Embarazo ectópico : Actualización

EMBARAZO ECTÓPICO
(PARTE I)
GO3: Pedro Luis Aguilar Campos
HOSPITAL BELEN DE TRUJILLO
Trujillo 15 de JULIO del 2021

DEFINICION
 El embarazo ectópico se define como un
embarazo que ocurre fuera de la cavidad
uterina
American College of Obstetricians and Gynecologists. Tubal Ectopic Pregnancy. Number 193, March 2018

EPIDEMIOLOGIA
 INCIDENCIA
 20,7 por cada 1000 embarazos
 La incidencia aumentó con la edad:
 15 a 19 años (2.8 por 1000)
 20 a 24 (4.4)
 25 a 29 (7.4)
 35 a 39 (9.9)
 40 a 44 (9.8).
 La tasa de embarazo ectópico entre las mujeres que acuden a un servicio de urgencias con
sangrado y / o dolor en el primer trimestre oscila entre el 6-16%
Hoover KW, Tao G, Kent CK. Trends in the diagnosis and treatment of ectopic pregnancy in the United States. Obstet
Gynecol 2010; 115:495

EPIDEMIOLOGIA
 MORTALIDAD
 La TMM del EE. disminuyó en un 57%:
1,15 muertes x100.000 nv (1980 - 1984)
0,50 muertes x 1,000,000 nv (2003 -
2007)
Stulberg DB. Ectopic pregnancy morbidity and mortality in low-income women, 2004-2008. Hum Reprod 2016; 31:666

Callen’s. ULTRASONOGRAPHY IN OBSTETRICS AND GYNECOLOGY. Elsevier. 5ta edition 2009.

Embarazo ectópico previo
 Riesgo EE repetido en mujeres con una gestación
ectópica previa es 3-8v.
 La historia de la salpingostomía por EE es FR para EE
recurrente (OR 3,04)
Li C,et al. Risk factors for ectopic pregnancy: a multi-center case-control study. BMC Pregnancy Childbirth 2015; 15:187

EPI Y OTRAS INFECCIONES GENITALES
 Antecedentes de EIP tienen un riesgo x3
 Prueba positiva para clamidia se asoció con un
aumento en el riesgo de EE en un 31% (cociente de
riesgo ajustado 1.31, IC 95% 1.25 -1.38) en
comparación con las mujeres con una prueba
negativa
FACTORES DE RIESGO

INFERTILIDAD
 La incidencia de EE es aproximadamente de
dos a tres veces mayor en mujeres con
infertilidad
FACTORES DE RIESGO

FECUNDACIÓN IN VITRO
 Mayor riesgo de EE y heterotópicos tubáricos
 En un metanálisis, la transferencia de embriones a los
cinco días se asoció con un riesgo significativamente
menor de embarazo ectópico que la transferencia de
embriones al tercer día
 Mayor frecuencia… embarazos cervicales, intersticiales y
heterotópicos, además de las gestaciones tubáricas
FACTORES DE RIESGO
Zhang B, et al. Reduced Ectopic Pregnancy Rate on Day 5 Embryo Transfer Compared with Day 3: A Meta-Analysis. PLoS One 2017.

CIRUGÍA RECONSTRUCTIVA TUBÁRICA
 El riesgo de EE es alto después de la cirugía
reconstructiva de trompas, y el resultado depende de la
función y el estado del tubo, el tipo de cirugía y la
experiencia del cirujano.
 Las tasas de EE después de la cirugía reconstructiva de
trompas varían ampliamente, del 3 al 30 %
FACTORES DE RIESGO
Audebert A. Laparoscopic surgery for distal tubal occlusions: lessons learned from a historical series of 434 cases. Fertil Steril 2014

MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS
FACTORES DE RIESGO

Esterilización
 El riesgo EE en mujeres que se esterilizan
y luego experimentan fallas de
esterilización es de 5 a 19 veces el riesgo
en otras mujeres embarazadas
FACTORES DE RIESGO
Perkins RB, et al. Gynecologic Outcomes After Hysteroscopic and Laparoscopic Sterilization Procedures. Obstet Gynecol 2016.

DISPOSITIVOS INTRAUTERINOS
 Entre los usuarios de DIU con falla anticonceptiva, el riesgo de EE
es alto (1/2 embarazos para el DIU de levonorgestrel y 1/16
embarazos para el DIU de cobre versus 1/50 embarazos entre los no
contraceptivos)
 En un estudio de casos y controles, las probabilidades de embarazo
ectópico fueron de 16,4 veces en mujeres con el uso actual de un
DIU.
FACTORES DE RIESGO
Li C, et al. Contraceptive Use and the Risk of Ectopic Pregnancy: A Multi-Center Case-Control Study. PLoS One 2014

ANTICONCEPTIVOS CON
ESTRÓGENO / PROGESTINA
 En mujeres que quedan embarazadas mientras
toman estos anticonceptivos, el riesgo de EE
parece aumentar de 2-5 veces en comparación
con otras mujeres embarazadas
FACTORES DE RIESGO

ANTICONCEPTIVOS CON SÓLO PROGESTINA
 Inyección sólo de progestina y los anticonceptivos de
implante no parecen estar asociados con un mayor riesgo
de embarazo ectópico .
 Para los anticonceptivos orales de progestina sola, un
estudio encontró un riesgo de 4 a 79 embarazos ectópicos
por 1000
FACTORES DE RIESGO

 Los casos de embarazo ectópico (EP) después de la falla de anticoncepción de emergencia con levonorgestrel (LNG-EC)
han sido reportados continuamente, pero no está claro si existe una asociación entre el riesgo de EP y el LNG-
EC. Concluimos un estudio de casos y controles para explorar esta asociación mediante el reclutamiento de 2,411
pacientes EP como grupo de casos, y 2,416 mujeres con embarazo intrauterino y 2,419 mujeres no embarazadas como
grupos de control.
 El uso previo de LNG-EC no se correlacionó con el EE. En comparación con las mujeres que no usaban anticonceptivos, el
uso actual de LNG-EC redujo el riesgo de contraindicaciones embarazo intrauterino (OR ajustado [AOR] = 0,20; IC del 95%:
0,14-0,27), pero no aumentó el riesgo de EP (AOR2 = 1,04; IC del 95%: 0,76 a 1,42). Además, en comparación con las
mujeres que no tuvieron relaciones sexuales posteriores, las mujeres con actos sexuales sin protección tuvieron un
mayor riesgo de EP (AOR1 = 2,35; IC del 95%: 1,17-4,71) y las mujeres con el uso repetido de GNL. La CE para tener
relaciones sexuales adicionales durante el mismo ciclo también se asoció con un mayor riesgo de EP (AOR1 = 3.08, IC
95%: 1.09-8.71; AOR2 = 2.49, IC 95%: 1.00-6.19). Una mejor comprensión del riesgo de EP después de la falla de LNG-EC
puede optimizar el uso de LNG-EC y así reducir el riesgo de EP.

FUMAR :
 Una historia: x2-3v
 Uso actual está asociado: x2-4v.
EXPOSICIÓN AL DES IN ÚTERO :
 Antecedentes: x 4v debido a una morfología anormal de las trompas y, posiblemente a una función fimbrial
alterada.
 Hubo un aumento de 3.7v el riesgo asociado con la exposición al DES en comparación con la ausencia de
exposición.
Ducha vaginal :
 la ducha vaginal regular se asocia con un riesgo hasta 3v
AUMENTO DE LA EDAD
FACTORES DE RIESGO

SITIOS ANATOMICOS
CALLEN’S. ULTRASONOGRAPHY IN OBSTETRICS AND GYNECOLOGY. SIXTH EDITION. Elsevier. 2017.

EMBARAZO TUBÁRICO
Salpingitis crónica:
 Hasta en el 90% de las muestras quirúrgicas de embarazos
tubáricos.
 Es 6v más común en los trompas que contienen un EE que en
los normales.
Kutluay L, Vicdan K, Turan C, et al. Tubal histopathology in ectopic pregnancies. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1994
Las características histológicas de la salpingitis crónica son la atenuación y el embotamiento de las plicas
y la infiltración de las células plasmáticas y los linfocitos en la pared tubárica

Salpingitis itsmica nodosa
 Se observa en aproximadamente el 10 % de las mujeres con
embarazo tubárico.
 La apariencia macroscópica es nodularidades bilaterales en
la porción ístmica del tubo.
 Histológicamente, la mucosa tubárica penetra en el
miosalpinx, lo que lleva a la hipertrofia de las capas
musculares circundantes.
 La etiología no se conoce.
EMBARAZO TUBÁRICO
Kutluay L, Vicdan K, Turan C, et al. Tubal histopathology in ectopic pregnancies. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1994

Embarazo intersticial o cornual
 Dx. erróneamente como intrauterinos porque están parcialmente
implantados en el endometrio.
 Una clave para el diagnóstico correcto es su ubicación excéntrica y el
manto miometrial fino (menos de 5 mm).
 Contrario a la creencia previa, la ruptura del embarazo intersticial ocurre
relativamente temprano en el embarazo
 2 -3% de todos los embarazos ectópicos.
 FR son similares a los de otros embarazos tubáricos, excepto la
salpingectomía ipsilateral.

EMBARAZO HETEROTÓPICA
 La incidencia estimada de embarazo heterotópico depende de las
tasas de embarazo ectópico y hermanamiento dicigótico.
 La incidencia ha ido en aumento, principalmente debido al creciente
número de embarazos derivados de la tecnología de reproducción
asistida.
 El riesgo EH entre las mujeres con un embarazo natural alcanzado se
estima entre 1 en 4.000 y 1 en 30.000
 El riesgo entre las mujeres que se han sometido a la fertilización in
vitro se estima en 1 en 100 .

EMBARAZO EN CICATRIZ DE CESAREA
 1/2000 embarazos, 6% de embarazos ectópicos en mujeres con un parto por cesárea previo.
 No parece estar relacionado con la cantidad de cesáreas.
 El embarazo se encuentra en la cicatriz fuera de la cavidad uterina y rodeado por miometrio y tejido conectivo.
 Se cree que la implantación en esta ubicación ocurre porque el embrión migra a través de un defecto dentro de la
cicatriz

EMBARAZO INTRAMURAL
 Se encuentra el tejido gestacional total o parcialmente
dentro del miometrio
 La lesión previa al miometrio, incluida la miomectomía,
podría ser el factor predisponente.
 Dx difícil debido a las diferentes ubicaciones dentro del
útero y los diversos grados de afectación uterina.
 El embarazo intramural debe distinguirse del embarazo con
cicatriz cervical y por cesárea.
Memtsa M, et al. Diagnosis and management of intramural ectopic pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol 2013

EMBARAZO CERVICAL
 Forma rara de embarazo ectópico en el cual el trofoblasto se implanta en el tejido cervical del
canal endocervical.

EMBARAZO OVÁRICO
 1: 7.000 embarazos
 Aproximadamente 0,5 a 3 % de los embarazos ectópicos y se
está volviendo más común
 El embarazo ovárico parece ser un evento aleatorio que no
está asociado con un historial de infertilidad o embarazo
extrauterino recurrente

EMBARAZO ABDOMINAL
 Primario desde la implantación directa del blastocisto en la
superficie peritoneal o las vísceras abdominales
 Secundaria, como resultado de la extrusión de un embrión
del tubo.
 En una revisión de partos durante un período de 20 años en
una institución, la incidencia de embarazo abdominal fue de
aproximadamente 1: 5000 partos con nueve gestaciones
abdominales tempranas y seis avanzadas

¿Cómo se diagnostica un embarazo ectópico?

SANGRADO VAGINAL
DOLOR ABDOMINAL
PRESENTACIÓN CLÍNICA

EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
Descripción general :
 Paso uno: confirmar el embarazo y los síntomas sugestivos de embarazo
ectópico
 Paso dos: evaluar la estabilidad hemodinámica
 Paso tres: evaluar la ubicación del embarazo
 Paso cuatro: Siga con hCG y ultrasonido para confirmar o excluir el embarazo
ectópico

ULTRASONOGRAFÍA TRANSVAGINAL
 EE. saco gestacional con un saco vitelino, o embrión,
o ambos en los anexos
 Masa o masa con un área hipoecogénica separada
del ovarios. VPP: 80%
 DX DIF: Quiste paratubarico, cuerpo lúteo,
hidrosálpinx, endometrioma o intestino.
 La visualización de un embarazo intrauterino definitivo
elimina el embarazo ectópico?

Embarazo ectópico en la porción ampular en trompa de
Falopio
Callen’s. ULTRASONOGRAPHY IN OBSTETRICS AND GYNECOLOGY. Elsevier. sixth edition 2017.

Pequeño embarazo ectópico roto que causa hemoperitoneo
grande

Valor de una exploración transabdominal para encontrar un
embarazo ectópico

QUISTES DECIDUALES

Fluido intrauterino asociado con EE: sacos seudogestacionales

Hallazgos definitivos de ultrasonido del embarazo ectópico

Embarazos ectópicos que se presentan como anillos
tubáricos

Embarazos ectópicos que se presentan como masas anexiales
inespecíficas

Masas anexiales tubulares que representan hematosalpinx
de embarazos ectópicos

Embarazos ectópicos gemelares

Aspecto sonográfico variable del hemoperitoneo debido a la ruptura
del embarazo ectópico

Hemoperitoneo de un embarazo ectópico roto puede simular el parénquima
hepático

EE y fluidos intrauterinos que contienen coágulos de sangre que
imitan a los embriones

Cuerpo lúteo imitando embarazos ectópicos

EE y Cuerpo Lúteo ipsilateral con E. Doppler color

Diferenciar un EE de un Cuerpo Lúteo

Mioma pediculado degenerado y un EE

Absceso tuboovárico que simula EE

Reconstrucción coronal de una ecografía tridimensional

Varias ubicaciones de gestaciones implantadas cerca de la porción
cornual del útero

Embarazos ectópicos intersticiales

Sacos gestacionales intrauterinos excéntricos en úteros
bicornetos y septados

Los embarazos angulares se implantan en la esquina lateral o el
ángulo de la cavidad endometrial en el fondo uterino

Comparación del embarazo ectópico cervical y el aborto inevitable

Cicatriz por cesárea.

Embarazos ectópicos con cicatriz cesárea

Embarazos ectópicos ováricos

Embarazos ectópicos abdominales en el primer trimestre

Embarazo abdominal

Embarazos ectópicos retroperitoneales ubicados por debajo del riñón
izquierdo

Embarazos heterotópicos

EMBARAZO ECTÓPICO
(PARTE II)
MR-GO3: Pedro Luis Aguilar Campos
Trujillo 01 de octubre del 2018

Medición de Gonadotropina Coriónica Humana en Suero
 Usarse para diagnosticar un embarazo ectópico?
 EE: Antecedentes, síntomas y los hallazgos
ecográficos
Tubal Ectopic Pregnancy. American College of Obstetricians and Gynecologists PRACTICE BULLETIN Number 193, March 2018
El nivel de hCG en suero puede usarse como un sustituto para la edad gestacional para ayudar a
interpretar un ultrasonografia no diagnóstica.

Kurt T. Barnhart, M.D., M.S.C.E. Clinical Practice: Ectopic Pregnancy. New England Journal of Medicine. july 23, 2009

MEDICIÓN DE GONADOTROPINACORIÓNICAHUMANA EN SUERO
 Medición de los niveles séricos de hCG en el Dx de
mujeres con riesgo de EE.
 Solos no deben usarse para Dx un EE.
 Antecedentes, los síntomas y los hallazgos ecográficos
del paciente.
Nivel de hCG en suero puede usarse como un sustituto para la EG para ayudar a interpretar un
ultrasonografía no diagnósticada.
Early pregnancy loss. Practice Bulletin No. 150. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2015, (Level III)

NIVEL DISCRIMINATORIO
 Es el concepto de que hay un valor de hCG por encima del cual los hitos de una
gestación intrauterina normal deberían ser visibles en la ecografía.

Connolly A, Ryan DH, Stuebe AM, Wolfe HM. Reevaluation of discriminatory and threshold levels for serum β-hCG in early pregnancy. Obstet
Gynecol 2013

TENDENCIAS DE LA HCG EN SUERO SERIADO
 Las mediciones de concentración de hCG en serie se usan para diferenciar embarazos normales de anormales
 Gestación anormal, se recomienda una 2da medición del valor de hCG 2 días después de la medición inicial para evaluar
un ↑ o ↓
 En el embarazo temprano, los niveles séricos de hCG ↑ de forma curvilínea hasta una meseta a 100.000 mUI / ml a las 10
semanas de gestación
Morse CB, et al. Performance of human chorionic gonadotropin curves in women at risk for ectopic pregnancy: exceptions to the rules. Fertil
Steril 2012 (Level II-3)

Barnhart KT, Guo W, Cary MS, Morse CB, Chung K, Takacs P, et al. Differences in serum human chorionic gonadotropin rise in early
pregnancy by race and value at presentation. Obstet Gynecol 2016 (Level II-3)

Barnhart K, Sammel MD, Chung K, Zhou L, Hummel AC, Guo W. Decline of serum human chorionic gonadotropin and spontaneous complete
abortion: defining the normal curve. Obstet Gynecol 2004;104:975–81. (Level II-3)

EMBARAZO DE UBICACIÓN DESCONOCIDA
 Una mujer embarazada sin un hallazgo definitivo de un embarazo intrauterino o ectópico en el examen de
ultrasonido
 Estado transitorio
 Eliminar el diagnóstico erróneo
 Evitar una exposición innecesaria al metotrexato: interrupción o la teratogenicidad de un embarazo
intrauterino
Barnhart KT. Early pregnancy failure: beware of the pitfalls of modern management. Fertil Steril 2012;98: 1061–5. (Level III)

ASPIRACIÓN UTERINA
 Identificación de la presencia o ausencia de vellosidades coriónicas intrauterinas
 Estabilizado si han disminuido en menos del 10-15%.

↓ hCG ≥ 50%
Controlarse con mediciones
de hCG en serie,
reservándose un tto adicional
para aquellos cuyos niveles
se estancan o aumentan, o
que desarrollan síntomas de
embarazo ectópico.
↓ < 50%
Debe ser individualizado, ya
que si bien el embarazo
intrauterino fallido es más
frecuente, el riesgo de
embarazo ectópico es
apreciable.
Shaunik A . Utility of dilation and curettage in the diagnosis of pregnancy of unknown location. Am J Obstet Gynecol 2011 (Level II-3)
Observó que el 55.6% de los pacientes con EE tenían una ↓ de hCG de más del 10%, el 23.5% tenía una ↓
de más del 30% y el 7.1% tenía una ↓ de más del 50%.

UBICACIÓN DEL EMBARAZO MEDIANTE LAASPIRACIÓN UTERINAANTES DE
ADMINISTRAR METOTREXATO
 Evitar la exposición innecesaria al MTX y para ayudar a guiar el manejo del embarazo actual y futuros embarazos
 ↑ del riesgo de ruptura tubárica debido a la demora en el tratamiento mientras se establece el diagnóstico y los mayores
costos de atención médica asociados con pruebas y procedimientos adicionales .
 Mediciones de hCG con EUD, el riesgo de ruptura de un EE durante la vigilancia para confirmar el diagnóstico fue tan bajo
como 0,03% entre todas las mujeres en riesgo y tan bajo como 1,7% entre todos los embarazos ectópicos diagnosticado .
 No se ha encontrado que el tto presuntivo con MTX conlleve un ahorro de costos significativo o que ↓ el riesgo de
complicaciones
La elección de realizar una aspiración uterina antes del tto con MTX debe guiarse por una discusión con el paciente sobre los
beneficios y riesgos, incluido el riesgo de teratogenicidad en el caso de un embarazo intrauterino continuo y la exposición al
MTX.

TRATAMIENTO
QUIRURGICO
MÉDICO
EXPECTANTE
Howard W. Jones Jr. Te Linde's Operative Gynecology. Eleventh edition. 2017

INDICACIONES QUIRÚRGICAS
•Hemodinámicamente inestable
•Signos de síntomas de ruptura inminente o en curso de masa
ectópica
Cirugía de emergencia:
•Deseo de esterilización
•FIV planificada para futuros embarazos con hidrosalpinx
Indicaciones para un
procedimiento quirúrgico
concurrente:
Embarazo heterotópico con
embarazo intrauterino
viable coexistente.
Contraindicaciones para la
terapia de MTX.
Falló la terapia de MTX.
QUIRURGICA

METOTREXATO
 Ant. de folato (DH reductasa): interrumpe la síntesis de nucleótidos de purina y los Aa ser-met, inhibiendo así la
síntesis y reparación del ADN y la replicación celular.
 Afecta los tejidos que proliferan activamente
 El MTX sistémico se ha utilizado para tratar la ETG desde 1956 y para tratar el EE en 1982
 No hay estrategias de tto médico alternativo recomendadas para EE más allá del MTX IM

TERAPIA CON METOTREXATO
Hemodinámicamente estable.
Sin contraindicaciones para la
terapia de MTX. .
Concentración sérica hCG ≤5000 UI
milli / ml .
No se detectó actividad cardíaca
fetal en la ecografía transvaginal.
Masa ectópica < 3 a 4 cm : no ha
sido confirmado como un predictor
de tto exitoso.
Cumplir con el seguimiento posterior
al tratamiento y con acceso a
servicios médicos de emergencia.
MTX

contraindicaciones

 Revisión sistemática de ensayos controlados aleatorios mostró tasas similares de resolución exitosa con los
regímenes de dosis únicas y dosis múltiples (riesgo relativo [RR], 1,07; IC del 95%, 0,99-1,17) y un mayor
riesgo de reacciones adversas efectos con el protocolo de dosis múltiple (RR, 1,64; IC del 95%, 1,15-2,34)
Yang C, Cai J, Geng Y, Gao Y. Multiple-dose and double-dose versus single-dose administration of methotrexate for the treatment of ectopic
pregnancy: a systematic review and meta-analysis. Reprod Biomed Online 2017
DOSIS ÚNICA VERSUS DOSIS MÚLTIPLES

DOSIS ÚNICA VERSUS DOS DOSIS
Song T, Kim MK, Kim ML, Jung YW, Yun BS, Seong SJ. Single-dose versus two-dose administration of methotrexate for the treatment of
ectopic pregnancy: a randomized controlled trial. Hum Reprod 2016

 Tasa de éxito más alta estadísticamente significativa para el régimen de dosis doble versus el régimen de dosis
única en pacientes con niveles séricos iniciales de hCG entre 3.600 mUI / ml y 5.500 mUI / ml (88,9% frente al
57,9%, p = 0,03) ( OR 5,80; IC del 95%, 1,29 a 26,2)
Hamed HO, Ahmed SR, Alghasham AA. Comparison of double- and single-dose methotrexate protocols for treatment of ectopic pregnancy. Int J
Gynaecol Obstet 2012

¿CÓMOAFECTA EL TRATAMIENTO CON METOTREXATO LA FERTILIDAD
POSTERIOR?
 Estudio observacional prospectivo no observó diferencias en
los niveles de la hormona antimülleriana o los resultados
reproductivos después de la administración de MTX (1).
(Level III)
 Mujeres sometidas a Tto de fertilidad no encontró diferencias
significativas en el número medio de ovocitos recuperados
durante los ciclos antes y después de la administración de
MTX(2). (Systematic Review and Meta-Analysis)
1. Oriol B, Barrio A, Pacheco A. Systemic methotrexate to treat ectopic pregnancy does not affect ovarian reserve. Fertil Steril 2008
2. Ohannessian A. Ovarian responsiveness in women receiving fertility treatment after methotrexate for ectopic pregnancy: a systematic
review and meta-analysis. Hum Reprod 2014
No tiene un efecto adverso sobre la fertilidad posterior o sobre la reserva ovárica

¿QUÉ VIGILANCIASE NECESITADESPUÉS DEL TRATAMIENTO CON METOTREXATO?
 Los niveles de hCG deben ser monitoreados
 Estrecha vigilancia: Desaparición de la actividad trofoblástico (EE persistente)
 Durante los primeros días de Tto, el nivel de hCG puede aumentar a niveles más altos, pero
luego debe disminuir progresivamente.
 El fracaso del nivel de hCG para disminuir al menos un 15% del día 4 al día 7 después de la
administración de MTX se asocia con un alto riesgo de fracaso del Tto y requiere la
administración adicional de MTX (en el caso del régimen de DU o de 2D) o intervención Qx.
Stovall TG, Ling FW. Single-dose methotrexate: an expanded clinical trial. Am J Obstet Gynecol 1993;168:1759-62; discussion 1762–5.
(Level II-3)

¿CUÁLES SON LOS POSIBLES EFECTOSADVERSOS DE LAADMINISTRACIÓN SISTÉMICA
DE METOTREXATO?
EFECTOS
ADVERSOS
SGI.
Manchas
vaginales.
Dolor
abdominal
(2-3d)
Elevación de
las enzimas
hepáticas.
Alopecia.
Neumonitis.
Dasari P, Sagili H. Life-threatening complications following multidose methotrexate for medical management of ectopic pregnancy. BMJ Case
Rep 2012;2012. (Level III)

¿CÓMO SE DEBEACONSEJAR ALAS MUJERES CON RESPECTOALOS EFECTOSDELTRATAMIENTO DE
METOTREXATO?
 No volver a quedar embarazada hasta que se haya confirmado la
resolución.
 Educar a los pacientes sobre los síntomas de la rotura tubárica.
 Evitar la actividad vigorosa y las relaciones sexuales.
 Limitar los exámenes pélvicos y de ultrasonido.
 Evitar los suplementos o alimentos con ácido fólico y los AINEs
 Evitar los analgésicos narcóticos, alcohol y los alimentos que
producen gases
 Exposición a la luz solar: riesgo de dermatitis
Methotrexate – injection. In: Drug facts and comparisons. St. Louis (MO): Wolters Kluwer; 2017.

Hackmon R, Sakaguchi S, Koren G. Effect of methotrexate treatment of ectopic pregnancy on subsequent pregnancy. Can Fam Physician
2011;57:37–9. (Level III)
¿CÓMO SE DEBEACONSEJARALAS MUJERES CON RESPECTOALOS EFECTOS DEL
TRATAMIENTO DE METOTREXATO?

¿CÓMO SE COMPARAN EL TTO MÉDICOY QUIRÚRGICO DEL EMBARAZO ECTÓPICO
CON LAEFECTIVIDADY EL RIESGO DE COMPLICACIONES?
 Riesgos inherentes de la cirugía y la anestesia, tasa de éxito menor, vigilancia, visitas al consultorio y flebotomía.
 El Tto médico es rentable cuando la laparoscopia no es necesaria para realizar el diagnóstico y los valores de
hCG son menos de 1.500 mUI / ml.
 El manejo Qx es más costo efectivo:
 Tiempo de resolución sea prolongado, o hay una posibilidad relativamente alta de falla en el manejo médico,
como en casos con valores altos o crecientes de hCG o cuando se detecta actividad cardíaca embrionaria.
Morlock RJ, Lafata JE, Eisenstein D. Cost-effectiveness of single-dose methotrexate compared with laparoscopic treatment of ectopic pregnancy.
Obstet Gynecol 2000 (Cost-analysis)

 Los ensayos aleatorizados que compararon Tto médico EE con MTX a salpingostomía
laparoscópica han demostrado una tasa de éxito estadísticamente significativa menor con el
uso de MTX en dosis única (tasa relativa de éxito, 0,82; IC del 95%, 0,72-0,94) y ninguna
diferencia con el uso de multidosis (tasa relativa de éxito, 1.8, IC 95%, 0.73-4.6).
 Al comparar el MTX sistémico con la cirugía laparoscópica con preservación de trompas, los
ensayos aleatorizados no mostraron diferencias en la preservación total de las trompas, la
permeabilidad de las trompas, el EE repetido o futuros embarazos .
Hajenius PJ, Mol F, Mol BW, Bossuyt PM, Ankum WM, Van der Veen F. Interventions for tubal ectopic pregnancy. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2007 (Meta-Analysis)

¿SALPINGOSTOMÍAY SALPINGECTOMÍA?
Comparar en efectividad y resultados de fertilidad en el manejo de EE
 Salpingectomía:
 Daño severo en la trompa de Falopio y en casos en los que existe una hemorragia
significativa del sitio quirúrgico.
 Fertilidad futura deseada cuando el paciente tiene una trompa de Falopio contralateral sana.
 Salpingostomía:
 Desean fertilidad futura pero que tienen daño en la trompa de Falopio contralateral y en
quienes la extracción requeriría reproducción asistida para futuros embarazos.

 Ensayos controlados aleatorios que compararon la salpingectomía con la salpingostomía para el Tto de EE no
encontraron diferencias estadísticamente significativas en las tasas de embarazos intrauterinos posteriores (RR,
1,04; IC del 95%, 0,899-1,21) o EE repetidos (RR, 1,30; 95 % CI, 0,72 - 2,38).
 Estudio de cohorte indican que la salpingostomía se asocia con una mayor tasa de embarazos intrauterinos
posteriores (RR, 1,24; IC del 95%, 1,08-1,42), pero también con un mayor riesgo de EE repetido (10% versus 4%;
RR , 2,27; IC del 95%, 1,12-4,58) en comparación con la salpingectomía.
 Con base en la evidencia disponible, creemos que para los pacientes con un trompa contralateral sano operado
por embarazo tubario, la fertilidad posterior a la salpingectomía y la salpingotomía son similares a largo plazo.
 Las perspectivas de fertilidad no mejorarán a través de la salpingotomía en comparación con la salpingectomía.
Cheng X, Tian X, Yan Z, Jia M, Deng J, Wang Y, et al. Comparison of the fertility outcome of salpingotomy and salpingectomy in women with
tubal pregnancy: a systematic review and meta-analysis. PLoS One 2016;11:e0152343. (Systematic Review and Meta- Analysis)

 Cuando se realiza una salpingostomía, es importante controlar al paciente con una
medición de hCG en serie para garantizar la resolución del tejido trofoblástico
ectópico.
 Si existe preocupación por la resección incompleta, se puede considerar una sola
dosis profiláctica de metotrexato.
Medical treatment of ectopic pregnancy: a committee opinion. Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine.
Fertil Steril 2013;100:638–44. (Level III)

¿QUIÉNES SON CANDIDATOS PARAEL MANEJO EXPECTANTE DEL EMBARAZO
ECTÓPICO DIAGNOSTICADO?
 Asintomáticos; evidencia objetiva de resolución (meseta o ↓ hCG); debe ser aconsejado y
dispuesto a aceptar los riesgos potenciales (ruptura de trompas, hemorragia y cirugía de
emergencia)
 Si el nivel inicial de hCG es inferior a 200 mUI / ml, el 88% de los pacientes experimentará una
resolución espontánea
Korhonen J, Stenman UH, Ylostalo P. Serum human chorionic gonadotropin dynamics during spontaneous resolution of ectopic pregnancy.
Fertil Steril 1994;61:632–6. (Level II-3)

 En un único ensayo aleatorizado de mujeres con niveles de hCG inferiores a 2.000 mUI / ml, el
manejo expectante no se asoció con un éxito terapéutico inferior estadísticamente significativo menor
que el MTX en dosis única para el TTO del EE (59% versus 76%) (RR, 1,3; IC del 95%: 0,9 a 1,8) .
 Las razones para abandonar el Tto expectante: incluyen dolor intenso o aumento significativo, ↓
insuficiente de los niveles de hCG o ruptura de las trompas con hemoperitoneo
van Mello NM. Methotrexate or expectant management in women with an ectopic pregnancy or pregnancy of unknown
location and low serum hCG concentrations? A randomized comparison. Hum Reprod 2013 (Level I)

DOSIS ÚNICA DE METOTREXATO

DOS DOSIS DE METOTREXATO

SALPINGOTOMIA LINEAL

PROCEDIMIENTO LAPAROSCOPICO CONSERVADOR

RESECCION SEGMENTARIA

TRATAMIENTO QUIRURGICO RADICAL: Salpingectomia para el embarazo
tubarico

TECNICA DE SALPINGECTOMIA EN LA LAPAROSCOPIA

EXTIRPACION DEL EMBARAZO INTERSTICIAL POR RESECCION
CORNUAL Y SALPINGECTOMIA

Juliana de Freitas Leite. Local management with methotrexate of cesarean scar ectopic pregnancy with live embryo guided by transvaginal
ultrasound: A case report Rev Assoc Med Bras 2016

 OBJETIVO DEL ESTUDIO: Evaluar los resultados relativos al tratamiento con MTX sistémico solo o MTX sistémico
combinado con inyección local guiada por ultrasonido (US) de cloruro de potasio (KCl) o MTX en mujeres
con embarazos ectópicos tubáricos vivos .
 82 mujeres con embarazos ectópicos tubáricos vivos .
 Estudio recibieron tratamiento con MTX sistémico (n = 37, grupo de tratamiento sistémico) o MTX sistémico
e inyección local guiada por EE. UU. De MTX o KCl (n = 45, grupo de tratamiento combinado).
 La tasa de éxito en pacientes que recibieron terapia combinada (93.3%) fue mucho más alta que en aquellos que recibieron
solo tratamiento sistémico (73.0%) (p <.05). En el grupo de tratamiento combinado, la tasa de éxito fue similar entre las
mujeres que recibieron KCl inyectado localmente (95.2%) y las que recibieron MTX inyectado localmente (91.7%).
La tasa de éxito significativamente más alta en pacientes que recibieron una inyección local combinada guiada
por US y MTX sistémica sugiere que esta es una opción no quirúrgica eficaz en mujeres con embarazo
tubárico , concentración sérica alta de hCG y actividad cardíaca fetal
Wang M , Chen B. Wang J. Nonsurgical management of live tubal ectopic pregnancy by ultrasound-guided local injection and
systemic methotrexate J Minim Invasive Gynecol. 2014.

Embarazo ectópico : Actualización

Recommandé

Recommandé

Contenu connexe

Tendances

Tendances (20)

Similaire à Embarazo ectópico : Actualización

Similaire à Embarazo ectópico : Actualización (20)

Dernier

Dernier (20)

Embarazo ectópico : Actualización