O cidadão solicita a revisão do cálculo do seu benefício de Auxílio-Doença por Acidente de Trabalho recebido entre determinadas datas. Ele informa seu salário fixo mensal e pede deferimento da solicitação.

1. MINISTERIO DA PREVIDÊNCIA E ASSISTÊNCIA SOCIAL
INSTITUTO NACIONAL DE SEGURO SOCIAL
Eu, FULANO DE TAL, Carteira de Profissional nº 00000 Série
00000-UF, PIS nº 00000000000; residente a Rua ____________
Bairro – Cidade – UF – Cep: 00000000; solicito ao INSS revisão do
cálculo, do Benefício do Auxílio-Doença por Acidente de Trabalho
segundo a CAT nº 00000000000000 enviada on-line dia
___/____/_____, ao qual, tive direito, no período de
____/____/____ a _____/____/_____, benefício nº 000000000,
requerido em _____/_____/_____. Informo que percebia o salário
fixo de R$ 000,00 (Reais e Centavos) mensais, de acordo com a
Data-base da minha categoria.
Nestes Termos
Pede Deferimento.
Cidade - UF, dia, mês e ano.
Nome do Requerente
Telefone: (cód) _______________