Padecimientos Inmunoproliferativos Malignos

05/13/13YBP -Padecimientos Inmunoproliferativos
Malignos-
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PadecimientosPadecimientos
Immunoproliferativos MalignosImmunoproliferativos Malignos
Universidad de las Americas PueblaUniversidad de las Americas Puebla
Lic. Medico CirujanoLic. Medico Cirujano
Yasmin Blancas PerezYasmin Blancas Perez
-134948--134948-
HematologiaHematologia
(Guillermo Ruiz Arguelles)(Guillermo Ruiz Arguelles)

Introduccion
 Las gamapatías monoclonales
 Enf. que se originan como resultado de la proliferación
descontrolada de los linfocitos B
 Caracteristicas:
 Producción de moléculas o fragmentos de inmunoglobulinas
absolutamente idénticos entre sí
 Identificables en suero u orina en forma de una banda proteica llamada
componente monoclonal
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RUIZ-DELGADO, Guillermo J y GOMEZ RANGEL, J. David.RUIZ-DELGADO, Guillermo J y GOMEZ RANGEL, J. David. Gamapatía monoclonal de significadoGamapatía monoclonal de significado
indeterminado (GMSI) en mestizos mexicanos: Experiencia de una sola instituciónindeterminado (GMSI) en mestizos mexicanos: Experiencia de una sola institución .. Gac. Méd. MéxGac. Méd. Méx
[online]. 2004, vol.140, n.4 [citado 2010-04-15], pp. 375-379 .[online]. 2004, vol.140, n.4 [citado 2010-04-15], pp. 375-379 .

Introduccion
 Mieloma múltiple
 Macroglobulinemia de Waldenstroem
 Enf. De Cadenas Pesadas
 GMSI (Gammapatias Monoclonales de Significado
Indeterminado)
 Amiloidosis Primaria
 Crioglobulinemias
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Sinonimia
 Discrasias de cel. Plasmaticas
 Inmunoglobinopatias
 Paraproteinemias
 Disproteinemias
 Disglobulinemias
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Estructuras de Ig’s
 Ig’s  Glucoproteinas (actividad de Anticuerpo)
 2 cad. Pesadas (H)
 2 cad. Ligeras (L)
 Cadenas H  γ, α, μ, δ, ε
 Cadenas L  κ, λ
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G A M D E

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Clasificacion de Gammapatias
 Malignas
 Mieloma Multiple (G, A, M, D, E + Cad. Ligeras) Mieloma de Bence-Jones
 Leucemia de cel. Plasmaticas
 Mieloma no secretor
 Plasmocitoma
 Enf. Linfoproliferativas malignas
 Linfoma Maligno
 Enfermedades de Cad. Pesada (G, A, M, D)
 Amiloidosis
 Primaria
 Con Mieloma
 GMSI
 Benignas (GAMDE)
 Asociados a Neoplasias de celulas no productoras de proteinas monoclonales
gammapatias biclonales
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IgG
 4 Subtipos
 Resp. Inmunitaria secundaria
 Formacion de Anticuerpos precipitantes
 Neutralizan virus
 Hemaglutinas
 Hemolisinas
 Activadores de la Via clasica del complemento
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IgA
 Dimero
 Sintetizada por Cel. Plasmaticas
 Epit. Ap. Respiratorio
 Epit. Ap. Digestivo
 Primera Linea de Defensa de la mucosa
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IgM
 Mas grande de las Ig’s
 5 subunidades  Conformacion
 1eras en producirse  Respuesta Inmunitaria
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IgD
 Monomero
 Loc.: Superficie de Linf.
 Funciones de activacion y supresion
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IgE
 Monomero
 Presente en cant. Infimas  Suero
 Responsable de la reaccion de tipo reaginico
 Se fija a receptores de mastocitos y basofilos
 Mediadora de reacciones alergicas y parasitarias
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Conceptos de Policlonalidad
y Monoclonalidad
 Electroforesis: separacion de proteinas a partir de su
peso molecular
 Electroforograma
 Estimulos antigenicos  diferenciacion de clonas de cel.
Plasmaticas  Ig’s  Electroforograma  reg. γ se
traducen por la formacion en reg. γ
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Fracc. Proteicas  Alb, Globulina α1,
Globulina α2, β y γ
Base ancha, densidad difusa, alt. mediana

y Monoclonalidad
 Se refleja un aumento de diversas clonas
 Cada una de las cuales prod. Un tipo de Ig
 Por su conformacion heterogenea  Banda Policlonal
Hepatopatias, LEG, Infecc. Cronicas
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y Monoclonalidad
 Expansion Neoplasica de clona B  genera Ig’s
identicas entre si
 En proteinograma se identifican por la
- Motilidad electroforetica homogenea
- Simetria
Pico Alto, base estrecha, gran densidad
Banda Monoclonal (Componente “M” o Paraproteina)
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Mieloma Multiple
 Etiologia Desconocida
 Factores asociados a patologia:
 Radiaciones Ionizantes
 Infecciones Virales
 Agentes Toxicos
 Factores Geneticos
 USA: 10% Mieloma Multiple
 Mexio: 3.7% Mieloma Multiple
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Enf. Hematologicas Malignas

Mieloma Multiple
 Patogenia
 Manifestaciones derivadas de la proliferacion incontrolable de cel.
Plasmaticas
 Desplazamiento de tej. Hematopoyetico
 Anemia
 Leucopenia
 Granulocitopenia
 Plaquetopenia
 Destruccion de Huesos
 Def. Inmunologicas
 Mayor susceptibilidad a infecciones
 Sobreproduccion de Ig’s
 Hiperviscosidad de la sangre
 Crioglobulinemia
 Amiloidosis
 Interferencia con procesos de coagulacion
 Excrecion de cadenas ligeras por rinon
 Insuf. Renal
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Mieloma Multiple
 Cuadro Clinico
 > 40 anos
 Manifestaciones Oseas
 Dolor
 Deformidades de los huesos
 Fracturas Patologicas
 Manifestaciones neurologicas
 Tipo radicular e Intercostal
 Paraplejias
 Dolores de tipo ciatico
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Manifestacion inicial
Sec. a compresion de la medula

Mieloma Multiple
 50% Px  IR  eliminacion de cad. L
 Proteinas Bence-Jones
 Otros factores asoc. IR:
 Hipercalcemia
 Deshidratacion
 Hiperuricemia
 Amiloidosis
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Urografia Excretoria CONTRAindicada

Mieloma Multiple
 Sindrome de Hiperviscosidad  Mieloma IgA 
polimerizacion de mol. De IgA
 Determina:
 Hemorragias de la mucosa
 Trastornos Visuales
 Manifestaciones Neurologicas
 Cefalea
 Vertigo
 Somnolencia
 Estupor
 Coma
 Distension de venas y lechos capilares con edema periferico
 Disnea e IC
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Mieloma Multiple
 Anemia Normocitica Normocromica
 Eritrocitos en “Pilas de Monedas” (Rouleaux)
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Debido a Hiperproteinemia
3 de 4 px lo presentan
Manual del MIR,Manual del MIR, HematologiaHematologia, 7th Ed.,, 7th Ed., EspañaEspaña,, 20062006

Mieloma Multiple
 Linf. Inmaduros + cel. Plasmaticas anormales
Cel. Plasmaticas anormales > 2 000 mm3
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Leucemia de Cel. Plasmaticas

Mieloma Multiple
 Estudio de M.O. NO excluye el Dx
 Puncionar otro sitio
 Estudio Electroforetico
 identifica componentes
monoclonales de sangre u orina
 Establecer Dx
 Inmunoelectroforesis
para clasificar la variedad
inmunologica del mieloma
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Mieloma Multiple
 Fenotipo Inmunologico
 Util para confirmar Dx
 Principalmente  seguimiento de Px con gammapatias
monoclonales
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Cel. Plasmaticas
Normales
CD19
CD38
Cel. Plasmaticas
Neoplasicas
CD19
CD45
CD56

Mieloma Multiple
 Inf. Clinica + Datos de Laboratorio
 Bajo sospecha:
 Citometria Hematica
 Mielograma y Bx de MO
 Electroforesis
 Inmunoelectroforesis o inmunofijacion en suero
 Cuantificacion de Ig’s en suero
 Electroforesis de proteinas en orina
 Inmunoelectroforesis o inmunofijacion en orina en 24 hrs
concentrada
 Rx del esqueleto
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Mieloma Multiple
 Pronosticos
 Mielomas no tratados = supervivencia corta (7 meses)
 QT beneficia a la mayoria (sobreviven 2-4 anos con
pocas o minimas molestias)
 VAD (Vincristina, Doxorrubicina, Dexametasona)VAD (Vincristina, Doxorrubicina, Dexametasona)  TMO 
lesiona CTH
 Talidomida + DexametasonaTalidomida + Dexametasona para casos refractarios = Tx 1era
linea
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Mieloma Multiple
 50% de casos = Controlables
 10-15% = Remision completa
 Transplante Allogenico de MO = erradica la enf.
Pero no es para todos
 INF-α  prolonga duracion de remision
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2,962 m above sea level

Macroglobulinemia de
Waldenstroem
 Enf. De edades 60-70 anos
 Prevalencia en varones
 7.5% incidencia en Mexico
 18.7% incidencia en USA
 27.3% incidencia en Francia
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Waldenstroem
 Clinica:
 Linfadenopatias
 Visceromegalia
 Sx de Hiperviscosidad
 Proliferacion de las cel.
Linfoplasmocitoides productoras de
bandas monoclonales
 IR
 Lesiones Osteoliticas+ infiltracion de
cel. Plasmaticas productoras de IgM
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Mielomas IgM

Waldenstroem
 Debilidad fisica
 Hemorragias anormales
 Vision Borrosa
 Anemia Normocitica Normocromica
(a veces trombocitopenia)
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Por Sx de hiperviscosidad

Waldenstroem
 Mejor Tx  QT
 Clorambucil
 Ciclofosfamida
 Analogos de nucleosidos
 Fludarabine
 Cladribina
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Waldenstroem
 Sx de hiperviscosidad mejora con Plasmaferesis
 Respuesta al Tx se evalua con determinaciones
periodicas de la viscosidad del suero
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Enf. De Cadenas Pesadas
 Padecimientos raros (1.9%)(1.9%)
 Sintetizan una cant. Excesiva de Cad. L que son excretadas por
la orina como proteina de Bence-Jones
 Algunos  excretan Fragmentos Fc (porcion formada por 2
mitades de cad. P
 5 Tipos (solo 4 variantes descritas) γγ,, αα,, μμ,, δδ
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Enf. De Cadenas Pesadas-γ
 Infrecuente
 Adenomegalia
 Visceromegalia
 Debilidad
 Fatiga
 Fiebre
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Acom. De Anemia, y 50% de
casos Trombocitopenia
Dx por inmunoelectroforesis

Enf. De cadenas pesadas-α
 Mas frecuente de todas
 Observado en Jovenes (area Mediterranea) 
Linfoma Mediterraneo
 Sx de Malabsorcion intestinal grave
 Perdida de Peso
 Diarrea
 Esteatorrea
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Enf. De cadenas Pesadas-α
 Diagnostico
 Inmunoelectroforesis del suero
 Comprueba anormalidad de las cadenas
 Se han obtenido remisiones con melfalan o
ciclofosfamida, prednisona
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Enf. De Cadenas Pesadas-μ
 Asoc.  Leucemia Linfatica Cronica
 Pres. De Plasmocitos vacoulados en MO
 Excrecion excesiva de proteina de Bence-Jones
 Visceromegalia
 Dx: inmunoelectroforesis
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Enf. De Cadenas Pesadas- δ
 Unico caso curso con:
 Lesiones Osteoliticas
 IR
 Cuadro clinico de Mieloma
 Estudio electroforetico muestra banda monoclonal
como un tetramero de cad. P δ
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Amiloidosis
 Grp. De padecimientos que cursan con depositos en
diversos organos y tejidos del org. de material
amiloide
 2 Grupos
 Generalizadas
 Localizadas
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Amiloidosis 1aria asoc. Enf. De cel. plasmaticas
Mieloma Multiple
Macroglobulinemia
Artritis Reumatoide
Infecc. Cronicas
Enf. De Hodkin
Formas Heredofamiliares
Organo o Sistema
o estan localizadas

Amiloidosis
 Cuadro Clinico:
 Depende del organo o tej. Afectado
 Corazon  insuf. Cardiaca
 Resp. depende
 Digestivo  Macroglosia, Hepatomegalia
 Articulaciones  deposito en ligamentos
 Purpura periorbitaria consecutiva a
rectoscopia es tipica del padecimiento
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Amiloidosis
 Dx por Bx con tincion Rojo Congo
 Pronostico de Amiloidosis  Fatalmente
progresivo
 Tx: Melfalan/Prednisona (Amiloidosis primaria)
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Crioglobulinemia
 Proteinas que se precipitan al enfriarse
 Se disuelven al recalentarse
 3 Tipos: Tipo I Monoclonal
Tipo II Mixto
Tipo III Policlonal
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Crioglobulinemia
 Tipo I  IgM, IgG, IgA o de Bence-Jones
 Observado en
 Mieloma Multiple
 Gammapatia Monoclonal de significado Inderterminado
 Enf. Por aglutininas frias cronica
 Afecciones Linfoproliferativas
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Crioglobulinemia
 Tipo II  Inmunoglobulinas monoclonas (IgM) y
policlonales IgG
 Se observa en:
 Enf. Infecciosas cronicas (incl. Hepatitis C)
 Px con tipo II  Incidencia mayor de padecimientos
linfoproliferativos de Cel. B
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Crioglobulinemia
 Niveles de proteinas altos (1 a 30 mg/dL)
 Manifestaciones cutaneas
 Dolor
 Purpura
 Fenomeno de Raynaud
 Ulceraciones
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Crioglobulinemia
 Px con Crioglobulinemias
 Dolores articulares
 Nefritis
 Sintomas neurologicos
 Responden a:
 Corticoesteroides
 Antihistaminicos
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Crioglobulinemia
 Tipo III  crioglobulinemia donde se encuentran una
o mas clases de inmunoglobulinas policlonales
 Concentracion de proteinas baja
 Precipitacion no es llevada a cabo facilmente
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Crioglobulinemia
 Px afectados de padecimientos inflamatorios o
infecciosos
 Asociada a
 Hepatitis
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Referencias Bibliograficas
 Ref. PrimariasRef. Primarias
 Argüelles, G. R. (2003); Fundamentos de
Hematología; 3era ed.; Edit. Panamericana,
Mexico, 2003
 Harrison et. Al.; Principios de Medicina Interna;
Edit. Mc Graw Hill 10th
Ed.; U.S.A. 2003
 Manual del MIR, Hematologia, 7th
Ed., España, 2006
 Ref. SecundariasRef. Secundarias
 RUIZ-DELGADO, Guillermo J y GOMEZ RANGEL, J. David. Gamapatía
monoclonal de significado indeterminado (GMSI) en mestizos
mexicanos: Experiencia de una sola institución. Gac. Méd. Méx [online].
2004, vol.140, n.4 [citado 2010-04-15], pp. 375-379 .
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Muchas Gracias
Malignos-
58
Bonito Fin de Semana!!! ESTUDIEN! 

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