Alla fine del webinar lo studente sarà in grado di inserire le voci importanti all’interno di un progetto di riabilitazione personalizzato e avrà familiarità con le principali tecniche del Neurobehavioural Approach.

1. .: Tornare a vivere dopo una lesione
cerebrale: un lavoro di squadra
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2. .: Chi sono
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Dott.ssa Donatella Ruggeri
Neuropsicologa
Hafricah.Net – Tra psicologia e neuroscienza
NeuroMe – Servizio di Neuropsicologia e Psicofisiologia
Settimana del Cervello – Sicilia
viale Italia, 159 - 98124 - Messina
info@neurome.it
neurome.it
settimanadelcervello.it

3. .: Dalla teoria… alla pratica.
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4. .: Di cosa parliamo
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• Lesioni cerebrali acquisite
• Esiti cognitivi e comportamentali della vittima
• Cosa vuol dire per il familiare
• Progettare il ritorno alla vita
• Il Neurobehavioural approach
• Risorse per i pazienti e per i familiari
• Caso clinico e progetto

5. .: Con-vivere con gli esiti di una
lesione
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6. .: Lesioni cerebrali acquisite
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Eziologia
• Vascolare
• Traumatica
• Neoplasie
• Infettiva (meningite, HIV)
• Infiammatoria
• Tossica (droghe, farmaci)
• Degenerativa
• Condizioni ereditarie
• Condizioni genetiche
• Ritardo o disturbo dello sviluppo
• Disturbi congeniti
Terza causa di morte,
possono esserci
danni permanenti o
non permanenti,
disabilità dal grande
impatto sociale
Importante
problema di salute
pubblica. In Italia:
200-300/100K
abitanti.
Progressiva perdita delle funzioni motorie o di
quelle cognitive con evoluzione ingravescente
nel tempo della malattia.

7. .: Cause vascolari
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Anatomia del circolo ematico cerebrale -
fondamentale per capire le lesioni. Spesso nel
referto TAC non si trova l'area colpita ma l'arteria
di riferimento (ad. es. cerebrale media, cerebrale
anteriore, posteriore).

8. .: Ischemia VS emorragia
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Ischemia,
occlusione di
un vaso;
necrosi area.
Rottura di un
vaso con
riversamento
ematico.
Caratteristiche
Deterioramento
a gradini
Segni focali
corrispondenti a
un solo territorio
arterioso
Caratteristiche
Prolungata perdita
di coscienza
Segni focali che
NON corrispondono
a un solo territorio
arterioso

9. .: Sintomatologia della lesione vascolare
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Sintomatologia
Dipende dal vaso coinvolto
Disturbi motori e/o sensoriali
Disturbi cognitivi
selettivi (afasia, aprassia, agnosia, neglect, etc.)
da lesione dei lobi frontali
deterioramento cognitivo generale

10. .: Anatomia e fisiologia
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Aree di irrorazione lobi frontale e
parietale: disturbi di linguaggio,
attenzione, f. esecutive; aprassia,
agnosia, neglect…
Aree di irrorazione lobi frontale,
temporale e parietale: aprassia,
anosognosia, emiplegia controlaterale,
emianestesia, emianopsia, dist. di
memoria, afasia (sx o dominante)…

11. .: Anatomia e fisiologia
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Aree di irrorazione cervelletto,
tronco encefalico: dist.
dell’equilibrio, anomalie
pupillari, tetraparesi…
Aree di irrorazione lobi temporale e
occipitale, ippocampo, cervelletto:
emianestesia, emianopsia, dist. di
memoria, dist. dell’equilibrio, alessìa…

12. Diversi gradi di severità:
Commozione cerebrale, danno essenzialmente
funzionale. Sofferenza aspecifica senza un vero danno.
Prognosi buona, di solito va incontro a remissione.
Contusione cerebrale, zone del cervello sono state
lesionate. Interessa, di solito, i poli temporali e frontali.
Sintomi tipici dei pazienti frontali. Prognosi abbastanza
favorevole.
Ematoma, prognosi più severa. Focolaio grande che
accumula sangue a livello del parenchima.
.: TBI: traumatic brain injury
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Lesione diffusa: le alterazioni funzionali possono essere
diverse. Alcuni disturbi si possono manifestare anche
dopo il trauma, a distanza di ore o di giorni.

13. .: TBI: cause
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Cadute
40%
Altro
19%
Aggressioni
11%
Incidenti
stradali
14%
Colpi alla
testa
16%

14. .: Cause degenerative
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1. significativa compromissione della vita quotidiana
2. evidenza obiettiva
3. colpiti almeno due domini cognitivi
4. manifestazione patologica è evolutiva
Le demenze: progressivo peggioramento delle funzioni mentali e cognitive
Primarie, ad es:
Alzheimer, Huntington,
Lewy, Creutzfeldt-
Jacob…
Secondarie, trattabili:
infettive, lesione
espansiva, malattia
psichiatrica, idrocefalo
normoteso...
Vascolari, ad es:
multinfartuale,
ipoperfusione…

15. .: Diagnosi e trattamento: demenze VS traumi
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Obiettivi trattamento demenza:
1. Ridurre l’impatto dei sintomi sulla vita del paziente
2. Mantenere alta l’autonomia
3. Contenere i costi diretti e indiretti della società
- valutazione anamnestica VS valutazione tempestività soccorsi e stato di
coscienza
- valutazione globale del deterioramento (evoluzione nel tempo) VS test cognitivi
specifici (recupero spontaneo, cronicità)
Obiettivi trattamento trauma:
1. Ripristinare le abilità cognitive perdute
2. Ottenere il maggior grado di indipendenza possibile
3. Ritornare nel proprio ambiente di vita (scuola, lavoro)

16. .: Dal sintomo al racconto…
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Il needs assessment
comincia con il primo
contatto!
Tu sei
qui.
1. Filtrare il racconto con la
lente clinica
2. Capire qual è l’impatto reale
nella vita quotidiana…

17. .: Esiti danno frontale
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Problem-solving, ragionamento
Pianificazione cognitiva e motoria
Linguaggio
Self-monitoring e consapevolezza
Regolazione del comportamento
Attenzione, flessibilità
…
Non riesco a concentrarmi
Anche i problemi semplici mi mettono
in crisi
Mi fanno notare i miei difetti e questo
mi rende nervoso
… non c’è niente che non va!!
È cambiato, fa cose strane, è
inappropriato, inaffidabile
Non riesce a fare le cose come
prima
Si è fissato con… / fa sempre…
È irascibile
Quando non ricorda le cose le
inventa

18. .: Esiti danno parietale
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Percezione visiva e spaziale
Calcolo matematico
Lettura
Scrittura
Memoria per le parole
Movimenti diretti allo scopo
Interazione tra i sensi
…
Non riesco più a fare i conti
Non leggo più, lo trovo difficile
Non riesco a decidermi, prima ero più
risoluto
Non riesco a spostarmi senza
perdermi
Si fa la barba per metà, urta gli
oggetti alla sua sinistra
Ha difficoltà ad attraversare la
strada
Non si accorge delle difficoltà

19. .: Esiti danno temporale
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Riconoscimento visivo
Percezione uditiva
Memoria a breve e lungo termine
Categorizzazione oggetti
Identità, comportamento,
affettività
Linguaggio
Riconoscimento facciale
…
Difficoltà a trovare gli oggetti…
Difficoltà a ricordare
---
Confonde le persone
Dice cose che non hanno senso
Non riusciamo a capirci
Anche se una cosa l’ha già fatta,
non si ricorda come si fa e
nemmeno di averla fatta

20. .: Esiti danno occipitale
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Elaborazione visiva
Discriminazione dei colori
…
Non vedo / vedo cose che non
ci sono
Confondo i colori
---
Non riesce più a guidare o a
orientarsi
Ci sono cose che vede solo lui
Si veste male

21. .: E per la famiglia…?
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Difficoltà maggiori per la famiglia consistono
nella gestione di
- Problemi emotivi (depressione, ansia, fobie,
apatia, crisi di pianto o di risa, labilità)
- Disturbi comportamentali (aggressività,
impulsività, disinibizione, comportamento
infantile, incapacità ad assumersi
responsabilità o accettare critiche,
abuso/dipendenza da alcol o droghe…)
- Cambiamenti di personalità
Deficit cognitivi
causano una
regressione
MA
«Challenging behaviours»

22. .: Challenging behaviours
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23. .: Disturbi comportamentali
• Conseguenza diretta che
indiretta del trauma
• Frutto della complessa
interazione tra variabili
cliniche, psicologiche e
socio-ambientali
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Esito relativamente comune negli individui che hanno subito un
trauma cranico

24. .: Disturbi comportamentali
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1. Incidendo sulle possibilità di recupero
2. Compromettendo il reinserimento sociale
3. Riducendo la qualità di vita
4. Riducendo il benessere psichico del nucleo familiare
I disturbi cognitivi e motori in generale tendono a migliorare
negli anni, mentre i disturbi emotivo-comportamentali possono,
se non trattati, persistere o addirittura peggiorare

25. .: Un possibile intervento per i
disturbi comportamentali
Il Neurobehavioural Approach
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26. .: Neurobehavioural Approach
• Leggi comportamentiste dell’apprendimento
operante (R+/-) applicate al “challenging
behaviour”
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neuro - behavioural = neuro - comportamentale

27. .: Teoria di riferimento
• Legge del R+/-: apprendimento procedurale /
«meccanico» per rilascio di dopamina
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I circuiti cerebrali si sono evoluti per
garantire la maggiore probabilità di
sopravvivenza: vengono riprodotti
comportamenti favorevoli e inibiti
comportamenti negativi per l’individuo.

28. .: Origini
• Messo a punto dalla Brain Injury
Rehabilitation Trust (BIRT) in 25 anni di
esperienza sul campo
• Integrazione di servizi ritagliati sulle esigenze
della persona con lesione cerebrale acquisita
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29. .: Il Neurobehavioural Approach
Combina
– Una precisa analisi della natura e della sede
lesionale
– Pratica basata sulle evidenze (evidence-based)
– Training di modificazione del/dei
comportamento/i disfunzionale/i
– Riabilitazione ecologica quotidiana
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30. .: Assunto base
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Il disturbo
comportamentale è sì
conseguenza della
lesione, ma anche
mantenuto e causato da
condizioni ambientali
fisiche e relazionali,
personali.
Ambiente
Relazioni
Persona
Lesione Comp.
problema

31. .: Principi
• Coerenza
• Gestione degli antecedenti
• Approccio costruttivo
• Enfasi sul comportamento positivo
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32. .: Alcuni strumenti
Care plan*
ABC* - antecedent, behaviour, consequences
TOOTS – time out of the spot
STO – situational time out
Rehab sessions
…
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33. .: Care plan
• Contratto terapeutico scritto a più mani
• Contiene tutta la storia clinica del paziente
• E’ lo strumento di riferimento per chiunque
abbia un ruolo nella riabilitazione
• Contiene istruzioni pratiche per la gestione dei
problemi
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34. .: ABC per familiari e operatori
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35. .: Data/ora/contesto
o Data/ora: importanti!
o Setting: illuminazione,
rumore, persone
sconosciute…
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36. .: Antecedent = evento scatenante?
“Il fisioterapista entra in
palestra sorridendo e grida
<buongiorno>”
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37. .: Behaviour = registrazione oggettiva
Non “si è arrabbiato” ma
“si è alzato in piedi coi
pugli stretti ed ha
urlato…”
Non “è triste” ma “la sua
espressione facciale
sembra triste”
Non “sessualmente
disinibito” ma “ha toccato
il seno dell’infermiera”
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38. .: Consequence = R+/- o P
La persona ha avuto una
esperienza positiva o
l’interruzione di una
negativa?
Come hanno risposto le altre
persone al comportamento?
La persona ha avuto accesso
a un oggetto/attività in
seguito al comportamento?
Cosa ha fatto
cessare/peggiorare il
comportamento?
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39. .: ABC per il paziente
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Registrare i comportamenti positivi!
E’ stato
bello
lavorare
con te oggi!
Hai ordinato la
camera senza
suggerimenti
Istruzioni
sul da farsi
Hai portato
a termine
l’esercizio
Sveglia del
telefono
In casa,
dopo
pranzo
27/
04/
16
h15
27/
04/
16
h18
In palestra
con i
fisioterapisti

40. .: Quindi…
• I pazienti sono supportati in modo costruttivo
e attraverso il rinforzo positivo
• Riduzione graduale del livello di supporto
fornito
• Aumento dell’autonomia in contesti naturali
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41. .: E per la famiglia…? 1: Informazione
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INFORMAZIONE
• Delicato realismo
• Esiti
• Prognosi
• Possibilità di miglioramento
spontaneo
• Possibilità di intervento e di successo
• Disturbi cronici?
Non è sempre vero
che «non si può
fare niente».
Non è tutto «colpa
e conseguenza
della lesione».
«Responsabilizzazione positiva»:
tutti possiamo fare qualcosa

42. .: E per la famiglia…? 2: Psicoeducazione
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PSICOEDUCAZIONE
Falloon (1992): lo scopo principale di
questo modello è il miglioramento
delle capacità dei componenti della
famiglia di comunicare
costruttivamente e di risolvere
insieme i problemi.
Considerare la famiglia come una risorsa per
fronteggiare e risolvere i problemi relativi al
disturbo.
Numerose pubblicazioni scientifiche ne
convalidano l'efficacia.

43. .: E per la famiglia…? 2: Psicoeducazione
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Punta a rendere consapevole la persona e i membri della sua famiglia
della natura della patologia e dei mezzi per poterla fronteggiare.
Modalità:
• due sedute
informative, una sul
disturbo, l'altra
sulle modalità di
trattamento
• incontri per fornire
abilità specifiche
per la gestione del
disturbo
Obiettivi:
• ridurre stress e il
carico familiare
• incrementare abilità
di comunicazione
efficace
• incrementare il
problem-solving e
l’autonomia
• evitare ricadute

44. .: Possibili problemi
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• Aspettative irrealistiche
• Mancanza di motivazione
• Mancanza di fiducia nella terapia o nel clinico
• Mancanza di insight / consapevolezza
• Mancanza di risorse economiche o temporali
• Conflitti irrisolti
• Caratteristiche/disturbi di personalità

45. .: In sintesi
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Obiettivi chiari
Strumenti pratici
Monitoraggio

46. .: La clinica
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47. .: Roadmap
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48. .: La nostra unica sicurezza è l’abilità
di riuscire a cambiare
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 Flessibile
 Realistico
 Concreto
 Completo
 Su misura
 … scritto
 Consultabile
 Chiaro per tutti
 Periodicamente revisionato

49. .: Elementi
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• Anamnesi
• Analisi del contesto
• Obiettivi
• Generali
• Specifici
• Strumenti e metodi
• Ruoli chiave - equipe
• Istruzioni

50. .: L.M. (UK)
• Donna, 57 anni, ex modella, anoressia cronica
• Tentato suicidio, anossia cerebrale
• Non ricorda nulla dell’accaduto, confabula
• 3 mesi dopo, con la stabilizzazione del quadro
neurologico, inizia la riabilitazione
• 3 anni dopo… una valutazione neuropsicologica
rileva disturbi del linguaggio e di working
memory
• Challenging behaviours: aggressività fisica e
verbale contro le persone, disturbo alimentare
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51. .: L.M.’s care plan
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 Flessibile: meeting settimanale - goals e
sessioni terapeutiche (ABC)
 Realistico: cronicità del disturbo alimentare
 Concreto: ad es. «LM deve raggiungere i 45 kg»
 Completo: medico di base, infermieri, terapisti
occupazionali, neuropsicologi, psicoterapeuti…
 Scritto e Consultabile
 Chiaro per tutti – linguaggio comune, istruzioni
precise
 Soggetto a revisioni trimestrali

52. .: L.M.’s care plan
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• Storia clinica (referti…)
• Analizzati tre contesti: ospedale, casa, società
• Obiettivi
• Generali: migliorare la relazione col cibo,
ridurre le aggressioni
• Specifici: portare il peso corporeo a 45 kg,
ridurre comportamenti
compensatori/aggressivi da 5 a 3 a
settimana…

53. .: L.M.’s care plan
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• Strumenti e metodi: ABC, STO,…
• Ruoli chiave: psicoterapeuta, cuoco…
• Istruzioni: «Nel caso in cui L.M. diventi
aggressiva…» «Dopo pranzo invitare L.M. a
svolgere attività…»

54. .: L.M.: due anni dopo…
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 Maggiore motivazione
 Migliori rapporti familiari
 Riduzione episodi aggressivi
 Migliori prestazioni cognitive
 Aumentato grado di autonomia
Difficoltà a mantenere il peso
desiderato
Difficoltà di WM
• Sviluppare
competenze
lavorative
• Dedicarsi a
un’attività creativa
• Passare più tempo
coi figli
Nuovi goals

55. .: Un lavoro di squadra: requisiti
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• Conoscenza approfondita del funzionamento
fisiologico e patologico
• Competenze di analisi dei bisogni e del
contesto
• Competenze comunicative e di progettazione
• Padronanza degli strumenti di intervento e
monitoraggio

56. .: Bibliografia e letture consigliate
• Traumatic Brain Injury: Rehabilitation
for Everyday Adaptive Living, 2nd
Edition, Jennie Ponsford, Sue
Sloan, Pamela Snow
• Brain Injury Rehabilitation: A
Neurobehavioural Approach, Journal
of Neurology Neurosurgery &
Psychiatry
• Manuale di Neuropsicologia, seconda
edizione, a cura di Gianfranco Denes,
Luigi Pizzamiglio
• La riabilitazione neuropsicologica,
seconda edizione, a cura di Anna
Mazzucchi
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• Neuropsicologia, Elisabetta Làdavas,
Anna Berti, Terza edizione, 2014, Il
Mulino
• Intervento psicoeducativo integrato
in psichiatria. Guida al lavoro con le
famiglie, Ian Falloon, 1993, Centro
Studi Erickson
• I disturbi emotivo-comportamentali
nel grave traumatizzato cranico
sottoposto a craniotomia
decompressiva: uno studio di follow-
up ad un anno dal trauma. A.
Menichelli, V. Pesavento, A. Zadini, L.
Tacconi

57. .: Per ulteriori chiarimenti
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NeuroMe – Servizio di Neuropsicologia e Psicofisiologia
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Dott.ssa Donatella Ruggeri