El documento presenta información sobre la anatomía y fisiología del cordón umbilical. Describe cambios en la gelatina de Wharton durante el embarazo y su relación con factores de riesgo. También indica que el grosor anormal del cordón puede identificar fetos en riesgo y que índices anormales de espiralamiento vascular se asocian con mayor morbilidad y mortalidad perinatal.

1. Distocia Funicular Dr. Percy Pacora Portella Peru Saludable- Director Departamento de Gineco-Obstetricia UNMSM Presidente del Comité de Investigación Hospital Nacional Docente Madre-Niño “San Bartolomé” [email_address]

2. Patología del Cordón Umbilical en 4,267 autopsias de Fetos y Neonatos Autopsias, Klinikum Schwerin 1971-1996 1,301 Fetos < 20 sem 2,966 Natimuertos/neonatos < 7 dias 4,267 Wiedersberg E,et al.Verh Dtsch Ges Pathol 2001;85:175-92

4. Las alteraciones morfológicas del cordón (torsiones, constricciones y el cordón umbilical delgado) juega un rol importante en las muertes fetales tempranas y constituye la causa más importante de muerte fetal tardía Conclusión Wiedersberg E,et al.Verh Dtsch Ges Pathol 2001;85:175-92 Patología del Cordón Umbilical en 4,267 Autopsias de Fetos y Neonatos

5. Cordón Umbilical: Anatomía

9. Ghezzi F et al Ultrasound Obstet Gynecol 2001;18:121-125 Medición Area de Gelatina Wharton

10. 0 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 41 42 p. 90 p. 10 Ghezzi F et al Ultrasound Obstet Gynecol 2001;18:121-125 Area Gelatina Wharton en el Embarazo Edad de Gestación (semanas) Area Gelatina de Wharton (mm 2 ) p. 50

11. Anatomía del Cordón Umbilical Arteria umbilical Vena umbilical Amnios Gelatina de Wharton

12. Anatomía del Cordón Umbilical: Tres Zonas 3) Perivascular 1) Subamniótica 2) Gelatina de Wharton Nanaev AK et al. Placenta 1997;18:53-64

13. Cambios muy importantes de maduración estromal ocurren en la Gelatina de Wharton

15. Gelatina Wharton: Maduración Estromal < 13 semanas > 13 semanas Gestación

16. Gelatina Wharton: Maduración Estromal < 13 semanas > 13 semanas Gestación LA isotónico LA Hipotónico

17. El contenido de colágeno de fibrillas y miofibroblastos presentes en la Gelatina de Wharton regulan el turgor y la elasticidad del cordón umbilical. 1 Cambios en la presión osmótica de 5 a 10 miliosmoles causan edema y colapso del cordón umbilical. 2 Fisiología de la Gelatina Wharton 1. Benirschke K, Kauffman P. Pathology of the Human Placenta, 3er ed,1995:342 2. Roach MR. The umbilical vessels . In Perinatal Medicine, 1987

18. Después de la semana 13, la Gelatina de Wharton no solo protégé los vasos umbilicales, sino también regula el intercambio de líquidos y sustancias entre la sangre del cordón y el líquido amniótico. Fisiología de la Gelatina Wharton

20. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 + 2 DE - 2 DE Grosor Cordón Umbilical:Semana 8-15 Edad de Gestación (semanas) Diametro Cordón Umbilical (mm) Media Ghezzi F et al Ultrasound Obstet Gynecol 2001;4:348-351

21. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 + 2 DE - 2 DE Grosor Cordón Umbilical: Trisomía 21 Edad de Gestación (semanas) Diametro Cordón Umbilical (mm) Media Ghezzi F et al Ultrasound Obstet Gynecol 2001;4:348-351

22. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 + 2 DE - 2 DE Grosor Cordón Umbilical: Fetos Abortos Edad de Gestación (semanas) Diametro Cordón Umbilical (mm) Media Ghezzi F et al Ultrasound Obstet Gynecol 2001;4:348-351

23. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 + 2 DE - 2 DE Grosor Cordón Umbilical: Preeclampsia Edad de Gestación (semanas) Diametro Cordón Umbilical (mm) Media Ghezzi F et al Ultrasound Obstet Gynecol 2001;4:348-351

25. El diametro del cordón umbilical aumenta con la edad y el tamaño anormal del cordón umbilical del embrión-feto puede identificar a un grupo de fetos en riesgo de morir o presentar preeclampsia Grosor del Cordón Umbilical y el Crecimiento Embrión Humano Ghezzi F et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2001;4:348-351

26. Ausencia de Espiralamiento de Vasos del Cordon Umbilical: Factor de Riesgo Fetal RN consecutivos 894 Ausencia espiralamiento vascular Presencia de espiralamiento vascular Resultado Perinatal Strong TH et al . Obstet Gynecol 1993 ;81:409-411 Cordón Umbilical 38 (4.3%) 856 (95.7%)

28. Fetos con vasos umbilicales sin espiralamiento (rectos) presentan riesgo aumentado de morbilidad y mortalidad perinatal. Vasos umbilicales no espiralado representan un proceso patológico del desarrollo que coloca al feto en riesgo. Ausencia de Espiralamiento de Vasos del Cordon Umbilical: Factor de Riesgo Fetal Strong TH et al . Obstet Gynecol 1993 ;81:409-411

29. Indice de Espiralamiento Vascular Anormal y Pronóstico Perinatal hipoespiralado Placenta RN > sem 24 635 Hiperespiralado Espiralado normal Indice de Espiralado Vasos Umbilicales < 10 centil Centil 10 y 90 > 90 centil Resultado Perinatal Rana J et al .Obstet Gynecol 1995;85:573-577

30. Alteración de LCF 28.6% Cordón Umbilical 15.9% = 0.01 Nomal Valor p Parto operatorio 19.0% 7.1% < 0.005 Hipoesperialdo Indice de Espiralamiento Vascular Anormal y Pronóstico Perinatal Rana J et al .Obstet Gynecol 1995;85:573-577

31. Parto pretérmino 33.3% Cordón Umbilical 12.0% < 0.0001 Nomal Valor p Frecuencia uso de cocaina 12.7% 3.3% < 0.001 Hiper-espiralado Indice de Espiralamiento Vascular Anormal y Pronóstico Perinatal Rana J et al .Obstet Gynecol 1995;85:573-577

32. Indice de Espiralamiento Vascular Anormal y Pronóstico Perinatal hipoespiralado RN consecutivos 100 Hiperespiralado Espiralado normal Indice de Espiralado Vasos Umbilicales < 10 centil Centil 10 y 90 > 90 centil Resultado Perinatal Strong TH et al . Am J Obstet Gynecol 1994 ;170:29-32 ( : 0.21 ± 0.07 vueltas/cm ) X

34. Hubo significativa mayor frecuencia de desaceleraciones variables moderadas y severas en los RN con vasos del cordón umbilical hipo-espiralado (0.1 vuelta por centimetro) o hiper-espiralado (0.3 vuelta por centimetro), p < 0.05 Strong TH et al . Am J Obstet Gynecol 1994 ;170:29-32 Indice de Espiralamiento Vascular Anormal y Pronóstico Perinatal

35. ¿Es el Indice de Espiralamiento de Vasos Umbilicales un Marcador de Riesgo Fetal? hipoespiralado RN vivos consecutivos 147 Hiperespiralado Espiralado normal Indice de Espiralado Vasos Umbilicales < 10 centil Centil 10 y 90 > 90 centil Resultado Perinatal Ercal T et al . Br J Clin Pract 1996 l;50(5):254-256 ( : 0.20 ± 10 vueltas/cm ) X

38. El indice de espiralamiento vascular del cordón umbilical se asocia con el pronóstico perinatal y es un marcador del feto en riesgo ¿Es el Indice de Espiralamiento de Vasos Umbilicales un Marcador de Riesgo Fetal? Ercal T etl al. Br J Clin Pract 1996 l;50(5):254-256 Conclusión

39. Espiralamiento Vascular Umbilical y Circular del Cordón al Cuello Fetal RN vivos consecutivos 200 Indice de espiralamiento (IE) No. vueltas vasculares/ Longitud del CU en cm Strong TH et al. J Matern Fetal Med 1996 ;5:359-361

40. Indice espiralamiento umbilical (vueltas/cm) 0.18 ± 0.09 Circular de cordón 0.21 ± 0.07 = 0.01 Ausente Presente Espiralamiento Vascular Umbilical y Circular de Cordón al Cuello en 200 RN Vivos Consecutivos Valor p Strong TH et al . J Matern Fetal Med 1996 ;5:359-361

41. < 0.10 42% < 0.01 Circular CU al cuello > 0.30 4.8% Indice espiral. CU (vueltas/cm) Valor de p Espiralamiento Vascular Umbilical y Circular de Cordón al Cuello en 200 RN Vivos Consecutivos Strong TH et al. J Matern Fetal Med 1996 ;5:359-361

42. Espiralamiento vascular del cordón por US en el Tercer Trimestre y Circular de Cordón al Cuello en 300 Recién Nacidos Húngaros Espiral vascular Cordón Umbilical (n =13) (n= 287) 10 (75%) 72 (25%) Ausente Presente Circular de CU al cuello Valor p < 0.01 Toldy C et al . Orv Hetil 1996 ;137:2081-2082

43. Clínica y Cardiotocográfia del Feto con Leucomalacia Periventricular Pretérmino Ito T et al. Early Hum Dev 1997 ;47:195-201 RN Pretérmino con Leuco.Perivent. Características Clínicas y Cardiotocográficas RN pretermino sin sin Leuco. Perivent. Casos Controles 12 12 Pareados en EG US craneo < dia 14 Nacidos en un año

44. Si había un quiste > 3 mm de diametro en la región periventricular en el día 14 del nacimiento Ito T et al. Early Hum Dev 1997 ;47:195-201 Lecomalacia Periventricular Antenatal Por Ultrasonido del Cráneo Neonatal

45. Desaceleraciones variables moderadas < 0.05 Anormalidades del Cordón* *Espiralamiento,torción excesiva,inserción velamentosa 7 (58.3%) 2 (16.7%) Casos Controles (n=12) (n=12) 19 (80.0%) 3 (27.3%) < 0.05 Hallazgos Clínicos y Cardiotocográficos Valor de p Clínica y Cardiotocográfia del Feto con Leucomalacia Periventricular Pretérmino Ito T et al. Early Hum Dev 1997 ;47:195-201

46. Anormalidades del cordón umbilical y frecuentes desaceleraciones variables moderadas en el cardiotocograma fetal esta asociado al desarrollo de leucomalacia periventricular en RN pretérminos Conclusión Ito T et al. Early Hum Dev 1997 ;47:195-201

48. Pelvis

51. Los gestantes con feto varón, hiperglicemia/diabetes, polihidramnios,que son sometidas a amniocentesis genética presentan un riesgo elevado de nudos verdaderos de cordón umbilical. Los fetos de estas pacientes deben ser sometidas a un cuidadoso examen del cordón prenatalmente Hershkovitz R, et al Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001;98(1):36-9 Conclusión Nudos Verdaderos de Cordón: Factores de Riesgos Asociados

53. 1.2% Nudo verdadero Cordón corto 10.0% Cordón largo 10.0% 12 a 25 por 10,000 Accidentes de cordón Cordón delgado 10.0% Distocia Funicular: Prevalencia

54. Longitud cordón umbilical y edad gestacional Edad gestacional Percentil 10 Percentil 90 20 semanas 35 cm 48 cm 28 semanas 45 cm 65 cm 32 semanas 50 cm 70 cm 36 semanas 55 cm 75 cm 40-42 semanas 60 cm 80 cm Naeye R. Disorders of the Placenta, Fetus and Neonate: Diagnosis and Clinical Significance. Mosby Year Book, 1992, p.92-117

57. Hallazgo por ultrasonografía o examen clínico del cordón umbilical interpuesto entre la presentación fetal y el orificio interno. Presentación Funicular

60. Mala Vertex p Presentación Edad al nacer,sem 32.4 ± 3.5 34.2 ± 2.6 <0.0001 Muerte perinatal 23.1% 10.1% <0.0001 Oligohidramnios 9.2% 3.2% <0.0001 PEG 10.5% 5.9% <0.001 Anomalías congénitas 11.0% 5.9% <0.001 Abruptio placenta 8.7% 4.1% <0.0001 Placenta previa 6.8% 2.5% <0.0001 RPM 25.4% 16.6% <0.0001 Corioamnionitis 7.9% 2.9% <0.001 Prolapso de cordón 2.3% 0.6% <0.0001 Parto por cesarea 63.9% 19.1%; <0.0001 Malapresentación Fetal y Riesgo de Muerte Perinatal Demol S et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000 ;93:47-51

61. Riesgo de Muerte Neonatal en Fetos únicos con Malapresentación comparado con Fetos únicos con presentación vertex Odds ratio Intervalo Confianza 95% Mortalidad neonatal 4.0 Podálico 2.76 - 4.00 Hombros 2.1 1.10 - 4.12 Otros 7.3 2.72 - 20.0 *Ajuste multivariado para peso al nacer,parto cesarea, patología placentaria y corioamnionitis 2.2 1.36 - 3.63 Podálico* Demol S et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000 ;93:47-51

62. La presentación fetal de nalgas en nacimientos pretérminos es un factor de riesgo independiente de muerte neonatal Malapresentación Fetal es un Factor de Riesgo de Muerte Fetal y Neonatal Conclusión Demol S et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000 ;93:47-51

64. Embarazos de mujeres > 35 años y fetos con restricción del crecimiento, polihidramnios y malapresentación deben ser vigilados cuidadosamente durante el embarazo/parto para disminuir el riesgo de muerte fetal intra-parto Conclusión Muerte Fetal Intra-parto: Factores de Riesgo Sheiner E, et al. J Reprod Med 2000;45:419-24

66. PEG-Hidramnios AEG-Normal p Morbilidad Parto distócico 5.9% 2.4% <0.05 Abruptio placentae <0.001 Malapresentación 14.5% 3.2% <0.001 Prolápso de cordón 2.0% 0.2% <0.01 Parto por cesarea 24.3% 8.2% <0.001 25.0% 2.4% <0.001 5.9% 0.7% Anomalías congénitas Muerte fetal anteparto 9.9% 0.3% <0.001 Muerte neonatal 14.5% 0.3% <0.001 Apgar bajo en 1 min 12.8% 2.1% <0.001 Apgar bajo en 5 min 11.7% 0.6% <0.001 Feto PEG e Hidramnios: Importancia Clínica Furman B, et al. Acta Obstet Gynecol Scand 2000;79:31-6

67. El feto pequeño para la edad de gestación e hidramnios tiene un elevado riesgo de morbilidad/mortalidad, aún en ausencia de anomalías congénitas anatómicas Feto PEG e Hidramnios: Importancia Clínica Furman B, et al. Acta Obstet Gynecol Scand 2000;79:31-6 Conclusión

68. ¿Es importante el tiempo desde el diagnóstico del prolápso de cordón hasta el parto para mejorar el pronóstico neonatal?

69. Prolápso de Cordón: ¿Es importante el tiempo del parto? 26,545 Nacimientos fetos > 500 gr Hartford Hospital,1988-1994 Connecicut,USA Casos distocia funicular Prolapso cordón Cordón oculto 48 17 65 (0.2%) Prabulos AM, Philipson EH. J Reprod Med 1998 Feb;43:129-32 59 C-S 6 PV

70. Apgar bajo 5 min 0 Prolapso cordón Asfixia neonatal 5 (10.4%)* * Nacidos por cesarea y EG> 36 sem Cordón oculto 0 9 (19%) Prolápso de Cordón: ¿Es importante el tiempo del parto? Prabulos AM, Philipson EH. J Reprod Med 1998 Feb;43:129-32

71. Asfixia neonatal No Asfixia Intervalo en minutos desde el Dx del prolapso de cordón hasta el nacimiento en, media (rango) 11 min (5-16) 20 min (2-77) p < 0.01 Prolápso de Cordón: ¿Es importante el tiempo del parto? Prabulos AM, Philipson EH. J Reprod Med 1998 Feb;43:129-32

72. Prolápso de Cordón: ¿Es importante el tiempo del parto? El intervalo de tiempo desde el diagnóstico del feto con prolapso de cordón no es el único factor que determina el pronóstico neonatal o la asfixia neonatal Conclusión

79. 3) Disponer de un equipo de Cesarea de Urgencia 4) Realizar la cesarea de emergencia 5) Tiempo de resolución : < 20 minutos Prolapso de Cordón : Manejo

84. Apesar que el parto ocurra inmediatamente por cesarea, la frecuencia de la morbilidad neonatal puede ser alta, debida a la asociación con prematuridad y anomalías congénitas. Prolapso de Cordón : Conclusión

85. El prolápso del cordón umbilical es una emergencia obstétrica con grave pronóstico para el feto si no es tratada apropiadamente. Prolapso de Cordón : Conclusión

86. Todo servicio de atención obstétrica debiera de disponer los recursos materiales y humanos para realizar una cesarea de emergencia en menos de 20 minutos a fin de reducir los riesgos maternos y fetales en esta emergencia Prolapso de Cordón : Conclusión

87. Las pacientes deben ser instruidas para que acudan a la emergencia en caso de perdida de líquido por la vagina. Prolapso de Cordón : Prevención

88. La intervención obstétrica contribuye al 47%-74% de los prolapso de cordón umbilical. Usta IM, Mercer BM, Sibai BM. Am J Perinatol 1999;16:479-84 Prabulos AM, Philipson EH. J Reprod Med 1998 Feb;43:129-32 Intervención Médica

89. Se debe evitar la ruptura de las membranas antes del periodo de dilatación Prolapso de Cordón : Prevención

90. La Gran Lección

91. ¿Por qué Espiralamiento de los Vasos del Cordón Umbilical Favorece el Crecimiento - Desarrollo y el Bienestar Fetal?

92. PLACENTA Arteria umbilical Vena umbilical

93. Feto PLACENTA Arteria umbilical Vena umbilical Feto Feto

94. pH pO2 pCO2 pH pO2 pCO2 pH pO2 pCO2 PLACENTA Arteria umbilical Vena umbilical

95. Arteria umbilical Vena umbilical

96. Arteria umbilical Vena umbilical

97. Arteria umbilical Vena umbilical

98. Cordón Umbilical: Resumen 1. Constituye un tejido fetal 2. Sistema vascular 3. Morfología esta en relación con la función placentaria y el desarrollo fetal

99. Cordón Umbilical: Resumen 4. Las vueltas vasculares constituye un sistema de bomba vascular que permite el suministro adecuado de nutrientes al feto 5. La ausencia de vueltas vasculares del cordón se asocia a mal pronóstico fetal y neonatal