Plexo sacro1

“Curso de Anatomía Humana:
Carrera de Médico Cirujano”

“Plexo Sacrococcígeo”
Objetivo:
Al finalizar la revisión de estos apuntes, los participantes del
curso conocerán las principales características morfológicas y
fisiopatológicas de los elementos anatómicos relacionados con
los plexos Sacro y Coccígeo.

Elaboró: M. en C. Ramón Rosales Gutiérrez
Octubre de 2012
e-mail: rrosales@correo.uaa.mx
rogura54@yahoo.com
Duración aproximada: 40 minutos.
Proyecto académico sin fines de lucro,
desarrollado bajo la iniciativa de acceso abierto 1


“Origen, situación, relaciones y
formación”

2


Plexo sacro.
Origen.
(1)
Se origina a partir de las
ramas ventrales de los
nervios L4 (1) a S4 (2) y L4 (3)
recibe comunicantes de los (5) (4) L5
ganglios simpáticos S1
S2
(2)
lumbosacros (3) . S3
Situación. S4
Se ubica en la pared
posterior de la cavidad
pélvica, entre los m.
piramidales de la pelvis, por
atrás (4), los uréteres y los
vasos ilíacos internos, por
delante (5).
3


Situación Pared posterior cavidad
pelvica

Uréter

4


Modo de formación. (1) L4
(2)
Las ramas ventrales (1) de los L5
(3)
nervios espinales L4, L5 , S1 ,
S2 , S3 se dividen en (4) S1
ramas posteriores (2) y ramas
S2
anteriores (3).
(5)
Las ramas posteriores S3
(amarillo) (6)
(de L4 a S2) se combinan y S4
originan a los nervios: (7)
Nervio Glúteo superior (4)
Nervio Glúteo inferior (5)
Nervio del Piramidal (6)
y la mitad lateral (peroneal)
del Nervio ciático mayor (7).

5


Las ramas anteriores (verde) (1)
(L4 a S3) se combinan y originan
a los Nervios esplácnicos
pelvianos (1) (S2 , S3 y S4),
Nervios del diafragma
urogenital (2) ,
Nervios del diafragma pélvico
(3), Nervio pudendo interno
(4), Nervio femorocutáneo
posterior (5),
Nervio obturador interno (6),
Nervio cuadrado femoral (7),
y la porción medial o tibial del (2)
Nervio ciático mayor (8). (3)
(8) (4)
(7) (6) (5)
6


Modo de formación

7


Relaciones. Se ubica en la (2)
pared pélvica posterior,
delante de los m.
piramidales de la pelvis (1), (3)
y atrás de los vasos ilíacos
internos y uréter (2), colon
sigmoides (izquierdo) (3) e
íleon (derecho). Los vasos
glúteos superiores (4) pasan (4)
entre el tronco lumbosacro (1)
y las ramas ventrales de L5
y S1. Los vasos glúteos
inferiores (5) pasan entre
las ramas ventrales de S5 y
Co1.

(5) 8


“Ramas”
Ramas: se agrupan por su origen
en tres conjuntos :
1) Ramas posteriores
2) Ramas anteriores y rama
terminal
3) Rama descendente

9


Ramas posteriores:
1)N. Glúteo superior o clúneo (1)
superior (L4 a S1) (1) : músculos
tensor de la fascia lata, glúteos
medio y menor y articulación (3)
coxofemoral.
2) N. Glúteo inferior o clúneo (2)
inferior o ciático menor (L5 a S2)
(2) : m. glúteo mayor y piel
glútea.
3)N. Del piramidal (S2) : m.
piramidal de la pelvis.
4) División peroneal o lateral del
nervio ciático mayor (L4-S2) (3):
se une a la división tibial.

10


“Ramas anteriores”

11


Ramas anteriores:
1)N. Obturador interno (1)(L5 a
S2): m. obturador interno y gemelo (1)
superior.
2)N. Del cuadrado femoral (2) (L4 a
S1): m. cuadrado femoral, gemelo inf. (4)
y art. coxofemoral.
(2)
3)N. Femorocutáneo posterior (3) (3)
(S1 a S3): piel glútea, periné y post.
del muslo hasta pierna.
4)N. del pudendo interno (4) (S2 a
S4): piel glútea, m. pélvicos, genitales (5)
externos, recto, esfínteres externos
del ano y uretra.
5)N. del diafragma pélvico y
urogenital (5) (S4): m. de los
diafragmas pélvico y urogenital. 12


Nervios del Perineo masculino

Ramas
escrotales

Nervio
femorocutáneo
Nervio posterior
perineal Nervio dorsal
Nervio rectal del pene
inferior
Nervio
Pudendo
Nervios interno
anococcigeos 13


1) Nervio glúteo inferior,
iliohipogástrico y pudendo (1)
interno
2) Nervio Ilioinguinal (2)
(3) (3)
3) Nervio femorocutáneo
lateral (7)
(4) (4)
4) Nervio femorocutáneo
(5) (5)
posterior
5) Nervio obturador externo
(en muslo); N. safeno
(5)
interno (en pierna)
6) Territorio del plexo sacro
7) Nervio femoral: Nervios (5)
femorocutáneos intermedio (8)

e interno del femoral
8) Nervio peroneal superficial

14


6)División Tibial del N.
Ciático mayor (1) (L4 a S3):
se une a la división peroneal
(2) e inerva a todas las
articulaciones del miembro
inferior, músculos
posteriores del muslo, todos
los músculos de la pierna y Territorio
general de
pie, piel posterior y lateral plexo lumbar
de la pierna, dorso y planta
del pie. Territorio
general de
plexo sacro

15


Rama descendente: Nervios esplácnicos pelvianos
7)N. Esplácnicos pelvianos
(S2 a S4): recogen la
sensibilidad de las vísceras
pélvicas e inervan a los
músculos esfínteres internos
del ano y uretra. Su Plexo
hipogástrico
importancia radica en que inferior
conducen fibras de tipo
parasimpático a los órganos
pélvicos e incluso hasta el
1/3 izquierdo del colon
transverso.

16


“Rama terminal”

17


El nervio ciático mayor mide 2 cm
de ancho en su origen y está
compuesto por dos partes: una
porción peronea común de la
división dorsal (2) (L4 a S2) y una
división tibial de la división ventral
(1) (L4 a S3). Pasa lateral a 2 cm de
la tuberosidad isquiática y a 10 cm del
pliegue interglúteo sobre una línea (1) (2)
trazada entre la tuberosidad isquiática (2)
y el trocánter mayor. Ambas
porciones comparten una vaina
epineural común. La parte peroneal
se ubica posterolateral y la tibial en la
parte anteromedial del nervio. (1)

18


Es frecuente que las
porciones ciática poplítea
externa y tibial posterior del
nervio ciático pierdan su
vaina epineural común arriba
de la fosa poplítea. En
ocasiones, abandonan el
plexo sacro como nervios
individuales (1) y descienden
en el muslo uno junto al otro
sin formar un nervio ciático
verdadero. Cuando sucede
esto, el nervio ciático poplíteo (1)
externo casi siempre
abandona la pelvis perforando
al piramidal, en lugar de
pasar por su borde inferior.
19


(3)

Proyección del nervio ciático mayor:
Línea (1) – (3) EIPS a Trocánter mayor
Línea (2) - (3) Hiato sacro a Trocánter mayor
20


Luego, pasa profundo al glúteo
mayor (1) y por la cara posterior de (1)
(1)
GS, OI, GI y CF (2), cara post del
Aductor mayor (3), cruza cara (1)

profunda de la PL bíceps (4), llega (2)
al vértice de la fosa poplítea donde
se divide en sus porciones ciático Fuente: (3)
www.arydol.es
poplíteo externo (8) y tibial (4)
posterior (9) formando nervios (3)
(5)
separados. La porción tibial inerva
en esta región a los músculos
semitendinoso (6)
(7)
(5), semimembranoso (6), porción
larga del bíceps femoral (4) y la
(9) (8)
parte medial del Aductor mayor
(3); la porción peroneal inerva
sólo a la porción corta del Bíceps 21
(7).


(3)

(2)
(3) (4)
(1)

Línea (1) a (3) surco interglúteo a trocánter mayor Línea (3) a (4) de trocánter mayor a
Línea (2) a (3) EIPS a trocánter mayor. tuberosidad isquiática

22


Sólo el plexo sacro inerva a
los músculos situados por
debajo de las rodillas

Nervio peroneal común

Nervio peroneal profundo o
tibial anterior
Nervio tibial posterior

Nervio peroneal superficial
o musculocutáneo

Nervio safeno externo
23


Imagen de la proyección del nervio ciático mayor
en la región glútea izquierda.
Fuente: www.arydol.es

Imagen de la proyección del nervio ciático mayor
(CM) en la región glútea derecha y posterior del
muslo, su relación con el músculo porción larga
del bíceps femoral (Bf) y su división en la región
poplítea.
Fuente: www.arydol.es

24


Territorio sensitivo
del nervio
femorocutáneo
posterior y
ciático mayor y sus
ramas

25


“Plexo coccígeo”

26


Plexo coccígeo.
Es un plexo muy pequeño que se (1)
ubica en la parte posterior del (2)
piso pélvico, y que se origina de
la participación de un ramito
descendente de S4 (1) y los
ramos ventrales de S5 y Co1,(2)
los que perforan al m. coccígeo y (3)
se reúnen formando un tronco (4)
que origina a los nervios (5)
anococcígeos (3); éstos nervios
delgados perforan al ligamento
sacrociático mayor (4) y se
distribuyen en la piel del cóccix
(5) y región anal.

27


N. Cuadrado M. Cuadrado N. Femorocutáneo Piel periné, glútea y
femoral femoral y gemelo posterior muslo
inf. art. coxofem.

N. Obturador interno M. Obturador int. y N. Pudendo interno Piel glútea, diafr.
gemelo sup. pélvico, genitales
ext recto, esfínter
ext uretra y ano
N. Del piramidal M. Piramidal pelvis N. Diafragmas Pélvico Músculos Diafragma
y Urogenital Pélvico y urogenital
N. Glúteo superior M. TFL, GLuMen,
GLuMed, Art.
coxofemoral

n. Glúteo inferior Piel glútea y m. n. Ciático mayor todas las
Glúteo Mayor articulaciones

piel post y lat m. post muslo,
pierna, dorso y planta pierna y pie
del pie

Plexo coccígeo nervios coccígeo y n. Esplácnicos vísceras pélvicas hasta
s 4 – s 5 y co1 anococcígeos pelvianos colon transverso y m.
perforan lig. scma esfínteres internos del
ano y uretra
piel del ano y cóccix 28


Ih Inervación cutánea Ih
Ih sensitiva Gi
FCAGf Pi
Ii
FCP FCA

Oe
Oe
Fe

Ps
Si

Se
Ta 29


T12
L1
DERMATOMAS S5
L2
S4

S3
L3

L4
S2
L5

S1 30


“Anatomía clínica”

31


Schwannoma gigante
presacro: A y B imágenes
axiales T1 SE sin y con
contraste que muestran una
masa sólida retrouterina con
halo graso periférico e
intenso realce postconstraste
C y D imágenes T2FSE
sagital que muestran una
masa muy celular y la
relación de la misma (flecha
curva) con las raíces del
plexo lumbosacro (flecha) de
localización excéntrica a la
tumoración.
Fuente: Seram2008.com ©
Sociedad Española de
Radiología Médica, 2008.

32


¿Qué significa "lesiones lumbo-
sacras"? Son aquellas lesiones de los
nervios producidas a nivel de la
región de las vértebras lumbares o
sacras, esto es, a nivel de la cintura o
la pelvis, y que se traducen en
parálisis, dolor, trastornos en los Lesión de la división peroneal. Tratamiento
esfínteres o en la función sexual, pues quirúrgico.
Fuente: Hgiocoli.com
comprometen las raíces nerviosas que
salen de la médula a nivel de las
vértebras lumbares 2, 3 y 4 y si es
plexo sacro las vértebras lumbar 5 y
sacras 1, 2, y 3. Las causas de estas
lesiones, que como toda lesión que
compromete a un nervio se traduce
en parálisis, alteraciones de funciones
y dolor, son múltiples: Pueden ser
traumáticas, consecuencia de
traumatismos severos o graves. 33


Diagnostico diferencial de dolor

34


La lesión del nervio ciático puede
suceder por tumores intrapélvicos
(Carcinomas de recto, próstata y
útero), fracturas de pelvis, fracturas
del fémur, dislocación (luxación)
de la cadera e inyecciones mal
aplicadas; la lesión alta del nervio
paraliza los músculos posteriores
de la corva. Se explora pidiéndole
al enfermo que flexione la pierna,
conjuntamente con la palpación de
la masa muscular, para distinguirla
de la flexión debida al sartorio y
recto interno.

35


Signo de Lasèque.
Cuando el paciente está en decúbito-
supino y se le levanta la pierna cuando
está estirado y el paciente refiere
mucho dolor en la zona de la ciática
diremos que padece un dolor ciático.
Fuente: http://apuntesmedicina.thinkingspain.com
Signo de Bragard
Con la rodilla en extensión se flexiona
la extremidad inferior sobre la pelvis
hasta que se produce dolor. Con
dorsiflexión del pie en estas
circunstancias aumenta el dolor, indica
una ciática. Por lo tanto el signo de
Bragard es cuando además de hacer la
maniobra de Lasègue flexionamos
Vínculo para video del signo de Laségue.
también el pie. http://www.fisaude.com/videos/fisioterapia-
profesional/tests-ortopedicos-de-columna-
lumbar/test-de-lasegue-o-elevacion-de-la-pierna-
estirada.html
36


Signo de Laségue cruzado.
Se realiza el movimiento para
encontrar Laségue en el miembro
inferior contralateral asintomático
y es positiva si se despierta el dolor
en el miembro con ciática, y se
corrobora una hernia discal medial.
Signo de compresión radicular Fuente video Laségue cruzado.
http://www.fisaude.com/videos/fisioterapia-profesional/tests-
del nervio femoral . ortopedicos-de-columna-lumbar/test-de-lasegue-cruzado.html
Se realiza con el paciente en
decúbito prono, se flexiona rodilla
a 90 grados y se extiende el muslo
elevando el miembro. Es positivo
si aparecen dolores en la cara
anterior del muslo. Si añadimos
aducción a esta maniobra podemos
explorar la llamada meralgia
parestésica del nervio
femorocutáneo anterior.
37


Signo de Bonnet.
Paciente en decúbito
dorsal, se flexiona el
muslo sobre el abdomen
y se flexiona rodilla a 90
grados, añadimos
aducción y rotación
interna de cadera. Es Fuente de video del signo de Bonnet.
http://www.fisaude.com/videos/fisioterapia-
positivo si se despierta profesional/tests-ortopedicos-de-columna-lumbar/signo-
de-bonnet.html
dolor en la región glútea
y muslo y se sospecha
de ciatalgia piramidal

38


Test de Bowstring.
Paciente en decúbito
supino, se flexionan rodilla
y muslo a 90 grados. Se
apoya el talón sobre el
hombro del esplorador y a
continuación se realizan
compresiones con ambas
manos sobre los músculos
isquiotibiales en dirección Fuente de video del test de Bowstring.
poplítea. Es positivo si se profesional/tests-ortopedicos-de-columna-lumbar/test-de-
despierta dolor y es bowstring.html

característico de lesión
radicular, ya que la
musculatura isquiotibial
está relajada.
39


Signo de Nachlas.
Paciente en decúbito prono.
Se flexionan rodilla y
muslo, llevando el talón
hacia la región glútea
opuesta. Es positivo si
encontramos dolor en:
En cara anterior del muslo
es compresión radicular
del nervio femoral. En
región glútea es debida a Fuente de video del signo de Nachlas.
lesión sacroilíaca. En profesional/tests-ortopedicos-de-columna-lumbar/test-de-
nachlas.html
región lumbosacra por
lesión a este nivel. Con
dolor y tirantez en cara
anterior del cuadrícep por
acortamiento muscular. 40


Variante de Laségue para
el nervio ciático poplíteo
interno.
Paciente en decúbito supino,
se eleva el miembro inferior
extendido y se añade
rotación externa. Si es
positivo debemos
diferenciar entre una Fuente de video.
radiculalgia por compresión profesional/tests-ortopedicos-de-columna-
lumbar/test-ciatico-popliteo-interno-lasegue.html
itra o extradural del nervio o
bien una ciatalgia por
compresión de los gemelos
y sóleo, para lo cual hay que
comprobar la extensibilidad
de los mismos.
41


42


43


44


Inervación motora segmentaria

45


46


Morbimortalidad del traumatismo de recto
extraperitoneal.
Guillermo Barillaro; Sandra Gatica; Ezequiel
Escudero; Lorena Jimenez; Mariano Martini
Hospital Interzonal de Agudos Dr Oscar Alende, Mar
del Plata, Argentina. Fuente: www.scielo.br
La colostomía se realizo en asa sobre varilla
a nivel sigmoideo (Figura 2) con excepción
de los casos asociados a fracturas pélvicas,
en las cuales fue emplazada a nivel del colon
transverso. El drenaje presacro fue realizado
en forma bilateral, con dos incisiones por
fuera del aparato esfinteriano a través de las
cuales la disección se dirigía hacia craneal
hasta atravesar el plano del musculo
elevador del ano, en disección cercana al
recto para evitar lesionar plexos nerviosos
(Figura 3).
47


El lavado rectal fue realizado con una
sonda Foley con balón colocada en el
cabo distal de la colostomía, a través
de la cual se irrigaba hacia el ano con
solución fisiológica, a la vez que un
cirujano ubicado a nivel perineal
realizaba la dilatación anal digital, de
modo de aumentar el flujo del líquido
por la luz rectal.
La sutura de la laceración rectal, se
llevo a cabo por vía endoanal, cuando
la lesion estaba próxima al margen
anal (Figura 4), o bien desde la
cavidad abdominal en los casos
sometidos a laparotomía en que estaba
más próxima a la reflexión peritoneal
(Figura 5).
48


Enfermedad de Hirchsprung.
Estrechez de la parte inferior del
recto por ausencia de plexos
nerviosos a este nivel con la
consecuente dilatación del resto del
órgano. Fuente:
www.centroproctologico.net

49


Vínculo para videos de Bloqueos
nerviosos del miembro inferior.
http://www.arydol.es/video-
bloqueos-pie.php
50


ACCION Y EFECTO DE LOS PLEXOS LUMBOSACROS

51


Fuentes de Consulta
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Tomos I yII. Octava Edición, Edit. Salvat, México.

http://orl.com.mx/articulos-de-interes/fracturas-
nasales.html
52


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Uusá, M., Meri, A. y Ruano, D. “Manual y Atlas
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Edit. Médica Panamericana

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Edit. Médica Panamericana, México D.F.

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Primera edición, Edit. ESPASA CALPE, S.A. Facultad de
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Gunther von Hagens and Angelina Walley (2004) “Body
Worlds: The Anatomical Exhibition of Real Human Bodies”
Cuarta edición. Catálogo de exhibición. Edit. Arts &
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Yokochi-Rohen (1998). Atlas de Anatomía Humana.
Estudio fotográfico del cuerpo humano” Segunda
edición.. Edit. Panamericana-McGraw-HIill
54

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