram
 Valorar radiografía de
tórax**
INGRESO
Antibioterapia intravenosa:
- Ampicilina:
< 7 días: 100 mg/kg/día c/12h
 7 días: 200 mg/kg/día c/6h
- Cefotaxima:
< 7 días: 100 mg/kg/día c/12h
 7 días: 150 mg/kg/día c/8h
Neonato < 15 días Neonato 15-30 días
Test de sepsis
INGRESO
 Hemograma con FÓRMULA
MANUAL
 Marcadores de respuesta
inflamatoria: PCR, PCT.
 Hemocultivo
 Sedimento de orina, Gram y
urocultivo por sondaje
 Si síntomas respiratorios:
valorar Rx tórax**
 Si época epidémica:
Test rápido Influenza
Test VRS
Test adenovirus
Si datos analíticos normales*
- Ingreso sin antibioterapia
- Repetir en 12-24 horas, si todo
normal = falsa sospecha de
sepsis
Si Rx tórax alterada
- Protocolo neumonía
Antibioterapia intravenosa
Si punción lumbar normal:
- Ampicilina:
< 7 días: 100 mg/kg/día c/12h
 7 días: 200 mg/kg/día c/6h
- Gentamicina:
5 mg/kg/día c/24h
Si punción lumbar alterada o
traumática:
- Ampicilina:
< 7 días: 100 mg/kg/día c/12h
 7 días: 200 mg/kg/día c/6h
- Cefotaxima:
< 7 días: 100 mg/kg/día c/12h
 7 días: 150 mg/kg/día c/8h
Datos analíticos anormales*:
- Punción lumbar
- Ingreso y antibioterapia
intravenosa
ESTABLE
NOSI
* Datos analíticos anormales:
- Leucocitos < 5.000 y > 15.000 / mm3
- PMN > 10.000 / mm3
- Cayados > 1.500 / mm3
- Índice Cay/N maduros > 0,12
- PCR > 30 mg/L
- PCT> 0,5 ng/mL
- Sedimento orina > 5-10
leucocitos/campo y nitritos positivos

6. CRITERIOS DE BAJO RIESGO DE ROCHESTER (VPN 99%)
- Criterios clínicos:
- Niños previamente sanos, a término, sin patología de base, sin ingresos ni tratamiento antibiótico previo
- Sin aspecto séptico
- Sin signos clínicos de infección local (excepto OMA)
- Criterios analíticos:
- Leucocitos entre 5000 - 15000/ mm3
, Cayados < 1500/ mm3
, Índice Cay/N maduros < 0,2
- PCR < 30 mg/L, PCT ≤ 0,5 ng/mL.
- Orina: < 5-10 leucos por campo, o tira reactiva sin nitritos ni esterasa leucocitaria, y gram en orina negativo
ESTABLE
LACTANTE ENTRE 1 Y 3 MESES
Buen estado general,
YIOS<7 y cumple criterios
clínicos de bajo riesgo de
Rochester
Afectación estado
general, YIOS 7 o no
cumple criterios clínicos
de bajo riesgo de
Rochester
O2 + VVP
Test de sepsis
INGRESO
 Hemograma con FÓRMULA MANUAL
 Marcadores de respuesta inflamatoria: PCR, PCT
 Sedimento de orina, Gram y urocultivo por sondaje
 Valorar radiografía de tórax**
 Valorar hemocultivo
 Si época epidémica:
Test rápido Influenza, VRS, adenovirus
Si datos analíticos
normales:
- Ingreso para
observación sin
antibióticos
VS
- Alta hospitalaria con
antitérmicos*
Si RX tórax alterada:
- Protocolo neumonía
Si datos analíticos
anormales:
- Punción lumbar,
ingreso y
antibioterapia
intravenosa
Antibioterapia intravenosa
Si punción lumbar normal:
- Ampicilina:
200 mg/kg/día c/6h
- Gentamicina:
5 mg/kg/día c/24h
Si punción lumbar alterada/
hemorrágica o afectación
estado general:
- Ampicilina:
200 mg/kg/día c/6h
- Cefotaxima:
200 mg/kg/día c/6h
NOSI
*CRITERIOS ALTA HOSPITALARIA:
- Padres conformes y fiables.
- Explicación de signos a vigilar
- Posibilidad de:
. Acceso rápido a un hospital
. Contacto telefónico para resultado
de hemocultivo.
. Control por pediatra en 24 h.
** RX tórax indicada si:
- Clínica respiratoria: taquipnea, sat O2< 95%
- Leucocitosis > 20.000/ mm3
o PCR > 50 mg/L

7. Buen estado
general
 Si alterado:
- Seguir protocolo de ITU
 Si normal:
- Alta a domicilio con
antitérmicos y control por su
pediatra
- En <24 meses, si Tª >39,5ºC
valorar influenza/VRS/
adenovirus si época
epidémica.
Si Tª 39 -40ºC
≥ 3 semanas desde la
vacunación de los 4 meses
(VCN y Hib).
Screening orina*
 Hemograma con FÓRMULA MANUAL
 PCR, PCT
 Screening orina*
 Valorar hemocultivo
Si Tª  40ºC
Si sedimento de orina patológico:
- Protocolo de ITU
Si una de las siguientes:
- Leucocitos  20.000
- Neutrófilos totales  10.000
- Cayados > 500
- Índice Cayados/Seg  0,2
- PCR > 50 mg/l
Valorar
RX tórax
Amoxicilina
(80 mg/kg/día)
o
Ceftriaxona IM
(50 mg/kg/dosis)
Control por su
pediatra 24 h
Protocolo
neumonía
Si pruebas normales:
- Alta con antitérmicos y control
por su pediatra en 24 horas
Normal o no
realizada
Si Tª < 39º:
- Alta domiciliaria con antitérmicos y
control por su pediatra.
- Volver si empeora el estado general o
fiebre > 72 horas
Afectación estado general
(YALE ≥ 10) O2 + VVP
Test de sepsis
INGRESO
Cefotaxima
200 mg/kg/día c/6h
Alterada
Si época epidémica:
Influenza/VRS/adenovirus
Negativo
Positivo
LACTANTE ENTRE 3 Y 36 MESES
Valorar screening de orina*
- Alta con antitérmicos y control
por su pediatra en 24 horas
SI
NO
* Screening de orina:
- En niñas < 2 años y niños < 1 año
- < 6m siempre sondaje
- > 6m tira por bolsa
(si alt UC por sondaje)