1. Calle 46 Nº 29 – 10 Barrio de la Grama – Cel: 313 3661053 – Tels: 6838980
Email: congresodanzayeducacion2@hotmail.com
Villavicencio – Meta – Colombia
FICHA DE REGISTRO Y DATOS PERSONALES
FECHA:________________________________ FOLIO DE REGISTRO:____________________
NOMBRE (S): ___________________________________________________________________
No. DE IDENTIFICACION: __________________________
E-MAIL:_____________________________ TEL.: __________________________________
PROCEDENCIA: _______________________________________________________________
CIUDAD: _____________________________ DEPARTAMENTO: ____________________
PAIS: __________________________
ENTIDAD U ORGANIZACIÓN:_____________________________________________________
PROFESION - CARGO: __________________________________________________________
Ha participado anteriormente en este congreso u otro relacionado con la danza y la educación
(marque el (los) cuadros que correspondan)
En este congreso – número de ocasiones _______
En otro – número de ocasiones ____________
Explique brevemente su experiencia en Danza:
Explique brevemente su experiencia como Formador en Danza en alguna institución
educativa anotando los niveles educativos donde ha participado:
MODALIDAD: INTERNO: _______ EXTERNO: ________
NOTA: Mi registro a este congreso me compromete a participar en el mismo con
compromiso y respecto para todos los presentes, por ello sé que si deberé cumplir con el
100 % de asistencia como a las sesiones del mismo, de lo contrario no seré acreedor al
certificado de participación.
Para ello firmaré mis listas de asistencia diarias en los dos turnos correspondientes.
NOMBRE Y FIRMA________________________________________________