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Estrategias de reanimación hídrica en cuidados intensivos: puntos de corte y limitaciones
- 1. INTRODUCCIÓN Reanimación con líquidos venosos en choque: El legado de Rivers. Validez de criterios clínicos básicos. Pérdida de medidas estáticas. Conciencia de titulación rigurosa y dosificación de terapia hídrica.
- 2. CONCEPTOS FISIOLÓGICOS Definición precarga. Curva de Frank-Starling. Interacciones cardiopulmonares. Efecto de líquidos venosos.
- 3. PRECARGA Curr Opin Crit Care 2015, 21:369–375
- 4. CURVA DE FRANK - STARLING
- 6. EFECTO DE LOS LÍQUIDOSVENOSOS
- 7. EFECTOS HIPOVOLEMIA Déficit en entrega de oxígeno Disrupción membrana celular Disfunción mitocondrial Muerte celular
- 8. EFECTOS HIPERVOLEMIA Congestión intersticial Acidosis hiperclorémica Sobrecarga pulmonar Aumento de la presión intra- abdominal Falla renal EFECTOS DE HIPOVOLEMIA
- 9. TRABAJOS BALANCE POSITIVO Estudio retrospectivo multicéntrico, 84 UCI. Pacientes adultos con diagnóstico de sepsis. Estratificación por cuartiles en las 24 y 72 horas luego del ingreso. Crit Care Med 2017. Vol 45(3): 386-394.
- 10. RESULTADOS
- 11. BALANCE POSITIVOY FALLA RENAL AGUDA Critical Care 2013 17:R278
- 12. FASES DE REANIMACIÓN British Journal of Anaesthesia 113 (5): 740–7 (2014)
- 13. PRÁCTICA CONTEMPORÁNEA Intensive Care Med (2015) 41:1529–1537
- 14. PRÁCTICA CONTEMPORÁNEA Intensive Care Med (2015) 41:1529–1537
- 15. UTILIZACIÓN DE LÍQUIDOS POST-RETO DEVOLUMEN 45% 46% 47% 48% 49% 50% 51% 52% 53% 54% PORCENTAJE DE PACIENTES RECIBIENDO MÁS APORTE DE LÍQUIDOS Respondedores Respuesta incierta No respondedores Intensive Care Med (2015) 41:1529–1537
- 16. ESTRATEGIAS MEDIDAS ESTÁTICAS PVC Poap PAM Doppler esofágico Volumen diastólico
- 17. Crit Care Med 2013; 41:1774–1781
- 18. ESTRATEGIAS MEDIDAS DINÁMICAS Delta de PP Elevación de miembros inferiores Test de oclusión al final de la espiración Ecografía: TEE Test con retos de volumen ETCO2 Flujos carotídeo y braquial
- 19. Monnet et al. Ann. Intensive Care (2016) 6:111
- 20. VARIABILIDAD DE PRESIÓN DE PULSO Herramienta a la cabecera del paciente. Refleja dependencia bi-ventricular de precarga. Umbral de 12%. Concepto de zona gris. Monnet et al. Ann. Intensive Care (2016) 6:111
- 21. VARIABILIDAD DE PRESIÓN DE PULSO CONDICIONES DE USO Ritmo sinusal. Ausencia de respiración espontánea. Función VD adecuada. Volumen corriente 8 mL/kg peso ideal. Distensibilidad pulmonar normal. Medición del efecto sobre GC (ideal!) Monnet et al. Ann. Intensive Care (2016) 6:111
- 22. Pacientes con falla circulatoria asociada a sepsis. Efecto de líquidos sobre índice cardíaco. Comparación de presión de pulso Vs presión sistólica. Am J Respir Crit Care Med Vol 162. pp 134–138, 2000
- 23. VPP ≥ 13%
- 24. RESULTADOS Am J Respir Crit Care Med Vol 162. pp 134–138, 2000
- 25. Estudios en cuidados intensivos. Ventilación con Vt 8 mL/kg. Ausencia de esfuerzo respiratorio. Predicción de respuesta: S, E y AUC. Yang and Du Critical Care 2014, 18:650
- 26. Sensibilidad 88% Especificidad 89% AUC 0.94 (0.91-0.95)
- 28. 45 pacientes con sepsis en fase post- reanimación inicial. Comparación ΔPP con volumen corriente 6 Vs 8 mL/kg peso ideal. Utilización de catéter de arteria pulmonar. British Journal of Anaesthesia 110 (3): 402–8 (2013)
- 29. RESULTADOS Respondedores: aumento GC mayor del 15%. ΔPP 6,5%. Área bajo la curva 0.91 (p<0,001). British Journal of Anaesthesia 110 (3): 402–8 (2013)
- 30. Crit Care Med 2017. Vol 45 (3): 415-421.
- 31. RESULTADOS 30 mediciones en 20 pacientes. Respondedores: Aumento absoluto de la presión de pulso de 3,5% y 2,5% de la variabilidad de volumen sistólico. NINGUNA de las medidas fue útil con volúmenes corriente bajos. Crit Care Med 2016
- 32. TEST DE ELEVACIÓN DE PIERNAS Ventajas - Fácil aplicación. - Reversible. - Útil en caso de respiración espontánea y presencia de arritmias Contraindicaciones.
- 33. TEST DE ELEVACIÓN DE PIERNAS
- 34. TÉCNICA ADECUADA Monnet and Teboul Critical Care (2015) 19:18
- 35. Ch Estudio prospectivo, 39 pacientes (MEDICIONES COMPLETAS 15 PACIENTES). Elevación de piernas por 4 minutos. Bolo de 300 mL de cristaloide. CHEST 2002; 121:1245–1252
- 39. Estudio prospectivo, 71 pacientes (incluidos con respiración espontánea ó arritmias). Estado hemodinámico: 1. Elevación de piernas. 2. Bolo de 500 mL solución salina 0,9%. 3. Comparación con ΔPP. Crit Care Med 2006; 34:1402–1407
- 40. Crit Care Med 2006; 34:1402–1407
- 41. RESULTADOS
- 43. Punto de corte 15%: 53% +/- 12% tuvieron respuesta a la prueba. Sensibilidad 86% (95% CI, 79–92). Especificidad 92% (95% CI, 88–96). AUROC 0.95 (95% CI, 0.92–0.98). Crit Care Med 2016; 44:981–991
- 44. Análisis de 21 estudios. Subgrupos: - UCI Vs urgencias/quirófanos. - Métodos de medición gasto cardiaco. - *PRESIÓN DE PULSO - Incremento ≥ 15% Vs otra valoración de respuesta. Intensive Care Med (2016) 42:1935–1947
- 45. RESULTADOS Sensibilidad 0.85 (0.81–0.88) Especificidad 0.91 (0.88–0.93) Correlación con cambio en GC 995 retos de volumen: Repuesta 54,3% +/- 9%
- 46. DIÁMETROVENA CAVA INFERIOR Variación en sitios de flujo sanguíneo bajo. Rango de variabilidad del 12 – 40%. Limitantes similares a VPP. Útil en pacientes con arritmias. Monnet et al. Ann. Intensive Care (2016) 6:111
- 47. DIÁMETROVENA CAVA INFERIOR JAMA. 2016;316(12):1298-1309.
- 48. Muestras de 20 a 40 pacientes (235 en total). 8 estudios, 5 en ventilación mecánica. Punto de corte 12% a 40%. Ultrasound in Med. & Biol., Vol. 40, No. 5, pp. 845–853, 2014
- 49. RESULTADOS Ultrasound in Med. & Biol., Vol. 40, No. 5, pp. 845–853, 2014
- 50. Estudio prospectivo en 65 pacientes. Monitoría: PiCCO2 y capnografía. Objetivo: Estimar validez de ETCO2 para predecir respuesta a volumen/PLR. Respondedores: Incremento ≥ 15% IC. Intensive Care Med (2013) 39: 93.
- 51. RESULTADOS Intensive Care Med (2013) 39: 93. Cambio ETCO2 ≥ 5% S 0.71 y E 1.
- 52. TEST DE OCLUSIÓNAL FINAL DE LA ESPIRACIÓN Interacciones cardiopulmonares. Respuesta bi ventricular a volumen. Duración de al menos segundos. Incremento del gasto cardiaco de 5%. Monnet et al. Ann. Intensive Care (2016) 6:111
- 53. RETOS DEVOLUMEN Pobre correlación con aumento de gasto cardiaco. Tratamiento más que diagnóstico. “Mini retos” con coloides (GC). Monnet X, Letierce A, Hamzaoui O, Chemla D, Anguel N, Osman D, et al. Arterial pressure allows monitoring the changes in cardiac output induced by volume expansion but not by norepinephrine*. Crit Care Med. 2011;39:1394–9.
- 54. RESUMEN MEDIDA PUNTO DE CORTE (%) LIMITACIONES VPP-VVS 12 ARRITMIAS, RESPIRACIÓN ESPONTÁNEA, VT BAJO. ICVV 12 RESPIRACIÓN ESPOTÁNEA, DISTENSIBILIDAD PULMONAR. PLR 10 MEDICIÓN DE GASTO CARDIACO. EEOT 5 VENTILACIÓN MECÁNICA, PAUSA DE 15 SEGUNDOS. RETO DE LÍQUIDOS 15 MEDICIÓN DE GASTO CARDIACO, SOBRECARGA PULMONAR.
- 55. DATOS PRINCIPALES MEDIDA PUNTO DE CORTE SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD DOR LR (+) PVC 8 62(54-69) 76(60-87) 5(2-11) 2,6(1,4-4,6) VPP 11 84(75-90) 84(77-90) 28(13-57) 5,3(3,5-8,1) VVS 13 79(67-87) 84(74-90) 19(7-53) 4,9(2,8-4,5) PLR 11 88(80-93) 92(89-95) 88(39- 199) 11(7,6-17) ICVV 15 77(44-94) 85(49-97) 20(2-222) 5,3(1,1-27) JAMA. 2016;316(12):1298-1309.
- 56. MENSAJES FINALES La repuesta a líquidos venosos no implica la necesidad de los mismos. El aumento en PVC ó EDV no refleja un aumento del el gasto cardiaco. Todas la medidas dinámicas presentan mejor rendimiento en pacientes sin esfuerzo respiratorio.
- 57. MENSAJES FINALES No existen herramientas confiables en caso de disfunción ventricular derecha. Es necesaria la valoración objetiva a la valoración de respuesta a volumen. Debe inocorporarse a la práctica diaria la implementación de la ecografía.
- 58.
Notes de l'éditeur
- The cumulative fluid intake was similar in survivors and nonsurvivors, but fluid balance was less positive in survivors because of higher fluid output in these patients. Fluid balances became negative after the third ICU day in survivors but remained positive in nonsurvivors. After adjustment for possible confounders in multivariable analysis, the 24-hour cumulative fluid balance was not associated with an increased hazard of 28-day in-hospital death. However, there was a stepwise increase in the hazard of death with higher quartiles of 3-day cumulative fluid balance in the whole population and after stratification according to the presence of septic shock.
- The fact that CVP is unhelpful to assess preload responsiveness does not mean that it should not be measured in patients with or at risk of acute circulatory failure. The CVP is a good marker of preload (not preload responsiveness) and a key determinant of cardiac function. It is also one of the determinants of the pressure gradient for organ perfusion (mean arterial pressure minus CVP). High CVP values, because they impair renal perfusion, are associated with acute kidney injury.
- Intra-abdominal hypertension is also well recognised as another condition that limits the accuracy of PPV and SVV [38 ] (Table 2 ). In this case, respiratory variations of stroke volume are not exclusively related to volaemia [39 ], and threshold values identifying responders and non-responders might be higher than under normal intra-abdominal pressure. OPEN CHEST. HIGH RESPIRATORY RATE.
- Before VE, a DPp value of 13% allowed discrimination between responders and nonresponders with a sensitivity of 94% and a specificity of 96%. VE-induced changes in CI closely correlated with DPp before volume expansion (r2 5 0.85, p menor 0.001). VE decreased DPp from 14 +/- 10 to 7 +/- 5% (p , 0.001) and VE-induced changes in DPp correlated with VE-induced changes in CI (r2 5 0.72, p menor 0.001)
- 22 estudios con 37 paciente promedio por estudio. Umbral de variabilidad 12% con umbral de incremento gasto cardiaco 15%. Gran variabilidad en tipo de reto y forma de medir respuesta.
- 1,5% con bolo de cristaloide.
- We studied mechanically ventilated patients for whom the attending physician decided to perform a fluid challenge. This decision was based on the presence of at least one clinical sign of inadequate tissue perfusion in the absence of contraindication for fluid infusion. Clinical signs of inadequate tissue perfusion were defined as a) systolic blood pressure 90 mm Hg (or a decrease 50 mm Hg in previously hypertensive patients) or the need for vasopressive drugs (dopamine 5 g/kg/min or norepinephrine); b) urine output 0.5 mL/kg/hr for 2 hrs; c) tachycardia (heart rate 100/min); or d) presence of skin mottling.
- Los círculos rellenos denotan los pacientes respondedores.
- También se analizaron subgrupos por tipo de solución utilizada y riesgo de sesgos. O was measured by echocardiography in 6 studies, calibrated pulse contour analysis in 6 studies, bioreactance in 4 studies, oesophageal Doppler in 3 studies, either transpulmonary thermodilution or pulmonary artery catheter in 1 study and suprasternal Doppler in 1 study.
- Forest plot for the correlation coefficients (with 95 % confidence intervals) between the changes in cardiac output or surrogates induced by passive leg raising and those induced by volume expansion. TODOS LOS VALORES CAEN CUANDO DE UTILIZAN CAMBIOS EN LA PRESIÓN DE PULSO. NO HUBO DIFERENCIA EN LOS SUBGRUPOS.
- DOR 20,1 que fue mejor en pacientes en ventilación mecánica y con retos con coloides.
- The correlation between absolute values of EtCO2 and of CI was not significant, neither before nor after volume expansions. The correlation between the changes in EtCO2 and in CI induced by volume expansions was significant (r2 = 0.45, p menor de 0.0001).
- There was a significant correlation between the changes in CI induced by fluid administration and the changes in EtCO2 induced by the PLR test (r = 0.79, p\0.001). A PLR induced increase in CI C10 % predicted a fluid-induced increase in CI C15 % with sensitivity of 95 [76–100] % and specificity of 95 [74–100] % (Table 3; Fig. 2). A PLR-induced increase in EtCO2 C5 % predicted a fluid-induced increase in CI C15 % with sensitivity of 71 [48–89] % and specificity of 100 [82–100] %
- TODOS LOS VALORES SON EN VENTILACIÓN CONTROLADA. EN VENTILACIÓN ESPONTÁNEA LOS VALORES SON MENORES. Los datos de PLR son con el efecto en el gasto cardiaco.