Este documento define la artritis reumatoide y describe sus características principales. La artritis reumatoide es una enfermedad sistémica inflamatoria que afecta principalmente las articulaciones y puede causar deformidades, incapacidad y reducción de la esperanza de vida. Se manifiesta con inflamación de las pequeñas articulaciones de las manos y los pies de forma simétrica, y puede causar nódulos subcutáneos y afectar otros órganos. No se conoce su causa exacta pero se cree que

1. ARTRITIS
REUMATOIDEA
Dr Edson Ocampo Clavijo

2. Artritis Reumatoidea:
Definición
 La Artritis Reumatoidea (AR) es una
enfermedad sistémica, de etiología
desconocida, que cursa con manifestaciones
articulares y extraarticulares. Las
manifestaciones articulares son en esencia
inflamatorias, con tendencia a ser crónicas,
recurrentes y potencialmente incapacitantes.
 El deterioro progresivo articular o extraarticular,
acaba provocando deformidad, incapacidad
funcional y disminución de la expectativa de
vida

3. Artritis Reumatoidea:
Epidemiología
 Distribución mundial
 Afecta al 1% de la población adulta y a todos los
grupos étnicos
 Relación ♀:♂=3:1
 Puede aparecer a cualquier edad, pero es más
frecuente entre la cuarta y sexta década de vida
(etapa productiva).
 Reducción significativa de la expectativa de vida
de entre 3 a 10 años.
 Las principales causas de muerte son las
enfermedades cardiovasculares, neoplásicas,
infecciosas, pulmonares.

4. Artritis Reumatoidea:
Etiología
 Desconocida. Multifactorial.
 Posibles factores relacionados con la
enfermedad, los mismos comprenden: agentes
infecciosos, inmunitarios, endócrinos,
genéticos y ambientales.
 Uno o más agentes desencadenantes actuarían
sobre un huésped genéticamente susceptible.
 Factores genéticos: apoyado por estudios de
agregación familiar/gemelos monocigotos (tasa
de concordancia es de 30 a 50%).
 Los más estudiados: genes que codifican Ag de
histocompatibilidad HLA clase II, y el receptor
de linfocitos T.

5. Artritis Reumatoidea: Fisiopatogenia
 Factores genéticos.
 Factores iniciadores.
 Factores localizadores: (mediados por receptores
denominados moléculas de adhesión: integrinas,
selectinas. superfamilia de las Igs) rol en el
reclutamiento de células en la articulación.
 Los Linfocitos (células predominantes), contribuyen a
la respuesta inflamatoria por si mismas y activación de
otras células que perpetúan la iflamación (células B,
macrófagos, fibroblastos)
 Factores reguladores:
 Citoquinas: TNF α, IL1, IL2, IL17, IL6, IFN
 Quimioquinas (quimiotácticas)

7. Artritis Reumatoidea:
Fisiopatogenia
 Factores perpetuadores:
 Colágeno tipo 2 (al localizarse en matriz extracelular
del cartílago que es avascular, actúa como ag oculto)
 FR (activa sistema complemento y presentación de
ag a LT por parte de linfocitos B con FR en su
superficie).

8. Artritis Reumatoidea:
Patogenia.
 Daño articular se inicia en endotelio de
microvasculatura, con edema e infiltración de la
sinovial y ligero aumento de la capa bordeante
(linning) con desarrollo posterior de red de capilares,
con obliteración de microvasculatura, formación de
trombos, hiperplasia del linning y acúmulo
perivascular de linfocitos.
 A medida que se cronifica la enfermedad, la sinovial
se hipertrofia y edematiza protruyendo hacia la
cavidad articular.
 En el estroma subsinovial hay acúmulos nodulares de
células mononucleares ( principalmente linfocitos
TCD4 memoria) y células plasmáticas.
 Este proceso inflamatorio sinovial está acompañado
de una proliferación celular masiva, produciendo tejido
de granulación denominado pannus (formado por
macrófagos y fibroblastos activados) que erosiona

9. Patogenia
Early Rheumatoid Arthritis
Neutrophils
Hyperplastic
Synovial
Membrane
Capillary Formation
Hypertrophic
Synoviocyte
T Cells B Cells
Adapted with permission from:
Choy EHS, Panayi GS. N Engl J Med. 2001;344:907-916.
Copyright © 2001 Massachusetts Medical Society.
All rights reserved.
Normal Knee Joint
Bone
Cartilage
Capsule
Synovial
Membrane
Synoviocytes
Established Rheumatoid Arthritis
Neutrophils
Plasma Cell
Synovial Villi
Extensive
Angiogenesis
Eroded Bone Pannus

10. Artritis Reumatoidea: Formas de
Presentación
 Comienzo gradual y poliarticular
 Comienzo gradual monoarticular
 Comienzo agudo poliarticular
 Otras formas de presentación muy poco
frecuentes:
 Monoartritis aguda
 Reumaitsmo palindrómico
 Comienzo extrarticular local
 Comienzo extrarticular sistémico

11. Artritis Reumatoidea: Patrón de
Progresión
 Patente monocíclica (20%):
 Un ciclo único con remisión de al menos un
año de duración
 Patente policíclica (70%):
 Curso intermitente con exacerbaciones y
mejorías parciales
 Patente progresiva (10%):
 Compromiso articular creciente

12. AR: Manifestaciones
Articulares
 Dolor articular espontáneo o a la
movilidad.
 Artritis de pequeñas articulaciones de
manos y pies. Habitualmente simétrica.
 Inflamación articular, tenosinovitis,
tendinitis.
 Rigidez matinal.
 Deformidades: desalineación,
subluxaciones y deformidades en flexión.

13. Artritis Reumatoidea:
Manifestaciones articulares
 Mano:
 La inflamación simétrica de las MCF y
de las IFP con tumefacción fusiforme
de estas últimas son típicas de AR.

15. Artritis Reumatoidea:
Manifestaciones articulares
 Deformidad en boutoniere: Flexión de IFP
con hiperextensión distal (por debilitamiento
del aparato extensor digital a nivel de IFP por
sinovitis persistente)
 Deformidad en cuello de cisne:
Hiperextensión de IFP y flexión distal (tres
mecanismos: contractura intrínseca,
secundaria al dedo en martillo, ruptura del
tendón flexor superficial) Muy incapacitante
no permite el cierre de puño de la mano

17. Artritis Reumatoidea:
Manifestaciones articulares
 Desviación cubital de
los dedos o mano en
ráfaga de viento: se
produce a nivel de las
MCF con subluxación
palmar.
 Deformidades del
pulgar: dedo en Z
(subluxación palmar de
la primera falange por
sinovitis de la MCF
seguida de
hiperextensión de la
distal). Contraparte del
boutoniere
 Mano en tenedor:
subluxación cúbito-carpiana
(caída del

18. Artritis Reumatoidea:
Manifestaciones articulares
 Subluxación
radiocubital inferior y
desviación radial del
carpo: destrucción de
elementos estabilizadores
de articulación radio-cubital,
con dislocación
dorsal del cúbito, y falta
de soporte de parte cubital
de la muñeca.
 Clínica : desviación radial,
pronosupinación dolorosa,
tumefacción y dislocación
dorsal del cúbito (signo de
la tecla de piano) en
estadíos finales ruptura de
extensores por atricción
sobre cúbito dislocado

19. Artritis Reumatoidea:
Manifestaciones articulares
 Deformidad en
binóculo de opera:
colapso articular, con
acortamiento de los
dedos con pliegues
cutáneos por
reabsorción ósea.
 Deformidad de
dedos en martillo:
por ruptura del tendón
superficial.

21. Artritis Reumatoidea
Manifestaciones articulares:
Codo
 Pérdida de la extensión en forma temprana.
 Derrame se puede palpar entre punta del
olécranon y cabeza del radio, con persistencia
de sinovitis articular en superficie de extensión.
Cambios erosivos primero en radio-cubital
luego radio-humeral. Radio se subluxa con
bloqueo de flexoextensión y pronosupinación
 Puede provocar neuropatías por atrapamiento

22. Artritis Reumatoidea
Manifestaciones articulares
 Hombro (menos común) afectación de
articulación glenohumeral y otro
componentes articulares y tendinosos. El
debilitamiento del manguito rotador provoca
subluxación superior y su ruptura
 Temporomandibular, en especial con
enfermedad más severa
 Cricoaritenoides: asintomático, dolor de
garganta, disfonía

23. Artritis Reumatoidea
Manifestaciones articulares: Pie
 MTF casi siempre afectadas y a menudo las
primeras en revelar la enfermedad erosiva
 Dedos adquieren una deformidad en martillo
por subluxación de la base de la falange
acompañada de flexión de interfalángica
 Con colapso del arco: palpación de callosidades
que se pueden ulcerar o infectar
 Sinovitis de mediotarsiana y tibioastragalina,
llevan a la pérdida del arco interno dando un pie
plano, valgo, pronado, ayudado por espasmo de
músculos peróneos
 Hallux valgus

27. Artritis Reumatoidea
Manifestaciones articulares:
Rodilla
 Común y fácilmente
detectable
 Para disminuir dolor
paciente adopta postura
antálgica en flexión,
perdiendo la completa
extensión
 Hipotrofia del cuadriceps
 Deformidad en valgo.
Laxitud ligamentaria
 Cuando derrame
sinovial se extiende a la
bursa gemelo-semimembranosa,
se
forma quiste de Baker
(su ruptura se debe
diferenciar de TVP)

28. Artritis Reumatoidea
Manifestaciones articulares:
Cadera
 Dolor a nivel de la
ingle, muslo o
gonalgia refleja
 Limitación de
rotación interna uno
de los signos
precoces
(habitualmente se
asocia con
disminución de la
luz articular a nivel
de RX)

29. Artritis Reumatoidea:
Manifestaciones articulares: Columna
cervical
 Tiene su máxima expresión de compromiso a nivel
C1-C2.
 Entre la apófisis odontoides del axis y la cara
posterior del arco anterior del atlas existe
mambrana sinovial.
 Por la persistencia inflamatoria el ligamento
transverso, sostén de la odontoides, se vuelve laxo
llevando a subluxación atlanto-axoidea.
 Subluxación atloideo-axoidea anterior (la más
común) Rx definida como un aumento de la
distancia entre la cara posterior del arco anterior
del atlas y la cara anterior de la apófisis odontoides
› a 3 mm en la posición de perfil
 Otras: Subluxación posterior, subluxación lateral;

30. C. Cervical: Subluxación anterior

31. AR: Radiología
Patología Rx
Inflamación sinovial y producción de
líquido
Aumento de partes blandas y
ensanchamiento del espacio articular
Hiperhemia Osteopenia en banda
Destrucción del cartílago por el pannus Estrechamiento del espacio articular
Destrucción por el pannus de las zonas de
Erosiones óseas periféricas
hueso desprotegidas en la periferia de la
articulación
Destrucción por el pannus del hueso
subcondral
Erosiones óseas y formación de quistes
subcondrales
Anquilosis fibrosa y ósea Anquilosis ósea
Laxitud de cápsula y ligamentos y
contracturas y espasmos musculares
Deformidad, subluxación, fractura,
fragmentación y esclerosis

32. Radiología

33. Erosión marginal

39. AR: Estadíos radiológicos
 Early stage
 Soft tissue swelling
 Intermediate stage
 Mild juxtaarticular
osteoporosis
 Narrowing of joint space
and bone erosions
 Late stage
 Large erosions, anatomic deformities, ankylosis
Bower AC. In: Klippel JH, Dieppe PA, eds. Rheumatology.
Vol 1. 2nd ed. Philadelphia, PA: WB Saunders; 1998;5:5.1–5.8.
Resnick D et al. In: Kelley WN et al, eds. Textbook of Rheumatology. 5th ed. Philadelphia, PA: WB Saunders; 1997:626–685.

40. La Artritis Reumatoidea es
una enfermedad sistémica

42. Artritis Reumatoidea:
Nódulos Subcutáneos
 Se desarrollan en el 20 a 25% de los ptes con A.R.
 Son el sello característico de la A.R. seropositiva.
 Asociados a enf. Seropositiva, rápidamente progresiva
y destructiva.
 Indican severidad, pero no necesariamente actividad.
 Localización: Codos, occipucio, isquion y sacro,
pabellón auricular, etc
 Otras localizaciones extra art: Pulmón, pericardio,
miocardio, válvulas cardiacas, esclera, retina, laringe,
faringe y S.N.C.
 Pronóstico más reservado para la función articular.
 Mayor probabilidad de enfermedad sistémica.
 Se caracterizan por ser no dolorosos, tamaño
variable, consistencia firme.
 Nunca se calcifican.

43. Artritis Reumatoidea:
Nódulos Subcutáneos

44. Artritis Reumatoidea: Anemia
 Es la manifestación extraarticular más frecuente.
 Presente en casi la mitad de los hombres y 2/3 de las
mujeres con AR.
 Anemia de los trastornos crónicos: la severidad se
relaciona con la actividad de la enfermedad.
 Con valores de Hb que oscilan entre 9,5 y 12.5 gr/dL.
 Suele ser Normocítica Normocrómica, pero en
mujeres tiende a ser hipocrómica.
 En la enfermedad Activa: sideremia baja; Transferrina
baja; ferritina alta.
 Eritropoyesis inefectiva.
 Anemia ferropénica en ptes con AR, se produce por
pérdidas GI. Por el efecto de los AINES.
 El tto con hierro; ácido fólico; vit. B12 = Inefectivo.
 Mejora con el control de la sinovitis reumatoidea.

45. AR: Manifestaciones
hematológicas
 Eosinofilia
 > a 4% del recuento de blancos
 En el 40% de los ptes con enfermedad severa.
 Trombocitosis
 Relacionada con manifestaciones extraarticulares y actividad de la
enfermedad.
 Leucopenia
 Obliga a descartar: Sdme de Felty ó Toxicidad medicamentosa.
 Linfoma en AR:
 Es inusual, sin embargo varios estudios sugieren que son más comunes
en enfermedades autoinmunes.
 Se ha descrito el desarrollo de linfoma con MTX.
 Linfoadenopatías
 Se presenta entre un 29 a 82% de los pacientes con A.R.
 Más frecuente en hombres, enfermedad activa, FR (+).
 Ganglios axilares, epitrocleares e inguinales

46. Sindrome de Felty
AR + Esplenomegalia + Leucopenia (< a 3500
cel/mm3)
 Artritis deformante, FR + con títulos altos y nódulos
subcutáneos.
 Se caracteriza por: linfoadenopatías, esplenomegalia
palpable, anemia, trombocitopenia, leucopenia con
neutropenia.
 Además: Fiebre, pérdida de peso, hepatomegalia
leve, úlceras en piernas, vasculitis cutánea, etc
 Más frecuente en mujeres de 50 a 60 años
 75% de los casos son ANA (+) e IC circulantes (-)
frecuentemente.
 Incidencia de S. Sjögren aumentada (60%).
 Mayor riesgo de linfomas y leucemias.
 Las infecciones son complicaciones frecuentes.
 Tto más actual es la utilización de Factor estimulande
de colonias granulocíticas

47. AR: Piel
 Es común el eritema periungueal y palmar.
 El Raynaud es más frecuente en personas con
AR que sin AR.
 Vasculitis aisladas del lecho ungueal, en un
35% de los varones y 18% de las mujeres.
 Magullado fácil y desarrollo de lesiones
equimóticas.
 Eritema Elevatum diutinum, rara entidad en
pacientes con AR.
 Pioderma gangrenoso: enf cutánea, ulcerosa,
poco común que puede asociarse a AR.

48. Artritis Reumatoidea:
Manifestaciones Oculares
 Las manifestaciones corneales y
conjuntivales del síndrome sicca
representan el compromiso
oftalmológico más frecuente.

49. Artritis Reumatoidea:
Manifestaciones extraarticulares
 Epiescleritis: usualmente
aguda, benigna, ›
autolimitadas, no hay
compromiso de la visión
 Escleritis: fotofobia,
lagrimeo, dolor intenso, en
ocasiones visión borrosa por
compromiso secundario de
la visión (recurrentes y
destructivas)
 La escleromalacia
perforante: es una
complicación, la esclera se
debilita y adelgaza queda
cubierta por conjuntiva
transluciendo el color de
vasos coroideos (con
aumento de protusión ocular
puede protusión bulbosa)
Escleritis
Escleromalacia perforante

50. AR: Manifestaciones
gastrointestinales
 Disfagia:
 2ª a S. Sjögren- xerostomía
 2ª a compresión medular por subluxación Atlanto-axoidea
 2ª a infiltración amiloide del esófago
 por compromiso directo de la pared de los vasos por vasculitis,
afectando al 1/3 proximal del esófago.
 Fístulas esófago-bronquiales: por vasculitis.
 Várices esofágicas: S. Felty por hiperplasia nodular
regenerativa del hígado.
 Compromiso amiloide: de hígado, bazo, esófago, estómago,
intestino.
 La colitis colagenosa,
 depósito de colágeno en la submucosa colónica que induce
diarrea crónica acuosa, sin sangrado.
 Dx por Biopsia.

51. AR: Riñón
Relacionadas a la AR.
 A) Amiloidosis
 B) Vasculitis
 C) Glomerulonefritis (mesangial – membranosa)
 Glomerulonefritis necrotizante en VRS
 D) Síndrome de Sjögren
Relacionadas al uso de drogas:
 A) Sales de Oro y D-penicilamina
 B) AINES (nefropatía analgésica – IRA – etc...)

52. AR: Manifestaciones
neurológicas
 Neuropatías por atrapamiento (mediano,
tibial posterior, cubital, etc.)
 Mononeuritis múltiple
 Polineuropatía
 SNC (nódulos, vasculitis, subluxación a-a)
 SNA)

53. AR: Pulmón
 Derrame pleural:
 diagnóstico por exclusión de otras etiologías
 20% de los casos
 Generalmente asintomático, más frecuente en hombres
 Con frecuencia asociado a derrame pericárdico
 Características: exudado, glucosa baja,<10-50 mg / dl,
proteínas >4g /dl, LDH elevada, células 100-3500/ mm3
predominio de mononucleares. Factor reumatoideo (+), el
complemento puede ser bajo
 Engrosamiento pleural y empiema potenciales
complicaciones

54. AR: Pulmón
 Fibrosis pulmonar: (afección parenquimatosa
más común) clínica: tos no productiva y disnea
progresiva pudiendo o no encontrarse rales
crepitantes a la auscultación.
 Espirometría y DLCO alteraciones de tipo
restrictivo en 40% de pacientes con Rx normal.
 Rx patrón reticular en etapa exudativa alveolar
inflamatoria que progresa a patrón nodulillar fino
en etapa de fibrosis (predominio de bases).
 TAC alta resolución mayor sensibilidad.

56. AR: Corazón
 Pericardio
 La pericarditis crónica, afectación más común.
 Derrame pericárdico: Tiene características físico químicas
similares a las del derrame pleural.
 La detección clínica de pericarditis es baja.
 Con la Ecocardio. el % Dx a ↑ hasta un 50%.
 Es más frecuente en ptes con AR sero + y nodular.
 Buena respuesta a los AINEs.
 La Pericarditis constrictiva y Taponamiento, son
complicaciones raras

57. AR: Corazón
 Miocardio
 Puede deberse a lesiones granulomatosas nodulares. específicas o
no específicas.
 Son gralmente asintomáticas.
 Miocarditis necrotizante difusa, forma rara y grave.
 Válvulas cardíacas
 Se manifiestan ocasionalmente en la clínica.
 La válvula más comprometida es la Aórtica.
 Los nódulos pueden localizarse en las válvulas, y producir
perforación con Insuficiencia valvular aguda.
 Arteritis Coronaria
 15% de las necropsias de los ptes con A.R.
 Puede ocurrir como parte de una vasculitis reumatoidea sistémica.
 IAM es excepcional

58. AR: Vasculitis
 Redundancia como complicación...
 Formas:
1. Arteritis distal (de hemorragia a gangrena)
2. Úlceras cutáneas (pioderma gangrenosum)
3. Neuropatía periférica
4. Pericarditis
5. Púrpura palpable
6. Arteritis visceral (corazón, pulmón, intestino,
riñón, hígado, bazo, páncreas, nódulo linfático)

63. AR: Factor Reumatoide
 Anticuerpos que reaccionan contra determinantes
antigénicos o epítopes de la región Fc de la IgG. Más
común es tipo IgM.
 Métodos de detección:
 Tests de aglutinación:
 Látex: utiliza IgG humana adherida a la
superficie del látex. Título en diluciones positivo
1:80, 1:160.
 Rose-Ragan: utiliza IgG de conejo adherida a
GR de carnero. Mayor especificidad. Título
positivo  1:32.
 Test de ELISA.

64. AR: Factor Reumatoide
 Valor pronóstico: positividad asociada a
mal pronóstico.
 Puede ser positivo hasta en el 80% de
las AR pero también en otras
enfermedades autoinmunes,
inflamatorias, infecciosas y neoplásicas.
 No sirve para seguir al paciente.
 Puede observarse en el 5% de la
población sana.

65. AR: Factor Reumatoide
Positividad en enfermedades reumáticas y no
reumáticas.
 AR 60-80%
 SS 75-95%
 Crioglobulinemia 40-100%
 EMTC 30-50%
 LES 15-35%
 ES 20-30%
 DM 10-17%
 Virales 15-65%
 Neoplasias 5-25%

66. Artritis Reumatoidea:
Criterios de clasificación de AR
 Rigidez matinal. (>1hs)
 Artritis de 3 o más articulaciones.
observadas por un médico.
 Artritis de las articulaciones IFP, MCF o
muñecas.
 Artritis simétrica.
 Presencia de nódulos reumatoides.
 Presencia de FR.
 Cambios radiológicos característicos

67. Muchas
Gracias!
FIN