Evaluación del edo. mental

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO

ESCUELA NACIONAL DE ENFERMERÍA Y OBSTETRICIA

ASIGNATURA:ENFERMERÍA EN ELADOLESCENTE, ADULTO
Y ANCIANO II.

PROFESORES:
•ALICIA SOLANO JIMÉNEZ
•FABIOLA JIMÉNEZ LÓPEZ.
•JOSÉ ALBERTO VILLANUEVA.

INTEGRANTES DE EQUIPO 4:

•JIMENEZ NIETO JESSICA.
•PERALTA MORGA ERIKA ITZEL

AFECCIONES MENTALES EN EL ADOLESCENTE, ADULTO
Y ANCIANO

OMS SALUD MENTAL

Estado de bienestar en el cual el
individuo es consciente de sus
propias capacidades, puede
afrontar las tensiones normales de la
vida, puede trabajar de forma
productiva y fructífera y es capaz de
hacer una contribución a su
comunidad.

AFECCIÓN MENTAL
Es una alteración de los procesos cognitivos
y afectivos del desarrollo, considerado como
anormal con respecto al grupo social de
referencia del cual proviene el individuo. Se
encuentra alterado el razonamiento, el
comportamiento, la facultad de reconocer la
realidad o de adaptarse a las condiciones de
la vida

EVALUACIÓN DEL ESTADO
MENTAL

Forma de vestir
Aseo personal
1. ASPECTO
Expresiones
faciales
Postura y forma de
andar

3. NIVEL DE
CONCIENICA Nivel de alerta

Orientación
(tiempo, lugar y
espacio)

Manera de responder
(franca, evasiva)
Elección de las palabras
(para evaluar inteligencia
2. HABLA
general, educación, nivel
de funcionamiento,
pensamiento)
Trastornos del habla.

Capacidad para
mantener el pensamiento
centrado en un tema
Repetición de una serie
4. CAMPO DE ATENCIÓN de números
Series de 7 (pida al
paciente que reste 7 de
100, 7 de 93, etc.)

Memoria inmediata (pida al
paciente que repita palabras
después de 15 minutos)

5. MEMORIA Memoria reciente (pregunte
al paciente sobre actividades
del día anterior)

Memoria remota (pregunte
al paciente sobre fechas de
nacimiento, boda, etc.)

Comprensión de
6. COMPRENSIÓN DE proverbios (concretos o
RELACIONES abstractos)
ABSTRACTAS
Capacidad de captar
similitudes (p. ej., ¿En qué
se parece una bicicleta y
un automóvil?

Sumas, restas, multiplic
7. CAPACIDAD DE aciones y divisiones
ARITMÉTICA Y DE sencillas (pida al paciente
LECTURA que haga cambios)
Capacidad para leer
periódicos y revistas

Comentario de artículos
de periódicos o revistas
8. CONOCIMIENTO DE LA Preguntas sobre
INFORMACIÓN GENERAL información general (p. ej.,
¿Cuántos días tiene el
año? ¿Por dónde sale el
sol?

Respuestas a
problemas de
9. JUICIO familia, laborales y
económicos
Respuesta a ¿Qué
haría usted sí…?

Pregunte ¿Cómo se
siete usted hoy? ¿Cómo
10. ESTADO EMOCIONAL se siente en relación a…?
Afecto
Situación actual y
modos de afrontarla

Morrison Michelle. “Fundamentos de Enfermería en Salud Metal ”. 1era
ed. Editorial Harcourt Brace. 2003. Pp.191

Pruebas Psicológicas

Instrumento de valoración que tiene
por objeto medir o evaluar ciertas
características
intelectuales, aptitudes, conocimientos
o rasgos generales de la personalidad
de un individuo

a) Pruebas Psicosomáticas
• Es una medida objetiva y estandarizada
de una muestra de comportamiento.
Se basan en las diferencias individuales
que pueden ser físicas, intelectuales y de
personalidad, y analizan cómo y cuánto
varía la aptitud del individuo con
relación al conjunto de
individuos, tomado como patrón de
comparación.

MINIMENTAL
Análisis breve y estandarizado del estado mental. Fue ideado con la
intención de detectar o descartar un principio de demencia.
Sus ítems exploran 5 áreas cognitivas
 Orientación
 Fijación
 Concentración y Cálculo
 Memoria
 Lenguaje

El valor del puntaje máximo es de 30 unidades, mientras que se
considera que una puntuación inferior a los 24 puntos debe
encender la alarma ante la presencia de deterioro cognitivo.

WECHSLER BELLEVUE
• Es un test construido para evaluar la inteligencia
global, de individuos entre 16 y 64 años.
• Es individual y consta de 2 categorías:

 Verbal: definición de palabras, grado de
información y compresión de la misma.
 Ejecución: habilidad de ensamblaje de objetos,
complementación y clasificación de imágenes

El valor del puntaje máximo es de:
130 o superior: Superdotado
120-129: Brillante
110-119: Inteligente
90-109: Normal.
80-89: Poco inteligente
70-79: Limítrofe (borderline o fronterizo)
50-69: Deficiencia mental superficial
30-49: Deficiencia mental media
29 o inferior: Deficiencia mental profunda

MMPI (Minnesota Multiphasic
Personality Inventory
Su diseño está abocado a la identificación
del perfil de personalidad y la detección de
psicopatologías.
El contenido de los ítems varia cubriendo
áreas:
 Salud general, afectiva y neurológica
 Actitudes sexuales, políticas y sociales
 Aspectos educativos, ocupacionales,
familiares y maritales
 Manifestaciones de conductas neuróticas y
psicóticas.

b) PRUEBAS PROYECTIVAS

• En la mayor parte de las pruebas
proyectivas lo que se enseña al sujeto
son figuras ambiguas. Después de
cada figura se le pide a la persona que
cite lo primero que le venga a la
mente.

TEST RORCHAH
• El test está compuesto por diez láminas
en las cuales hay manchas de tinta. Tras
la exposición de cada lámina se le pide
al sujeto que describa lo que ve en la
imagen. El registro de las respuesta del
examinando son recogidas
textualmente. Además de la
comunicación verbal del sujeto también
se registra su comunicación no verbal

TEST T.A.T
• Se compone de 20 láminas, con una
serie de imágenes vagas, de
significación ambigua, a base de las
cuales el sujeto debe referir una
historia

Lámina 1.
Un niño contempla un
violín que está sobre
una mesa, enfrente
de él.

Lámina 2. mujer joven
con libros en sus
manos; más al fondo
se ve un hombre
trabajando el campo
y una mujer que lo
mira.

Este estudio mide el # de diferentes tipos de células, su tamaño y
apariencia. Se miden tres principales componentes de la sangre:

Células Rojas. Mide el número, el tamaño, apariencia y la cantidad de
hemoglobina en ellas. La parte del estudio llamado hematocritos mide
el porcentaje de tu sangre que está en las células rojas.

Células Blancas. También llamadas Leucocitos. Se cuentan el total de
células blancas y los tipos que hay en la sangre.

Plaquetas. No son en realidad células de la sangre. Son fragmentos de
grandes células formadoras de sangre. Estos son esenciales para la
coagulación normal de la sangre.

Sexo Hemoglobina
Hombres 13-17 g/dl
Mujeres 12—16 g/dl

Es un grupo de exámenes de sangre que suministran información acerca
del metabolismo del cuerpo. Estas pruebas abarcan colesterol total, proteína total y
diversos electrolitos en el cuerpo, como sodio, potasio, cloro y muchos otros.

Albúmina: 3.9 a 5.0 mg/dL.
Fosfatasa alcalina: 44 a 147 UI/L.
ALT (alanina transaminasa): 8 a 37 UI/L.
AST (aspartato de aminotransferasa): 10 a 34
UI/L.
BUN (urea en la sangre): 7 a 20 mg/dL.
Calcio: 8.5 a 10.9 mg/dL.
Cloruro: 96 a 106 mmol/L.
CO2 (dióxido de carbono): 20 a 29 mmol/L.
Creatinina: 0.8 a 1.4 mg/dL .**
Bilirrubina directa: 0.0 a 0.3 mg/dL.
Gama GT (gamma-glutamiltranspeptidasa): 0 a
51 UI/L.
Examen de glucosa: 100 mg/dL.
Examen de potasio: 3.7 a 5.2 mEq/L.
Sodio: 136 a 144 mEq/L.
Bilirrubina total: 0.2 a 1.9 mg/dL.
Proteína total: 6.3 a 7.9 g/dL.

El alcoholímetro es un tipo especial de instrumento usado para determinar el nivel
de alcohol presente en el organismo.

Un alcoholímetro digital, basado en un sensor de gas, indica al soplar sobre
él, el tanto por ciento de alcohol en sangre y puede servir a una persona para saber
si se está en condiciones de conducir.

CONCEPTO:

Es una prueba en orina o sangre para determinar el tipo y la cantidad
aproximada de drogas legales e ilegales que una persona ha
tomado.

NOMBRES ALTERNATIVOS:

Examen o análisis de barbitúricos; examen o análisis de
benzodiazepinas; examen o análisis de anfetaminas; examen o
análisis de analgésicos; examen o análisis de antidepresores;
examen o análisis de narcóticos; examen o análisis de fenotiazinas;
examen para drogadicción; prueba de alcoholemia.

TIEMPO DE PERMANECIA EN EL ORGANISMO:

Los opiáceos y los narcóticos generalmente están presentes en la
orina entre 12 y 36 horas después del último consumo.

Los estimulantes del sistema nervioso central (SNC), como la
cocaína, se pueden detectar en la orina en cualquier momento entre
1 y 12 días.

Los depresores del SNC como Valium y Xanax se detectan hasta 7
días después del último día de consumo.

 Los alucinógenos se pueden detectar en la orina hasta 7 días
después del último consumo. Sin embargo, la marihuana se puede
encontrar hasta 28 días después de su último uso.

Es una exploración neurofisiológica que
se basa en el registro de la actividad
bioeléctrica cerebral en condiciones
basales de reposo, en vigilia o sueño, y
durante diversas activaciones.

INDICACIONES PARA EEG:

Epilepsia
Encefalopatía Demencia
Encefalopatía inflamatoria Enfermedades degenerativas del sistema
Encefalopatía metabólica nervioso central
Encefalopatía tóxica Enfermedad cerebrovascular
Encefalopatía connatal Traumatismo craneoencefálico
Encefalopatía hipóxica Cefalea
Coma Vértigo
Diagnóstico de muerte encefálica Trastornos psiquiátricos
Tumores cerebrales y otras lesiones
ocupantes de espacio

La resonancia magnética nuclear (RMN) es un fenómeno físico basado en las
propiedades mecánico-cuánticas de los núcleos atómicos. RMN también se refiere a la
familia de métodos científicos que explotan este fenómeno para estudiar moléculas,
macromoléculas, así como tejidos y organismos completos (imagen por resonancia
magnética).

La confirmación de la
enfermedad en un paciente
que desarrolla
manifestaciones clínicas
típicas de EA se consigue
con la observación por
resonancia magnética, o
tomografía computarizada
de zonas de atrofia cerebral
progresiva, se observa una
hipofunción de las áreas de
asociación
temporoparietales
posteriores

NECESIDADES A.- ALCOHOLISMO
1.- OXIGENACIÓN:
•Neurológico Perdida de la conciencia, hipoxia, alucinaciones
*Cardiovascular: Hipertensión, taquicardia, cardiomiopatía alcohólica

•Respiratorio Disnea, bradipnea
2.- COMER Y BEBER Despreocupación por la alimentación, deficiencias
ADECUADAMENTE nutricionales, pirosis, úlceras pépticas (gástricas y
duodenales), gastritis, vómito, deshidratación de las
mucosas orales por el deficiente consumo de agua.
3.- ELIMINACIÓN Relajación del esfínter, poliuria, sudoración excesiva.

4.- MOVIMIENTO Y Parálisis de “sábado en la noche”, marcha inestable,
POSTURA pobre tono muscular.
ADECUADOS
5.- DESCANSO Y Problemas para dormir (alucinaciones auditivas),
SUEÑO sensación de no descansar, patrón de sueño
cambiado, despertar temprano, inquietud durante el
sueño, frecuentes despertares en la noche, insomnio,
disminuye agudeza visual, diplopía

Continuación….
6.- VESTIDO Descuido en la imagen personal, problema en el
ADECUADO autocuidado.
7.TERMORREGULACIÓN Hipertermia

8.- HIGIENE Y Alteración de la integridad cutánea, palidez de la membrana
PROTECCIÓN DE LA PIEL mucosa, falta de higiene corporal y bucal.
9.- RIESGOS Y PELIGROS Dependencia y/o tolerancia, Caídas = pb. TCE, congestión
alcohólica, broncoaspiración por vómito, deshidratación por
pérdida de líquidos, bronquitis, neumonía, hematemesis aguda
o mortal, perdida o ganancia de peso, desorientación (persona,
lugar y tiempo), violencia hacia otras personas, cambio en la
percepción de los sentidos.

10.- COMUNICACIÓN Repercusiones en la familia (falta de armonía, separación,
divorcio, etc.), problemas para relacionarse con los demás
(personalidad antisocial), sentimientos de culpa y vergüenza,
voz farfullante, aislamiento de los contactos sociales,
incapacidad para expresar sentimientos, necesidad de
atención, ayuda, consuelo, exageradas respuestas
emocionales.

11.- CREENCIAS Y Disminución de la autoestima (afirmaciones
VALORES despectivas sobre uno mismo), conducta
autodestructiva, ideas suicidas, dificultad en la
intimidad (disminución de la libido y/o falta de
satisfacción sexual), deseo de estar implicado con la
religión o la espiritualidad, disminuye el juicio.
12.- TRABAJO Y Ausentismo, problemas con los superiores, perdida del
AUTORREALIZACIÓN trabajo, nuevo empleo de categoría inferior, dificultad
para realizar las AVD, roles familiares disfuncionales,
problemas económicos.

13.- RECREACIÓN Intolerancia a las actividades (ejercicio), perdida de
interés por las actividades que realizaba en su tiempo
libre.
14.- APRENDIZAJE Lento procesamiento de la información, alteración en la
capacidad de concentración, perturbación de la razón,
altera la palabra. Disminución de la memoria a corto
plazo,

NECESIDADES B.- FARMACODEPENDENCIA
1.- OXIGENACIÓN: Estado estuporoso/coma, depresión del SNC,
*Neurológico alucinaciones (visuales, auditivas, táctiles)
miosis/midriasis, convulsiones.
•Cardiovascular FC, TA, arritmias.
•Respiratorio Hipoxia = hipotensión, depresión respiratoria.
2.- Comer y beber Espasmos gastrointestinales, perdida del apetito.
adecuadamente
3.- Eliminación. Sudoración excesiva.
4.- Movimiento y Relajación muscular, incoordinación, marcha
postura adecuados inestable, agitación psicomotriz, sinestesias,
sensación del aumento de la fuerza muscular.
5.- Descanso y sueño Somnolencia, insomnio, pesadillas, disminución de la
sensación de fatiga y sueño.
6.- Vestido adecuado Descuido de la imagen corporal, problema en el
autocuidado
7.- Escalofríos.
TERMORREGULACIÓN

8.- Higiene y Falta de higiene corporal.
protección de la piel.
9.- Evitar riesgos y Dependencia y/o tolerancia. Riesgos de caídas,
peligros suicidio y/o lesiones, daños irreversibles en el SN,
nistagmos, desorientación, alteración sensorial o
perceptiva, visión borrosa, incremento y atenuación
de los impulsos,
10.- Comunicación Falta de soporte familiar o de los amigos, depresión,
irritabilidad, deterioro de la actividad social, aumento
de la locuacidad.
11.- Creencias y Percepción distorsionada, deterioro psicológico
valores. general, despersonalización, inseguridad,
desconfianza, pesimismo, disminuye el juicio
12.- Trabajo Perdida del trabajo, deterioro de la actividad laboral.
13.- Recreación Relajación y desinhibición, aumento de la libido.
14.- Aprendizaje Deterioro de la atención de la memoria, dificultad
para pensar y resolver problemas.

NECESIDADES C.- ANSIEDAD
1.- Oxigenación
* Neurológico Mareo, desmayo.
•Cardiovascular Taquicardia, opresión torácica, palpitaciones,
lipotimias.
* Respiratorio Disnea, bradipnea, sofocamiento, malestar torácico.
2.- Comer y beber Malestar abdominal, estreñimiento, preocupación por
adecuadamente la alimentación, cambios en el apetito (anorexia y/o
bulimia), aumento del peso corporal.
3.- Eliminación Diarrea, sudoración excesiva, incontinencia vesical,
dolor, flatulencias, estreñimiento.
4.- Movimiento y Astenia (debilidad muscular), inhibición motriz,
postura adecuados movimientos espasmódicos.
5.- Descanso y sueño Dificultad para dormir (pesadillas), tensión diurna y
nocturna, insomnio.
6.- Vestido adecuado Despreocupación en la imagen y arreglo personal.

7.- Termorregulación Sudoración excesiva, cambios en la temperatura.

8.- Higiene y protección de Falta de higiene personal o limpieza compulsiva. Caída del
la piel cabello
9.- Riesgos y peligros Incapacidad para adaptación, px. para realizar AVD, sensación
de peligro y muerte inminente, sensación de soledad total,
miedo a perder el control, agresividad, alerta, ataque de pánico,
visión borrosa, falta e incapacidad de resolución de los
problemas
10.- Comunicación. Inquietud, miedo, amenaza, angustia, intensa agitación con
llanto, gritos y reacciones desmesuradas, introvertidos,
impotencia sexual, incapacidad para controlar sentimientos,
crisis de angustia.
11.- Creencias y valores Pesimismo a la vida, espera de acontecimientos negativos,
presentimiento de una amenaza vaga, impotencia de
cumplimiento de metas, percepciones distorsionadas, miedo a
volverse loco.
12.- Trabajo y Apatía, problemas laborales, dificultades para realizar AVD
autorrealización
13.- Recreación Apatía, retraídos, ausencia de placer.
14.- Aprendizaje. Falta de concentración, poco interés de aprender, dificultar para
pensar claramente.

NECESIDADES D.- DEPRESIÓN
1.- Oxigenación Bradipsiquia (pensamiento enlentecido),
* Neurológico. alucinaciones, confusión, cefalea, nauseas, desánimo,
agitación, tristeza, bradipsiquia reactividad ante
estímulos agradables , estupor, retraimiento extremo.
* Cardiovascular Dolor torácico, palpitaciones, arritmias.
* Respiratorio Bradipnea,
2.- Comer y beber Anorexia o comer en exceso, dolor abdominal,
adecuadamente dispepsia, vómito, mareos,

3.- Eliminación Estreñimiento, cambios menstruales.
4.- Movimiento y Dolor de espalda, lasitud, agitación o retraso
postura adecuados psicomotor, astenia,

5.- descanso y sueño Insomnio, cansancio, perdida de energía,

6.- Vestido adecuado Desarreglo o desinterés en su
persona.

7.- Termorregulación Hipotermia.

8.- Higiene y protección de la piel Desinterés en la higiene corporal,
9.- Riegos y peligros Riesgo de contraer alcoholismo o
adicción a las drogas, tendencia al
encamamiento, conductas suicidas,
perdida de peso.
10.- Comunicación Incertidumbre, soledad, tristeza,
resentimiento, irá, aislamiento social,
llanto, deseo sexual o líbido
disminuido o ausente.
11.- Creencias y valores Pesimismo, autoculpabilidad,
autodesprecio, pensamientos
autodestructivos, sensación de
inutilidad personal, sentimiento de
desesperanza,

12.- Trabajo y autorrealización Apatía, intolerancia, bajo rendimiento,
insatisfacción, incapacidad de
desempeñar sus actividades
habituales y de realizar proyectos a
futuro, perdida de motivación,
problemas económicos, con la familia
y/o pareja.
13.- Recreación Perdida de interés y la motivación,
apatía, disminución de la capacidad
de disfrutar de la vida.

14.- Aprendizaje Incapacidad para concentrarse,
confusión, perdida de iniciativa.

Necesidad E.- ALZHEIMER
1.- Oxigenación
* Neurológico
* Cardiovascular
* Respiratorio
2.- Comer y beber Problemas para deglutir, la ingesta habitual se desorganiza
adecuadamente. debido a la agitación, falta de atención y a la perdida
progresiva de memoria, lo que con lleva no recordar las hrs
de comida, si ha comido y lo que comió.
Desnutrición o deshidratación, dependencia y necesidad de
ayuda para alimentarse y tomar la cantidad necesaria de
líquidos.
3.- Eliminación Incontinencia urinaria y fecal, debido a las dificultades que
tiene para controlar esfínteres.
4.- Movimiento y postura Debilidad muscular, alteración en la postura y la marcha,
adecuada incoordinación motriz, contracturas, incapacidad para
mantenerse quito, incoordinación entre la expresión y la
emoción.
5.- descanso y sueño Agitación nocturna, insomnio, pesadillas, alucinaciones.

6.- Vestido adecuado
7.- Termorregulación
8.- Higiene y protección Descuido en la higiene personal.
de la piel
9.- Riesgos y peligros Desorientación en tiempo, persona y lugar; ansiedad; muerte
por perdida de las funciones biológicas, UPP.
10. Comunicación Deterioro del lenguaje (afasia), lenguaje vago y vacio,
estado de animo depresivo, ecolalia (repetir todo lo q se
oye), palilalia (repetir palabras o sonidos una y otra vez),
irritabilidad, conducta incongruente y antisocial, depresión.
11.- Creencias y valores Deterioro del autoestima, Cambios de humor, apatía, perdida
de iniciativa, disminución del sentido del juicio.
12.- Trabajo y Disminución de la actividad laboral, incapacidad para tomar
autorrealización decisiones, perdida de interés por aficiones, no podrán
realizar ni las tareas más sencillas por sí mismos y
requerirán constante supervisión.
13.- Recreación Indiferencia a las actividades habituales, falta de iniciativa.
14.- Aprendizaje Deterioro de la capacidad de aprender o recordar
información aprendidas previamente, deterioro progresivo de
las funciones intelectuales, alteraciones de la memoria,
alteración del pensamiento abstracto,

ALCOHOLISMO Rol de enfermería:
Necesidad: Evitar riesgos y peligros Educadora Acompañante Sustituta
Causa de dificultad Falta de voluntad falta de conocimientos Falta de fuerza
Dependencia 1 2 3 4 5 6
Dx. enfermería: Riesgo de aspiración R/C reducción del nivel de conciencia.
OBJETIVO: INTERVENCIÓN:
•Manejo del vómito.
* Evitar que el paciente tenga
broncoaspiración por contenido •ACTIVIDADES:
gástrico. •Mantener las vías aéreas abiertas.
•Colocar al paciente en forma adecuada para prevenir la aspiración
(SemiFowler, decúbito lateral).
• Identificar factores (medicación, procedimientos, causas externas)
que pueden causar o contribuir al vómito.
•Reducir o eliminar factores personales que desencadenen o
aumenten el vómito.
•Proporcionar alivio (poner toallas frías en la frente, lavar la cara o
proporcionar ropa limpia y seca)durante el episodio del vómito.
•Utilizar higiene oral para limpiar boca y nariz.
•Controlar el equilibrio de fluidos y electrolitos.

Necesidad: Evitar riesgos y peligros Educadora Acompañante Sustituta
Dx. enfermería: Riesgo de caídas R/C el consumo de alcohol
OBJETIVO INTERVENCIONES
•Prevención de caídas.
* Evitar que el paciente sufra de
caídas relacionadas con el ACTIVIDADES
consumo de alcohol. •Identificar conductas y factores que incrementen el riesgo de
caídas.
•Identificar las características del ambiente que puedan aumentar
las posibilidades de caídas.
•Pedir al paciente su percepción de equilibrio.
•Ayudar a la deambulación de la persona inestable.
•Utilizar barandillas laterales de longitud y altura adecuadas para
evitar caídas de la cama.
•Evitar la presencia de objetos desordenados en la superficie del
sueño.
•Disponer muebles firmes que no se caigan si se utilizan como
apoyo.

Necesidad: Evitar riesgos y peligros. Sustituta Educadora Acompañante
Dx. enfermería: Riesgo de violencia dirigida a otros R/C historia de amenazas de violencia (por ej.
Amenazas verbales contra la propiedad, las personas, amenazas sociales, maldiciones, notas, cartas
o gestos amenazadores y amenazas sexuales)
OBJETIVO: INTERVENCIONES:
•Ayuda para el control del enfado.
•Reducir los niveles de violencia
del paciente. Actividades
•Establecer una compenetración y relación de confianza básica con
el pte.
•Utilizar un acercamiento que sea sereno y que de seguridad.
•Limitar el acceso a situaciones estresantes hasta que el pte. sea
capaz de expresar el enfado de una manera adaptada a las
circunstancias.
•Establecer controles externos (sujeción física o manual, descansos
y reclusión), si es necesario para calmar al pte que manifiesta
enfado de una manera que no se adapte a las circunstancias.

Necesidad: Evitar riesgos y peligros Sustituta Educadora Acompañante
Dx. enfermería: Alteración de la percepción (visuales, auditivas o táctiles) R/C el consumo de alcohol
M/P alucinaciones, irritabilidad, cambios en las respuestas usuales a los estímulos
OBJETIVO: INTERVENCIONES
•Fomentar en el paciente el •Tratamiento por el consumo de sustancias nocivas.
control de su forma de beber.
ACTIVIDADES:
• Establecer una relación terapéutica con el paciente.
•Identificar con el paciente los factores que contribuyan a la
dependencia de sustancias químicas.
•Animar al paciente a que tome el control de sus propia
conducta.
•Discutir con el paciente el impacto que tiene el consumo de
sustancias en el estado físico, psicológico, o la salud en gral.
•Discutir con el paciente el efecto de las asociaciones con otros
consumidores durante el tiempo libre o en hrs de trabajo.

Necesidad: Creencias y valores Sustituta Educadora Acompañante
Dx. enfermería: Alteración de la percepción (visuales, auditivas o táctiles) R/C el consumo de alcohol
M/P alucinaciones, irritabilidad, cambios en las respuestas usuales a los estímulos
* Tratamiento por el consumo de sustancias nocivas: retirada del
Persuadir al paciente a que se alcohol.
someta a una terapia de
desintoxicación ACTIVIDADES:
•Discutir el efecto del consumo de sustancias en las relaciones
familiares, los compañeros de trabajo y los amigos.
•Crear un ambiente de baja estimulación para la desintoxicación
•Ayudarle a aprender métodos alternativos para enfrentarse al
estrés.
•Ayudar al paciente a seleccionar una actividad alternativa que se
incompatible con la sustancia consumida.
•Facilitar el apoyo de los seres queridos.
•Tratar las alucinaciones de una manera terapéutica.

FARMACODEPENDENCIA Rol de enfermería:
Necesidad: Oxigenación - Neurológico Sustituta Educadora Acompañante

Dx. enfermería: Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz R/C abuso de sustancias.
* Evitar que el paciente * Mejora de la perfusión tisular
presente hipoperfusión
ACTIVIDADES
cerebral.
* Controlar los factores determinantes del aporte de O2 tisular
(hemoglobina, gasto cardiaco, SaO2, PaCO2).
* Administrar agentes que expandan el volumen intravascular (coloides,
productos sanguíneos y cristaloides).
*Vigilar el estado neurológico.
•Observar si hay signos de hemorragia (búsqueda de sangre en heces y
drenaje nasogástrico).
•Mantener el nivel de glucosa en suero dentro del margen normal.
•Vigilar el estado respiratorio (FR, ritmo, y profundidad de las
respiraciones); niveles de PO2, PCO2, PH y bicarbonato.
•Comprobar los valores de laboratorio para ver si se han producido
cambios de oxigenación o del equilibrio Acido – Base

Dx. enfermería: Riesgo de suicidio R/C abuso de sustancias.
* Potenciar un estilo de vida *Prevención del consumo de sustancias nocivas.
que evite el uso de drogas. * Escucha activa

ACTIVIDADES
•Ayudar al paciente a tolerar el aumento de los niveles de
estrés.
•Disminuir el estrés ambiental, irritante, frustrante y el
aislamiento social.
•Fomentar la toma de decisiones responsables acerca de la
elección del propio estilo de vida.
•Educar a los padre acerca de la importancia del ejemplo en el
uso de sustancias nocivas.
•Ayudar en la organización de actividades después de las clases
de los adolescentes: tales como paseos e irse a casa.
•Animar a los padres a participar en las actividades de sus hijos
desde la edad preescolar hasta la adolescencia.


Necesidad: Comunicación Sustituta Educadora Acompañante

Dx. enfermería: Riesgo de suicidio R/C abuso de sustancias.

OBJETIVO INTERVENCION
Potenciar un estilo de vida •Escucha activa
que evite el uso de drogas.
ACTIVIDADES
* Mostrar interés en el paciente, conciencia y sensibilidad a las
emociones.
*Centrarse completamente en la interacción eliminando
prejuicios, presunciones, preocupaciones personales y otras
distracciones.
* Evitar barreras a la escucha activa (minimizar sentimientos,
ofrecer soluciones sencillas, interrumpir, hablar de uno mismo y
terminar de manera prematura).
* Utilizar el silencio – escucha para animar a expresar
sentimientos, pensamientos y preocupaciones.

Necesidad: Descanso y sueño Sustituta Educadora Acompañante

Dx. enfermería: Insomnio R/C toma de estimulantes M/P levantarse temprano, dificultad para
conciliar el sueño o permanecer dormido, pesadillas.
* Mejorar el sueño
* Ayudar al paciente a que
ACTIVIDADES
pueda conciliar el sueño por
•Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el
medio de técnicas no
esquema de sueño.
farmacológicas. •Ayudar al paciente a limitar el sueño durante el día disponiendo
una actividad que favorezca la vigilia.
•Disponer o llevar acabo medidas agradables: masajes, colocación y
contacto afectuoso.
*Facilitar el mantenimiento de las rutinas habituales del paciente a
la hora de irse a la cama, indicios de presueño y objetos familiares,
ejemplo: leer un libro.
*Regular los estímulos del ambiente para mantener los ciclos día –
noche normales.
Evitar el consumo de cualquier tipo de medicamento antes de ir a

ANSIEDAD Rol de enfermería:

Dx. enfermería: Ansiedad R/C estrés M/P angustia, temor, irritabilidad, persistente aumento de la
impotencia, nerviosismo, preocupación creciente, sequedad bucal, aumento del pulso y debilidad
OBJETIVO INTERVENCIONES:
* Mejorar el ambiente que * Disminución de la ansiedad
provoca ansiedad en el
paciente. ACTIVIDADES:
*Utilizar un enfoque sereno que de seguridad.
*Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una
situación estresante.
*Proporcionar objetos que simbolicen seguridad.
*Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
*Ayudar al paciente a identificar las situaciones que precipitan la
ansiedad.
*Mantener el equipo de Tx. fuera de la vista
*Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir
el miedo.

Necesidad: Comer y beber adecuadamente Sustituta Educadora Acompañante

Dx. enfermería: Desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades R/C factores
psicológicos: ansiedad M/P cambios en el apetito (anorexia y/o bulimia), malestar abdominal,
aversión al comer, estreñimiento.
OBJETIVOS INTERVENCIONES
* Mejorar el consumo de •Manejo de los trastornos de la nutrición
alimentos en el paciente.
ACTIVIDADES
•Desarrollar una relación de apoyo con el paciente.
•Vigilar los parámetros fisiológicos (signos vitales y niveles de
electrolitos) que sean necesarios.
• animar al paciente a discutir preferencias alimentarias con el dietista.
•Controlar las conductas del paciente respecto de la alimentación,
perdida y ganancia de peso.
•Acordar una conducta con el paciente para provocar las conductas de
ganancia o mantenimiento de peso deseadas.
•Establecer un programa de tx. y un seguimiento de los cuidados para el
manejo en casa.

Necesidad: Comer y beber adecuadamente Sustituta Educadora Acompañante

Dx. enfermería: Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades R/C factores
psicológicos: ansiedad M/P diarrea, caída del cabello, bajo tono muscular, cambios en el apetito
(anorexia y/o bulimia), dolor abdominal, aversión al comer.
OBJETIVOS INTERVENCIONES
* Manejo de la nutrición.
* Prevenir consecuencias
negativas en los trastornos ACTIVIDADES
alimenticios. *Ajustar la dieta al estilo de vida del paciente.
*Dar comidas ligeras, en puré y blandas.
* Asegurar de que la dieta incluya alimentos ricos en fibra para evitar el
estreñimiento.
*Proporcionar al paciente alimentos nutritivos, ricos en calorías y
proteínas; y bebidas que puedan consumirse fácilmente.
*Proporcionar información adecuada acerca de necesidades
nutricionales y modo de satisfacerlas.
*Ayudar al pte. a recibir asistencia de los programas nutricionales
comunitarios apropiados.


Dx. enfermería: Afrontamiento ineficaz R/C falta de oportunidad de prepararse para el agente
estresante M/P mala concentración, trastornos del sueño, falta de resolución de los problemas,
fatiga, expresiones de incapacidad para el afrontamiento.
OBJETIVOS INTEVENCIONES
* Aumentar el afrontamiento
* Ayudar al paciente a
adaptarse a los factores ACTIVIDADES
estresantes, cambios o *Valorar o discutir las respuestas alternativas a la situación
amenazas perceptibles que *Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una
interfieran en la vida cotidiana situación estresante.
•Animar al paciente a desarrollar relaciones.
•Fomentar un dominio gradual de la situación.
•Explorar los éxitos anteriores del paciente.
•Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados.
•Animar al paciente a identificar sus puntos fuertes y sus
capacidades.
•Animar la implicación familiar.

Rol de enfermería:
Dx. enfermería: Afrontamiento ineficaz R/C falta de confianza en la capacidad para afrontar la
situación M/P Incertidumbre, soledad, tristeza, resentimiento, irá, aislamiento social,
llanto.
* Ayudar al paciente a * Aumentar el afrontamiento.
adaptarse a los cambios que
interfieran en el ACTIVIDADES
cumplimiento de sus •Animar al paciente a desarrollar relaciones.
objetivos. •Reconocer la experiencia espiritual – cultural del paciente.
•Presentar al paciente personas que hayan pasado por la misma
experiencia con éxito.
•Ayudar al paciente a examinar fuentes disponibles para cumplir
con los objetivos.
•Animar la implicación familiar.
•Ayudar al paciente a identificar estrategias positivas para hacerse
cargo de sus limitaciones y a manejar su estilo de vida o su papel
necesario en ella.

Rol de enfermería:

Dx. enfermería: Riesgo de suicidio R/C aislamiento social.
* Apoyo emocional.
*
ACTIVIDADES
*Comentar la experiencia emocional con el paciente.
* Explorar con el paciente

Rol de enfermería:
Necesidad: Sustituta Educadora Acompañante

Dx. enfermería:

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