O documento discute estudos de caso-controle, definindo-os como estudos epidemiológicos retrospectivos que comparam casos de uma doença com controles sem a doença para identificar fatores de risco. Fatores como viés de memória, seleção inadequada de controles e confusão podem afetar a validade dos resultados. A razão de chances, ou odds ratio, é usada para medir associações entre exposição e doença nesses estudos.

1. Caso controle
Ricardo Alexandre de Souza

2. Souza RA, 2015
Objetivos didáticos
Compreender o que são casos-controle
Compreender a diferença entre odds ratio e risco relativo
Compreender o que é odds ratio
Compreender o que é risco atribuível
Compreender o que são os vieses mais comuns em casos-controle

3. Souza RA, 2015
SOBRE CASOS CONTROLE

4. Souza RA, 2015
ESTUDOS DE CASO CONTROLE
Doentes
Sadios
Expostos
Não
Expostos
Expostos
Não
Expostos
Estudo retrospectivo

5. Souza RA, 2015
ESTUDOS DE CASO CONTROLE
Na maioria das epidemias a população exposta não é conhecida, fato
que impede a aplicação de estudos de coorte.
Em situações como essa, especialmente quando os casos são
identificados já nos primeiros passos da investigação, os estudos tipo caso-
controle são o delineamento de escolha para o estudo da associação
entre determinada exposição e a doença de interesse.

6. Souza RA, 2015
Oferecem resultados mais frágeis a respeito de
associações entre exposição e doença, se
comparados com os estudos de coorte.
Pela rapidez com que podem ser desenvolvidos e
seu menor custo, são de grande utilidade para
epidemiologistas nos serviços de saúde:
na identificação de fontes de infecção e de veículos
de transmissão de doenças,
facilitam o estabelecimento de medidas apropriadas
de controle.
ESTUDOS DE CASO CONTROLE

7. Souza RA, 2015
Parte-se de um grupo de indivíduos acometidos
pela doença em estudo = casos.
Os casos são comparados com outro grupo de
indivíduos que devem ser em tudo semelhantes aos
casos, diferindo somente por não apresentarem a
referida doença = controles.
ESTUDOS DE CASO CONTROLE

8. Souza RA, 2015
Estudo retrospectivo da história pregressa dos
casos e controles.
Objetivo: identificar a presença ou ausência de
exposição a determinado fator que pode ser
importante para o desenvolvimento da doença em
estudo.
ESTUDOS DE CASO CONTROLE

9. Souza RA, 2015
Estudos observacionais: não há intervenção por
parte do investigador.
Particularmente indicados em:
 Surtos epidêmicos ou agravos desconhecidos, em que
é indispensável a identificação urgente da etiologia da
doença com o objetivo de uma imediata ação de
controle.
 Permite de forma rápida e pouco dispendiosa a
investigação de fatores de risco associados a
doenças raras e de longo período de latência.
ESTUDOS DE CASO CONTROLE

10. Souza RA, 2015
PRINCIPAIS DIFICULDADES

11. Souza RA, 2015
A análise retrospectiva dos dados obtidos depende
muito da memória dos casos e dos controles:
Viés de memória:
a exposição é antiga ou rara,
ser doente pode influenciar as respostas dadas a certas
questões,
é um viés do respondente, onde a informação sobre
exposição fornecida pelos participantes do estudo difere
em função de ser ele um caso ou um controle.
Principais dificuldades

12. Souza RA, 2015
A classificação de um doente como caso pressupõe
uma perfeita definição das características desse
grupo, que deve levar em consideração vários
aspectos, entre eles:
critério diagnóstico;
aspectos e variedades clínicas;
estadiamento da doença;
emprego de casos ocorridos num intervalo definido de
tempo (incidência) ou de casos prevalentes em determinado
momento;
fonte dos casos: todos os atendidos por um ou mais
serviços médicos ou todos os doentes da população.
Principais dificuldades

13. Souza RA, 2015
Deve-se garantir a comparabilidade interna entre
casos e controles e, portanto, uma estimativa mais
consistente do risco.
Principais dificuldades

14. Souza RA, 2015
Escolha do grupo controle: um dos pontos mais
importantes do delineamento dos estudos tipo caso-
controle.
deve buscar a máxima semelhança entre casos e controles,
exceto o fato de os controles não apresentarem a doença
objeto do estudo.
isso é difícil de ser obtido, pois até irmãos gêmeos são
submetidos a diferentes exposições ambientais.
Principais dificuldades

15. Souza RA, 2015
Principais dificuldades
Para evitar distorções determinadas pela escolha dos
controles entre pacientes hospitalizados:
recomenda-se que os controles sejam escolhidos entre
indivíduos que vivam na vizinhança dos casos, ou sejam
parentes, ou colegas de trabalho ou de escola, ou que
mantenham alguma relação de proximidade com os casos.
O grupo controle deve ser composto por uma amostra
representativa da população que deu origem aos casos.
Quando os controles não são representativos da base
populacional que produziu os casos, o viés de seleção é
introduzido no estudo.

16. Souza RA, 2015
Viés de seleção* de casos e controles:
distorções nos resultados devido a procedimentos
utilizados para a seleção dos participantes ou fatores que
influenciam a participação no estudo.
em geral está relacionado à seleção de indivíduos nos
quais a associação entre o fator em estudo e a variável de
efeito é diferente da associação que existe na população.
pode ser atenuado se os casos forem selecionados em
uma única área com a observação de critérios bem
padronizados para sua inclusão no grupo.
Principais dificuldades

17. Souza RA, 2015
Principais dificuldades
Viés do observador
Refere-se a situação na qual o processo de obtenção da informação
pelo investigador difere se o informante é um caso ou um controle. É
plausível que, na medida em que o entrevistador conheça o status de
caso ou controle e a hipótese sob estudo, ele tenda, em situações
limítrofes (e.g.: participante relata que fuma ocasionalmente, apenas em
situações sociais e o observador classifica como fumante).

18. Souza RA, 2015
Estudos caso controle não permitem cálculo de
RR:
• devido à forma de seleção dos participantes - casos
(doentes) e controles (não doentes),
• não utiliza denominadores que expressem a verdadeira
dimensão dos grupos de expostos e de não-expostos
numa população.
Principais dificuldades

19. Souza RA, 2015
Estimam-se as associações por uma medida tipo
proporcionalidade: Odds Ratio, um estimador indireto
do RR, satisfazendo dois pressupostos:
 Os controles devem ser representativos da população
que deu origem aos casos,
 A doença objeto do estudo deve ser rara.
Principais dificuldades

20. Souza RA, 2015
PAREAMENTO

21. Souza RA, 2015
Pareamento
Pareamento se refere ao procedimento pelo qual, para cada caso
selecionado, são recrutados um ou mais controles idênticos com relação
a certas características outras que não o fatos sob investigação.
Existem outras maneiras de se controlar para fatores de confusão em
estudos caso-controle, mas o pareamento para variáveis que são
confundidoras pode aumentar muito o poder do estudo, em especial
quando a varável de confusão está fortemente associada à doença.

22. Souza RA, 2015
Pareamento
Estudo de caso-controle não pareados com estratos poderá usar o
Mantel-Haenzel, uma fórmula de cálculo para o OR

23. Souza RA, 2015
Vantagens:
fácil execução;
baixo custo e curta duração.
Desvantagens:
dificuldade de seleção dos controles;
informações obtidas frequentemente incompletas;
vieses de memória, seleção e confusão;
impossibilidade de cálculo direto da incidência entre
expostos e não-expostos e, portanto, do risco relativo.
Características

24. Souza RA, 2015
RAZÃO DE CHANCES /
ODDS RATIO

25. Souza RA, 2015
Razão de chances (odds ratios)
Estudos caso-controle
pesquisador arbitrariamente define número de casos e controles
relação real entre casos e total da população não é refletida pelas
relações entre estes números
não é possível calcular riscos de doença entre expostos/não expostos
ou razão de riscos

26. Souza RA, 2015
Razão de chances (odds ratios)
Estudos caso-controle
Como abordar a associação exposição/doença quando não conhecemos
o número de pessoas expostas, ou seja, não conhecemos o risco ?

27. Souza RA, 2015
Razão de chances (odds ratios)
A razão de chances é uma medida da força da associação entre a
exposição e a doença sob estudo.
Quantas vezes é maior (ou menor) a chance de desenvolver uma
doença entre os indivíduos expostos em relação aos não expostos?

28. Souza RA, 2015
Razão de chances (odds ratios)
Chance: razão
≠
Risco: proporção

29. Souza RA, 2015
Razão de chances (odds ratios)
Chance de adoecer nos expostos
𝐶ℎ𝑎𝑛𝑐𝑒 𝐷𝑒
=
𝑎
𝑎+𝑏
𝑏
𝑎+𝑏
=
𝑎
𝑏
Chance de adoecer nos expostos
𝐶ℎ𝑎𝑛𝑐𝑒 𝐷𝑛𝑒
=
𝑐
𝑐+𝑑
𝑑
𝑐+𝑑
=
𝑐
𝑑

30. Souza RA, 2015
Razão de chances (odds ratios)
razão de chances de adoecer em relação à exposição
𝑂𝑅 =
𝐶ℎ𝑎𝑛𝑐𝑒 𝐷𝑒
𝐶ℎ𝑎𝑛𝑐𝑒 𝐷𝑛𝑒
=
𝑎
𝑏
𝑐
𝑑
=
𝑎𝑑
𝑏𝑐

31. Souza RA, 2015
Razão de chances (odds ratios)
razão de chances de adoecer em relação à doença
𝑂𝑅 =
𝐶ℎ𝑎𝑛𝑐𝑒 𝐸𝑑
𝐶ℎ𝑎𝑛𝑐𝑒 𝐸𝑛𝑑
=
𝑎
𝑐
𝑏
𝑑
=
𝑎𝑑
𝑏𝑐

32. Souza RA, 2015
Razão de chances (odds ratios)
razão de chances de adoecer em relação à doença
=
razão de chances de adoecer em relação à exposição

33. Souza RA, 2015
Razão de chances (odds ratios)
razão de chances ≠ risco relativo
Razão de chances superestima a magnitude da associação
A única exceção a isso são as doenças raras

34. Souza RA, 2015
Razão de chances (odds ratios)
Doença Não doença Total
Exposição 1.500 3.500 5.000
Não exposição 250 4.750 5.000
1.750 8.250 10.000
Calcule o Risco Relativo e o Odds Ratio

35. Souza RA, 2015
Razão de chances (odds ratios)
Vantagens da OR:
Pode ser estimada diretamente de estudos caso-controles
Possui propriedades estatísticas que permitem a aplicação de técnicas
de estatística multivariada
Para doenças raras fornece boa estimativa para o risco relativo

36. Souza RA, 2015
FRAÇÃO ATRIBUÍVEL

37. Souza RA, 2015
Fração atribuível
Em estudos caso-controle não é possível a
estimativa direta das taxas de incidência para
as diferentes categorias de exposição.
A Fração atribuível nos expostos (FAE) é a
forma de alcançarmos a estimativa de quanto
seria reduzido de doença nos estudados se o
risco fosse retirado.
A Fração atribuível na População (FAP) é a
forma de alcançarmos a estimativa de quanto
seria reduzido de doença na população se o
risco fosse retirado.
Onde 𝜋 é a proporção de expostos entre os
casos e P é proporção de expostos na base
populacional.
𝐹𝐴𝐸 =
𝑂𝑅 − 1
𝑅
𝐹𝐴𝑃 =
𝜋 × 𝑂𝑅 − 1
𝑂𝑅
𝐹𝐴𝐸 =
𝑃 × 𝑂𝑅 − 1
𝑃 × 𝑂𝑅 − 1 + 1