Nuestro compañero Rafa Tamarit (Médico R4 de MFyC del Hospital Universitario de La Ribera) impartió una interesante sesión clínica sobre el manejo del Accidente Cerebrovascular en el Servicio de Urgencias.

1. ACCIDENTE
CEREBROVASCULAR AGUDO
Rafa Tamarit Toledo
R4 MFyC - CS Algemesí - DS La Ribera

2. Introducción
El ictus es el proceso clínico que se
produce tras el cese brusco del flujo
sanguíneo cerebral que altera de forma
transitoria o permanente la función de
una determinada región del encéfalo.

3. Clasificación

4. Valoración inicial
Existe sospecha de ictus en pacientes con déficits neurológicos focales, de instauración brusca,
especialmente si presentan:
La sospecha se confirmará mediante anamnesis, exploración general y neurológica básica.

5. Diagnóstico diferencial

6. Accidente Isquémico Transitorio (AIT): definición
- Basada en el TIEMPO: aparición repentina de un síntoma y / o un signo neurológico
focal que dura menos de 24 horas. Inadecuada por el riesgo de lesión tisular
permanente.
- Basada en TEJIDO: episodio transitorio de disfunción neurológica causada por
isquemia cerebral focal, de la médula espinal o de la retina, sin infarto agudo. Por
tanto, el accidente cerebrovascular isquémico se define como un infarto de tejido del
sistema nervioso central (cerebro, médula espinal o muerte de células retinianas)
atribuible a isquemia, basado en evidencia neuropatológica, de neuroimagen y / o
clínica (es decir, persistencia de síntomas o hallazgos) de lesión permanente.

7. AIT: riesgo de infarto

8. Accidente Cerebrovascular (ACV): anamnesis
- Comienzo brusco. Esencial conocer el momento de inicio de síntomas.
- TC craneal: 100% de hemorragias, pero negativa en un 40% de isquémicos en las
primeras 48h.
Orienta a ISQUÉMICO:
- Síntomas aparecen durante la noche,
al levantarse o en la primera micción.
- Progresa en horas.
- AP de AIT, cardiopatía isquémica,
claudicación intermitente o FA.
- Valvulopatía conocida.
Orienta a HEMORRÁGICO:
- Cefalea brusca e intensa.
- Deterioro del estado de consciencia
mantenido o progresivo.
- Vómitos.
- Rigidez de nuca.
- AP de HTA grave, alcoholismo o tto
anticoagulante.
- Desencadenado por Valsalva.

9. ACV: pruebas complementarias
- Glucemia mediante tira reactiva.
- Saturación periférica de Oxígeno (SpO2) con pulsioxímetro.
- Analítica de sangre con:
- Hemograma.
- Bioquímica (glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio)
- Coagulación.
- Troponinas.
- Electrocardiograma (ECG).
- TC craneal sin contraste (+/- angio-TC y TC de perfusión).
- Punción lumbar si:
- Sospecha de HSA con TC craneal normal.
- Sospecha infección del SNC.

10. CÓDIGO ICTUS (Actualización 2019-2023)
El ictus es una patología tiempo-dependiente, es decir, el
pronóstico vital y funcional del paciente que sufre un ictus va a
depender del tiempo que transcurre desde el inicio de los
síntomas hasta la aplicación de terapias que han demostrado
ser beneficiosas frente al tratamiento médico convencional:
fibrinólisis intravenosa y tratamiento endovascular.
El código ictus es el protocolo de actuación urgente,
coordinado y multidisciplinar, incluido en la red asistencial
establecida para la atención del paciente con un ictus. Para
abordarlo, utilizaremos el plan Ictus 2019-2023 de la
Comunidad Valenciana.

11. Criterios de inclusión y exclusión para la activación de un
código ictus

12. Criterios de INCLUSIÓN

13. Escala
CINCINNATI
(Cincinnati
Prehospital
Stroke Scale)
(CPSS):

14. Criterios de EXCLUSIÓN
Ante la duda razonable no se debe excluir la posibilidad de un ictus y ordenar el traslado del paciente
activando el Código Ictus si procede.

15. Escala de Rankin modificada

16. CÓDIGO ICTUS INTRAHOSPITALARIO
El servicio de Urgencias tras la sospecha de un ictus agudo y la
valoración de los criterios de inclusión y exclusión, iniciará el proceso
diagnóstico e inmediatamente el médico de Urgencias contactará con el
intensivista que será el encargado de activar el Código Ictus y procederá a
completar las medidas diagnósticas (TC craneal sin contraste, angio-TC y
TC de perfusión) y terapéuticas que considere.

17. ESCALA DE NIHSS
- Es muy útil para la monitorización neurológica, tanto para la evaluación inicial del
paciente, como para su seguimiento, sobre todo, en la fase aguda del ictus.
- La puntuación se correlaciona con la gravedad del ictus, con el tamaño del infarto,
con el destino al alta, con funcionalidad a los 3 meses y con la supervivencia al año
del ictus.
- Gradúa el déficit neurológico de 0-42 y clasifica en déficit en:
- Déficit ligero: > 1 - 5
- Déficit moderado: 6 - 15
- Déficit grave: > 15

18. ESCALA DE NIHSS

19. ESCALA DE NIHSS

20. Tratamiento general del ictus
El tratamiento general del ictus comprende una serie de medidas
encaminadas fundamentalmente a prevenir las complicaciones precoces
y, junto con el tratamiento específico, a preservar la integridad de las
células en la periferia del núcleo del infarto (penumbra).

21. Medidas
de
soporte:

22. Medidas
de
soporte:

23. Actuaciones a evitar:

24. Tratamiento específico del ictus
El tratamiento de revascularización mediante fibrinólisis o
tratamiento endovascular se decidirá en función de los criterios de
inclusión y exclusión de los mismos y será valorado por la UCI.

25. Tratamiento del AIT o ACV sin indicación de fibrinólisis
- Antiagregante:
- Indicado en: AIT e ictus isquémico aterotrombótico sin evidencia de cardiopatía embolígena
y en infartos cardioembólicos extensos.
- AAS 300 mg / 24h por vía oral.
- Clopidogrel 75 mg / 24h VO si AAS está contraindicado.
- Anticoagulante
- Indicado en: AIT (en infarto de origen cardioembólico se inicia de manera diferida), trombosis
venosa central, hipercoagulabilidad y en disección arterial EXTRAcraneal.
- Enoxaparina 1 mg / kg / 12h vía subcutánea.
- Estatinas
- Siempre (disminuyen la recurrencia).
- Atorvastatina 80 mg / 24h por VO.

26. Criterios de ingreso
Medicina INTERNA:
- ACV a cualquier edad (no subsidiario de UCI).
- AIT cuando no sea posible realizar estudio vascular en 24h.
NEUROCIRUGÍA (previa valoración por neurocirugía y, si precisa, UCI):
- Hemorragias o hematomas del SNC.
- ACV que causa hidrocefalia sintomática.
ALTA a CCEE de NEUROLOGÍA:
- AIT ya estudiado con eco-Doppler de vasos arteriales supraaórticos, SIN estenosis
significativa y SIN sospecha de mecanismo cadioembólico.
ALTA a UHD o domicilio (previo consenso con el paciente y/o familia):
- Dependientes (Rankin ⩾ 3).
- Paliativos.

27. Bibliografía
- Plan de Atención al Ictus en la Comunidad Valenciana. Actualización 2019-2023. Conselleria de
Sanitat Universal i Salut Pública.
- Muñoz Albert, R, et al. Código Ictus. En: Manclús Montoya L, Cuenca Torres M, coordinadores.
Manual de patología prevalente en urgencias. Alzira: Departamento de Salud de la Ribera, 2020. p.
481-504.
- A. Estella García, M. A. P. y. F. A. A. (2020). 6.2. Accidente cerebrovascular agudo. En Módulo 6:
Urgencias y emergencias neurológicas y psiquiátricas. Experto Universitario en Patología Médica
Urgente. Editorial Médica Panamericana.
- Calvo Rodríguez R. et al. Capítulo 63. Accidente cerebrovascular. En: Murillo y F. Javier Montero
Pérez LJ, editor. Medicina de urgencias y emergencias - Murillo 6a edición. Elsevier España, S.L.U.;
2018. p. 406–416.
- Karen L Furie, MD, MPH, Natalia S Rost, MD, MPH. Definition, etiology, and clinical manifestations
of transient ischemic attack. UpToDate; 2021.

28. ¡Gracias por
vuestra atención!