Este documento resume os principais pontos sobre neuromodulação cerebral com estimulação magnética transcraniana repetitiva (EMTr), incluindo seu uso no tratamento da depressão unipolar, depressão bipolar e transtorno obsessivo compulsivo. O documento descreve o que é EMTr, seus efeitos neurobiológicos, indicações clínicas e áreas cerebrais alvo para cada transtorno.

1. Neuromodulação Cerebral com
Estimulação Magnética Transcraniana
Repetitiva na Depressão unipolar ,
Depressão Bipolar e Transtorno Obsessivo
Compulsivo
Dr. Rafael Higashi
Residência médica em neurologia (INDC-UFRJ)
Mestrado em medicina na área de neurologia (UFF)
Membro títular da Acadêmia Brasileira de Neurologia
Fellow no tratamento da dor (NewYork University Medical Center - NY- EUA)
Fundador da primeira Clínica de Neuroestimulação Não Invasiva do Rio de Janeiro

2. O que é neuromodulação?
• É a tecnologia que age diretamente nos nervos, alterando a atividade
nervosa através de estímulo elétrico ou medicamentoso diretamente na
área alvo para fins terapêuticos

3. Tipos de neuromodulação:
1) Estimulação cerebral não Invasiva
a) Estimulação Magnética Transcraniana Repetiva
b) Estimulação Magnética de Corrente Contínua
c) Eletroconvulsoterapia
d) Estimulação Magnética Profunda
2) Estimulação cerebral invasiva
a) Cirurgia de implante no cortex motor
b) Estimulação cerebral profunda
3) Terapia por campo eletromagnético pulsado
4) Estimulação medular invasiva
5) Estimulação dos nervos periféricos

4. Principios básicos

5. O que é Estimulação Magnética Transcraniana Repetitiva ?
Através de um aparelho é gerado um campo magnético que
consegue estimular diretamente, de maneira não invasiva, o cortex
cerebral.

6. Características da EMTr
• Baseado na indução eletromagnética descritos por Faraday - a bobina recebe uma
corrente elétrica alternada que induz uma corrente elétrica

7. Departamento de Neuroestimulação da Clínica Higashi no Rio de Janeiro
Aparelho Estimulação Magnética Transcraniana
Computador touchscreen
Unidade principal
refrigerador
Bobina em figura de 8
braço mecânico

8. Importante diferenciar !
•EMT Repetiva x EMT pulso unico
Terapêutica Diagnóstica

9. Histórico da Estimulação Cerebral
Descoberta do magnetismo
• Primeira pilha voltaica por AlexandroVolta 1800

10. Histórico da Estimulação Cerebral
Experimento com magnetismo em corpos humanos
Giovanni Aldini no início do século XIX conduziu experimentos em cadáveres nas
ruas de Londres

11. Histórico da Estimulação Cerebral
Magnetismo em seres humanos vivos
• Final do século XIX médico norte americano Roberts Bartholow foi o primeiro a
estimular cortex cerebral de uma pessoa desperta

12. Histórico da Estimulação Cerebral
• Em 1985, Anthony Barker desenvolveu no Reino Unido o primeiro aparelho de
Estimulação Magnética Transcraniana

13. Histórico da Estimulação Cerebral
• A Food and Drug Administration (FDA) aprovou Estimulação Cerebral profunda como um
tratamento para tremor essencial em 1997, para a doença de Parkinson em 2002 e
distonia em 2003.

14. Histórico da EMTr no Brasil
• Em 2001 professor Dr. Marco Antonio Marcolin introduz a EMT
no Brasil , criando o grupo e Estimulação Cerebral do IPq do
Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo.
Dr. Marco Antonio Marcolin no IPq USP - SP

15. Professor Marco Antonio Marcolin abre através de estágios e
cursos o ensino médico do uso da EMTr no IPq HCFMUSP
Histórico da EMTr no Brasil

16. Histórico da EMTr no Brasil
• Em 2007 a ANVISA aprova o primeiro aparelho para
uso clínico no Brasil
Eu
Hospital Naval Marcílio Dias (2007)

17. Histórico da EMTr nos EUA
• Em 2008, a Estimulação Magnética
Transcraniana Repetitiva foi aprovada para
tratamento da depressão pelo FDA americano,
após quase 40 ensaios clínicos terem constatado
sua eficácia e segurança na depressão.

18. Histórico da EMTr no Brasil
• Somente em 2011, a Estimulação Magnética
Transcraniana Repetitiva foi aprovada pelo Conselho
Federal de Medicina para tratamento da depresssão
(unipolar e bipolar), alucinações auditivas e
planejamento de neurocirurgia.

19. Neuromodulação x Psicofármacos
Vantagens Desvantagens
Neuromodulação
poucos efeitos
colaterais
necessidade de ir ao
médico
Psicofarmácos Uso domiciliar mais efeitos colaterais

20. Características do campo
magnético da EMTr
• Energia da bobina dispensa é de cerca de 500 J, suficiênte para arremessar um peso de
1 kg à altura de 50 m
• O campo magnético no momento do disparo é da ordem de 1,5 a 2 vezes o campo
magnético da terra similar ao campo magnético de aparelhos de Ressonância
Magnética.

21. Alcance da EMTr
• O campo gerado alcança 2 cm do tecido
cerebral (Ex: cortex cerebral, cerebelo e
medula espinhal)
A área estimulada em 0,5 cm é de 7 a
6 cm, e à 2 cm é de 3 a 4 cm forma um
cone invertido, quando bobina e forma
de 8

22. Efeito da EMTr
• Efeito local x efeito a distância (ex: conexões
limbícas)

23. “O córtex cerebral é o local do processamento
neuronal mais sofisticado”

24. Principais tipos de Bobinas da EMTr
• Bobina em forma circular x bobina em forma de oito

25. Mecanismo de ação da EMTr
• despolarização
transmembrana
• potencial de ação
• Ocorre na junção da
substância branca e cinzenta
pois neste ponto os axônios
se curvam alterando sua
suas propriedades físicas
• influênciado pela angulação
da bobina

26. Efeito Neurobiológico da
EMTr
• Aumento do fluxo sanguineo cerebral
• Indução gênica (genes c-fos e c-jun) do RNAm
• Indução do Fator de Crescimento Neural de Origem
Cerebral ( BDNF)
• Liberação de Dopamina, glutamato, serotonina e GABA.
• Aumento dos receptores 5 HT 1A
• Aumento do potencial pós-sináptico excitatória (Long
Term Potentiation) x inibitório (Long Term Depression)

27. Tipos de frequência da EMTr
• Alta frequência x Baixa frequência

28. A área a ser estimulada é muito importante !

29. O cérebro funciona através de conexões !

30. Ressonância Magnética Cerebral
demonstrando significante
ativação durante EMT no cortex
motor à esquerda (local
estimulado) mas também em
outras áreas como o cortex pre
motor dorsal, area motora
suplementar, cortex autitivo e
giro pós central, e diminuição da
na região contralateral. Ocorreu
aumento da atividade no
talamus e putamen. Houve
aumento significativo na área
direta ao estímulo somente na
intensidade 110% do LM
Transcranial Brain Stimulation for Treatment of Psychiatric Disorders , M.A Marcolin, F. Padberg 2007
àrea estimulada

31. Aplicação da EMTr na Depressão

32. • Sintomas como tristeza persistente e anedonia que
persistem por mais de 2 semanas, atenção !
Depressão Maior

33. Anúncio de pesquisa em depressão em NovaYork , EUA

34. • O diagnóstico é médico e “feeling”
• Escala de Hamilton de depressão é útil
• Exames podem ajudar excluir outros
diagnósticos
Depressão Maior

35. Aplicações Clínicas da EMTr na Depressão
Cuidado o que parece ser às vezes não é !

38. “A depressão é uma doença crônica com o tempo há
diminuição da percepção de um evento estressante ao
quadro depressivo “

40. Efeitos colaterais indesejáveis da medicação antidepressivas:

41. Indicação de EMTr na Depressão
Contra-indicação aos antidepressivos

42. Indicação de EMTr na Depressão
Depressão : grupo não responsivo

43. Indicação de EMTr na Depressão
Recorrência

44. Algoritmo tradicionalista (anterior a tecnologia da EMTr)
Aonde esta a EMTr ?

45. 1960 - Foi a primeira publicação duplo-cega indicando a
eficácia da eletroconvulsoterapia na depressão

46. Estudos de meta-análises comprovaram a eficácia da ECT

47. 1985 - Foi a primeira publicação da eficácia da
EMTr para depressão

48. Meta-análise com EMT na depressão em 877 pacientes em 33
estudos individuais demonstrando efeito antidepressivo superior ao
Sham (33,6% x 17,4%)
Couturier JL - J Psychiatry Neurosci 2005

49. Transcranial Brain Stimulation for Treatment of Psychiatric Disorders , M.A Marcolin, F. Padberg 2007
Estratégia do uso da EMTr no tratamento da depressão

50. A indicação da EMTr na depressão:
Depressão refratária
Efeitos colaterias intoleráveis com a
medicação
Contra indicação aos anti-depressivos

51. Aonde aplicar a EMTr na depressão
Córtex pré-frontal dorsolateral (DPFDL)
No direito, esquerdo ou ambos ? Ativar ou inibir ?

52. Por que o lado direito em baixa frequência?
• Pessoas com AVC do lado
direito do cérebro tem
maior chance de
desenvolver mania, pessoas
com AVC do lado
esquerdo do cérebro tem
maior chance de
desenvolver depressão.

53. Porque o lado direito em alta frequência?
• Estudos de neuroimagem
demonstram
hipoatividade no CPFDLE
e Hiperatividade no
CPFDLD nos pacientes
com depressão.

54. Aonde aplicar a EMTr na depressão ?
Inibir
Ativar
Direito Esquerdo

55. Ressonância Magnética Cerebral demonstrando significante ativação
durante EMT no cortex pré-frontal à esquerda diretamente no local
da EMT mas também em outras áreas como cortex orbito-frontal,
insula e o hemisfério contra lateral
Transcranial Brain Stimulation for Treatment of Psychiatric Disorders , M.A Marcolin, F. Padberg 2007
Área
estimulada

56. “A EMT resulta em aumento da dopamina no
sistema mesolimbico e mesoestriatal”.
Transcranial Brain Stimulation for Treatment of Psychiatric Disorders , M.A Marcolin, F. Padberg 2007

57. “O CPFDL não é uma região cerebral primariamente afetiva e sim cognitiva.
É possível que a EMTr neste local restaure o controle cognitivo sobre a área
afetiva, aumentando a conectividade do sistema cognitivo para o sistema
límbico.”

58. Transtorno afetivo bipolar

59. • É uma doença aonde a característica que a distingue é
a mania.
• Mania é o oposto da depressão, é a elevação do
humor ou euforia, uma hiperatividade em excesso
• O aumento do otimismo pode ser tão extremo que
pode afetar o julgamento.
Transtorno Afetivo Bipolar

62. O diagnostico pode ser difícil !

63. “É na depressão bipolar
aonde a EMTr tem mais
indicação”

64. • Euforia ou irritabilidade
• Mais 3 ou 4 sintomas
• Duração de 1 semana ou internação
• Prejuízo significativo
• Ausência de causa orgânica
Diagnóstico de episódico maníaco ( DSM IV - TR)

66. • São episódios mais leves
de mania, sem sintomas
psicóticos e o paciente
não corre risco de vida
O que é hipomania ?

67. Sintomas de hipomania

68. • Humor triste ou perda do interesse
• Total de 5 sintomas
• Duração de 2 semanas
• Prejuízo significativo
• Ausência de causa orgânica
Diagnóstico depressivo ( DSM IV - TR)

69. Sintomas depressivos:

71. • Estudo com 1469 pacientes com o melhor
tratamento disponível
• Acompahamento em 2 anos
• 58,4% apresentaram remissão
• Destes 48,5% tiveram recorrência
Evolução do Transtorno Afetivo Bipolar
(Perlis et al., 2006: Systematic Treatment Enhancement program for Bipolar disorder)

72. Quais regiões possíveis de estimular na bipolaridade

73. Transtorno Obsessivo Compulsivo

74. • É uma doença do cérebral caracterizado pela
presença de obsessões e/ ou compulsões.
Transtorno Obsessivo Compulsivo ( TOC)

75. Três perguntas chaves no TOC
• Você tem pensamentos repetitivos que lhe deixam ansioso
e que apesar do esforço você não consegue se livrar ?
• Você mantêm as coisas extremamentes limpas ou lava sua
mão frequentemente ?
• Você confere coisas em excesso ?
“

76. Transtorno Obsessivo Compulsivo
Prevalência Obsessão Compulsão
Mais comuns
Medo de contaminação (50%)
Dúvida patológica (42%)
Sexo (24%) ou agressão (31%)
Somática (33%)
Necessidade de simetria/precisão (32%)
Lavagem/limpeza (50%)
verificação (61%)
Necessidade de perguntar/confessar (34%)
Necessidade de simetria/precisão (28%)
Menos comuns Religiosas/blasfêmia (10%) colecionar (18%)
Rasmussen e Eisen 1989

78. Escalas de Avaliação de Transtorno Obcessivo Compulsivo
como Yale–Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS)
são úteis !

79. Ter T.O.C virou moda !

82. Tratamento do Transtorno Obsessivo Compulsivo

83. Neurocirurgia x estimulação magnética profunda invasiva?

84. Qual região possível de estimular com EMTr no TOC ?
A área motora suplementar situa-se na face medial do giro frontal superior. ELa é ativada juntamente com a área motora primária quando esses
movimentos são executados, mas é ativada sozinha quando a pessoa é solicitada a repetir mentalmente a sequência dos movimentos.

85. Parte medial da área 6 de Broadman esta
relacionado a coordenação dos movimentos das
mãos e planejamento de movimentos complexos

86. Estimular para inibir a àrea motora suplementar

87. Aula na íntegra no link abaixo:
http://www.medportal.com.br/curso/neuromodulacao-
cerebral

88. Clínica Higashi - setor de neuromodulação cerebral não invasiva
www.estimulacaoneurologica.com.br