1. HEMORRAGIA DIGESTIVA
SUPERIOR.
MANEJO EN URGENCIAS
DR. RAFAEL GARCIA ESPINOSA.
Medico Adjunto Urgencias.
DR. MANUEL FELIPE GARCIA
Medico Adjunto Servicio de Digestivo.

2. Ángulo de treitz
HDA
HDB
Hemorragia
digestiva alta:
Es la hemorragia
originada a nivel
proximal del ángulo
de Treitz.
DEFINICIÓN

3. 1)DIAGNOSTICO CLARO O NO ?
2)SONDA NASOGÁSTRICA A TODOS LOS PACIENTES?
3)CUANTA SANGRE HE DE PONER
4) EL ENDOSCOPISTA DEBE HACER AHORA MISMO LA ENDOSCOPIA:
HACE FALTA ?, EN CUANTO TIEMPO DEBE HACERSE ?
5)TERLIPRESINA Y SOMATOSTATINA
PUNTOS CLAVES…

4. Etiolo
gía
▪ Úlcera péptica ---------------------------------- 60%
(35% Duodenal, 25% Gástrica)
▪ Lesiones erosivas de mucosa ----------15%
▪ Varices Gastro-esofágicas --------------- 6%
▪ Mallory Weiss ---------------------------------- 3,5%
▪ Tumores Gastrointestinales ------------ 2%
▪ Dieulafoy -----------------------------------------1,2%
▪ Otras causas ------------------------------------ 2%
▪ Desconocido ------------------------------------ 10%

5. ANAMNESIS
▪ Formas de presentación
• Hematemesis: sangre fresca
• Posos de café
• Melenas
• Hematoquecia (rara)
• Rectorragia + Inestabilidad HD
PENSAR EN HDA alto débito
▪ Síntomas digestivos acompañantes
- Dispepsia = ULCERA
PÉPTICA
- Pirosis, ERGE = ESOFAGITIS
- Sd tóxico, disfàgia = TUMOR
GI
- Vómitos previos = MALLORY
- Cirrosis, OH = VARICES GE
Es realmente una HDA?

6. ▪ Antecedentes patológicos : edad, tóxicos, H.Pylori,
fármacos gastrolesivos (AAS, AINES, ACO),
hepatopatía...TRATAMIENTO CON HIERRO ??
▪ TACTO RECTAL

7. 1. MEDIDAS INICIALES

8. Qué hacer en urgencias ?que le pido ?
▪Diagnóstico primero !! VARICOSA O NO VARICOSA???
▪Monitorización
▪Colocación de 2 vías periféricas cortas de gran calibre (18G). Valorar necesidad de CVC.
▪Reponer volemia con CRISTALOIDES (GR fuerte, CE alta)
▪Valorar necesidad de: oxigenoterapia, sonda vesical o IOT.
▪Solicitar analítica urgente
▪Reservar concentrados de hematíes (≥2)
▪Dieta absoluta

10. SNG ???
- No sistemáticamente
- El 20% de HDA tienen aspirado por SNG limpio
- En los cirróticos ? NO
- ¿Cuando?
- Dudas diagnósticas (rectorragias +IHD,
vómitos oscuros sin anemia ni melenas)
- Hematemesis incoercible que no mejora
con antieméticos (riesgo aspiración)
USO DE SNG

11. Si el paciente está?
▪Dicumarínicos
• INR supra terapéutico 🡪 Normalizar (Obj <2,5)
- IHD/Hemorragia activa 🡪 Vitamina K + PCC/PFC
- HD estable /no sangra 🡪 Vitamina K
• INR en rango terapéutico : individualizar
▪Nuevos anticoagulantes orales
• Suspender temporalmente 🡪 Consensuar con Cardiología/Hematología
• Valorar PCC
• Dabigatrán 🡪 Hemodiálisis o Idarucizumab
▪Transfusión plaquetas si <50,000 (Poco eficaz, 1 pool = ↑ 30.000plaq)
COAGULACION Y PLAQUETAS

12. TRATAMIENTO PRE-ENDOSCOPICO...

13. INHIBIDORES DE LA BOMBA DE
PROTONES
A la espera de la endoscopia, se recomienda iniciar:
LA ADMINISTRACIÓN DE IBPs HA DEMOSTRADO:
-Disminuir el sangrado activo y los estigmas de alto
riesgo endoscópico
-Disminuir la necesidad de tratamiento endoscópico
-Disminuir la estancia media hospitalaria
80 MG DE IBP EN BOLUS
ev
INFUSIÓN CONTÍNUA

14. PROCINETICOS (cisaprida, levosulpirida, metoclopramida, macrolidos..)
■ No de forma sistemática
■ ERITROMICINAA DOSIS ÚNICA 250mg ev 30-120 minutos antes de
la endoscopia
■ ¿A quién?
– Pacientes con sospecha de alto contenido de sangre estomacal.
– Pacientes en los que se debe repetir la endoscopia (1a mala
calidad)
■ Beneficios:
– Mejora la visibilidad durante la endoscopia
– ↓ la necesidad de una segunda exploración
– ↓ necesidad transfusiones
– ↓ días hospitalización

15. •Administración precoz de fármacos vasoactivos, (terlipresina,
somatostatina, octreótido) deben utilizarse en combinación con
terapia endoscópica, durante mínimo 48 h y continuarse
durante 5 días para prevenir la recidiva precoz.
Terlipresina bolus 2mg/4 h (1,5 mg si peso entre 50-70 Kg; 1 mg si
peso menor de 50 Kg). Se puede administrar 1mg/4h tras periodo libre
de hemorragia de 24 h.
Somatostatina en perfusión continua 250ug/h (3mg/12h), precedida
de bolus de 250 ug (bolus/8 h si persiste HDA).
ANTE LA SOSPECHA DE VARICES….

16. No recomendado
■ No se recomienda el uso de Ácido tranexámico en pacientes
con HDA (GR fuerte, CE baja)
EN PACIENTES CON HEPATOPATIA CRONICA ADMINISTRAR
DOSIS PROFILACTICA DE CEFTRIAXONA 2 GR/ EV O
CEFOTAXIMA 1 GR EV.

17. Transfusiones
CUANDO TRASFUNDIR…

19. CUANDO HACER LA ENDOSCOPIA ??

21. ?

23. Escala de Forrest

29. ESCLEROSIS
ECG BIPOLAR
CLIPS

30. Tratamiento endoscopico
▪ Electrocoagulación con Argon o bipolar o clips +/-adrenalina
▪ Inyección de adrenalina en mono terapia es inferior a mono
terapia con clips o electrocoagulación o a biterapia (adrenalina +
clips/electrocoagulación).
▪ No hay diferencias en cuanto a eficacia entre mono terapia o
biterapia comparando clips con electrocoagulación
▪ Preferible clips: pacientes en tratamiento con anticoagulantes,
INR>2,5 o resangrado.

31. HEMOSPRAY

32. HEMOSPRAY

33. OTSC

34. ARGON PLASMA / ELECTROCOAG BIPOLAR

37. Pronostico postendoscópico

38. Pronostico Escala de Blatchford

41. Endoscopia no efectiva
Resangrado después de dos endoscopias EN 24 HRS:
CIRUGÍA o Embolización percutánea arterial

43. • Considerar la colocación de TIPS en 72 h (ideal<24
h) en pacientes con alto riesgo de fallo del
tratamiento: Child Pugh C< 14 p o Child B con
hemorragia activa, tras tratamiento endoscópico y
farmacológico inicial.
•
TIPS contraindicado si PAPm >45 mmHg, disfunción VI severa

49. SA

51. • Si el sangrado persiste a pesar del tratamiento combinado
farmacológico y endoscópico se recomienda la colocación de
TIPS con stents recubiertos.
• La recidiva hemorrágica durante los primeros 5 días puede
tratarse con un segundo intento de tratamiento endoscópico. Si
es grave el TIPS recubierto es la mejor opción.
• En pacientes Child C >13p o recidiva leve se recomienda
intensificar el tratamiento endoscópico y farmacológico

53. • La DPPI es la terapia derivativa de elección en la actualidad
• La cirugía derivativa se considerará en pacientes en los que
puede no ser posible colocar DPPI
(Ej.Trombosis/cavernomatosis portal) y mantengan una buena
función hepática.

54. DESPUES DE LA ENDOSCOPIA……

55. Resangrado en 30 días

56. Endoscopia al alta

58. Tratamiento del H pylori

59. Otras recomendaciones
No AINEs por cuanto tiempo ?
No anticoagulantes por cuanto tiempo ?
Cuando se pueden realizar cirugías y / otros
procedimientos invasivos ?
Seguimiento por servicio de Digestivo ?

64. Recomendaciones
-Reinicio hasta en 30 días de anticoagulantes orales no
incrementa el riesgo de eventos tromboembolicos ,intentar
reiniciarlo en los que ya tienen un antecedente.
-Intentar sustituir el plavix en los pacientes que ya han
sangrado y cambiar el Rivaroxaban por Apiroxaban si es
posible .
-Cuidado con los más mayores , resangran más , si es
posible evitar el uso de ACO o antiagregantes
especialmente en los que ya han sangrado

65. GRACIAS