Desmame ventilatório em vm

Desmame Ventilatório em
VM
Equipe: Alexssa Araújo
Renato Bastos
Tallisson Melo
Sociedade de Ensino Superior de Serra Talhada - SESST
Faculdade de Integração do Sertão – FIS
Curso de Bacharelado em Fisioterapia

Introdução
• Trata-se do processo transitório entre o suporte mecânico e a respiração
espontânea;
• Implantação da ventilação Mecânica a partir da década de 80.
Fisiologia
Fisiopatologia
Metodologia
Empregada
(BORGES; ANDRADE E LOPES, 2004)

Introdução
• Dificuldade de desmame em 5% a 30% dos casos
• Pneumopatas crônicos
• Agudos graves
• Doenças neuromusculares
• Multisistêmicas
BOA
CONDUTA
DA EQUIPE
• Transporta doentes
potencialmente de fácil
desmame a ruim
CLÍNICA
MAL
CONDUZIDA
(BORGES; ANDRADE E LOPES, 2004)

Avaliação
Critérios clínicos para o desmame
• Motivo do início da ventilação mecânica solucionado ou amenizado;
• Paciente sem hipersecreção (necessidade de aspiração superior a 2h);
• Tosse eficaz (pico de fluxo expiratório > 160 L/min);
• Hemoglobina > 8-10 g/dl;
• Adequada oxigenação (PaO2/FiO2 > 150 mmHg ou SaO2 > 90% com
FiO2 < 0,5);
• Troca gasosa (PaO2 >60mmHg com FiO2 <0,40 e PEEP <5 cmH2O);
• Temperatura corporal < 38,5-39,0°C;
• Sem dependência de sedativos;
• Sem dependência de agentes vasopressores (Ex: dopamina);
(NEMER; BARBAS 2011)

Avaliação
Critérios clínicos para o desmame
• Ausência de acidose (pH entre 7,35 e 7,45);
• Ausência de distúrbios eletrolíticos;
• Adequado balanço hídrico;
• Nenhuma expectativa de procedimento cirúrgico de grande porte;
• Idealmente três horas de jejum ou esvaziamento gástrico via sonda;
• Não ter inatividade muscular (miopatias, fadiga);
• Sem secreção pulmonar
• Glasgow > 9

Avaliação
Glasgow VC FiO2 FR Sat PaO2 PaCO2 PI Max PS Idade
(3-15) (ml/kg) (%) (ipm) (%) (mmhg) (mmhg) (cmh2O) (cmh2O) (anos)
Pontos: 28
PROGNÓSTICO: Classe I - Indicado
Prontuário:Paricente:
Índice de Desmame Ventilatório: IVD Ferrari-Tadini

Objetivos
Encurtar o tempo
de retorno a
respiração
espontânea do
paciente
Reduzir o
tempo de
internação
Diminuir e/ou
evitar
complicações
Diminuir os
custos
Hospitalares
(OLIVEIRA., et al 2015)

Índices Preditivos
• Os índices preditivos para o desmame são critérios que avaliam
uma ou mais funções fisiológicas relacionadas à respiração, com o
objetivo de identificar o prognóstico desse processo:
Teste de respiração
espontânea

• Índice de Tobin;
• Índice de CROP;
• Pressão de Oclusão das Vias Aéreas (PO1);
• PImax;
• Frequência Respiratória (Fr);
• Volume – minuto (VM);
• Ventilação voluntaria máxima (VVM).
Índices Preditos de Sucesso no Processo de Desmame

Índice de Tobin: (padrão de respiração rápida e superficial)
• Medida rápida e fácil de realizar, é necessário
um ventilômetro conectado a prótese ventilatória do paciente.
• Aplicação: indica o grau de dependência do paciente da ventilação
mecânica.
Índice de Tobin = Frequência Respiratória
_______________________
Volume Corrente (L)
Valores:
Próximo a 105 = Insucesso no processo de desmame da ventilação mecânica.
Valores:
< 50 = Otimiza o desmame.

Índice de CROP
• Avalia um conjunto de variáveis fisiológicas:
- Complacência pulmonar dinâmica (Cdin);
- Frequência respiratória (Fr),
- Oxigenação e PImax (PaO2 e PAO2)
(Quanto melhor a complacência pulmonar e oxigenação, menor
a Fr e maiores as chances de o paciente sustentar a respiração
espontânea).
CROP = Cdin x PImax x {(PaO2/PAO2/Fr}
Valor de referência:
> 13 ml/ipm/min.

Pressão de Oclusão das Vias Aéreas (PO1)
• A resposta rápida do centro respiratório aos motoneurônios periféricos é de
grande importância para evitar a fadiga muscular. Esse estímulo neural pode ser
medido pela oclusão das vias aéreas nos primeiros 100 milissegundos da
inspiração (P01).
(Essa medida requer grande aparato técnico, com a necessidade de instalação de
um balão esofágico conectado a um transdutor de pressão que transformará em
números as dados obtidos pela contração diafragmática).
Valores:
< 2 cmH2O = Normal
Valores:
> 15 cmH2O = Grande estimulo respiratório central e traduzir fadiga muscular.

PImax (Pressão Inspiratória Máxima)
• A adequada força e coordenação dos músculos inspiratórios resulta
na integridade entre o centro respiratório e a atividade
neuromuscular.
Valores:
< -30 cmH2O = Extubados com sucesso.

Frequência Respiratória (Fr)
• É um parâmetro sensível mas pouco especifico como preditor para
desmame.
Valores:
Fr < 35
SUCESSO NO DESMAME
Valores:
VC = > 5 ml/kg

Volume-minuto (VM) e Ventilação Voluntária Máxima (VVM)
• A VVM é o volume total de ar inspirado e expirado durante um
minuto sob esforço.
• O VM é produto do volume-corrente x frequência respiratória.
Valores:
50 e 250 L/min
Valores:
< 10 L/min

TIPOS DE DESMAME
Desmame rápido – Que implica em uma rápida transição da ventilação mecânica
para a ventilação espontânea. Por exemplo, pacientes em pós-operatório de
cirurgias eletivas;
Desmame gradual – Pacientes com reserva funcional cardiorrespiratória
prejudicada, disfunção de múltiplos órgãos, doenças neuromusculares,
ventilação mecânica prolongada;
Desmame difícil – Pacientes que não conseguem se manter em ventilação
espontânea ou que não admitem baixos níveis de suporte ventilatório.
(GAMBAROTO, 2006)

• Diversas são as técnicas utilizadas para o desmame do suporte ventilatório,
desde que o paciente esteja pronto para o procedimento. Podendo este
acontecer de forma abrupta ou pela retirada gradual do suporte ventilatório,
exigindo assim um esforço gradual do paciente.
Técnicas Utilizadas no Processo de Desmame Ventilatório
(PRESTO, 2009)
Tubo-T PSV SIMV

• Tem a vantagem de ser um sistema simples, com conexão da peça T e oxigênio da rede
apenas, além de possibilitar testes de capacidade respiratória com aparatos simples. Essa
técnica é feita colocando-se o paciente respirando com uma peça T, por onde receberá
oxigênio e/ou umidificação.
TUBO T
• Inicia-se por período de prova de 10 minutos com retorno para ventilação mecânica e o tempo
de permanência no tubo T vai sendo aumentado progressivamente, sendo que vários
trabalhos já apontam para um tempo máximo de permanência de 30 minutos
(PRESTO, 2009)

PRESSÃO DE SUPORTE (PSV)
A pressão de suporte é uma técnica que pode ser usada no
desmame do ventilador, apesar de não demonstrar superioridade de
técnica em relação ao uso do tubo T. Há varias vantagens incluindo
uma transição muito mais gradual da ventilação assistida para
espontânea.
(ROTHMAM, BARBAS E BUENO 2002)
Muito útil no desmame de cardiopatas que não podem suportar a
sobrecarga hemodinâmica associada ao tubo T ou ao SIMV.

SIMV (Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada)
• Quando usada como método de desmame, inicia-se a ventilação
com frequência respiratória normal como utilizado em
ventilação assistido-controlada, diminuindo-a gradativamente
com o passar do tempo até que chegue a duas ou quatro
respirações por minuto, desde que não haja sinais de
intolerância.
(GAMBAROTO, 2006)

DESMAME
• O termo desmame refere-se ao processo de transição da ventilação
artificial para a espontânea nos pacientes que permanecem em
ventilação mecânica invasiva por tempo superior a 24 h.
•
III Consenso Brasileiro Ventilação Mecânica - 2007

• O termo interrupção da ventilação mecânica refere-se aos
pacientes que toleraram um teste de respiração espontânea e
que podem ou não ser elegíveis para extubação.
INTERRUPÇÃO

TESTE DE INTERRUPÇÃO
• É realizado permitindo-se que o paciente ventile espontaneamente
através do tubo endotraqueal, conectado a uma peça em forma de
“T”, com uma fonte enriquecida de oxigênio, ou recebendo pressão
positiva contínua em vias aéreas (CPAP) de 5 cm H2 O, ou com
ventilação com pressão de suporte (PSV) de até 7 cm H2O.

VANTAGENS
• Sistema simples com conexão da peça T e oxigênio da rede apenas,
além de possibilitar testes de capacidade respiratória com aparatos
simples.

DESVANTAGENS
• Mudança abrupta do auxílio mecânico para a respiração
espontânea sem suporte, acarreta queda na CRF, porque o
tubo inutiliza a glote e seu efeito protetor, precipitando o
aparecimento de microatelectasias com conseqüente
aumento do trabalho elástico e resistivo. Há também falha
no controle do O2 ministrado: a conecção com a rede não
dará segurança da fração de O2 fornecida ao doente.

Critérios de interrupção (fracasso) do Teste de Respiração
Espontânea

Conclusão
• Avaliação de desmame diária seguido de TER em pacientes
elegíveis;
• Após sucesso do TRE, avaliar capacidade de proteção de vias
aéreas antes da extubação;
• Em caso de falha na TER deixar o paciente em ventilação
confortável e manter avaliação diária de desmame.

NEMER S.N; BARBAS C.S.V. Índices de desmame: o que devemos saber?. Pulmão. Rio de Janeiro. v, 20. n, 3. p, 24-28.
2009.
GAMBAROTO G. Fisioterapia Respiratória em Unidade de Terapia Intensiva. Atheneu. São Paulo, 2006.
PRESTO B; DAMASIO L. Fisioterapia Respiratória. Elsevier, 4ª Ed. Rio de Janeiro. 2009.
ROTHMAM A; BARBAS C; BUENO, B. Desmame da ventilação mecânica, In: KNOBEL, Elias, Condutas no paciente grave.
2ª Edição, v, 1. SP, Atheneu, 2002.
REFERÊNCIAS

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