Este documento resume las pautas para el manejo de urgencias de hemorragia digestiva alta. Describe las medidas iniciales como colocar vías venosas, repeler volemia y solicitar analíticas. Recomienda realizar endoscopia dentro de las primeras 24 horas y tratamiento endoscópico con electrocoagulación, clips u otros métodos. También describe el tratamiento farmacológico pre y post-endoscópico con inhibidores de bomba de protones, vasoactivos y antibióticos.
1. HEMORRAGIA DIGESTIVA
SUPERIOR.
MANEJO EN URGENCIAS
DR. RAFAEL GARCIA ESPINOSA.
Medico Adjunto Urgencias.
DR. MANUEL FELIPE GARCIA
Medico Adjunto Servicio de Digestivo.
3. 1)DIAGNOSTICO CLARO O NO ?
2)SONDA NASOGÁSTRICA A TODOS LOS PACIENTES?
3)CUANTA SANGRE HE DE PONER
4) EL ENDOSCOPISTA DEBE HACER AHORA MISMO LA ENDOSCOPIA:
HACE FALTA ?, EN CUANTO TIEMPO DEBE HACERSE ?
5)TERLIPRESINA Y SOMATOSTATINA
PUNTOS CLAVES…
8. Qué hacer en urgencias ?que le pido ?
▪Diagnóstico primero !! VARICOSA O NO VARICOSA???
▪Monitorización
▪Colocación de 2 vías periféricas cortas de gran calibre (18G). Valorar necesidad de CVC.
▪Reponer volemia con CRISTALOIDES (GR fuerte, CE alta)
▪Valorar necesidad de: oxigenoterapia, sonda vesical o IOT.
▪Solicitar analítica urgente
▪Reservar concentrados de hematíes (≥2)
▪Dieta absoluta
9.
10. SNG ???
- No sistemáticamente
- El 20% de HDA tienen aspirado por SNG limpio
- En los cirróticos ? NO
- ¿Cuando?
- Dudas diagnósticas (rectorragias +IHD,
vómitos oscuros sin anemia ni melenas)
- Hematemesis incoercible que no mejora
con antieméticos (riesgo aspiración)
USO DE SNG
11. Si el paciente está?
▪Dicumarínicos
• INR supra terapéutico 🡪 Normalizar (Obj <2,5)
- IHD/Hemorragia activa 🡪 Vitamina K + PCC/PFC
- HD estable /no sangra 🡪 Vitamina K
• INR en rango terapéutico : individualizar
▪Nuevos anticoagulantes orales
• Suspender temporalmente 🡪 Consensuar con Cardiología/Hematología
• Valorar PCC
• Dabigatrán 🡪 Hemodiálisis o Idarucizumab
▪Transfusión plaquetas si <50,000 (Poco eficaz, 1 pool = ↑ 30.000plaq)
COAGULACION Y PLAQUETAS
13. INHIBIDORES DE LA BOMBA DE
PROTONES
A la espera de la endoscopia, se recomienda iniciar:
LA ADMINISTRACIÓN DE IBPs HA DEMOSTRADO:
-Disminuir el sangrado activo y los estigmas de alto
riesgo endoscópico
-Disminuir la necesidad de tratamiento endoscópico
-Disminuir la estancia media hospitalaria
80 MG DE IBP EN BOLUS
ev
INFUSIÓN CONTÍNUA
14. PROCINETICOS (cisaprida, levosulpirida, metoclopramida, macrolidos..)
■ No de forma sistemática
■ ERITROMICINAA DOSIS ÚNICA 250mg ev 30-120 minutos antes de
la endoscopia
■ ¿A quién?
– Pacientes con sospecha de alto contenido de sangre estomacal.
– Pacientes en los que se debe repetir la endoscopia (1a mala
calidad)
■ Beneficios:
– Mejora la visibilidad durante la endoscopia
– ↓ la necesidad de una segunda exploración
– ↓ necesidad transfusiones
– ↓ días hospitalización
15. •Administración precoz de fármacos vasoactivos, (terlipresina,
somatostatina, octreótido) deben utilizarse en combinación con
terapia endoscópica, durante mínimo 48 h y continuarse
durante 5 días para prevenir la recidiva precoz.
Terlipresina bolus 2mg/4 h (1,5 mg si peso entre 50-70 Kg; 1 mg si
peso menor de 50 Kg). Se puede administrar 1mg/4h tras periodo libre
de hemorragia de 24 h.
Somatostatina en perfusión continua 250ug/h (3mg/12h), precedida
de bolus de 250 ug (bolus/8 h si persiste HDA).
ANTE LA SOSPECHA DE VARICES….
16. No recomendado
■ No se recomienda el uso de Ácido tranexámico en pacientes
con HDA (GR fuerte, CE baja)
EN PACIENTES CON HEPATOPATIA CRONICA ADMINISTRAR
DOSIS PROFILACTICA DE CEFTRIAXONA 2 GR/ EV O
CEFOTAXIMA 1 GR EV.
30. Tratamiento endoscopico
▪ Electrocoagulación con Argon o bipolar o clips +/-adrenalina
▪ Inyección de adrenalina en mono terapia es inferior a mono
terapia con clips o electrocoagulación o a biterapia (adrenalina +
clips/electrocoagulación).
▪ No hay diferencias en cuanto a eficacia entre mono terapia o
biterapia comparando clips con electrocoagulación
▪ Preferible clips: pacientes en tratamiento con anticoagulantes,
INR>2,5 o resangrado.
43. • Considerar la colocación de TIPS en 72 h (ideal<24
h) en pacientes con alto riesgo de fallo del
tratamiento: Child Pugh C< 14 p o Child B con
hemorragia activa, tras tratamiento endoscópico y
farmacológico inicial.
•
TIPS contraindicado si PAPm >45 mmHg, disfunción VI severa
51. • Si el sangrado persiste a pesar del tratamiento combinado
farmacológico y endoscópico se recomienda la colocación de
TIPS con stents recubiertos.
• La recidiva hemorrágica durante los primeros 5 días puede
tratarse con un segundo intento de tratamiento endoscópico. Si
es grave el TIPS recubierto es la mejor opción.
• En pacientes Child C >13p o recidiva leve se recomienda
intensificar el tratamiento endoscópico y farmacológico
52.
53. • La DPPI es la terapia derivativa de elección en la actualidad
• La cirugía derivativa se considerará en pacientes en los que
puede no ser posible colocar DPPI
(Ej.Trombosis/cavernomatosis portal) y mantengan una buena
función hepática.
59. Otras recomendaciones
No AINEs por cuanto tiempo ?
No anticoagulantes por cuanto tiempo ?
Cuando se pueden realizar cirugías y / otros
procedimientos invasivos ?
Seguimiento por servicio de Digestivo ?
60.
61.
62.
63.
64. Recomendaciones
-Reinicio hasta en 30 días de anticoagulantes orales no
incrementa el riesgo de eventos tromboembolicos ,intentar
reiniciarlo en los que ya tienen un antecedente.
-Intentar sustituir el plavix en los pacientes que ya han
sangrado y cambiar el Rivaroxaban por Apiroxaban si es
posible .
-Cuidado con los más mayores , resangran más , si es
posible evitar el uso de ACO o antiagregantes
especialmente en los que ya han sangrado
