La Consejería de Salud presentó las conclusiones de una investigación sobre la muerte de un paciente senegalés de tuberculosis. La investigación encontró que los protocolos del hospital para atender a pacientes sin documentación no cumplían con la normativa. También determinó que la doctora que atendió al paciente pudo cometer un error al no reconocer los síntomas de tuberculosis. Como resultado, el gerente del hospital fue despedido y se abrieron expedientes disciplinarios contra tres empleados del hospital.

1. La Consejería de Salud informa sobre las conclusiones
derivadas de la investigación reservada que se ha llevado a
cabo con motivo del fallecimiento del paciente senegalés
afectado de tuberculosis
La Consejería de Salud ha presentado las conclusiones derivadas de la
investigación reservada que ha llevado a cabo el Servicio de Salud en
relación con el fallecimiento del paciente senegalés Alpha Palm, afectado
de tuberculosis. La investigación, que ha corrido a cargo de un instructor
del Servicio de Salud, empezó el día 6 de mayo y acabó ayer. Esta
investigación se ha centrado en tres elementos capitales:
1. El análisis de la aplicación de la normativa que actualmente regula el
derecho a la prestación sanitaria para las personas en situación especial.
2. El análisis de los circuitos y los protocolos vigentes a la hora de aplicar
la normativa mencionada en el Hospital Comarcal de Inca.
3. El análisis y la valoración sobre si la asistencia sanitaria que recibió el
paciente senegalés Alpha Palm fue correcta dentro de lo que se conoce
como “buena praxis” médica. En este punto se incluye una cronología
detallada y contrastada de los hechos, que se basa en la documentación
existente, las entrevistas con todo el personal sanitario involucrado en el
caso -admisión, facturación, enfermería, facultativos- y las grabaciones
de las cámaras de seguridad del Hospital Comarcal de Inca para
determinar el número a veces que el paciente acudió en el centro
sanitario.
De acuerdo con la investigación realizada, la cronología de
los hechos es la siguiente:
• El mes de febrero ingresan dos niños en el Hospital Comarcal de Inca
con diagnóstico de TBC.

2. • El 18 de febrero el Hospital Comarcal de Inca lo comunica a la
Dirección General de Salud Pública y Consumo y se activa el protocolo
de salud pública. El consejero ha recordado que es en este momento
cuando la Dirección General de Salud Pública identifica y trata todas las
personas que estaban en contacto con los menores. Se intenta identificar
hasta tres veces el paciente, pero ningún familiar aportó información para
localizarlo.
• El 25 de febrero el paciente acude a la Unidad Básica de Salud de Can
Picafort y explica que ha estado en contacto con afectados de
tuberculosis. Se le hace una prueba rápida, llamada Mantoux.
• El 28 de febrero vuelve al centro para hacer la lectura de la prueba, que
es negativa. Aún así, ante la sospecha que sea el contacto primario del
brote, se le deriva a las Urgencias del Hospital Comarcal de Inca para
hacerle una radiografía de tórax y descartar una posible tuberculosis.
• El 5 de abril el paciente va a las Urgencias del Hospital Comarcal de
Inca con la hoja de derivación de Atención Primaria y transcriben los
datos en el sistema informático. Según el informe del instructor, el posible
contacto de tuberculosis del paciente pasó inadvertido tanto para el
enfermero de triaje cómo para la médica. La facultativa de Urgencias le
diagnostica bronquitis y le da el tratamiento para este proceso.
• El 2 de mayo un amigo del paciente pone una reclamación en la cual
dice que el día 13 de abril Alpha Palm volvió al Hospital Comarcal de Inca
y no le atendieron. El instructor del caso va a solicitar visionar las
imágenes grabadas por las 4 cámaras de seguridad y ha constatado que
el día 13 de abril el Sr. Alpha Palm no compareció a las Urgencias del
Hospital.
Las conclusiones de la investigación se han centrado en
dos vertientes: la administrativa y la asistencial.
En cuanto a la vertiente administrativa, según las conclusiones de
la investigación:
• Los circuitos y los protocolos para la atención a los ciudadanos “en
situaciones especiales” que se han llevado a cabo en el Hospital
Comarcal de Inca no se ajustan a la normativa básica RDL 16/2012, RD
1192/2012 y los criterios elaborados por el Servicio de Salud que se
enviaron a todas las gerencias el 30 de agosto de 2012. De acuerdo con

3. lo que se desprende del informe es responsabilidad del gerente conocer
la normativa y hacerla cumplir dentro del ámbito de sus competencias.
• La coordinadora de Admisión del Hospital -con capacidad decisoria-
tampoco puede obviar el conocimiento de la normativa que se tiene que
aplicar.
En cuanto al análisis de la atención sanitaria recibida por el
paciente Alpha Palm, el informe dice:
Que la médica que atendió el paciente Alpha Palm pudo cometer un error
de diagnóstico al no haber aplicado las normas de actuación ante un
caso de posible contacto con tuberculosis. El informe solicita la apertura
de un expediente disciplinario.
Basándose en las conclusiones de este informe, la
Consejería de Salud ha adoptado las decisiones siguientes:
Destituir al gerente del Hospital Comarcal de Inca, Fernando Navarro,
puesto que tenía que conocer y aplicar correctamente la normativa
relativa a la atención sanitaria a los inmigrantes en situación irregular.
Además, insta el director general del Servicio de Salud, Miquel Tomàs, a
la apertura de tres expedientes disciplinarios: a la coordinadora de
Admisión, al enfermero que hizo el triaje del paciente y a la médica que lo
atendió.
El consejero de Salud ha remarcado que se trata de un caso excepcional
y que “ha actuado en consecuencia” una vez conocidos los hechos que
se produjeron alrededor de la muerte del paciente senegalés. Ha
reiterado que el paciente fue atendido tanto en Atención Primaria como
en el Hospital Comarcal de Inca, y que se activó el protocolo de salud
pública.
Así mismo, ha recordado que los criterios de atención a los inmigrantes
en situación irregular elaborados por el Servicio de Salud el 30 de agosto
pasado “son claros”. Aún así, ya instó al director general del Servicio de
Salud, Miquel Tomàs, que se reuniera con los directores de gestión,
coordinadores de admisión, de facturación y asistenciales de los
hospitales y centros de salud para velar por el cumplimiento correcto de
los criterios de atención a los inmigrantes en situación irregular, sin
excepción.

4. Sansaloni ha insistido en que se reforzará la información “tantas veces
como sea necesario” y que la atención sanitaria a los inmigrantes en
situación irregular está garantizada.