2. VALORACION DEL RIESGO DE CAIDA
MOMENTOS
Al ingreso - al inicio de cada
turno –en cada cambio de turno
– al cambio en el estado de
salud o traslado
ESCALA
Jovenes y adultos (18 -60) morse
Adultos Mayores (60 +) dawnton
Pediatricos (0 -14) macdems
CLASIFICACION
Riesgo bajo : verde
Riesgo mediano: amarillo
Riesgo alto: Rojo
Los resultados de la valoracion
del riesgo de caída se registra en
: formato único estandarizado
de practicas seguras.
HCL
Riesgo
bajo
Nombre
dni
Riesgo
medio
Riesgo
alto
Nombre
dni
Nombre
dni
3. ESCALA DE MORSE
PUNTAJE:
Mayor a 50 pts: riesgo alto de caída
25 - 50 pts: riesgo bajo de caída
Menor de 24 pts: sin riesgo de caida
PUNTAJE:
Mayor a 2 pts: riesgo alto e caída
1 -2 pts: riesgo medio de caída
0 pts: riesgo bajo de caida
cuidados Riesg
o
bajo
Riesgo
medio
Riesg
o alto
Registra el riesgo de caída en todo pcte hospitalizado desde
le ingreso hasta el alta
Verifica el piso en buenas condiciones
Verifica la unidad del pcte: iluminación , ventilación
Verificar la cama con frenos y barandas
Verificar que las salas cuenten con sistema de llamado o
timbres
Verificar que el paciente reciba asistencia a la hora de
alimentarse o levantarse
Recomienda al pcte el uso de calzado con suela
antideslizante
Reevaluar el riesgo de caídas, permanente frente a
cambios de de estado de salud considerando los factores
Entrega de cartilla informativa al pcte y cuidador y explicar
las medidas de prevención y deberá asitir al programa
“familiar acompañante” para su capacitación
Registrar esta actividad en los formatos de historia clínica
consignando los datos del familiar que recibió información
Profesional responsable del cuidado verifica las camillas
mantenga las barandas elevadas las 24 hrs
El profesional responsable verifica que los pacientes con
riesgo de caídas y déficit sensorial mantengan a su alcance
sus objetos
El jefe del departamento autoriza el acompañamiento del
familiar
El medico tratante en caso extremo cuando la situación del
pcte lo amerite indicara contención mecanica
4. PREVENCION DE CAIDAS
-Factores de riesgo.
-Uso de sistema de
llamada
-Solicitar ayuda
antes de movilizarse
-Informar al familiar
sobre cuando y
como subir y bajar
las barandillas
laterales
EDUCACION
AL PCTE
-Identificar las características del
ambiente
-Vigilar el freno de la cama
-Colocar la cama en posición baja
-iluminacion adecuada
-Vigilar que el paciente no deambule
por suelos irregulares
-Proporcionar al pcte dependiente
medios de solicitud de ayuda (timbres,
luz ) y acudir
-Usar barandillas laterales
-Proporcionas dispositivos de ayuda
(baston andador
-Colocar objetos al alcance del pcte
Brindar y
garantizar
entorno seguro
(extrínsecos)
-Observar al pcte durante y después de administrar
tratameinto
-Proporcionar ayuda hasta que el pcte asuma totalmente su
autocuidado
-Ayudar al pcte según el grado de dependencia
-Ayudar en el aseo
-Revisar antecedentes de caídas
-Identificar conductas y factores al riesgo de caídas
-pcte con déficit sensorial mantener al alcance sus objetos
-Apoyo ante urgencia miccional
-Reubicar a los pctes con urgencia miccional y nicturia en
camas cerca a sshh
-Acompañamiento de cuidador en pcte con riego moderado y
alto
-Registrar las actividades preventivas incluye información al
familiar
Brindar y
garantizar
entorno
seguro
(intrínsecos)
5. CONTENCION MECANICA.- inmovilización de pctes de
manera extrema, usando material de sujeción de tipo estandarizado y
homologado, confortable, no lesivo ajuste rapido.
INDICACIONES
• Conducta violenta,
• agitación,
• transtorno
psiquiatrios, delirios,
• estres
CONTRAINDICACIONES
• Plaquetopenia
severa,
• ascitis,
• dispositivo invasivo
toracoabdominal,
• uso de bloqueador
neuromuscular
COMPLICACIONES
• Isquemia periférica,
• ira,
• compresión venosa,
• luxación,
• fractura,
• tromboembolismo,
• broncoaspiracion,
• edemas
6. FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO
INFORMADO PARA CONTENCION MECANICA
N° de historia clínica
Nombre y apellidos del paciente
N° de DNI
Sexo
Fecha
Nombre y numero de celular del cuidador
Don/ña-----------------------mayor de edad con DNI N°-------------ingresado al servicio de ----------------------------------------------
del hospital--------------------------------------------
Declara:
Que acepta ser contenido mecánicamente como parte de las medidas preventivas previamente acordadas con los
médicos que me atienden. Se me ha explicado detalladamente las indicaciones de ese procedimiento, sus fundamentos
y objetivos a alcanzar aplicados a micaso. Acepto voluntariamente dicha limitación de movimiento finalizado cuando
mecánicamente se considere y/o yo lo solicite voluntariamente.
Lima……..….de…………de……
------------------------------------------------------------------
Nombre y firma del paciente o cuidador primario
…………………………………..
Firma sello del medico
7. EN
CASO
DE
OCURRENCIA
DE
CAÍDA
DEL
REGISTRO
DE
LA
CAÍDA
ATENCIÓN
MÉDICA
INICIO
Personal de salud que identifica la caída: brinda atención
inmediata y comunica al médico y jefatura de enf.
Médico: atención inmediata de
acuerdo al daño y su evolución.
Evalúa la necesidad de referencia a
un establecimiento de mayor
complejidad.
Médico revisa , actualiza plan terapéutico e
indicaciones para reducir caídas, registra en HC con
Dx. de CIE10 e informa a los familiares.
Enfermera registra en HC el evento y los cuidados
brindados, vigila evolución del pcte y comunica si
necesita reevaluación médica.
Enfermera orienta al pcte y cuidador primario sobre
los cuidados en el domicilio.
ALTA
FIN
8. DE LA SUPERVISIÓN MONITOREO Y REGISTRO
DE INDICADORES
1. DE LA SUPERVISIÓN:
Aplicando el “Instrumento de Supervisión de Valoración del riesgo de y Prevención de caídas” una vez a
la semana, al 30% de camas (aleatoriamente) si son más de 10, y al 100% si son menos de 10.
Jefa del Dpto. de enfermería indica fechas programadas para la supervisión y medición del indicador, así
como la fecha limite para el reporte.
2. DEL REPORTE
- Enfermera consolida los resultados mensualmente y remite a la Jefatura del Dpto. de enfermería.
- Comité de gestión de Calidad eleva un informe a la Dirección de la IPRESS y a la Oficina de Calidad
proponiendo mejoras correspondientes para reducer la incidencia de caídas según los hallazgos
obtenidos.
9. INSTRUMENTO DE SUPERVISIÓN DE VALORACIÓN DE RIESGO Y PREVENCIÓN DE CAÍDAS EN LOS
SERVICIOS DE HOSPITALIZACIÓN
RED ASISTENCIAL:________________________________________________________
IPRESS:_____________________________ SERVICIO:_________________________
H.C.:_______________________________
N° CRITERIO DE CUMPLIMIENTO CUMPLE NO CUMPLE RESPONSABLE
1 Tiene registro de valoración de riesgo de caídas en formato único de prácticas
seguras.
2 Utiliza la señalética en la cabecera de la cama para identificar el riesgo de caída del
paciente.
3 El paciente con alto y medio riesgo de caída, cuenta con acompañamiento familiar
o cuidador primario.
4 Paciente con riesgo de caída tiene una gradillas con tapillas en buen estado
5 La cama, camilla o cuna tiene barandas levantadas
6 La cama o camilla tiene los frenos activados.
7 La habitación tiene un sistema de llamado operativo al alcance del pcte (RB y RM).
8 Objetos personales del paciente se encuentran a su alcance.
10. N° CRITERIO DE CUMPLIMIENTO CUMPLE NO CUMPLE RESPONSABLE
9 Pisos de la sala o habitación e iluminación en buen estado.
10 Piso mojado o resbaladizo cuenta con señalética (SI, NO, NO APLICA)
11 Se evidencia registro de programación de vigilancia al paciente de algo riesgo.
12 Se evidencia requerimiento con carta (con N° de NIT) para reparación o renovación
de muebles, o infraestructura.
13 Baño y ducha de la unidad del paciente cuenta con barandas de seguridad.
14 Baño de la unidad del paciente cuenta con timbre a su alcance.
PUNTAJE OBTENIDO
* Para considerar como cumplimiento de medidas preventivas debe haber registrado los 14 puntos.
PORCENTAJE NIVEL DE CUMPLIMIENTO
De 90 – 100% ÓPTIMO
De 80 – 89% ACEPTABLE
Menor de 80% CRÍTICO
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO
11. 3. DEL MONITOREO
- Responsable de calidad de la IPRESS monitorea el cumplimiento del Plan anual de
supervisión.
- Se evalúan las propuestas de mejora.
- Se coordina la implementación de las propuestas de mejora planteadas
- Se evalúa de manera trimestral el cumplimiento de la Directiva y los estándares
obtenidos en la IPRESS.
4. DE LOS INDICADORES
Se medirán en 3 niveles; IPRESS, Red y Nacional.
- % de pctes hospitalizados con valoración de riesgo de caída e implementación de
medidas de prevención.
- % de caídas de pctes hospitalizados.
12. Ingreso del paciente con orden de
hospitalización a Hospitalización,
Emergencia, Sala de Observación
INICIO
Reevalúa cuando el paciente
es referido a otro servicio
Admisión
por
consulta
externa
y
emergencia
Valora el riesgo de caídas con
Escala de Macdems, Morse o J.H.
Downton
Reevalúa considerando cambios
en el estado de salud y factores
intrínsecos y extrínsecos
Utiliza señalética de identificación.
Verde: Riesgo bajo, Amarillo: Riesgo
medio, Rojo: riesgo alto
Registra en el formato único de practicas
seguras (HC)en el nivel de riesgo
identificado
Informa al médico tratante resultados de
pacientes con riesgo alto y medio de
caídas
Reevalúa permanentemente cambios
en el estado de salud del paciente
NO SI
Presenta riesgo
de caídas
Evaluación
del
paciente
FLUJOGRAMA PREVENCION DE CAIDAS PARA PACIENTES HOSPITALIZADOS
13. Implementa medidas preventivas
según riesgo
Cama frenada durante 24 horas,
Barandas levantadas durante la
noche.
Riesgo medio: facilita acompañamiento
de cuidador primario. Camas y camillas
con barandas levantadas todas las 24
horas y frenos
Máximo cuidado, jefa de departamento
y de servicio autoriza y firma pase de
cuidador primario. Contención mecánica
de ser necesario.
Cuidados
según
valoración
del
riesgo
Orientación a cuidador sobre
cuidados en domicilio y requisitos
para ingreso a PADOMI
Profesional responsable del cuidado de
PADOMI realiza continuidad del cuidado
para evitar complicaciones post caídas
FIN
Cuidados
al
alta
y
atención
domiciliaria
14. FLUJOGRAMA: OCURRENCIA DE LA CAIDA
INICIO
Personal de salud que identifica la
caída; brinda atención inmediata y
comunica al médico
Médico: brinda atención
inmediata de acuerdo al daño y su
evolución
Transferencia a
servicio de
cuidados críticos
Referencia IPRESS
de mayor
complejidad
Médico: revisa y actualiza plan
terapéutico e indicaciones para reducir
caídas y registra en HC con Dx.
Registra en HC, cuidados brindados,
registra el evento adverso de acuerdo a
directiva vigente
Alta
Profesional de atención
domiciliaria brinda educación al
paciente y cuidador primario
FIN
ATENCION
INMEDIATA
DEL
REGISTRO
DE
LA
CAIDA
15.
16. Educación a la familia y/o Cuidador en Prevención de Caídas
Estimado Familiar / Cuidador:
Nuestra institución está comprometida en entregar una atención segura y de calidad en relación a la prevención de caídas de los pacientes durante su
hospitalización. En este trabajo, que es tarea de todos, le agradeceremos pueda cumplir con los siguientes requerimientos:
• La tarjeta roja que se encuentra en la unidad de cada paciente indicando alto riesgo de caídas no debe ser manipulado por personas que no
conforman del equipo de salud.
• Si el personal deja las barandas de la cama del paciente arriba, usted no debe bajarlas, ya que esto incrementa el riesgo de caídas.
• El uso de las barandas en la cama es una medida de protección para el paciente, que debe ser respetada por los familiares y cumplida por el equipo
de salud del servicio.
• El cuidador primario debe consultar al equipo de salud sobre la posibilidad del paciente para movilizarme fuera de la cama.
• Cuando el paciente desee levantarse, usted primero debe tocar el timbre.
• Si el paciente puede deambular, asegurarse que lo haga con ropa y calzado adecuados.
• El cuidador primario debe mantener comunicación con el equipo de salud, “reportando sus entradas y salidas”
• Cuando un paciente esté utilizando implementos de contención mecánica, es importante considerar que esto ha sido indicado por el médico
tratante por seguridad del paciente, y en ningún caso estos deben ser manipulados sin supervisión o aviso al personal de turno.
• Las medidas de contención que se utilicen con el paciente (sujeción, sedación, etc) indicadas por el médico durante la visita médica, incrementan
las medidas de seguridad del paciente, no las evite ni rechace.
• Cuando el paciente post operado quiera levantarse, debe contar con indicación médica escrita en la HC para movilizarse y/o levantarse de la cama
siendo siempre asistido la primera vez por personal de turno.
17.
18.
19. Anexo 10
Escala de Riesgo de Caídas JH DOWNTON (1993) Alto Riesgo >2Puntos
0Puntos
Riesgo
Riesgo Alto de Caida
Riesgo Medio de Caida
Riesgo Bajo de Caida
Interpretacion del Puntaje
Puntaje Obtenido
Mayor a 2Puntos
1a 2Puntos
20. Formato Unico Estandarizado de Practicas Seguras
ANEXO N° 14
F
M EDAD
N° HISTORIA CLINICA
N°DNI
IPRESS /OPN
SERVICIO
RED ASISTENCIAL
NOMBRE DEL PACIENTE
SEXO
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. EN CASO DE VERIFICAR QUE EL PACIENTE CUENTA CON BRAZALETE DE IDENTIFICACION CORRECTO REGISTRAR: SI, CASO
CONTRARIO:NO
LEYENDA
2. CUENTA CON DATOS INEQUIVOCOS LEGIBLES: NOMBRES, 2 APELLIDOS, DNI, H.C.: SI - NO (SEGÚN UPSS;
HOSPITALIZACION, EMERGENCIA, NEONATOLOGIA)
3. EN CASO DE IDENTIFICAR UNA LESION POR PRESION PRODUCIDA EN EL ESTABLECIMIENTO, REGISTRAR EN LA FECHA, CON
LAPICERO ROJO LAS SIGLAS LPP + ESTADIO DETECTADO, EJM LPP III°, DAI O MARSI ESTE HALLAZGO ES UN EVENTO
ADVERSO DEBE SER INGRESADO EN EL SISTEMA REGINCIAD Y SISTEMA DE GESTION DE INDICADORES DE CALIDAD LAS QUE
CONSTITUYEN LA FUENTE PARA EFECTOS DE EVALUACION DEL INDICADOR PARA TODAS LAS IPRESS DE ESSALUD
4. EN CASO QUE EL PACIENTE INGRESE AL ESTABLECIMIENTO CON LESIONES POR PRESION PRODUCIDAS EN EL DOMICILIO,
REGISTRAR EN LA FECHA DE INGRESO : LPD Y EN LAS NOTAS DE ENFERMERIA SE DESCRIBIRA LAS ACTIVIDADES DE
PREVENCION O LOS HALLAZGOS CON MAYOR DETALLE
INGRESA CON LESION
POR PRESION
I ° ESTADO
II° ESTADO
III° ESTADO
IV° ESTADO
ESCALA DE BRADEN Q
(DE 1 mes a 14 años)
≤ 16 Puntos
> 16 Puntos
ESCALA NEONATAL DE
EVALUACION DE RIESGO
DE LA PIEL - NRAS
≤ 13 Puntos
> 13 Puntos
PREVENCION DE LESIONES PR PRESION
ESCALA DE BRADEN
(Adultos)
Braden ≤ 12
Braden ≤ 14
Braden ≤ 16
ESCALA J.H.DOWTON
(Adultos mayores -
65 a mas)
Mayor a 2 Puntos
De 1 a 2 Puntos
0 Puntos
ESCALA DE McDEMS (
Niños )
De 4 a 6 Puntos
De 2 a 3 puntos
De 0 a 1 Punto
PREVENCION DE CAIDAS
ESCALA DE MORSE
(Adultos - Gestantes -
Puerperas)
Mayor a 50 Puntos
De 25 a 50 Puntos
Menor de 24 Puntos
DIAS DE HOSPITALIZACION
FECHA
EL PACIENTE PORTA PULSERA DE INDENTIFICACION
(SI-NO)
UPSS HOSPITALIZACION: LA PULSERA CUENTA CON
REGISTRO DE : NOMBRE , DOS APELLIDOS, DNI, FECHA
Y HORA DE INGRESO
UPSS DE EMERGENCIA: LA PULSERA CUENTA CON
REGISTRO DE : NOMBRE , DOS APELLIDOS, DNI, FECHA
Y HORA DE INGRESO
UPSS DE NEONATOLOGIA: LA PULSERA CUENTA CON :
NOMBRE , DOS APELLIDOS, DNI DE LA MADRE, FECHA
Y HORA DE NACIMIENTO
21. ANEXO N° 17
CUIDADOS DE ENFERMERIA SEGÚN GRADOS DE DEPENDENCIA
NORMAS DE GESTION DE LA CALIDAD DEL CUIDADO ENFERMERO - 2015
El grado de dependencia consiste en la categorización de la atención basada en la valoración de las necesidades de las
personas usuarias que permiten determinar las horas necesarias para el cuidado de enfermería en un periodo de tiempo
GRADO I o
ASISTENCIA MINIMA
GRADO V o
ASISTENCIA MUY
ESPECIALIZADA
GRADO IV o
ASISTENCIA
INTENSIVA
GRADO II o
ASISTENCIA PARCIAL
GRADO III o
ASISTENCIA
INTERMEDIA
